Читать книгу Приемный покой. Книга 4-3. Мы поедем, мы помчимся… - Геннадий Анатольевич Бурлаков - Страница 1

Миллион и рабство. Бегство или увольнение? Пошаговая инструкция.

Пошаговая инструкция к увольнению добропорядочных врачей

Как страшно увольняться, не правда ли? Вот приехал в глухомань, получил миллион, обрадовался и вдруг… кабинета нет, инструмента нет, работать заставляют не по сертификату, дежурить в общем приемнике заставляют. Грузят, грузят и … мало платят. Иллюзии потихоньку рассеиваются и вдруг осознаешь, что ты никто и звать тебя не врач. А ты просто рабочая скотина, с которой не очень-то и считаются. А попробуешь что-то сказать, так тебе еще и миллионом в глаза тычут. И уволиться страшно. Где взять миллион, чтоб расплатиться?

Вот и оскотиниваешься потихоньку, спиваешься, опускаешься ниже уровня подола главврача.. И так продолжается, пока не посадят, пока не умрешь от инфаркта или инсульта. А уволиться страшно.... А почему страшно уволиться? У нас ведь демократия, а не крепостное право. А страшно нам уволиться, потому что любой человек хочет на свободу и… боится ее.

В 1861 году отменили крепостное право. Так крестьяне до 1900 года боялись уйти от помещика. Страшно.

Пошаговая инструкция.

1. Пишите заявление на увольнение, указываете в нем причины по пунктам. Положите перед собой контракт и сверху вниз перечисляйте, что не выполнила администрация по контракту. Пункты должны быть краткими и понятными. Не предоставили отдельного служебного жилья, нет места – кабинета для работы, не ознакомили с функциональными обязанностями под роспись, заставляют исполнять работу не прописанную в функциональных обязанностях (желательно с указаниями дат, когда это произошло. В эти даты много документов, подтверждающих факт работы вне сертификата.) Отказываются оплачивать переработку. Даты. Ну и т.д. Чем больше пунктов нарушения контракта со стороны администрации, тем больше Вашей правоты.

2. Пишите 2 заявления. Одно отдаете администрации, а на другом пусть секретарь или администрация распишется. (а то потеряют еще по-рассеянности)

3. Если администрация отказывается брать заявление, то спокойно идете на почту и отправляете заказным письмом на адрес администрации. Квитанцию сохраняете.

4. С первого дня походов в администрацию держите в кармане включенный диктофон. Потом пригодиться.

5. На почте узнаете, дошло ли письмо до больницы. С этого дня по ГК в течение месяца ждете ответа от администрации.

6. Пока ждете ответа, сходите к бесплатному, платному адвокату и ли к работнику прокуратуры и проконсультируйтесь по дальнейшим шагам. Только возьмите контракт и Ваше заявление. И спросите, с какого дня Вы имеете право по закону не выходить на работу. (ТК противоречит ГК и этот нюанс желательно учесть)

7. Администрация пойдет привычным путем. Вначале будут орать и оскорблять (а диктофон у Вас включен). Затем будут хвалить и уговаривать. Диктофон все пишет. Вы сидите смирно и не поддаетесь на провокации, не огрызаетесь и не оправдываетесь. От Вас ждут именно этого. Но Вы-то все уже изложили в заявлении – зачем повторяться. Только никому не говорите про диктофон, иначе у Вас потом не будет козырей.

8. До дня увольнения работаете только в пределах своего сертификата. Показываете образец трудовой и госдисциплины. Помните, что со стороны администрации возможны различные провокации, вплоть до подключения ментов. Денег не берете с пациентов, карманы на всей одежды зашпиливаете (чтоб не подбросили чего). Водку в эти дни не пьете совсем. Две недели можно продержаться.

9. В заявлении пишите увольнение с завтрашнего дня. Это администрация имеет право не более чем на две недели Вас задержать (Приказ под роспись).

10. Трудовую и расчет Вам должны выдать в один день.

11. Если трудовую и деньги Вам не выдали в день увольнения. Целуйте ГВ в задницу и радостно уезжайте на новое место работы. С этого дня администрация должна бегать за Вами, так как пока Вы не распишитесь, что трудовая Вам выдана, Вы числитесь на работе и Вам должна начисляться зарплата. А если не выдали расчет, то по закону через 15 дней на этот расчет накручиваются штрафные санкции.

12. Вам угрожают увольнением по статье? Ничего страшного. Сейчас на это почти не смотрят, так как везде одна и та же помойка. В течение 3-х лет Вы имеете право опротестовать увольнение по статье в суде с нормальным адвокатом, с которым Вы познакомитесь за эти три года. Тогда Вы еще и взыщите моральный ущерб с больницы.

13. Ах, меня заставят отдать миллион. Где я его возьму? – Если администрация грубо нарушила контракт (А пункты все, вплоть до выдачи халата Вы в заявлении перечислили) то еще не факт, что суд встанет на сторону администрации. Кто нарушил, тот и платит. – Вы еще на досудебной стадии радостно заявляете, что не отказываетесь платить из зарплаты. (если хотите, конечно) и все. Предмета иска нет. А на нет и суда нет. Потом можно долго не платить. И знать, что через год, когда Вас отыщут, (а вероятнее – деньги просто спишут. Да, да. Дело-то не в пользу администрации) и пригласят в суд. Читай следующее – Вы можете подать встречный иск на администрацию в этом же суде в пределах этого дела.

14. На Вас будут кричать, что Вы мошенник (мошенница). А на воре шапка горит. Больше всех орут мошенники, что все вокруг мошенники. Мошенничество предполагает умысел. Вы что, хотели заранее обмануть администрацию? Получить миллион и смыться (даже если это так, то это невозможно доказать, если Вы не напишете явку с повинной). Но Вы же искренне хотели работать, а Вам не дают и нарушают условия контракта. То есть обманули заранее, то есть администрация знала, что не сможет исполнить контракт. Вот это и есть мошенничество. А Вы-то здесь при чем. Пусть обзываются: диктофон все пишет.

15. За период увольнения ничего не пишите, ни объяснительных, ни ответов на вопросы оперов и т.д. Все до увольнения Вы пишите только истории болезни и тщательно во всех журналах списываете медикаменты если нужно.

16. Не срывайтесь на эмоции, будьте спокойны, как удав. Правда на Вашей стороне. Ваша цель: Уволиться? Ну и увольняйтесь. Напомню, еще олигарх Прохоров хотел изменить Трудовой Кодекс. Почему? Да потому что там все законы написаны в защиту наемного работника. И суд чаще всего принимает сторону наемного работника.

А теперь, представьте, что все вышенаписанное написал бывший Главный Врач, который знает, как бороться с главными врачами)))

Если организаторы ЗО начнут возмущаться, что я открыл карты, то я им пообещаю написать инструкцию, как противостоять преждевременно увольняющимся сотрудникам)) Благодарю за внимание.

КСТАТИ. Допишу, что ЗАКОНУ наплевать: есть в бюджете деньги, для выплат или нет Вам должны выплатить и подъемные. И выдать ордер на служебное жилье или документы на участок земли. Суд сильно не заморачивается. Судья смотрит, в каких пунктах закон нарушен и заставляет исполнять. Может и арестовать счета больницы за неисполнение закона. Вот смеху-то будет (телефоны отключат за неуплату, зарплаты выдавать не будут, пока не исполнится решение суда. Это редко, но бывает). Читайте Законодательство, коллеги правильно и умейте отстаивать свои права.

Это продолжение инструкции к увольнению, если Вы сдуру или из-за идейных убеждений подписали контракт на миллион. И теперь боитесь уволится.

Все ниже написанное соответствует закону и не преследует мысли нарушить УК. Сразу скажем, что это не инструкция для мошенников. Мошенничество изначально предполагает умысел: Заключить контракт, хапнуть миллион, уволиться и не возвращать его. Сомневаюсь, что кто-то из врачей до этого додумается. Свобода дороже. Ключевое слово УМЫСЕЛ. А его надо доказать. Это невозможно в данной ситуации. Если врач сдуру не обольет себя грязью и не напишет, что он мошенник и хотел слямзить миллион у государства. Но это я отвлекся.

Моя инструкция для увольнения допропорядочных врачей. По той статье многие врачи писали мне в личку и благодарили за то, что им это позволило уволиться с контрактной работы. Но остались вопросы. Прочитав всякие писульки Минздрава о контрактах и ГК и УК я долго смеялся. Оказывается: нет механизма возврата миллиона.. Ну нет такого механизма, если врач не захочет его возвращать… Это не я придумал. Так в Законе описано. Если Вы не знаете своих прав, то Вы бесправное существо – раб. Осознайте это.

Итак, пошаговая инструкция.

1. Почему Вы увольняетесь, получив миллион. Не устраивают условия труда (распишите. что противоречит пунктам контракта? Проживание, рабочее место. И… наличие лицензии. Самое слабое место во всех контрактах – наличие лицензии. Без диплома и удостоверения врача, больница не может получить лицензию. Это не я придумал, так в Законе сказано. Периферия-то Вас потому и зазывает, что у них нет специалиста и нет лицензии. А Вы бумажку-контракт подписали и… быстрее работать. Вас и грузят по полной, а про лицензию все забыли. А тут Вам не дали обещанной квартиры, не дали оборудованного рабочего места и т.д. Да еще обычная практика – заставляют в устной форме работать не по специальности: дежурить в приемнике и т.д. На такие вещи требуйте с радостной улыбкой письменный приказ. Случись что, Вас посадят и тут же про Вас забудут. Так как по закону Вы не имеете права выходить за рамки должностной инструкции. Только по приказу ГВ.

2. Вот в заявлении на увольнении так и пишете: Прошу уволить меня по собственному желанию с завтрашнего дня, а ниже перечисляете причины: По причине неисполнения контракта администрацией ЛПУ. (1. Заставляют незаконно работать, не имея лицензии 2. Нет оборудованного рабочего места (в кабинете нет того-то, того-то и т.д). Не предоставлено жилье. 3. Заставляют работать вне рамок должностной инструкции без специализации и лицензии… перечислить приказы и даты). Это все пишется в заявлении на увольнение. (Прочтите первую часть в ссылке, чтоб я не повторялся).

