Читать книгу Факультетская хирургия для педфака за 10 дней - Марат Акдасович Нуртдинов - Страница 1

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Учебные цели практического занятия:

Изучить основные вопросы герниологии, особенности хирургической анатомии брюшной стенки, классификацию грыж, клинику, диагностику и способы хирургического лечения наиболее распространенных грыж (паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота). Разобрать особенности хирургического лечения невправимых грыж, вопросы послеоперационного ведения больных, их трудоустройства после операции, реабилитации и профилактики.

Для достижения цели практического занятия студент должен уметь:

Детально собрать жалобы и анамнез заболевания, провести полное объективное обследование больного, правильно интерпретировать выявленные объективные данные.

Произвести необходимые дополнительные методы исследования для исключения других заболеваний, клиническая картина которых напоминает грыжу.

Выявить сопутствующие заболевания и оценить их значение для исхода последующего оперативного лечения.

Поставить правильный развернутый топический диагноз, наметить адекватную предоперационную подготовку и суметь обосновать метод оперативного лечения.

Правильно организовать послеоперационное ведение больных.

Дать рекомендации по трудоустройству и реабилитации больных.

Для выполнения студентом этих задач обучения должен знать:

Определение понятия “грыжа”, “эвентрация”, “выпадение”.

Хирургическую топографию передней брюшной стенки, грыжевых ворот и элементов грыж.

Этиологию и патогенез грыжеобразования.

Классификацию грыж живота.

Общие вопросы о грыжах.

Клинику, диагностику, методы исследования и хирургического лечения, ошибки, осложнения при грыжесечении, особенности предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, вопросы реабилитации больных паховыми, бедренными, пупочными, грыжами белой линии живота, послеоперационными грыжами.

Особенности хирургической анатомии и хирургического лечения скользящих, врожденных и невправимых грыж.

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

этиологические факторы;

патогенез грыжеобразования;

классификацию заболеваний;

клинические проявления;

оценивать полученные данные объективного и лабораторного исследований;

жалобы, анамнез заболевания и жизни больного;

владеть методами объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

возможности и правильно выбрать дополнительные и специальные методы исследования;

консервативные и хирургические методы лечения наружных грыж живота;

активно-выжидательную лечебную тактику при самопроизвольно вправивишихся грыжах живота.

Общие сведения огрыжах, классификация

Среди грыж живота выделяютнаружные и внутренние.

Определение грыжи: наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через «слабые места» в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выход внутренних органов вместе с париетальной брюшиной при целостности кожных покровов. «Слабые места» – являются естественными анатомическими образованиями, к ним относятся: пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта. Кроме того, они возникают в случае травм, операций или заболеваний, например, послеоперационные, посттравматическиеи невропатические. Особую группу составляют внутренние грыжи, они возникают в брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

Кроме грыжи выделяют понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными, а также закрытыми (подкожной) и открытыми (полной). Выпадение (пролапс) – это выход внутренних органов покрытых с одной стороны брюшиной или не покрытых вовсе через естественные отверстия (прямая кишка, влагалище, матка).

В составе грыживыделяют:

– грыжевые ворота («слабые места») – отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под действием различных факторов происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.

– грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, дно и верхушку. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.

– грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник, ободочная кишка, женские гениталии, органы, частично покрытые брюшиной – мочевой пузырь, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, почка, сигмовидная кишка.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота, его величина широко варьирует. В зависимости от размеров грыжи выделяют: малые, средние, большие и гиганские. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.

Классификация

Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим клиническим признакам, размерам и видам ущемления.

Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Отдельную группу составляют грыжи редких локализаций: грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии все грыжи разделенынаврождённые и приобретенные. Значительную часть составляют послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.

Клиническая классификация

Свободная или вправимая – такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. При развитии спаечного процесса возникает невправимая или частично вправимая грыжа.

К осложнениям относится ущемлённая грыжа. При ущемлении органы вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения с последующим некрозом ущемлённых органов. Ущемленная грыжа – это одна из форм кишечной непроходимости, при этом развиваются тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Этиология и патогенез

Основным этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Внутрибрюшное давление резко повышается при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека,то есть наследственная предрасположенность,а также половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.

У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.

У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания, ее также обозначают как диффузная слабость соединительной ткани, наследуемая главным комплексом гистосовместимости. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжис паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.

Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение – результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.

Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.

Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.

Общие принципы лечения грыж живота

Лечение грыжи только оперативное. Применение бандажа является паллиативным мероприятием, оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена.

К настоящему времени наибольшее распространение получила ненатяжная протезирующая герниопластика по методу Лихтенштейна.

Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые и прямые.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины, нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2% мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются кповерхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Прямая паховаягрыжа – выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Скользящие паховые грыжи – грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций.

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции.

Клиника и диагностика паховых грыж

Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже (ложное ущемление). При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже – чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света – электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Оперативное лечение паховых грыж

В большинстве случаев операции по поводу паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения.

1) Первый этап – доступ к паховому каналу.

2) Второй этап – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

3) Третий этап – ушивание пахового кольца до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

4) Четвёртый этап – пластика пахового канала.

Бедренные грыжи

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают реже, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.

Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Бедренный каналобразуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.

Клиника и диагностика бедренной грыжи

Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи – наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в клиническом течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.

По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скарповском треугольнике.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.

Лечение.

Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот – на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.

Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.

Пупочные грыжи у взрослых

Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте 3-е место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.

Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами.

Клиника

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Лечение

Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.

Современные взгляды на лечения грыж живота.

Логическим развитием герниологии после внедрения в клиническую практику лапароскопических технологий стало применение принципов традиционной «ненатяжной» герниопластики с использованием синтетических нерассасывающихся материалов. Эта методика обеспечивает уровень рецидивов 1,1-2,2%. Однако, синтетические нерассасывающиеся материалы не могут обеспечить восстановление разрушенной фиброархитектоники брюшной стенки. В течение последних ста лет были апробированы: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon). Наиболее популярным в среде хирургов до последнего времени остается полипропилен.

Кроме того, с момента внедрения лапароскопической геринопластики прошло не много лет и в настоящее время накоплен значительный опыт подобного рода вмешательств. Об этом сообщают L. Schultz, T. Neufang и E.H. Phillips c соавторами, H. Reich, J. Corbitt, I.M. Rutkow (1994). R. Fitzgibbons – автор методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе. Определенным опытом лечения грыж с использованием эндоскопической герниопластики обладают и отечественные хирургии. В частности, об этом сообщают В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин, 1995г.; А.Д. Тимошин и соавт., 2000.

Задания для самопроверки и коррекции исходного уровня знаний-умений:

Задание 1.

В приемное отделение районной больницы доставлен больной К.,41 года в 20 часов с жалобами на выпячивание в мезогастральной области, тошноту. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы на приусадебном участке. Придя домой больной приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось, в связи с чем он вынужден был обратиться в больницу.

Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) попытался оказать помощь больному в приемном покое. После инъекции но-шпы, он используя умеренное давление кистью на выпячивание вправил его в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. После манипуляций в приемном покое состояние больного не улучшилось, боли стали приступообразного характера, появилась рвота, вздутие живота, сердцебиение.

На вечернем обходе дежурным врачом назначена инъекция обезболивающего средства, которая несколько облегчила страдания больного, хотя не надолго.

На утреннем врачебном обходе лечащий врач констатировал у больного признаки распространенного перитонита. Операция, произведенная больному, подтвердила диагноз ложного вправления ущемленной грыжи белой линии живота, перитонита.

Были ли допущены, на Ваш взгляд, тактические и лечебные ошибки при лечении больного К., если да, то какие?

Ответ к заданию 1.

При лечении больного К., 41 года допущены лечебно-тактические ошибки, так, применение таких мероприятий, как ванны, тепло в область грыжевого выпячивания, недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправления ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки, перфорации кишки и т.п. Эта глубокая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержанием перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонита продолжают нарастать. Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в пространства между слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление)

Назначение обезболивающих средств больным с острыми болями в животе при неустановленном диагнозе запрещено.

Задание 2.

Больной Х., 25 лет поступил в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии с правосторонней ущемленной паховой грыжей.

Через 55 минут после поступления в стационар больной оперирован. Под местной анестезией послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, осторожно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в оболочках семенного канатика, он выделен после рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. С помощью тупфера и гидропрепаровки отведены от грыжевого мешка семявыводящий проток и элементы семенного канатика. В дальнейшем произведено рассечение ущемляющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом мешке, вправлены в брюшную полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем прошит у шейки и частично иссечен.

Какие особенности грыжесечения при ущемленных грыжах, были ли допущены технические ошибки по ходу операции больному Х.?

Ответ к заданию 2.

Ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка и иммобилизации органов, находящихся в грыжевом мешке. До вскрытия грыжевого мешка рекомендуется избегать манипуляций в области шейки мешка и надавливание на грыжевое выпячивание. Вскрывать грыжевой мешок следует вдали от ущемляющего кольца. Перед вскрытием грыжевой мешок повторно обкладывают салфетками для предотвращения загрязнения кожной жировой клетчатки инфицированной «грыжевой водой». При невправимых грыжах и в тех случаях, когда в грыжевом мешке не содержится экссудат, следует помнить о возможности повреждения петель кишки, прилегающей непосредственно к внутренней поверхности мешка. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, его жизнеспособность останется неизвестной, что осложнит дальнейший ход операции.

Задание 3.

Оперируя больную Л., 68 лет по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург, после вскрытия грыжевого мешка, обнаружил в нем умеренное количество серозно-геморрагического выпота и две петли тонкой кишки, которые микроскопически были не изменены, перистальтировали, брюшина была блестящей, пульсация сосудов отчетливая. Рассечено ущемляющее кольцо, кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Спасокукоцкому.

Были ли допущены техно-тактические ошибки при выполнении операции больной Л.? Если да, то в чем они заключались?

Ответ к заданию 3.

Большую опасность представляет просмотр ретроградного ущемления кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, что все три ущемленные петли составляли один непрерывный отрезок кишки. Применение этого метода позволит избежать просмотра ретроградного ущемления.

Задание 4.

Больной Ж., 42 лет длительное время страдает правосторонней паховой мошоночной грыжей, пользуется бандажом. Состоит на учете у терапевта по поводу цирроза печени со спленомегалией и признаками портальной гипертензии.

Больной обратился к участковому терапевту с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, паховой области, тошноту, резкую слабость, головную боль, увеличение объема живота и грыжи.

Из расспроса стало известно, что больной несколько дней назад имел контакт с токсическими продуктами (травил насекомых в своей квартире), после чего появилась тошнота, усилились боли в правом подреберье, увеличилось грыжевое выпячивание.

При осмотре больного обнаружено равномерное увеличение печени, которая выступает из-под края реберной дуги на 6-7 см, плотной консистенции. В правой пахово-мошоночной области обнаружено опухолевидное образование, исходящее из мошонки, напряженное и резко болезненное, связанное с яичком и сообщающееся с паховым каналом, пальпация которого резко болезненна. За счет опухолевидного образования мошонка достигает значительных размеров (20х16 см), изменение положения тела, напряжение брюшного пресса не влияет на конфигурацию опухолевидного образования, боли при этом усиливаются незначительно. Наружное кольцо пахового канала определить не представляется возможным из-за значительного утолщения и болезненности семенного канала. Перкуторно над опухолевидным образованием выявляется тимпанит.

Терапевтом заподозрена правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа и больной переправлен в дежурное хирургическое отделение, где он был немедленно госпитализирован и дообследован эндоскопически (лапароскопия). Проведенное исследование позволило исключить ущемленную грыжу.

Чем обусловлена клиническая картина заболевания, какие дополнительные исследования можно использовать для дифференциальной диагностики?

Ответ к заданию 4.

Хирургам нужно иметь ввидувозможность развития ложного ущемления грыжи. При ложном ущемлении грыжевой мешок становится напряженным, болезненным. Симптомы ложного ущемления могут развиться при ряде острых и хронических заболеваний в период из обострения в результате поступления в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата, асцитической жидкости. Диагностика ложного ущемления облегчается при эндоскопическом обследовании, диафаноскопии, термографии, ультразвуковом исследовании.

Задание 5.

При операции больному Е., 65 лет по поводу левосторонней ущемленной пахово-мошоночной грыжи обнаружено, что ущемленная петля нежизнеспособна. Операция закончена резекцией кишки, пластикой пахового канала.

Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? Каков объем резекции при некрозе кишечника?

Ответ к заданию 5.

Бесспорным признаком нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая сероватая оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, пульсация сосудов брыжейки.

Подлежат удалению кроме ущемленной петли кишки, вся микроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель, а к этому 30-40 см неизмененного отдела приводящей петли и 15-20 см неизмененного отдела отводящей петли.

Задание 6.

Во время операции резекции тонкой кишки по поводу ее ущемления, хирург недостаточно четко определил объем резекции пораженного органа, наложив анастомоз на отечную, сине-багровой окраски кишку.

О каком осложнении нужно помнить при операциях, связанных с резекцией органов и их анастомозированием?

Ответ к заданию 6.

Неправильное определение границ резекции кишки одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, приводящей к развитию перитонита и гибели больных.

Задание 7.

