Оглавление
Franjo Grotenhermen. Cannabis und Cannabinoide
Cannabis und Cannabinoide. in der Medizin
Unter Mitarbeit von
Vorwort. Cannabis als Medikament – moderne Medizin oder ein Schritt zurück ins Mittelalter?
Geleitwort
Abkürzungsverzeichnis
Inhalt
I. Historie. 1Kulturgeschichte des Hanfes
1.1 Erste Verwendung von Hanf
1.2 Hanf als Schlüsselrohstoff
1.3 Niedergang des westeuropäischen Hanfanbaus
1.4 Wiederentdeckung während der Weltkriege
1.5 Nach den Weltkriegen – erneuter Rückgang und erstmalig Anbauverbote
1.6 Bei der Wiederentdeckung der nachwachsenden Rohstoffe übersehen
1.7 Mittel- und Osteuropa setzen Hanfanbau fort
1.8 Die weltweite Wiedereindeckung des Nutzhanfes. 1.8.1 Entwicklungen in Europa
1.8.2 Entwicklungen außerhalb Europas
Literatur
2 Kulturgeschichte der medizinischen Verwendung
2.1 Spurensuche
2.2 Cannabis in der antiken Medizin
2.3 Haschisch in der arabischen Welt
2.4 Hanf im mittelalterlichen Europa
2.5 Cannabis im europäischen Arzneischatz des 18. Jahrhunderts
2.6 Cannabis in der westlichen Schulmedizin des 19. Jahrhunderts
2.7 Der Aufschwung hält an
2.8 1880 bis 1900: der Höhepunkt
2.9 Das Ende naht
2.9.1 Medizinisch-pharmazeutischer Fortschritt
2.9.2 Pharmazeutische Instabilität
2.9.3 Wirtschaftliche Aspekte
2.9.4 Rechtliche Einschränkungen
2.10 Das Comeback
Literatur
3 Die Geschichte eines Gesetzes: Von der Ausnahme zur regulären Verschreibung von Cannabis
3.1 Die Folgen eines Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts
3.1.1 2000: Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
3.1.2 2005: Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
3.1.3 2007: erste Ausnahmeerlaubnisse durch die Bundesopiumstelle
3.1.4 2016: das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
3.1.5 2016–2017: vom Gesetzentwurf zum Gesetz
3.1.6 2016: erste Kritik am Gesetz in der Anhörung im Gesundheitsausschuss
3.2 Hintergründe und Meilensteine der rechtlichen und politischen Entwicklungen zwischen 1995 und 2018. 3.2.1 1995: Gutachten des BfArM vom November
3.2.2 1997: erste Fachtagung „Cannabis und Cannabinoide als Medizin“
3.2.3 1998: Verschreibungsfähigkeit von Dronabinol/THC
3.2.4 1998: Frankfurter Resolution
3.2.5 1999: Verfassungsbeschwerde
3.2.6 2000: Unterstützung durch den Petitionsausschuss des Bundestages
3.2.7 1999–2002: THC Pharm und Bionorica stellen Dronabinol zur Abgabe durch Apotheken her
3.2.8 2001: Vorschlag der ACM zur Straffreiheit von Cannabispatienten
3.2.9 2003: erster Freispruch eines Patienten aufgrund eines rechtfertigenden Notstands
3.2.10 2004: Oberlandesgericht Karlsruhe bestätigt rechtfertigenden Notstand
3.2.11 2005: Start der Hanfapotheke
3.2.12 2011: Verwaltungsgericht Köln erlaubt Eigenanbau
3.2.13 2011: Zulassung des Cannabisextraktes Sativex®
3.2.14 2012: Oberverwaltungsgericht Münster erlaubt Eigenanbau
Literatur
II. Grundlagen. 1 Zahlen und Fakten zum Cannabiskonsum in Deutschland
1.1 Einleitung
1.2 Zur Aussagekraft unterschiedlicher Datenerhebungen
1.3 Repräsentativstudien zum Cannabiskonsum. 1.3.1 Frankfurt: Monitoring-System Drogentrends (MoSyD)
Einordnung der Resultate aus Frankfurt
1.3.2 Bundesweite Daten zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen: „Drogenaffinitätsstudie“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
1.3.3 Europäische Daten zu Jugendlichen: ESPAD-Schülerbefragung
1.3.4 Cannabiskonsum unter Erwachsenen in Deutschland: „Epidemiologischer Suchtsurvey“ (ESA)
Daten des „Epidemiologischen Suchtsurvey“ im europäischen Vergleich
1.4 Fazit und Diskussion
1.4.1 Europäischer Vergleich
1.4.2 Debatte um die „Normalisierung“ des Cannabiskonsums
Literatur
2 Klassifizierung und Botanik von Cannabis
2.1 Klassifizierung
2.1.1 Historischer Wandel der Klassifizierung
2.1.2 Unstimmigkeiten in der Klassifizierung
2.1.3 Derzeitig gängige Klassifizierungen
2.1.4 Monotypische Klassifizierung
2.1.5 Unterteilung durch das Wirkstoffprofil
2.1.6 Kritische Auseinandersetzung
2.2 Botanik
2.2.1 Geschlechtsdetermination
2.2.2 Merkmale des Hanfs
Samen
Blätter
Wachstumszyklen
Männliche versus weibliche Cannabispflanzen
Literatur
3 Das Endocannabinoid-System
3.1 Einführung