Ну, администрация Вас начнет оскорблять, хвалить, ублажать, угрожать. Вы радостно улыбаетесь слушаете (и на всякий случай диктофон в кармане держите). На все вопросы отвечайте: я в заявлении все указал. Через две недели Вас обязаны уволить и рассчитать. При этом они будут орать, чтоб Вы вернули миллион. А Вы-то его истратили. Ну нет у Вас денег. Вы говорите: "А как же, все верну. Без проблем". И говорите, что уезжаете работать в.... НИКОГДА и НИКОМУ, даже близким друзьям не говорите, куда Вы уезжаете. Ниже поймете – почему. Поэтому называете выдуманный адрес (даже, хотя бы для того, чтобы обиженный главнюк не написал туда кляузу. Оно вам надо?).

Теперь про возврат миллиона…

1. Если Вы, после обмана администрации остаетесь преданным идеалистом, то займите, верните миллион и дело с концом. Правда, Ваши дети, повзрослев, будут Вам говорить не то, что Вы хотели бы от них услышать. А юристы будут Вас сторониться. Да психиатрам никогда об этом не говорите – иначе получите запрет на профессию.

2. Рассмотрим варианты самые плохие. Вы уехали, работаете и денег не возвращаете. Администрация подает заявление на Вас в суд. Ага… А судья спросит про домашний адрес или новое место работы. Ну, типа, куда посылать повестки. Ну, допустим у администрации есть Ваш старый адрес и Вы там сдуру живете. Не распечатывая письма, относите на почту и говорите, что такой здесь не проживает… письмо возвращается в суд. И… ситуация патовая. По закону о гражданском судопроизводстве, истец должен указать место жительства или место работы истца.

3. Вы взяли письмо, расписались за повестку и не являетесь в суд. А должно быть досудебное разбирательство. Вы не явились, судья переносит раза три этот процесс досудебного разбирательства и уже готов рассмотреть дело в Вашем отсутствии присутствия на суде. Но тут он внимательно читает копию Вашего заявления на увольнение с причинами расторжения контракта. И… первый вариант… посылает ГВ… ну, в общем, подальше. Второй вариант: по секрету объясняет ему, что ГВ чудак на букву М.. Так как изначально закон нарушен администрацией. Например: нет лицензии. Внимание. Если нет лицензии, то это скандал уже не уровня занюханой ЦРБ. Это скандал областного, краевого уровня, так как деньги на контракт дает область. А теперь. ВНИМАНИЕ. Получается, что Вас ОБМАНОМ затащили на работу в незаконных условиях. И в этом обмане участвовали все ГВ и Министр Вашей области (групповуха). То есть, здесь состав мошенничества – налицо. Думаете, министру это понравится, быть привлеченным по статье УК из-за придурка ГВ, и каких-то копеек, в виде одного миллиона. Это даже без суда любой нормальный юрист увидит, и ГВ не захочет подавать в суд и потихоньку все про Вас забудут. А деньги уже списаны, не переживайте

4. Ну, если Вы расписались за повестку и не едете, то администрация или суд должны выяснить причины, почему не едете. А у Вас денег нет на билеты и командировку. Нет, конечно, в Законе сказано, что судья может издать постановление о принудительной доставке Вашей персоны в суд. А) нормальный судья этого не сделает.

Б) ненормальный судья (неделя до пенсии, взятка от ГВ в 3 миллиона, чтобы выиграть миллион и то – сомнительно) напишет постановление. Оно приходит в ГОВД или службу судебных приставов. Ага… значит, по закону, Вас надо отыскать, взять за руку, купить Вам билет и сопровождать Вас до суда на другой конец нашей Родины и сдать под расписку и вернуться назад. Первое: Кто выделит деньги на билет? Источники финансирования? А? ГОВД? Им самим денег не хватает. Судебные приставы? – тоже. Мэр города? Не смешите мои тапочки. Он еще не все деньги из бюджета стырил. Опять патовая ситуация.

5. Хорошо, Вас доставили или Вы сами доставились в суд… И на суде ясным голосом говорите, что Вы не захотели участвовать в мошеннической схеме и поэтому, дабы не нарушать закон, были вынуждены уволиться. Вы не против возврата денег, только хотели бы уточнить сумму возврата. Так как изначально Вас обманули, то Вы вынуждены были из-за ОБМАНА переехать в худшие условия (климат, быт) проживания. Вы оцениваете свой моральный и материальный ущерб в 3 миллиона рублей. Чтобы там не кричали. Вы спокойно, как удав, ждете решения суда. Как бы суд не был коррумпирован, все судьи боятся опротестования решения. Поэтому решение должно соответствовать ЗАКОНУ. А по закону – администрация мошенники, а вы честный человек. Поэтому, при правильном раскладе НЕТ МЕХАНИЗМА ВОЗВРАТА МИЛЛИОНА. Помните коллеги, если вы не знаете Закона, то это не означает, что юристы больницы его не знают. Все они знают, что дело по взысканию миллиона обречено на провал. А любая администрация больницы и местечковых минздравов очень боятся огласки таких дел. За это по головке не гладят…

Ну и в заключение: Помните, нет законов, которые позволили бы администрации насильно удерживать Вас в кабале. Но, если Вы в душе раб, то забудьте эту публикацию и потихоньку тяните лямку в далекой разваливающейся больничке.

Правильно пишите заявление на увольнение. И Читайте на ночь процессуальный ГК и УК. Благодарю за внимание.

Компромат на вас

Успевайте сработать на опережение. Ну какого компромата Вы боитесь? Если суд рассматривает узкий вопрос, он не имеет права выхода за пределы иска.

Допустим, Вы плохой работник и злостный нарушитель дисциплины. А суть иска будет в требовании администрации взыскать с Вас мильен. Вот суду будет по фиг, что Вы систематически опаздывали и обзывали главврача на субботнике по чистке помойки больницы дурой.

Или Вы напились в дымину и Вам поставили прогул, но не уволили, потому как некому работать. А суть иска в возврате миллиона -лимона. И суду все Ваши пьянки по фигу.

Главное– это суть ИСКА. Вот и читайте внимательно, в чем она -эта суть. И только в пределах сути иска выстраиваете защиту.

А если Вас уволят по статье читайте ниже. Спасибо

Стоит ли бояться компромата на Вас ?

1. Если Вы не собираетесь делать административной карьеры в этом гадюшнике, то пусть ГВ засунет этот компромат себе в то место, которое я никогда не произнесу при дамах. Сейчас не коммунистические времена, когда при устройстве на работу требовалась характеристика. Сейчас это запрещено ЗАКОНОМ.

2. Сможет ли администрация неожиданно применить собранный против Вас компромат и уволить по статье? Сможет, Если ГВ – дурак, то он все сможет. А Вам только этого и надо. Грамотный юрист ознакомится с приказом на увольнение, который Вам обязаны вручить под роспись. Выявит в нем процессуальные нарушения. Радостно потрет толстые ладошки и через полгода вчинит иск администрации и… суд обяжет администрацию все переписать в соответствии с процессуальными нормами, а адвокат до вынесения решения суда заявит ходатайство о выплате неустойки и морального вреда. Так как нет в ЗАКОНЕ статьи об увольнении в результате накопленного компромата. Закон жестко регламентирует: за что можно уволить сотрудника.

Знаю случай с одной докторшей. Она 2 года судилась. Выиграла процесс. Учреждение выплатило ей компенсацию в очень трудные времена. Ее восстановили в должности, а ГВ уволили. А на компенсацию она купила машину, на которую никогда бы не смогла накопить денег. (Читайте ТК и ГК и поймете, закон на стороне наемной рабочей силы. Просто ни врачи, ни главврачи об этом не знают.

Унизительно!!!

Унизительно.

Единственное слово, которое может отразить нынешнее состояние медицины.

Унизительно, когда тебе звонит заведующий отделением и просит купить расходники для операции умирающей девочке.

Унизительно, когда отчаявшись найти лекарство, не прошедшее перерегистрацию, снимаешь трубку и звонишь за поребрик и просишь помочь. Потому что война войной, а  человек умрет завтра. Или послезавтра, но прожив двое суток мучительной агонии.

Унизительно, когда смертельно больная женщина порывается целовать тебе руки за самые простенькие лекарства, на сумму, которая не превышает счет за обед в любом из киевских ресторанов.

Унизительно, когда приходится просить врача, вернувшегося домой с суточного дежурства, поехать и посмотреть человека, к которому отказывается приезжать скорая. И еще более унизительно брать у этого врача деньги на похороны. Потому что помочь уже нечем.

Унизительно звонить и договариваться, что б посмотрели очередного льготника. Понимая, что никто не обязан. И что не у каждого есть возможность такого звонка. И у тех врачей, которым можно звонить зарплата такая же как у всех, но совести больше. А значит загрузка круглосуточная, а холодильник пустой.

Унизительно, когда великолепный доктор, занимающаяся трудными детьми,  спрашивает у тебя – может ли она взять к себе в отделение двух паллиативных детей. Не у начальника спрашивает, а у волонтера. Понимая, что если волонтер скажет « я не могу помочь» – детей больница не потянет.

Унизительно в тысячный раз просить помочь в сборе денег людей, уставших от бесконечных «спасите, это срочно» и при этом читать налоговые декларации главврачей, не уступающие декларациям крупных бизнесменов.

Я понимаю, что мне хочется выжечь это все напалмом. Потому что оно все равно не работает. И понимаю, что делать этого нельзя. Потому что люди не перестанут болеть. Ни сегодня, ни завтра. И реформу придется проводить не за один год, как хотелось бы, а за 3-5. И нет возможности взять «налоговые каникулы» и построить новую систему не торопясь и идеально. Потому что за это время количество смертей превысит количество погибших на фронте.

Вот тут можно почитать о пакете законопроектов по реформе медицины: . Почитать и составить свое собственное мнение.

И еще. Рассматривать возможность выдачи УБД волонтерам у ВР есть время и желание. А вынести на голосование законопроекты по медицине – нет. И это тоже унизительно. Для волонтеров, которые занимаются медициной – в первую очередь…

Медики! Бегите из больниц и поликлиник!

За плечами 19 лет обучения и тридцать три года врачебного стажа (не так уж много, согласен). Но возраст неумолимо ползёт к тому моменты, когда у офисных клерков начинается экзистенциальный кризис, а квартиры-машины и даже просто-напросто тихого семейного счастья я так и не заимел.

И вот, в конце одной из последних смен, отпахав сутки единственным дежурным терапевтом на стационар в 1200 коек я окончательно осознал, ЧТО Я НЕ ХОЧУ больше заниматься самой презираемой и ненавидимой населением Российской Федерации профессией. И, в дополнение, одной из самых скудно оплачиваемых.