Оперируя больную А., 79 лет по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи, хирургом было выявлено пристеночное (Рихтеровское) ущемление петли подвздошной кишки на участке 1,5х 1,0 см. Ущемленный участок багрового цвета, отечный. За одну из артериальных веточек аркады введено 1 мм 5% раствора флуоресцеина натрия. Операционная затемнена, ущемленная петля тонкой кишки оснащена аппаратом УО-40, при этом подвздошная кишка имела равномерное зеленоватое окрашивание, участок, где предполагалось Рихтеровское ущемление (1,0х0,8 см) остался неокрашенным, что свидетельствует о необратимости процесса.

Объем выполненной операции заключается в погружении измененного участка в просвет подвздошной кишки. Оправдана ли такая тактика при Рихтеровском ущемлении?

Ответ к заданию 7.

В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов. Погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

Задание 8.

Во время операции по поводу ущемленной грыжи обнаружено, что больной сальник многолопастной формы, несколько его выростков ущемлены в области грыжевых ворот с явлениями некроза.

Как поступить с некротизированным больным сальником, какой способ перитонизации культи большого сальника можно использовать?

Ответ к заданию 8.

При некрозах больного сальника показана его резекция в пределах здоровой ткани с приданием свободной его части прямоугольной формы. Приводим один из вариантов.

По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.

Задание 9.

Больная Д., 70 лет поступила в клинику с диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». В прошлом оперирована по поводу пупочной грыжи.

При поступлении больная жаловалась на боли в животе, тошноту, рвоту. Боли в животе возникли внезапно, носили приступообразный характер и локализовались в области грыжи. Была вызвана «скорая помощь», после осмотра больной был введен промедол и она была оставлена дома. Состояние ее продолжало ухудшаться. Повторный вызов «скорой помощи» через сутки, которая доставила больную в больницу.

Общее состояние тяжелое. Пульс 118 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад-110-80 мм рт. ст. Дыхание ослаблено, определяются влажные хрипы. В области пупка имеется опухолевидное выпячивание размерами 10х10 см, кожа над ним гиперемирована, отечная. Живот вздут, болезненный, перистальтика кишечника ослаблена, перитониальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.

Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки.

Операция: под наркозом произведен параректальный разрез слева. Лапаротомия, при этом выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. При резекции установлено наличие ущемленная петли тонкой кишки. Произведена резекция петли с анастомозом «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Послеоперационный рубец над грыжей иссечен. Подкожная клетчатка пропитана гноем. Грыжевой мешок выделен и вскрыт, излилось 200 мл грязно-зеленоватого цвета гноя со зловонным запахом. Резицирование ущемленной петли тонкой кишки гангренозно изменена, черного цвета. Длина ее 50 см. Грыжевые ворота ушиты, дренирование подкожной клетчатки, редкие швы на кожу.

В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза, перитонит, двусторонняя пневмония. На 6 сутки после операции больная скончалась.

Укажите, какие причины определили летальный исход?

Ответ к заданию 9.

Смерть больной Д., 70 лет наступила от перитонита имевшего место до операции и прогрессировавшего в послеоперационный период благодаря несостоятельности межкишечного соустья.

Летальный исход связан с поздним поступлением больной в стационар из-за диагностической ошибки на догоспитальном этапе.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки, с развитием некроза ущемленного органа.

Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Выделяют ложное ущемление – вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, это происходит при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.

Учебные цели практического занятия:

Изучить основные вопросы герниологии, особенности хирургической анатомии брюшной стенки, классификацию грыж, клинику, диагностику и способы хирургического лечения ущемленных (паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота). Разобрать особенности хирургического лечения невправимых, ущемленных грыж, вопросы послеоперационного ведения больных, их трудоустройства после операции, реабилитации и профилактики.

Для достижения цели практического занятия студент должен уметь:

Детально собрать жалобы и анамнез заболевания, провести полное объективное обследование больного, правильно интерпретировать выявленные объективные данные.

Произвести необходимые дополнительные методы исследования для исключения других заболеваний, клиническая картина которых напоминает ущемленную грыжу.

Выявить сопутствующие заболевания и оценить их значение для исхода последующего оперативного лечения.

Поставить правильный развернутый топический диагноз, наметить адекватную предоперационную подготовку и суметь обосновать метод оперативного лечения.

Правильно организовать предоперационное ведение больных.

Дать рекомендации по трудоустройству и реабилитации больных.

Для выполнения студентом этих задач обучения должен знать:

Определение понятия “грыжа”, “эвентрация”, “выпадение”, “ущемление”.

Хирургическую топографию передней брюшной стенки, грыжевых ворот и элементов грыж.

Этиологию и патогенез грыжеобразования и ущемления.

Классификацию грыж живота.

Общие вопросы о грыжах.