3.2 Ein neuartiges Kommunikationssystem
3.3 Ein räumlich definiertes und dynamisches Signalsystem
3.4 Unterschiede der Signale von Endocannabinoiden versus THC
3.5 Die Vielfältigkeit des Endocannabinoid-Systems
3.6 Wirkungsweise der Endocannabinoide via Cannabinoidrezeptoren
3.7 Weitere (Endo-)Cannabinoidrezeptoren
3.8 Das Endocannabinoid-System und die Homöostase des Organismus
3.9 Das Endocannabinoid-System als Stressbewältigungssystem
Literatur
4 Pharmakokinetik der Cannabinoide
4.1 Pharmakokinetik von THC
4.1.1 Absorption
Inhalation
Orale Einnahme
Sublinguale und oromukosale Einnahme
4.1.2 Verteilung
4.1.3 Stoffwechsel
4.1.4 Verlauf der Plasmakonzentration von THC und seiner Wirkungen
4.1.5 Ausscheidung
4.2 Cannabidiol (CBD)
4.3 Nabilon
4.4 Interaktionen zwischen THC und CBD
Literatur
III. Wirkungen und Nebenwirkungen. 1 Psychische Wirkungen von Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten
1.1 Freizeitkonsum versus medizinischer Gebrauch
1.2 Akute psychische Effekte. 1.2.1 Effekte bei gesunden Freizeitkonsumenten
1.2.2 Effekte im Rahmen der medizinischen Nutzung
1.3 Chronische psychische Effekte. 1.3.1 Effekte bei gesunden Freizeitkonsumenten. Kognitive Defizite
Psychose
Amotivationales Syndrom
1.3.2 Effekte im Rahmen der medizinischen Nutzung
1.4 Toleranzentwicklung
1.5 Unterschiedliche Wirkungen verschiedener cannabisbasierter Medikamente
Wirkung von reinem Cannabidiol (CBD)
Literatur
2 Körperliche Wirkungen von Cannabis, THC und CBD
2.1 Gesamttoxizität
2.2 Interindividuelle Variabilität
2.3 Herz-Kreislauf-System
2.4 Verdauungstrakt
2.5 Hormonsystem und Fruchtbarkeit
2.6 Schwangerschaft und fetale Entwicklung
2.7 Immunsystem
2.8 Neuroprotektion
2.9 Wirkungen auf verschiedene Organsysteme. Antibakterielle und antivirale Wirkungen
Auge
Bewegungsapparat
Blut
Hormonsystem und Fruchtbarkeit
Entzug
Genetik und Zellstoffwechsel
Körpertemperatur
Atmung und Lunge
Schlaf
2.10 Wirkungen von Cannabidiol (CBD)
Literatur
3 Nebenwirkungen und Kontraindikationen
3.1 THC-haltige cannabisbasierte Medikamente
3.1.1 Dosisabhängigkeit
3.1.2 Aufnahmeart
3.1.3 Entourage-Effekt
3.1.4 Nebenwirkungen THC-haltiger cannabisbasierter Medikamente
Nebenwirkungen von Nabiximols (Sativex®) (laut Fachinformation)
Nebenwirkungen von Nabilon (Canemes®) (laut Fachinformation)
3.1.5 Paradoxe Effekte: Cannabis-Hyperemesis-Syndrom
3.1.6 Arzneimittelsicherheit und Toxizität
3.1.7 Toleranzentwicklung
3.1.8 Abhängigkeitsrisiko und Entzugserscheinungen
3.1.9 Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
3.1.10 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen
3.2 Cannabidiol (CBD)
Literatur
4 Wechselwirkungen
4.1 Pharmakodynamische Wechselwirkungen von THC
4.2 Pharmakokinetische Wechselwirkungen von THC
4.3 Wechselwirkungen mit CBD
4.4 Wechselwirkungen von THC und CBD
Literatur
IV. Medizinische Verwendung. 1 Indikationen für Cannabis und Cannabinoide
1.1 Ergebnisse aus Metaanalysen und Reviews
1.2 In Deutschland zugelassene Indikationen. 1.2.1 Therapie resistente Spastik bei Multipler Sklerose: Nabiximols (Sativex®)
Spastik anderer Ursache
1.2.2 Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie: Nabilon (Canemes®)
Übelkeit und Erbrechen aus anderer Ursache
1.2.3 Orphan-Drug-Status für seltene Epilepsieformen: Cannabidiol-Extrakt Epidiolex®
1.3 Außerhalb Deutschlands zugelassene Indikationen. 1.3.1 Schmerz. Chronische Schmerzen
Chronische neuropathische Schmerzen
Tumorschmerz
Chronische (nicht neuropathische und nicht Tumor bedingte) Schmerzen anderer Ursache
Akute Schmerzen
1.3.2 Anorexie mit Gewichtsverlust. Aids
Andere Erkrankungen
1.4 Erkrankungen mit derzeit nur geringer Evidenz für eine Wirksamkeit cannabisbasierter Medikamente
1.4.1 Psychische Erkrankungen
Tourette-Syndrom
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Schlafstörungen
Angststörungen
Depression
Schizophrene Psychose
Zwangserkrankung
Suchterkrankungen
Anorexia nervosa
1.4.2 Neurodegenerative Erkrankungen
M. Alzheimer
M. Parkinson
M. Huntington
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Weitere neurologische Erkrankungen: Dystonie, Tremor, Restless Legs Syndrom