Коллеги, я люблю (любил) свою работу, свою специальность (два сертификата – терапевт + клинический фармаколог). У меня несказанный восторг вызывало осознание, что назначенные тобой препараты помогают. Знаете как приятно смотреть на рентгене, как зловредная инфильтрация внутрибольничной пневмонии тает под воздействием антибиотиков, как выливаются в унитаз тугие асциты застойных ХСН, как на спирограмме в динамике тянется вверх ОФВ1 и уходит обструкция. Это же, мать вашу, прекрасно!

Но как же гадко становится на душе, когда божий одуванчик, который ещё неделю назад подняться в койки не мог, едва придя в себя несётся в ординаторскую с претензиями: постель жёсткая, еда пресная и доктор при сахарах до 21 конфетки кушать не позволяет.

Давайте отбросим иллюзии товарищи! "Благородная профессия", "интеллектуальная элита российской нации", "спасение человеческих жизней"… Какими еще патетичными высказываниями вас потчевали на парах в университете? Нас ненавидят. Нас презирают. Нам не верят. Мы – обслуживающий персонал. Мы – кассиры в медицинском Макдональдсе.

– Свободная койка! Что будете заказывать?

– Мне уколы чтобы не болючие, горсть таблеток (ну беленьких таких), предуктал-МВ посвежее, ещё "то, что Малахов советовал" и большую капельницу. Только с калием чтоб! И еще феназепам каждый вечер. Да побыстрее!

– Простите, феназепама нет. С Вас 0 рублей, 0 копеек! Будьте добры вашу ручку – сдать кровь на анализы.

– Как феназепама нет! Ещё и за такие деньги! Только кровь как вампиры сосёте! А ну-ка зовите мне менеджера!

В стране, отравленной советским стремлением к уравниловке и в тоже время (как ни парадоксально) пораженной западным вирусом потре****ства знания не в моде, ум приравнивается к пороку а представление о сострадании ужасным образом искажено. С точки зрения каждого отдельного пациента мы не имеем права быть умнее чем он, не имеем права отвлекаться на кого-то кроме него, не имеем права желать достойной оплаты своего труда. Мы же КЛЯТВУ давали!!!

Да повесьте вы эту чертову клятву на дверях приёмных покоев наконец! Пусть прочтут хоть. Удивятся, если мозгов хватит.

Если ты, торопясь на следующий вызов, отказываешься вместо anamnesis morbi выслушивать от очередной старушки как её кошка в тысяча девятьсот лохматом году разродилась слепым котенком и "с тех пор наверное у меня ОрЕтмия" – то ты бессердечный эгоист, к пациентам как к людям не хочешь относиться.

Если ты не выразил дикого восторга по поводу подтаявшей шоколадки извлеченной из заднего кармана брюк – ты жадный, мохнаторукий гад. Взятку небось захотел?

Если ты, спасая дедушку от кетоацидоза, собираешься колоть его актрапидом – ты сволочь продажная, с аптекой договорился.

-На инсулин подсадить захотел?! Наркоманом сделать задумал?! Я ж с него не слезу!!!

Мне надоело терпеть их пренебрежительное ко мне отношение. Я не хочу их лечить.

А вы знали, что люди достаточно приятные создания, если не говорить – что ты врач? Вы знаете как круто спать дома на чистых простынях, когда твой затылок греет своим дыханием симпатичная девушка? Вы знаете, что со своим дипломом можно найти работу более оплачиваемую, чем в больничке?

Я нашёл. Я доволен. Я предал вас, коллеги.

И знаете, в чём главная проблема российской бесплатной медицины, коллеги? В БЕСПЛАТНОЙ медицине. Пока пациенты не начнут платить за своё здоровье свои собственные деньги они не осознают свою ответственность за свою жизнь. Пока они не начнут относиться к лечению как к дорогому удовольствию – они не начнут нас – производителей этого "удовольствия" уважать. Пока мы не начнём лечить их нормальными препаратами от достойных производителей, а не тем копеечным прессованным мелом, что поставляется в больницы – они не почувствуют достаточный эффект от лечения и не сообразят, что доктор-то, пожалуй, знает больше чем они.

Люди! Бегите из больниц и поликлиник! Ищите варианты, рискуйте, продумывайте собственную выгоду! Идите в частные центры, открывайте частную практику, занимайтесь клиническими исследованиями. Научитесь уважать себя сами, и заставляйте пациентов уважать вас. Наша конечная цель – разрушить ОМС, помочь государству избавиться от балласта неэффективных расходов на здравохранение. Оно не на столько богато, чтобы помочь всем. Работайте, короче. Работайте эффективно. Работайте на себя.

Двигайтесь туда, где комфортно жить

Про «Родину». Про эмиграцию. Про счастье. Двигайтесь туда, где вам будет комфортно жить

Врач должен быть одет в богатые одежды, носить на руке дорогой перстень, иметь лучшего коня, дабы думы о хлебе насущном не отвлекали врача от забот о пациенте.

Ибн Сина

Facebook просто взорвали речами про патриотизм, про то, как нужно жить и бороться за Украину. Но всему есть мера.  Человек должен жить там, где ему комфортно. Хоть во Вьетнаме, если хочет.

Понятие «Родина» изначально имело под собой значение «Родные места». Те земли, где вы родились, но не привязывали вас же к этой земле. Еще более ранее слово «Отчизна» имело тоже самое значение, места, где вы родились и прочее. Позднее, а в особенности в Советские времена этим словам придали особенное значение. Оно по мнению руководства страны, должно было вызывать чувство патриотизма, веры в свою страну. Во времена Второй Мировой советские солдаты часто кричали в бою «За Родину, За Сталина». Впрочем, вождя СССР отбросим и оставим только «За Родину».

Люди защищали земли, на которых жили они, их семьи. Как это происходило, также отбросим, копаться в истории не будем, у всех свои взгляды.

По окончанию войны значение слова «Родина» не изменилось. Ведь нужно было все восстановить в родном СССР, а значит нельзя было допустить, чтобы люди разъехались кто куда, в поисках лучшей жизни.

Это же значение используют и сейчас, в особенности в России. Некоторые политические деятели, эксперты (с домами за рубежом и несколькими паспортами других государств), используют его и у нас, в последнее время.

Их напугали те устрашающие темпы эмиграции, причем добровольной. Огромный отток специалистов ставит под удар заработок на этих самых специалистах.

Но можно ли винить человека, за желание найти себя, новый родной дом, там, где ему будет комфортно?

Определенно нет. В конце концов, когда-то все люди жили на одном единственном материке. Двигались все время. Искали себя и свой дом. Это нормальное для человека явление, куда-то двигаться. Некоторые переезжают в одну страну, ассимилируются и живут там до старости. А некоторые и вовсе раз в несколько лет, а то и чаще, переезжают с места на место.

Так вот, дорогие врачи. Не привязывайтесь к устаревшим понятиям. Если вы чувствуете, что вам будет комфортней за рубежом. Если вы хотите повидать мир, найти новый дом, то действуйте. Жизнь слишком коротка, чтобы отдавать ее просто так, кому-то там. Мы родились, чтобы жить счастливо.

Нет условий нет врачей

Нету ручек – нет конфетки. Нет условий – нет врачей

Сколько красивых слов сказано о доступной медицине в будущем. Но почему же она такая недоступная в Великобритании, Прибалтике, Штатах. Сказки!

Подавляющее большинство жителей Европы и США жалуются на недоступность медицинской помощи. Работает по сути только экстренная медпомощь, но она денег стоит! И за вызов, и за работу врача. А вот к семейному врачу или к специалисту не попасть. Врачи уже бьют панику, а народ начнет рыдать, когда будет ждать операции по полгода и больше.

По факту, все жители европейских стран, чей достаток выше среднего, вовсе не обращаются за государственной медпомощью. Гораздо проще, с тем же качеством обратиться в частную больницу. За определенную сумму денег пациента осмотрят, проведут обследования, назначат лечение или проведут операцию. Все это произойдет за короткий промежуток времени.

Как минимум последние десять лет украинская медицина работала, как частная за рубежом. Но нужна бесплатная медицина! А то врачи зарабатывают, а правительство на врачах не очень.

Закончится все тем, что для галочки будет бесплатная медицина, с доступностью 2 раза в год на каждого пациента. Большинству врачей придется искать работу в других сферах или частных компаниях. В общем, напрочь убитая система здравоохранения, в которой врачам работать уже не захочется. В Словакии, Польше и других европейских странах условия лучше, даже для иностранцев. Спасибо за реформы.

Работала в кабинете электронной выписки рецептов по ДЛО.

Это куда пациенты с картами после приема идут, и моей задачей было напечатать эти рецепты по назначениям в карте. Подвох в том, что передо мной лежали списки "разрешенных" препаратов, от зав. поликлиникой, и я должна была как-то изощриться выбивать через комп именно их и не более того. Но "чтобы пациенты не знали", откуда это идёт. ЧТО там у меня творилось!

Пациенты ругались, применяли нецензурную брань, демонстративно хватались за сердце и бились в конвульсиях. За короткий промежуток времени работы там я огребла проклятий на много поколений вперёд.

И если верить обещаниям пациентов, у Путина на столе лежит метровая стопка жалоб лично на меня. НО – зав. никак не могла повлиять на ситуацию. В этом круге безысходности сидела одна "девочка для битья" – оператор электронной выписки рецептов.

– Алло, телефон доверия? Я собираюсь поступить в медицинский университет.

– Парень, не делай глупостей! Ты ещё молод, всё можно исправить! Парень!… Парень!!!

А у нас в частном центре есть даже психофизиолог!

Давно звали меня сюда, а я все геройствовал на скудной бюджетной ниве. Год назад решился – и теперь жалею, что раньше не пришел в это благословенное место, где тишина, покой, умные разговоры с  коллегами под казенный кофе в ординаторской и право отказать в приеме хаму и скандалисту.

Впрочем, такие к нам почти не ходят, неинтересно им тут…

У нас очень правильный гендиректор, его любимая поговорка – ваше дело лечить, а не деньги считать. Кстати, народ к нам идет лечиться потому, что цены очень умеренные, разводилово категорически запрещено, ибо, опять же цитирую генерального, можно содрать с пациента и 40 тысяч, но больше он к нам не придет, а если человек видит разумное и доброжелательное отношение – сам вернется, и других приведет. Такой вот капитализьм!

Вот и допрыгались пациенты нашей поликлиники. Сначала уволилась невролог, а вот теперь ещё и ЛОР. С ней и так было много проблем, приходящая была, на пол ставки работала, а сейчас так вообще здорово будет, совсем без врача остались. А уволилась потому что неадекваты очень любят строчить необоснованные жалобы, за которые урезают зарплату. И что теперь? Не на кого строчить будет.

Иной раз поражает, что стоят пациенты около регистратуры и причитают:

– Вот, довели вы доктора!

Мы? Мы довели?!

Поступает вызов. Диспетчер записала и передаёт нам. Повод: отрублен палец. Вызывает соседка. Приезжаем на адрес, поднимаемся, звоним в дверь. Открывает девушка с перемотанной рукой, и недоумением на лице:

– Скорая? Я не вызвала, только соседке звонила, спросить бинт.

Заходим, говорим что нас сердобольная соседка ваша и вызвала. Я распутываю намотанное полотенце, предвкушая что-то интересное… И обнаруживаю маленький порез на указательном пальце с чуть-чуть оторванной кожей, который немного кровит. Девушка, бедная, извиняется сто раз, ну мы-то понимаем, что она не виновата.

Обработали, перевязали и уехали.

Одна сердобольная тетка увидела пьяного бомжа, который прилег около дерева спать. Завидев меня, просила телефон. Я говорю:

– Ему не плохо, а очень хорошо.

Но тетка стала орать:

– Какие все вы молодые тупые! Ему скорая нужна!

Но тут проснулся от ее нравоучения бомж. Со словами:

– Да мне и правда очень хорошо. Было. Пока ты, дура белобрысая, орать не начала…

И с ворчанием пошел искать другое место для отдыха.

Как я промотаю лето. Глава первая, она же последняя.

Берёшь лето – и забиваешь на него. Вместо лета (вжжж на велике, буль-буль в водоёмах, топ-топ по горкам и прочих атрибутов) впрягаешься во все двойные смены за ушедших в отпуск коллег, выходишь в праздничные, отвоёвывая себе редкие выходные и находишь вторую работу – что бы уж наверняка не осталось ни одного летнего воспоминания (и появились какие-то деньги).

Тили-тили, трали-вали, как мы лето про*бали . Парам пам пам. Парам. Пам. Пам.

Был вызов к бабуле 21-го года рождения.

Мало того, что старушка в свои 94 года физически вполне неплоха (вполне бодро передвигается самостоятельно, без всяких поддержек и прочего), так она ещё и адекватнее и воспитаннее многих молодых здоровых оленей! С порога сразу же предложила мне вешалку для пальто, завела в комнату, гостеприимно предложила "ты располагайся, зайчик", а когда я собралась её аускультировать – она места не находила себе от смущения, мол, "слабенькая стала, уже каждый день мыться не могу, запах от меня наверное…"

Совершенно ясно и адекватно изложила жалобы, чем лечилась и тд. Амбулаторная карта уже наготове, открытая на чистой страничке.

Вот вроде бы это всё такие мелочи, но так приятно, когда к тебе относятся с уважением!

Хотя… Она сама акушеркой работала, как оказалось, так что это, наверное, неудивительно. И так счастливо и трогательно рассказывала о том, как она с "младенчиками" работала и как любила своё дело (это даже сейчас по ней видно было), что я прям сама оттаяла. Обычно уже давно пациентов близко к сердцу не принимаю и абстрагируюсь от них, но эта бабуля-божий одуванчик ещё смогла затронуть какие-то неведомые струнки в моей душе.

Щас модный трэнд – медицинская  реформа. Все разбираются, как в футболе. Візьміть і мою баночку на мед.

Итак, размышления о реформе. В одной, узко взятой специальности.

Главный лозунг: "Деньги пойдут за пациентом".

Окэй.

Я работаю в областной инфекционной больнице. Это специфическое учреждение. Как и все стационары, мы завязаны на койко-день, получаем финансирование "на койку". Их у нас аж 100. И мы получаем деньги независимо от того, лежат на этих койках страждущие, или не лежат. Безобразие?

Особенность инфекционных стационаров – недовыполнение плана этих самых койко-дней. Всё собирались пересмотреть расчёты для нас, да так и не собрались. Причин несколько. Мы стараемся госпитализировать больных в отдельные палаты, т.е. зачастую у нас в каждой палате лежит по одному человеку, а если больше – значит, это пациенты с одинаковыми инфекциями (если есть возможность, мы и таких кладём отдельно – у каждого свои особенности), или это больные незаразные. Учитываем, естественно, что мальчика с девочкой, даже с одинаковой инфекцией, в одну палату… как-то не тамифлю. То есть, не комильфо. Так что два одинаковых сальмонеллёза разного пола тоже лежат в разных палатах. Отдельно – неясные, обследуемые (непонятная температура, увеличенные лимфоузлы, печени-селезёнки, сыпи и т.п.). Часто выясняется, что причина неинфекционная. Соблюдается также принцип одномоментности заполнения палат (боксов, по-нашему) одной и той же "инфекцией" – дело в том, что выздоравливающий, например, от гриппа особенно чувствителен к тому же вирусу гриппа (иммунитет его только-только стал нарабатываться, а тут "свежий" вирус по нему бьёт), поэтому стараемся не "подкладывать". Ну и ещё много нюансов – и так, наверное, утомил. Вот так наши койки и "расходятся".

Кстати. Рассматривайте этот абзац на правах рекламы – с прицелом на выживание во времена реформы. Красота – один в палате! Где ещё у нас такое видано в бюджетной больнице? А ещё если добавить, что санузел личный в боксе, душ, ванная (евроремонты есть), ТВ, кондишен и хавку подают через окошко (никуда ходить не надо), выход отдельный во двор, территория огорожена, соловьи поют – окраина города, ботанический сад рядом, сосны, курилка обустроена, беседка-избушка уютная… Эпидрежим лучше, чем везде соблюдается – знаем, с чем имеем дело. Я уж не говорю о персонале.  Вы, кстати, знаете, что лучший терапевт – это инфекционист? Все сейчас "узкие", кто левый надпочечник лечит, кто правое предсердие, а нам всё надо знать – инфекция в любом органе может поселиться, от глаза до… докуда иногда его дотягивают. До пятки.

Умные сумчане (и не только), между прочим, давно смекнули, где надо подлечиваться.

Ладно, возвращаюсь к реформе.

Если коротко – нас сравнивают с пожарными. Им же зарплату платят, если они "вхолостую" (ну или по двое) спят на дежурстве? Может, кому-то это не нравится, может, о них без пожаров забывают. Но платят. Зато, если пожар… Вот они, наши доблестные пожарные!  Урра, что они у нас есть! Потушили, спасли – герои! И – премии, ордена. "За отвагу на пожаре."

Так вот, наши пустующие койки – это резерв здравоохранения. Спящие пожарные (мы-то всё равно не спим, лечим – работы достаточно). А тут ррраз! – эпидемия, вспышка! А вот они – спящие койки, готовые вас принять. И мы, инфекционисты, тут как тут – война, а мы как раз и не шибко уставшие. И если вы думаете, что это редко бывает, так вы-таки не очень правильно думаете. На моей памяти и дифтерия, и сальмонеллёз, и вирусный гепатит А, и дизентерия, и паротит, и корь, а гриппов сколько! – птичий, свиной, человечий… Это в масштабах области и страны. А локальные? Свадьба-гулянка, 30 потравившихся? А школа-интернат, наевшийся гнилой капусты по весне? А микоплазмоз в Бурынском районе? А дизентерийный шосткинский молокозавод? А брюшной тиф в доме престарелых в новогоднюю ночь? А кролевецкие лесорубы с боррелиозом? А сезонные повышения – ОРЗ зимой, поносы летом, менингит весной, гепатит осенью?

Так что, круглый год из года в год всякое бывает. И я очень благодарен нашему областному отделу здравоохранения (курсив мой – вдруг читают) за понимание этого "пожарного" момента. Без шуток. Особенного прессинга никогда не было, не заставляли нас очень уж жёстко выполнять план койко-дней. Так, иногда под настроение (читай – под спущенную сверху директиву) пожурят, мы чем-то отпишемся, что-то улучшим, поднажмём, усилим, охватим, активизируем… – короче, все довольны.

Щас уже будет про реформу.

Так что ж хотят сделать? А хотят нам деньги платить только за пролеченного больного, не так, как за койки – стоят и платят, пустые или полные. Вроде бы правильно и рационально. И то, если он (больной) выберет нас и придёт. Ну, выбирать ему особо не из чего, тут мы как бы без конкурентов в области (чего не скажешь о районных инфекционных отделениях, те могут и позакрываться, то есть, служба, сеть в регионе развалится). А вот насчёт "придёт"… Вы представляете, если инфекционные больные перестанут приходить к нам лечиться? Ведь их лечить будут семейные врачи. А они, как сейчас и есть в той самой Америке-Европе, очень не заинтересованы направлять своих пациентов к узким специалистам. Вы ж знаете, что там ждут, чтоб попасть от GP-терапевта к узкому специалисту, по 3-5 месяцев? Почему? А им оплачивать надо этих узких специалистов из собственного кармана – как и тут будет. Из тех самых 210 гривен на год на пациента. Кстати, а это правда так много, что зарплата у этого врача будет 23 тыщи в месяц? Как-то, шо-то… 210 на 2000… 420.000 на 12… 35.000… здание отопи, за воду-электричество, персоналу зарплату дай, оборудование, реактивы, расходники, инвентарь… Ладно, экономим на всём, кроме качественной новой медицины. Вычесть… поделить… добавят вряд ли… остаётся… Кто это посчитал – можно методику расчёта? Действительно участковые больницы не позакрываются? Да даже если 23. Вы представляете нашего соотечественника, который из них отслюнявит тысячу (или больше?) и со вздохом (зачёркнуто. С радостью) отдаст коллеге?

Итак, инфекцию будет лечить GP. Долго. Учтём, что инфекционная патология составляет до 50-70% его приёма, а среди детей – до 90%. Что-то он, конечно вылечит, мы не сомневаемся в его знаниях, как и в урологии, педиатрии, акушерстве, глазных болезнях и т.п.  Но что-то… Поверьте, инфекция – достаточно острая, а иногда и молниеносная штука, и промедление с госпитализацией… Да и заразные будут сидеть к нему на приём в ещё больших количествах (вас же это так напрягает), по городу шастать… А вызовы "скорой" платные станут, парамедики на ней будут ездить, никто на "чихи" выезжать к себе не позволит, значит, все поплетутся на приём к семейнику…

Ну ладно. Опустим даже этот момент, может, не всё так страшно, как я себе малюю. Вернёмся к оплате за госпитализированных.