1.4.3 Entzündliche Darm-Erkrankungen
1.4.4 Glaukom
1.5 Palliativtherapie und Behandlung anderer schwerer chronischer Erkrankungen
1.6 Krebserkrankungen
1.7 Mögliche weitere Indikationen
Literatur
2 Verschreibungsfähige cannabisbasierte Medikamente
2.1 Zugelassene cannabisbasierte Medikamente
2.1.1 Nabiximols (Sativex®)
2.1.2 Nabilon (Canemes®)
2.2 Nicht zugelassene cannabisbasierte Medikamente
2.2.1 Dronabinol
2.2.2 Fertigarzneimittel Marinol®
2.2.3 Rezepturarzneimittel Dronabinol
2.2.4 Cannabisblüten
Verschreibungsfähige Cannabissorten
2.2.5 Cannabisextrakte als Rezepturarzneimittel
Cannabis-Vollspektrum-Extrakte
Cannabisölharz
2.2.6 Entscheidungsprozess für eine Behandlung mit einem cannabisbasierten Medikament
2.3 Cannabidiol
2.3.1 Cannabidiol-Pflanzenextrakt als Fertigarzneimittel: Epidiolex®
2.3.2 CBD als Rezepturarzneimittel
2.3.3 CBD als Nahrungsergänzungsmittel
Novel-Food-Verordnung
2.4 Verschreibungszahlen in Deutschland
2.5 Erste Zwischenauswertung der Begleiterhebung
2.6 Synthetische Cannabinoide im Sinne des Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG)
V. Rechtliche Lage. 1 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in Deutschland
1.1 Übersicht über die aktuelle Rechtslage
1.2 Zulässigkeit der Verschreibung
1.3 Kostenerstattung. 1.3.1 Zugelassene Präparate
1.3.2 „Off-Label-Use“ und Rezepturarzneimittel zu Lasten der GKV
1.3.3 Kostenübernahme für Vaporisierer
1.3.4 Begleiterhebung
1.3.5 Kostenübernahme durch die PKV
1.4 Entscheidungsprozess vor Behandlungsbeginn
Literatur
2 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in Österreich
2.1 Grundlagen und Richtlinien
2.2 Aufteilung des Erstattungskodex in drei Bereiche
2.2.1 Stellungnahme des Hauptverbands der österreichischen Sozialversicherungsträger
2.2.2 Stellungnahme der Wiener Gebietskrankenkasse
2.3 Cannabidiol (CBD)
2.4 Richtlinien zur Verschreibung
3 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in der Schweiz
3.1 Cannabis – ein gewöhnliches Arzneimittel
3.2 Cannabis wird juristisch erfasst
3.3 Cannabis im schweizerischen Betäubungsmittelgesetz von 1951
3.4 Einheits-Übereinkommen von 1961
3.5 Dank Gesetzeslücke – Dronabinol wird verschreibbar
3.6 Die Therapiepalette wird erweitert
3.7 Cannabidiol (CBD) – ein Sonderfall
3.8 Was bringt die Zukunft?
Literatur
VI. Juristische Fragen, Führerschein und Arbeitswelt. 1 Abriss der Geschichte des Cannabisverbots
1.1 Globale Entwicklung
1.2 Hintergründe
1.3 Stimmen gegen das Cannabisverbot und Lockerung bestehender Verbote
1.4 Entwicklung in Deutschland
1.5 Aktuelle Situation
1.6 Fazit
2 Strafbarkeitsrisiken im Rahmen der Verschreibung von Cannabis zu therapeutischen Zwecken
2.1 Die unbegründete Verschreibung von Betäubungsmitteln im System des Betäubungsmittelstrafrechts
2.2 Strafbarkeitsrisiken im Rahmen der Verschreibung von Betäubungsmitteln
2.2.1 Strafbarkeit nach § 29 Abs. 1 Nr. 6a BtMG
Verschreibung durch einen Arzt/eine Ärztin
Ärztliche Behandlung
Indikation
Ultima-Ratio-Regel, § 13 Abs. 1 S. 2
Subjektiver Tatbestand
2.2.2 Rein formale Verstöße, §§ 29 Abs. 1 Nr. 14, 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG
Literatur
3 Medizinische Versorgung mit Cannabis – Hinweise zum Umgang mit § 31 Abs. 6 SGB V
3.1 Ausgangslage
3.2 Die Regelung in der Praxis
3.2.1 Allgemeine Besonderheiten des Eilrechtsschutzes
Entscheidungsmaßstab
Genauen Tatsachenvortrag glaubhaft machen
3.2.2 Die Anforderungen des § 31 Abs. 6 SGB V
Bestehen einer „schwerwiegenden Erkrankung“
Fehlen einer allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Therapie
Allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung kann nicht angewendet werden
Bestehen einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome
Begründete Ausnahmefälle
3.2.3 Offene Fragen. Regress
Erneuerung der Genehmigung
Zeitliche Befristung der Genehmigung
Erneuter Antrag bei Wechsel des Cannabismedikamentes
3.3 Resümee
4 Cannabis und die Teilnahme am Straßenverkehr
5 Cannabis als Medizin und Fahrerlaubnis
5.1 Einleitung
5.2 Verfahrensrechtliches. 5.2.1 Kenntniserlangung der Ermittlungs- und Verwaltungsbehörden
5.2.2 Betäubungsmittelrezept für Cannabis
5.2.3 Ermittlungsverfahren wegen Verdacht einer Ordnungswidrigkeit bzw. eines Strafverfahrens
5.2.4 Führen eines KFZ unter THC-Einfluss als Ordnungswidrigkeit. Cannabispatientinnen/-patienten und das Medikamentenprivileg