Конечно, она уменьшится по сравнению с сейчас – ведь за пустые койки платить не будут. Даже если не уменьшится поток больных. Учитывая, что мы и сейчас сводим концы с концами с трудом, да вычесть процентов 30%… Главные статьи расходов – зарплата и коммуналка. Сокращать начнём персонал, правильно. Квалифицированный, взлелеиваемый годами. Знаете, сколько лет надо, чтобы врача вырастить? Инстиут + лет 10 стажа. В никуда увольнять, везде такая же история, куда устроишься? Разве что за рубеж, кто молодой. Кто постарше – большинство вымрет, врачу трудно переучиваться на… ну на кого? Это первое. Экономить на всём, как и тот врач общей практики – второе. Хотя уже и так на драных простынях… Закроем один этаж, шоб не топить, заслонки поставим… второй… Ну и закроем больницу.

Какой выход у меня, как у главврача? Как спасти? Людей, больницу? Я её, между прочим, люблю, жизни себе не представляю без неё. Не, это не то, о чём вы подумали.

Придумал. Эпидемия нужна! Просто же!

Берём культуру брюшно-тифозной палочки, подливаем в водопровод… Выпускаем немного погулять чумного больного (если б вы знали, как они просятся!)… Распыляем вирусы в супермаркетах, метра у нас нету… Сибирку в конвертах… Биотерроризм, короче. Кстати! Может, вся эта история именно от инфекционистов там, в Америке, пошла? Они-то уже хлебнули рехвормы? Помните, как против Обамы были? Врачи-злодеи!

Шутки шутками, но получается, что я заинтересован в повышении инфекционной заболеваемости? А цель реформы – снизить её, в рамках хотя бы вот этой отдельно взятой отрасли. А как же получаются такие ножницы? Ааа, они говорят, надо конкурировать! Новые технологии, методики, протоколы, оптимизации…

Наверное, это хорошо работает где-нибудь в кардиохирургии, каких-то точечных абляциях метастазов, ещё что-то похожее – в наукоёмких, высокотехнологичных отраслях медицины.

Ну а как я могу, с кем конкурировать за повышение качества оказания медицинской помощи инфекционным больным, как на том наголошують творцы реформы? "Отомрут худшие, останутся лучшие, и таким вот образом повысится качество медицины."  Да мне не с кем конкурировать. В Киев же все не поедете с ангинами, ОРЗ, пневмониями, поносами, менингитами, да и не лучше там. У нас – барокамера, озон, гемодиализ, плазмаферез, гидроколоно, искусственная печень – какая столичная клиника похвастается полным набором? С районами конкурировать? Да, первыми умрут они – сначала ФАПы, участковые, потом ЦРБ… Все ж захотят лечиться в центрах – от большого к маленькому, по возможностям. Даже с той патологией, которую прекрасно можно лечить на уровне района. Все захотят выбрать, где лучше. Ладно, инфекции. А с инфарктами, инсультами, аппендицитом – со всей острой, неотложной, жизнеугрожающей патологией – вы потом, когда всё близлежащее поумирает, тоже в областной центр добираться будете? По этим же дорогам, что сейчас, – а кто их починит? Наш автодор? Ага. Ночью? С острой болью? Своим ходом? Учтите, что "скорая" точно также будет конкурировать – отомрёт сначала сельская, потом… Ведь она к тем же ФАПам, участковым, ЦРБ привязана. Или нет? И кто к вам поедет за 100 км?

Творцы могут возразить, что инфекционных стационаров в Европе вообще нет, инфекцией занимаются терапевты, а в многопрофильных стационарах предусмотрены боксы для заразных больных. Да, это так и есть. Я там был неоднократно. Есть там и инфекционисты. Знаете, чем они занимаются? Назначают, меняют схемы и отменяют антибиотики по всей многопрофильной больнице. Да-да! Это их парафия. Вызывают инфекциониста в отделение, если больной нуждается в АБТ или её пересмотре, сами не имеют права. Ещё мои коллеги следят за эпидрежимом (вместо эпидемиологов), готовят больных к пересадке костного мозга (такие пациенты у них находятся в тех самых герметичных боксах с отрицательным давлением – чтобы не они, а их, иммуносупрессивных, не заразили) и курируют их после неё – это ж проблемы отторжения, иммунитета, значит – инфекционист. Ну и ВИЧ-инфекция с гепатитом С, потому что В у них практически нету – привитые все. Но и мне было что им рассказать! О тех инфекциях, что я упоминал пятью абзацами выше, – слушали зачарованно, как сказку с другой планеты, недоверчиво качая головами. Ну да, я ж из европейской страны приехал, не из Зимбабве. Как же ж? Это ж рядом, центр Європи у Рахові!

Так что мы, к сожалению, всё ещё не Европа, как бы нам этого ни хотелось. И переносить автоматически кальку медицины нельзя – поувольнять врачей со "скорой" – куда? – понаделать за 3 месяца (или за 6?) парамедиков, которые будут довозить – трупы? – до современных больниц неотложной помощи. Есть у нас хоть одна, соответствующая "ихним" стандартам? Вы ж в кино их видели, есть у нас похожие? Постройте сначала и оснастите, и во всех регионах, а не одну показательную в столице. А парамедиков сейчас уже собираются внедрять.

Сравните статистику инфекционной заболеваемости – здесь и там. Наш народ… гм, промолчу. Напомню только о вашем отношении к прививкам, європейці. О вакцинах, о сыворотке напомню. Реформу делаем – на це хисту вистачає – а больные в 21 веке в центре Европы умирают из-за её отсутствия. Этакое непреодолимое препятствие в течение 3-х лет – закупить сыворотки? Отписки какие-то детсадовские – ми переймаємося, ми опікуємся, в найближчий час… – три года! Дык, куды ж вы за реформу берётесь? – Та это ж неинтересно. Что с мелочами вошкаться – то ли дело реформа! Всего украинского здравоохранения!

Так что не время ещё закрывать инфекционные стационары.

Или пора? Ну смотря, какая цель у реформы…

P.S.  А что слышно о реформе МЧС и пожарных, в частности? Предлагаю распускать их на время беспожарья и бесчрезвычанья. Чтоб государственные деньги сэкономить. Вот только соберём ли потом обратно, когда грянет?

Да и будет для кого собирать-то?..

Вакцины стали жертвой своей успешности

На фоне сегодняшнего эпидемиологического благополучия люди забыли, что такое инфекции и насколько они опасны, и легко попадают в ловушку тех, кто выдумывает истории о якобы негативных последствиях прививок. Однако то, что вакцинация – самое эффективное профилактическое мероприятие, подтверждено самой историей: в XVIII веке средняя продолжительность жизни была 35 лет. За XX век продолжительность жизни увеличилась на 30 лет – во многом благодаря прививкам. О важности иммунопрофилактики и необоснованности «антипрививочных» доводов, о необходимости расширения Национального календаря прививок и появлении новых инфекций Российскому агентству медико-социальной информации АМИ рассказал заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный эпидемиолог Минздрава России Николай Брико.

Николай Иванович, в России, да и во всем мире в последнее время развернулась бурная дискуссия по вопросу необходимости и пользы вакцинации. Какие доводы можно привлечь в пользу вакцин? Или, может, имеет смысл отказаться от каких-либо прививок? Возможно, вакцинация не так уж и безобидна?

Делать прививку или нет? Этот вопрос в последнее время приобрел почти глобальное значение, хотя сами мамы и папы были в свое время привиты в обязательном порядке и в соответствии с графиком иммунизации. С тех пор вакцины постоянно совершенствовались, но парадокс в том, что многие, избавившись от страха перед инфекциями, обрели страх перед вакцинами, которые так эффективно действовали против этих инфекций. Вакцины стали жертвой своей успешности. Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации, без сомнения, является одним из величайших достижений человечества в области медицины. В 1999 году Центр по контролю над заболеваемостью (CDC) США опубликовал список 10 величайших достижений здравоохранения XX века. Первым в этом списке значится иммунопрофилактика.

Нет ни одной другой программы в области здравоохранения, которая дала бы столь впечатляющие результаты. Практически в течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более 10 тяжелых инфекций. В глобальном масштабе ликвидирована натуральная оспа, в большинстве регионов ликвидирован полиомиелит.

Вместе с тем 220-летний опыт применения вакцин выявил феномен так называемой «вакцинозависимости населения». Что это значит? Не только прекращение, но даже сокращение охвата контингентов, подлежащих вакцинации, плановой иммунизацией ведет к эпидемическому возврату болезней, управляемых средствами вакцинопрофилактики. Если уровень охвата вакцинацией снижается ниже порогового, а таковым считается 95%,  возникает высокий риск возврата инфекции и возникновения эпидемии. Примеров тому много, это и полиомиелит в Таджикистане в 2010 году, дифтерия в странах СНГ в 90-е годы, корь и коклюш в Европе, Канаде, Англии, США и др.

Глобализация во всех сферах деятельности человека, интенсивные миграционные процессы определяют опасность заноса возбудителя на те территории, где его нет или он уже прекратил свою циркуляцию. И при низком уровне охвата вакцинацией неминуемо возникает опасность эпидемического распространения инфекции.

В последнее десятилетие в связи с появлением новых проблем и вызовов, интерес к вакцинопрофилактике значительно возрос. ВОЗ отмечает, что настоящий век должен стать веком вакцин, а иммунизация станет основной стратегией профилактики. Заметно расширились в современных условиях ее задачи: сегодня это не только снижение заболеваемости и сокращение смертности, но и обеспечение активного долголетия. Научно обоснована значимость активной иммунизации против гриппа в снижении смертности населения от болезней системы кровообращения, а также частоты рецидивов хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена роль вакцинопрофилактики в предупреждении развития рака шейки матки, цирроза печени и гепатокарциномы.

Особо хотел бы отметить, что кроме своей исключительной эффективности вакцинация продемонстрировала и свою безопасность. Все мифы о вреде иммунизации не выдерживают критики и не соответствуют действительности. Следует также отметить, что риск возникновения какой-то сильной реакции или поствакцинального осложнения несопоставим с опасностью осложнений и летального исхода при заболевании. Даже при легкой форме заболевания нередки осложнения, которые трудно предотвратить, так как при целом ряде вирусных инфекций отсутствуют специфические средства лечения. Да и такая глобальная опасность, как антибиотикорезистентность, все больше и больше снижает эффективность лечения при бактериальных инфекциях. В таких условиях значение вакцинопрофилактики возрастает, так как она обеспечивает эффективную защиту даже при последующем инфицировании антибиотикорезистентным штаммом возбудителя.

По мнению экспертов ВОЗ, на сегодняшний день существуют все предпосылки (теоретические, организационные, экономические и технологические) для прекращения циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что и заложено в качестве долгосрочной цели вакцинопрофилактики первых десятилетий ХХI века. Решение этой задачи позволит отменить вакцинацию против инфекций, вызываемых указанными возбудителями. ХХI век, по определению ВОЗ, назван веком борьбы и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний. Есть все основания, что в 1-й половине ХХI века исчезнут такие болезни, как корь, полиомиелит, столбняк новорожденных, врожденная краснуха.

По данным Роспотребнадзора, благодаря иммунизации заболеваемость корью в 2016 году снизилась в 5,2 раза. В то же время заболеваемость коклюшем выросла на 28%, растет и заболеваемость паротитом (в 5,7 раз). Почему вакцинопрофилактика не помогла справиться с этими  инфекциями?

В довакцинльный период заболеваемость инфекционными болезнями менялась волнообразно. С увеличением числа людей, переболевших той или иной инфекцией, снижалась и частота этой инфекции. Однако через несколько лет на фоне невысокой заболеваемости увеличивалась прослойка восприимчивых лиц, что приводило к вспышке инфекции. Периодические подъемы заболеваемости (корь, краснуха и др.) обычно регистрировались через 4-5 лет и не имели тенденции к снижению до начала массовой вакцинации. Вакцинация привела не только к резкому снижению заболеваемости, но и в корне изменила ее годовую динамику, равномерности по годам, привела практически к полному отсутствию сезонных подъемов заболеваемости.

Осложнение эпидситуации по кори и краснухе в странах Европейского региона связано с уменьшением охвата вакцинацией детского населения. В России путем проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения, в том числе детей, в 2015–2016 годах удалось стабилизировать эпидемическую ситуацию по кори и достигнуть самых низких показателей заболеваемости краснухой за все годы наблюдения. В то же время, несмотря на большой охват детей прививками, сохраняются условия для циркуляции возбудителя коклюша. Заболеваемость коклюшем на протяжении последних 10 лет растет. Возникли новые условия развития эпидемического процесса, особенностью которого является относительный рост заболеваемости коклюшем детей старших возрастных групп, что свидетельствует о накоплении неиммунных лиц именно в этой возрастной группе. Наиболее выраженные темпы прироста заболеваемости отмечены в возрастной группе 6-10 лет.

Все вышеизложенное требует изменения тактики иммунизации против коклюша: введения второй ревакцинации в 6-7 лет, иммунизации подростков, взрослых, лиц в окружении новорожденных детей (технология «кокона») с использованием вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент. В экономически развитых странах ревакцинации против коклюша проводятся в 4-6 и 11-15 лет, что позволяет снизить показатели заболеваемости у школьников. Ревакцинация против коклюша может быть рекомендована взрослым с высоким риском заражения коклюшем – медицинским работникам, работникам дошкольных детских учреждений и учителям.

Рост заболеваемости эпидемическим паротитом связан с недостатками в организации вакцинопрофилактики этой инфекции в предшествующие годы в отдельных регионах, что привело к накоплению неиммунных контингентов среди взрослых молодого возраста и формированию множественных очагов инфекции в семьях и коллективах.

Есть ли объективные аргументы против вакцинации? Почему антипрививочников в последнее время, по субъективным оценкам, стало больше?

Именно страх перед поствакцинальными реакциями и осложнениями более двух веков назад (сразу вслед за началом массового оспопрививания) стал основной причиной антипрививочных настроений. Обращаясь к населению, борцы против прививок оперируют набором ловко упакованной ложной информации, которая порочит вакцинопрофилактику вообще и отдельные вакцины в частности. Именно благодаря мифической природе антипрививочная дезинформация циркулирует в сознании населения – вопреки и одновременно с опровергающими ее фактами.

Вакцины безопасны. В большинстве случаев вакцина вызывает незначительную и временную реакцию, например болезненное ощущение в руке или незначительное повышение температуры. Серьезные побочные эффекты чрезвычайно редки и тщательно отслеживаются и расследуются. Шанс получить серьезные последствия в результате предотвращаемого вакциной заболевания значительно больший, нежели от самой вакцины. Например, в случае полиомиелита болезнь может вызвать паралич, корь может вызвать энцефалит и слепоту, а некоторые предотвращаемые с помощью вакцин болезни могут даже повлечь летальный исход. Хотя любой серьезный ущерб или смерть от вакцин неприемлемы, блага вакцинации значительно перевешивают риск, и без вакцин будет значительно больше случаев заболеваний, инвалидности и смерти.

В каком-то смысле вакцины стали жертвами собственного успеха. Болезни, которые когда-то вызывали страх и желание сделать прививку, сейчас встречаются редко. И потому появилось ложное и опасное чувство самоуспокоенности среди населения.

Важнейшим направлением является обеспечение приверженности вакцинопрофилактике медицинских работников, населения, противостояние антипрививочному движению. Еще в недалеком прошлом, когда инфекционные болезни были широко распространены и вызывали тяжелейшие осложнения, а нередко и летальные исходы, население не задумывалось о нужности вакцинации: необходимость прививок была аксиомой. Эффективность ее была наглядной. Сегодня о положительной роли вакцинации население слышит только в «сухих» цифрах статистики, а любой случай поствакцинального осложнения, порой при отсутствии подтвержденной связи с прививкой, «раздувается» СМИ, вызывая оживленный интерес общественности.

Ситуация усугубляется и отсутствием приверженности вакцинопрофилактике у некоторых медицинских работников, что недопустимо с точки зрения профессиональной этики. При этом отношение населения к вакцинопрофилактике, как показали социологические исследования, формируется именно врачами первичного звена здравоохранения.

В целях противодействия антипрививочному движению необходимо обеспечить объективность подаваемой в СМИ информации, отражающей соотношение пользы и вреда от профилактических прививок, необходимо выделение целевых средств на нужды пропрививочной работы. Государство должно взять на себя расходы по организации и проведению кампании против антипрививочной пропаганды, набирающей силы на фоне эпидемического благополучия, законодательно закрепить ответственность медицинских работников за проведение антивакцинальной пропаганды (лишение права заниматься медицинской деятельностью). Вакцинация должна стать не манипуляцией, навязанной сверху, а осознанной необходимостью каждого, неотъемлемым элементом общей культуры.

Следует отметить значительную роль в провакцинальном движении в РФ сайта НАСКИ (Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) «Я привит» и марафона «Вакцинация – здоровая нация!», реализуемых с использованием средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта в соответствии с распоряжением президента России.

На данном портале в разделе «Специалисты о прививках» состоялись онлайн-семинары по актуальным вопросам иммунопрофилактики с участием ведущих специалистов страны. В ноябре 2016 года информационный портал был включен в перечень сайтов ВОЗ в разделе «Сеть безопасности вакцин» – Vaccine Safety Net World Health Organization .

Что касается массовой вакцинопрофилактики, например, гриппа. В 2016 году в кампании участвовало 40% населения России. Между тем заболеваемость с января по декабрь 2016 года по сравнению с тем же периодом 2015 года выросла в 1,8 раза. Почему заболеваемость растет, несмотря на расширение базы вакцинированных?

Грипп – это нечто значительно большее, чем неприятная болезнь. Это серьезное заболевание, которое ежегодно уносит 300-500 тыс. человеческих жизней во всем мире. Беременные женщины, дети младшего возраста, престарелые со слабым здоровьем и любой человек с какой-либо патологией, например астмой или болезнью сердца, подвергаются большему риску тяжелой инфекции и смерти. Дополнительным положительным эффектом вакцинации беременных женщин является защита новорожденных (в настоящее время не существует вакцины для младенцев, не достигших 6 месяцев). Вакцинация обеспечивает иммунитет против трех наиболее распространенных штаммов, циркулирующих в любой данный сезон. Это наилучший способ сократить шанс заболеть тяжелым гриппом или заразить им других людей. Избежать гриппа означает избежать дополнительных медицинских расходов и потери доходов в результате пропущенных дней работы или учебы.

Хотел бы особо отметить некорректность сравнений заболеваемости гриппом по отдельным периодам года. Необходимо сравнивать заболеваемость в эпидемические сезоны, а не по месяцам года. Только на основе таких данных можно делать выводы об уровне заболеваемости и смертности от этой инфекции, при которой резко выражен сезонный подъем, и проявления эпидемического сезона отличаются как по срокам начала и окончания, так и интенсивности эпидемического процесса в отдельные периоды года.

Анализ заболеваемости гриппом населения Российской Федерации за последние 20 лет показал, что иммунопрофилактика гриппа приводит к существенному сокращению заболеваемости, профилактике осложнений и снижению смертности среди населения. Ежегодная иммунизация против гриппа является основным эффективным способом снижения интенсивности сезонного эпидемического подъема, уменьшения количества тяжелых форм заболевания и летальности от гриппа, также способствует снижению заболеваемости инфекциями, вызванными респираторными вирусами негриппозной этиологии.

В 2015 – 2016 годы ОРВИ заболели почти 14 млн человек (около 10% населения России). Зарегистрировано 74 250 случаев заболевания гриппом, из которых 40 792 случая лабораторно подтверждены, что составляет 50,69 и 27,85 на 100 тыс. населения соответственно. При этом в сезон 2015 – 2016 годов заболеваемость ОРВИ непривитого населения в 7,8 раза, а гриппом – в 14,4 раза была выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок.

По анализируемым данным, в 2016 – 2017 годах ОРВИ заболели почти 22,7 млн человек (около 15,5% населения России). Зарегистрировано 50 014 случаев заболевания гриппом, из которых 35 598 случаев лабораторно подтверждены, что составляет 34,15 и 22,26 на 100 тыс. населения соответственно. Хотелось бы особо отметить, что заболеваемость гриппом непривитого населения была в 15,6 раза выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок, что подтверждает существенное влияние вакцинопрофилактики.