Grenzwert von 1,0 ng/ml
Kein Medikamentenprivileg bei Mischkonsum
5.3 Gefährdung des Straßenverkehrs
5.4 Trunkenheit im Verkehr
5.5 Fahrerlaubnisentziehung und Sperre für die Wiedererteilung der Fahrerlaubnis
5.6 Verwaltungsrechtliches Fahreignungsüberprüfungsverfahren wegen Eignungszweifeln bei CannabispatientInnen
5.6.1 Patient mit Cannabis – Vorerfahrung
5.6.2 Patient ohne Cannabis – Vorerfahrung
5.6.3 Prinzip der Selbsteinschätzung des/der Patienten/in
5.6.4 Fachärztliches Gutachten oder medizinisch-psychologische Begutachtung
5.6.5 Rechtsgrundlage der Fahreignungsbegutachtung bei Cannabispatienten
5.6.6 Fachärztliches Gutachten
5.6.7 Medizinisch-psychologisches Gutachten
5.7 Behördliche Fragestellung für die Begutachtung von Cannabispatienten
5.8 Nachbegutachtung
Literatur
6 Cannabis und Arbeitswelt
6.1 Allgemeine Grundlagen
6.2 Regelung im Arbeitsvertrag
6.3 Abgrenzung Missbrauch/Abhängigkeit
6.4 Kündigung. 6.4.1 Verhaltensbedingte Kündigung
6.4.2 Personenbedingte Kündigung
6.5 Eignung, Kontrolle, Drogenscreening. 6.5.1 Eignung
6.5.2 Kontrolle und Drogenscreening
Gerichtsurteile zu Drogenscreenings
6.6 Fazit und Diskussion
Literatur
VII. Kontroverse Themen und häufig gestellte Fragen. 1 Cannabinoide bei Kindern
1.1 Literaturübersicht
1.2 Welche Cannabinoide sind für Kinder grundsätzlich geeignet?
1.3 Anwendung von medizinischen Cannabinoiden bei Kindern in Deutschland, Schweiz und Österreich
1.4 CBD und Epilepsie im Kindesalter
1.5 Eigene Fallserien
Literatur
2 Hilft Cannabis gegen Krebs?
2.1 Ergebnisse aus präklinischen Studien
2.2 Nutzen in der Palliativtherapie
2.3 Ergebnisse aus klinischen Studien
2.4 Orphan-Drug-Designation für die Kombination von δ 9-THC und CBD zur Behandlung von Glioblastomen
2.5 Fazit
Literatur
3 Wie können Cannabisblüten oral eingenommen werden?
3.1 Rezepturvorschriften im NRF
3.2 Optimierung von Teezubereitungen
3.3 Andere Formen der Einnahme nach Decarboxylierung der Cannabinoide
3.4 Erhöhung der Wirksamkeit durch gleichzeitige Einnahme von Fett
Literatur
4 Pharmakologische Unterschiede von Cannabissorten jenseits von CBD und THC
4.1 Sativa und Indica
4.2 Untersuchungen zur chemischen Zusammensetzung
4.3 Die Proben aus den Coffee-Shops: Amnesia und White Widow
4.4 Unterschiede zwischen Proben aus Coffee-Shops und Apotheken
4.5 Schlussfolgerungen