Летальность от гриппа в сезон 2016 – 2017 годов была более чем в 17 раз ниже, чем в 2015 – 2016 годах. При подготовке к эпидсезону 2016 – 2017 охват вакцинацией против гриппа составил 55,84 млн человек, т.е. 38% населения страны (для сравнения, 31,3% в 2015 – 2016 годах). Это максимальный охват прививками за все годы иммунизации.

Проведенный анализ летальных случаев выявил основные причины, которые могли привести к гибели больных: отсутствие иммунизации у 97-98% погибших; позднее обращение за медицинской помощью – позже пятого дня от даты заболевания; поздняя госпитализация/ отказ от госпитализации; наличие тяжелой сопутствующей патологии, особенно сочетанной.

Следует также отметить, что вакцинопрофилактика гриппа сегодня – это не только предупреждение распространения заболевания, снижение летальности, но и борьба с лекарственной резистентностью, а также фактор снижения экономических затрат здравоохранения на противодействие ежегодным эпидемиям гриппа. Экономический ущерб, причиненный эпидемией гриппа и ОРВИ в России, ежегодно составляет не менее 80% экономических потерь, наносимых инфекционными болезнями. В 2015 году экономические потери, связанные с этой группой инфекций составили 450 365 364,7 тыс. рублей. Рейтинг экономического ущерба от гриппа снизился со второго места в 2005 году до десятого в 2015 году (1 250 582,2 тыс. рублей). Предотвращенный экономический ущерб только от трудопотерь составляет почти 8,5 млрд руб. без учета расходов на лечение.

Также растет процент поствакцинальных осложнений: в 2016 году их было зарегистрировано на 7% больше, чем в 2015-м. В чем причина?

Согласно позиции ВОЗ, выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.

Российская система регистрации и расследования поствакцинальных осложнений существует более сорока лет. Поствакцинальные осложнения (ПВО) и необычные реакции после применения медицинских иммунобиологических препаратов входят в перечень обязательно выявляемых в каждом случае и являющихся предметом внеочередного донесения в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. По закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», сведения о ПВО подлежат государственному статистическому учету. Практически все виды поствакцинальных реакций известны, о возможности их появления записано в наставлениях по применению вакцин. Приводится также возможная частота их возникновения.

За последние 10 лет число поствакцинальных осложнений (ПВО) снизилось существенно: если в 2006–2012 годах число их составляло около 500–600 ежегодно, то в 2015 году зарегистрировано 202 случая (среди детей 181 случай), а за 2016 год – 221 (среди детей 202 случая) неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Причем в пересчете на количество сделанных прививок (более 110,6 млн ежегодно) частота возникновения ПВО составляет  всего 1 на 550 тыс. прививок. Говорить об увеличении их числа будет неправильным, т.к. число ПВО изменилось несущественно, кроме того, в настоящее время Министерством здравоохранения ведется большая работа по совершенствованию системы учета, регистрации и расследования поствакцинальных осложнений в стране. Эти действия могут привести на первых порах к увеличению их выявляемости.

Все применяемые в Российской Федерации вакцины проходят обязательный контроль качества в установленном порядке. Вместе с тем при иммунизации, как и при применении большинства других лекарственных средств, нельзя исключить вероятность возникновения осложнений и реакций, в связи с чем закон предусматривает социальную защиту граждан при возникновении у них поствакцинальных осложнений.

Каковы основные причины поствакцинальных осложнений? И как уберечь от них ребенка?

В отдельных случаях после иммунизации возникают патологические процессы, не свойственные обычному течению вакцинальной реакции и известные как поствакцинальные осложнения. Они обусловливают выраженные, иногда тяжелые нарушения функций организма, подчас угрожающие жизни человека. В отличие от поствакцинальных реакций осложнения редко зависят от состава вакцин, и основными их причинами считают:

• нарушение условий хранения вакцины (контаминация вакцины, хранение разведенной вакцины более 6 ч, перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);

• нарушение техники введения вакцины, нарушение инструкции по введению вакцины. Подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов. Введение БЦЖ подкожно обычно приводит к развитию абсцесса;

• индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);

• присоединение инфекции – гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка).

Совпадающее по времени инфекционное заболевание и вакцинацию можно принять за поствакцинальное осложнение. Как правило, основные профилактические прививки в рамках Национального календаря проводятся детям раннего возраста и новорожденным, когда высок уровень заболеваемости и появляются симптомы врожденных или неврологических заболеваний. При этом вакцину или вакцинацию могут принять за причину этих случайно совпавших по времени заболеваний или смерти.

Все случаи осложнений и необычных реакций, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учету и расследованию. Большинство вакцин применяют десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.

Обычно реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС) возникают на 1–2-й день после прививки и самостоятельно проходят в течение 1–2 дней. После прививки живыми вакцинами реакции могут появиться позже, на 2–10-й день, и также без лечения пройти в течение 1–2 дней.

Безопасность вакцинации с позиции прививаемого обеспечивается использованием качественного препарата, правильным отбором на прививку, соблюдением техники прививки. Перед прививкой врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез пациента (предшествующие заболевания, в том числе хронические, наличие реакций или осложнений на ранее проведенные прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты, наличие судорог, индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, терапия кортикостероидами и т.п., контакт с инфекционными больными в семье, в том числе тубинфицирование и т.д.), сроки предшествующих прививок, для женщин – наличие беременности).

Лица с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных методов. При необходимости врачом проводится индивидуальная подготовка пациента к иммунизации, в том числе с применением лекарственных препаратов. Непосредственно перед проведением профилактической прививки должна быть проведена термометрия. Результаты осмотра врача, термометрии, лабораторных и инструментальных исследований и разрешение на введение конкретной вакцины должны быть зафиксированы в соответствующей медицинской документации. Лиц из групп риска развития поствакцинальных осложнений готовят к прививке под контролем врача-иммунолога по индивидуальной схеме. После проведения прививки обязательным является медицинское наблюдение за привитыми  в течение минимум 30 минут.

Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений и имеющие документальное подтверждение прохождения обучения. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть здоровы.

Можно ли спрогнозировать, какие инфекционные заболевания могут в ближайшие годы приобрести характер эпидемии?

Прогноз дело сложное, тем более в отношении инфекционных болезней, заболеваемость которыми определяется влиянием комплекса факторов социально-экономического и природно-климатического характера. Для сегодняшнего периода характерны новые вызовы, связанные с появлением новых инфекций, изменением клинико-эпидемиологических проявлений давно известных болезней, формированием глобальной антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. В последние десятилетия ежегодно открывают 1-2 новые инфекционные болезни или новые возбудители, за эти годы выделено и идентифицировано более сорока новых патогенов – от смертельно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся, как выяснилось, наиболее распространенными возбудителями диареи у детей.

Многие из этих новых инфекций характеризуются тяжелым течением, высокой летальностью, отсутствием надежных методов диагностики и профилактики. При этом спектр возможных возбудителей болезней у человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет продолжать расширяться. Так, из 5 тыс. видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4%. Описано только 2 тыс. видов бактерий из миллиона существующих, по оценкам, на земле. Из всех океанских бактерий описано менее 1%.

В этой связи уместно говорить об Х-инфекциях, т.е. заболеваниях, которые в настоящее время еще практически неизвестны или только что описаны, но непременно будут широко диагностироваться в ХХI веке. Например, только за последние 10 лет мы узнали о новых возбудителях вирусных инфекций, таких как метапневмовирусная, бокавирусная, коронавирусная и гриппозная, включая «птичий» и «свиной» грипп.

Особую важность приобретает лабораторный надзор за вирусом гриппа, т.к.  существует опасность возникновения новых пандемических вирусов с неизвестной антигенной структурой. Крайне редко один и тот же тип/ подтип вируса выступает как доминирующий агент в период нескольких эпидемий гриппа подряд. Учитывая внезапность и непредсказуемость возникновения новых возбудителей пандемии гриппа, экспертами ВОЗ были определены наиболее опасные, с точки зрения развития пандемии, вирусы гриппа животных (птиц), периодически инфицирующие людей при непосредственном контакте с больными или инфицированными животными с развитием тяжелых респираторных заболеваний, в 30–60% случаев заканчивающихся летальными исходами. К ним относятся потенциально пандемические вирусы гриппа субтипов A(H5N1), A(H7N9), A(H9N2), а также возбудитель предыдущей пандемии A(H2N2), иммунитет к которому у населения полностью утрачен. Следует отметить, что в последнее десятилетие наиболее патогенный из указанных выше субтипов – вирус гриппа A(H5N1) – широко распространился в мире с формированием эндемичных очагов в Египте и некоторых странах Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Индонезия и др.). Ежегодно в Китае отмечаются сезонные подъемы спорадических заболеваний гриппом A(H7N9). Отмечены заболевания человека гриппом, вызванные штаммом A(H10N8).

Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулеза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.). Все чаще регистрируют необычные комбинации известных инфекций. В клинических и экспериментальных исследованиях накоплено немало фактов по особенностям течения ассоциативных болезней. В одних случаях такие заболевания протекают тяжелее, а в других – более благоприятно.

Необходимо отметить значительную эволюцию научных взглядов на проблему глобальной ликвидации инфекций. И если в 1950–1960-х годах ВОЗ ставились задачи по ликвидации широкого перечня болезней, то современные представления о закономерностях эпидемического процесса, экологии возбудителей, взаимодействия макро– и микроорганизма указывают не только на невозможность, но и нецелесообразность ликвидации многих инфекций. В настоящее время ставится цель снижения до спорадического уровня заболеваемости вакциноуправляемых инфекций, а ликвидации подлежат только некоторые из них при наличии определенных предпосылок.

Как бы вы реформировали Национальный календарь прививок? Представим идеальную ситуацию: ресурсы безграничны и вам предоставлена полная свобода действий…

Хотелось бы отметить, что наш Национальный календарь постоянно совершенствуется и претерпел в последние годы существенные изменения: расширен спектр инфекций, регламентированных календарем прививок (введены прививки против гемофильной и пневмококковой инфекций), расширены показания по использованию БЦЖ-М вакцины, отменена вторая ревакцинация против туберкулеза детям в 14 лет, для профилактики вакцинассоциированного полиомиелита первые 2 прививки проводят инактивированными полиомиелитными вакцинами, осуществлен переход с 3-валентной живой полиомиелитной вакцины на бивалентную, расширен список контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа за счет включения беременных и лиц, подлежащих призыву на военную службу. Даны рекомендации по преимущественному использованию вакцин, содержащих актуальные для РФ антигены и не содержащих консервантов (при иммунизации детей до года и беременных).

Вместе с тем мы вакцинируем против гемофильной инфекции типа В только детей из группы риска, против ротавирусной инфекции, менигококковой инфекции и ветряной оспы, гепатита А – только по эпидпоказаниям. Совсем отсутствует в  календаре вакцинация против папилломавирусной инфекции, роль которой весьма значительна в нарушении репродуктивного здоровья населения и создает проблемы в решении демографических проблем. В национальных календарях ряда стран (Канада, США, Австралия, Австрия, Новая Зеландия) рекомендуется иммунизация против менингококковой инфекции не только детей раннего возраста, но и таких групп риска, как лица с иммунодефицитом, аспленией, при трансплантации органов и стволовых клеток, ВИЧ-инфицированные. Включение прививок против менингококковой инфекции в Национальный календарь прививок позволит перевести эту тяжелую инфекцию в разряд управляемых.

Представляется очень важным сосредоточить усилия на разработке и отечественном производстве таких вакцин, как ветряная оспа, ротавирусная, папилломавирусная, ацеллюлярная коклюшная, которые приходится пока закупать за  рубежом.

Насыщенная схема прививочного календаря, особенно детей раннего возраста, ведет к увеличению инъекционной нагрузки, создает немало трудностей для медицинского персонала, требует больших материальных затрат, приводит к значительным эмоциональным нагрузкам как для ребенка, так и для матери, что требует разработки комбинированных вакцин. К сожалению, сегодня очень мало отечественных комбинированных вакцин, что осложняет дальнейшее расширение календаря. Поэтому актуальным является разработка и внедрение комбинированных вакцин отечественного производства для проведения прививок в рамках Национального календаря. Важным является также совершенствование технологии производства в целях повышения безопасности и эффективности существующих вакцин (JMP), модернизация предприятий, локализация производства на территории РФ, трансфер технологий.

В целях обеспечения равной доступности каждого жителя нашей страны к вакцинам, зарегистрированным в Российской Федерации, в установленном порядке необходимо расширять частный рынок вакцинопрофилактики. Продолжить практику осуществления вакцинопрофилактики в рамках Федеральных и региональных программ, предоставить регионам право за счет местных бюджетов расширять Национальный календарь прививок, дополняя его зарегистрированными в России и актуальными для регионов вакцинами. Шире привлекать внебюджетные, негосударственные средства (страховые, благотворительные фонды, средства предприятий и учреждений, личные средства граждан), а также средства ФОМС, ФДС, Пенсионного фонда к финансированию региональных программ вакцинопрофилактики.

Минздрав заявлял о включении в Национальный календарь прививок от ветряной оспы и ротовирусной инфекции. Когда это должно произойти?

Эти инфекции уже внесены в Национальный календарь прививок в конце 2014 года (приказ Минздрава России №125н от 21.03.2014 г.) в раздел календаря по эпидемическим показаниям, т.е. на территориях с высоким уровнем заболеваемости, при ухудшении эпидситуации, контактным в эпидемическом очаге и др. Против ветряной оспы, так же как и против пневмококковой инфекции, гриппа и менингококковой инфекции, прививают лиц, подлежащих призыву на военную службу. Задача состоит в том, чтобы прививки против ветряной оспы, менингококковой и ротавирусной инфекций получали все дети в плановом порядке за счет федерального бюджета. Надеюсь, что это произойдет в ближайшее время.

Новый законопроект не защищает медработников

Национальная медицинская палата предлагает законодателям существенно доработать проект закона, направленный на защиту жизни и здоровья пациентов и медицинских работников, подготовленный вице-спикером Госдумы РФ Ириной Яровой и председателем Комитета по охране здоровья нижней палаты парламента Дмитрием Морозовым. В сотрудничестве с Минздравом РФ и законодателями профессиональное объединение медиков намерено внести в документ ряд конструктивных изменений. Сорвать аплодисменты По словам президента организации Леонида Рошаля, перед законодателями стоит задача сделать такой законопроект в защиту врачей, чтобы вокруг Госдумы собрались толпы медицинских работников и аплодировали. Предложенный вариант документа, на его взгляд, полностью не защищает врача. А из-за правовых недостатков его будет сложно применить на практике. Нацмедпалата в октябре прошлого года представила в Минздрав подготовленный совместно с экспертами Всероссийского государственного университета юстиции проект существенных изменений и дополнений в Уголовный и Уголовно-процессуальный кодексы РФ. В отличие от иных законопроектов, эксперты исходили именно из критерия общественной значимости профессии врача, поскольку в результате причинения вреда жизни и здоровью медработника, страдает не только он, но и пациенты, лишающиеся возможности оперативно получить помощь. Поэтому за применение насилия, опасного для жизни или здоровья медицинских работников, предлагалось наказывать лишением свободы на срок до 10 лет. А при посягательстве на жизнь медработника, исполняющего профессиональные обязанности, – до 20 лет. И Минздрав поддержал эту инициативу профессионального сообщества, отмечают в Нацмедпалате. Эксперты Палаты полностью поддерживают законопроект Яровой и Морозова в части внесения изменений в статьи 115, 119 УК РФ, предусматривающих ответственность за причинение легкого вреда здоровью, за угрозу убийством или причинением тяжкого вреда здоровью. Однако на их взгляд, положения новой статьи (124.1) которой предлагается ввести уголовную ответственность для лиц, препятствующих медицинским работникам оказывать помощь больным, вызывают сомнения. Поскольку не отвечают целям защиты медработников от участившихся в последнее время нападений. Искусственный водораздел В проекте статьи 124.1 УК РФ речь о медицинских работниках ведется лишь опосредованно, как о дополнении к картине обстановки совершения преступления. Ответственность нападающего по данной норме зависит от того, будет ли причинен вред больному в результате посягательства на медработника. Таким образом, ответственности за вред, причиненный самому медицинскому работнику, отсутствует. Данная норма искусственно разделяет врача и пациента, в результате приобретает дискриминационный характер – права пациента оказываются выше прав врача на безопасность, подчеркивают эксперты Палаты.

Кроме того, предложенный депутатами вариант законопроекта сложно будет реализовать на практике, и медицинский работник останется по-прежнему без должной защиты, считают они. Дело в том, что причинная связь между действиями нападающего и последствиями в виде вреда здоровью больного является опосредованной. Если пациент обращается к врачу, у него изначально имеются проблемы со здоровьем. И как достоверно определить, в результате чего указанные в предлагаемом проекте закона последствия наступили: в результате естественного течения болезни или несвоевременного оказания медицинской помощи? Кроме того, есть вопросы и к техникой-юридической конструкции нормы, отмечает Леонид Рошаль. Юристы говорят, что в проекте закона нарушена законодательная логика. Так, предусмотрена ответственность нападавшего на медработника только в тех случаях, когда в результате его действий пациенту причинен вред средней тяжести по неосторожности, тяжкий вред или смерть по неосторожности. «То есть, если нападение на медицинского работника привело к тому, что нанесен легкий вред здоровью пациента, повлекший кратковременное расстройство, нападавший не несет ответственность за свои действия, – поясняет профессор кафедры уголовного права и криминологии РПА Минюста РФ Антонина Чупрова. – Кроме того, причинение вреда средней тяжести именно по неосторожности не являлось до сего времени преступлением по УК РФ, за исключением случаев, когда такие последствия – результат неисполнения своих обязанностей специальным субъектом. Введение уголовной ответственности за неосторожное причинение средней тяжести вреда здоровью через нападение на медработника, очевидно, нарушает принцип справедливости, который касается главным образом потерпевшего – пациента. Почему причинение средней тяжести вреда здоровью наказывается только в случаях нападения на медицинских работников? Разве потерпевший, здоровью которого по неосторожности причинен вред средней тяжести в иных случаях, меньше страдает?». Мертворожденные постулаты Но самые главные недостатки предложенного законопроекта в его правоприменительной эффективности, подчеркивают эксперты. Так, субъектом преступления является нападающий, который несет ответственность только в том случае, если его деяние повлекло по неосторожности указанный выше вред пациенту – средней тяжести, тяжкий вред или смерть по неосторожности. «В данной связи могут возникнуть совершенно невообразимые ситуации. Например, злоумышленник чинит препятствия медикам, на что они объявляют, что приехали по вызову, и человек может умереть. Злоумышленник продолжает чинить препятствия, сообразуясь лишь с хулиганской мотивацией. В результате больному причиняется вред средней тяжести. Злоумышленник знал, что результатом его действий может быть смерть, но за убийство или покушение на убийство его привлечь нельзя из-за отсутствия субъективных компонентов. Вместе с тем, к причинению вреда средней тяжести здоровью пациента злоумышленник никак не относился. Значит, он оказывается невиновен. Или, например, больной вызвал «скорую», на медиков напали, и они не смогли приехать. Пациент находится в тяжелом состоянии. Как и кто будет устанавливать – нанесен ли вред, в каком состоянии пациент находился при вызове скорой помощи: в тяжом или нет? В результате, несомненно, будет страдать правоприменительная эффективность», – поясняет заведующий кафедрой уголовного права и криминологии РПА Минюста РФ Никита Иванов.

С такой позицией солидарен и доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. Евдокимова Иван Печерей. «Статья 124.1 настолько размыта, а состав преступления по ней неоднозначен. На практике будет непросто установить причинно-следственную связь между причинением вреда здоровью либо смерти пациента и воспрепятствования доступа медицинских работников к нему, особенно, например, с применением угроз. Не будет такой закон реально работать!» Не все равны Кроме того, эксперты Палаты указывают и на некоторую законодательную некорректность в оценке обстоятельств совершения преступления. В части второй законопроекта предусмотрена ответственность одновременно и за неосторожное причинение смерти, и за причинение тяжкого вреда здоровью. По их мнению, жизнь и здоровье надо разделять в плане ответственности, как это и делает законодатель в ст.109 и ст.118 УК РФ. Крайне важно, считают они, что в законопроекте отсутствует превентивная составляющая – предложенные нормы не позволяют сделать вывод о том, что нападая на врача, преступник понесет за это специальное наказание. «Посягательства на медицинских работников приобрели столь масштабный характер, что возникла необходимость воспользоваться известным и хорошо зарекомендовавшим себя законодательным приемом создания специальной нормы, посвященной ответственности за посягательства именно на медицинских работников», – говорит Антонина Чупрова.