Literatur
5 Mitnahme von cannabisbasierten Medikamenten ins Ausland
6 Wie groß ist das Abhängigkeitsrisiko bei der ärztlich überwachten Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten?
6.1 Toleranzentwicklung und Entzugssymptome bei medizinischer Verwendung von Cannabis
6.2 Definitionen von cannabisbezogenen Störungen
6.2.1 Abhängigkeit nach DSM-IV
6.2.2 Abhängigkeit nach ICD-10
6.2.3 Schädlicher Gebrauch von Cannabis nach ICD-10
6.2.4 Cannabismissbrauch nach DSM-IV
6.2.5 Cannabiskonsumstörungen nach DSM-5
6.3 Schlussfolgerung
Literatur
VIII. Kurzleitfaden: Die Verschreibung cannabisbasierter Medikamente für Ihre ersten Patient/-innen. Franjo Grotenhermen und Kirsten R. Müller-Vahl
1 Besteht eine Indikation für eine Behandlung mit einem Betäubungsmittel?
2 Besteht eine Indikation für eine Behandlung mit einem cannabisbasierten Medikament?
Zugelassene Indikationen
Weitere gesicherte Indikationen
Wirksamkeit anzunehmen
3 Wann übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die Kosten und wie beantrage ich die Kostenübernahme?
Wie beantrage ich die Kostenübernahme?
4 Welches cannabisbasierte Medikament soll in welcher Darreichungsform eingesetzt werden?
5 Wie führe ich die Behandlung konkret durch?
Unterschied zwischen oraler Einnahme und Inhalation
Verschreibungshöchstmengen
6 Worüber muss ich den Patienten informieren? Verträglichkeit
Wechselwirkungen
Begleiterhebung der Bundesopiumstelle
Führen eines Kraftfahrzeugs
Reisen ins Ausland
IX. Fachlich-medizinischer Ausblick. 1 Cannabinoid-Modulatoren und zukünftige Entwicklungen
1.1 Einleitung und pharmakologische Grundlagen
1.2 Cannabisbasierte Medikamente
1.3 Das endogene Cannabinoidsystem und therapeutische Ansätze zur Intervention. 1.3.1 FAAH-Inhibitoren
α-Keto-Heterozyklische FAAH-Inhibitoren
Carbamatbasierte FAAH-Inhibitoren
Harnstoffbasierte FAAH-Inhibitoren
Toxische Nebeneffekte durch den FAAH-Inhibitor BIA-10-2474
1.3.2 MAGL-Inhibitoren
ABX-1431
1.3.3 ABHDs (alpha/beta-Hydrolase Domänen)
1.3.4 Diacylglycerollipase-(DAGL)-Inhibitoren
1.3.5 Endocannabinoid-Membran-Transporter (EMT)
1.3.6 Weitere therapeutische Ansätze und duale Inhibitionsstrategien
1.3.7 Therapeutische Nutzung des Entourage-Effekts
1.4 Zusammenfassende Beurteilung
Literatur
X. Fazit. Kirsten R. Müller-Vahl und Franjo Grotenhermen
Sachwortregister