Клинику, диагностику, методы исследования и хирургического лечения, ошибки, осложнения грыжесечении при ущемленных грыжах, особенности предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, вопросы реабилитации больных с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными, грыжами белой линии живота, послеоперационными грыжами.

Особенности хирургической анатомии и хирургического лечения ущемленных грыж.

Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная, но нередко боли достигают высокой интенсивности. Ранним симптомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.

Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.

Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах – одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствие этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики (с "металлическим оттенком") и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.

Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом и метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления, однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемленной и оперировать больного в экстренном порядке.

При паховом лимфадените воспаленные, болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперимированы, клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг – входные ворота инфекции (микоз стоп, инфицированная рана нижней конечности, сифилис и др.).

При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы, последние имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.

Потенциальными осложнениями операций по поводу грыж являются не только осложнения, общие для всех хирургических вмешательств, но и некоторые осложнения, специфичные для герниопластики. Обычными осложнениями хирургических вмешательств являются инфицирование, кровотечение, боль и нарушения заживления ран. Специфичными для хирургических вмешательств по поводу грыж осложнениями являются атрофия яичка, повреждение пахово-подвздошного нерва и рецидив грыжи.

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

этиологические факторы;

патогенез ущемления грыжи;

классификацию заболеваний;

клинические проявления;

оценивать полученные данные объективного и лабораторного исследований;

жалобы, анамнез заболевания и жизни больного;

владеть методами объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

возможности и правильно выбрать дополнительные и специальные методы исследования;

хирургические методы лечения ущемленных грыж живота;

активно-выжидательную лечебную тактику при самопроизвольно вправившихся грыжах живота.

Задание 1

1-2. Определите заболевания списка 1, которые соответствуют показаниям к операции 2.

Ущемленная грыжа а) абсолютное показание к операции

Келлоидный рубец б) относительное показание к операции

в) косметические показания к операции

г) социальные показания к операции

д) операции противопоказаны

Ответы к тестам: 1-а) 2-б)

Задание 2

Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки являются все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры

Ответ: д)

Задание 3

Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а)2 и 5; б)1и4; в)3; г)2,4 и 5; д) 5

Ответ: г).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЦЕЛЬ практического занятия- изучить этиопатогенез, классификацию, клинику язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, современные методы диагностики и хиpуpгического лечения.

Для этого необходимо УМЕТЬ (конкpетные цели):

1) пpавильно собpать жалобы и анамнез, выбpать наиболее хаpактеpные пpизнаки заболевания;

2) составить план обследования больного;

3) пpовести объективное обследование больного, выбpать наиболее инфоpмативные пpизнаки хаpактеpные для язвенной болезни;

4) интепpетиpовать pезультаты дополнительных инстpументальных и лабоpатоpных исследований;

5) пpовести диффеpенциальную диагностику с дpугими заболеваниями;

6) диагностиpовать осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатипеpстной кишки;

7) выбpать и обосновать план лечения больного;

8) назначить этиопатогенетическую медикаметозную теpапию;

9) опpеделить и обосновать показания к хиpуpгическому лечению, выбоpу способа опеpации;

10) pазpаботать план послеопеpационного ведения больного, комплекс меpопpиятий по медицинской, социальной и тpудовой pеабилитации.

Для pеализации целей обучения необходимы базисные

ЗНАНИЯ-УМЕНИЯ:

1) знание анатомомоpфологических особенностей и физиологии желудка и 12-пеpстной кишки;

2) навыки сбоpа жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;

3) владение методами пеpкуссии, пальпации, аускультации;

4) знание ноpмальных значений и умение интеpпpетации показателей и pезультатов дополнительных лабоpатоpных и инстpументальных исследований;

5) знание совpеменных методов клинических, лабоpатоpных и инстpументальных исследований;

6) знание важнейших совpеменных лекаpственных пpепаpатов для фаpмакотеpапии;

7) знание основ опеpативной хиpуpгии желудка и 12-пеpстной кишки;

8) назначение этиотpопной патогенетической теpапии.

Язвенная болезнь желудка и 12Пеpстной кишки

Классификация

А.По локализации:

большой кpивизны

тела

малой кpивизны

ЯБ желудка

ЯБ желудка и двенадцатипеpстной кишки

большой и малой кpивизны

пеpедней и задней стенок

постбульбаpные

луковичные

ЯБ 12-пеpстной кишки

дна

пилоpические

каpдиальные

Б.По pазмеpам язвы:-малых pазмеpов

                  сpедних pазмеpов

                  больших pазмеpов

                  гигантских pазмеpов

В.По фазам течения: фаза обостpения,

                  фаза затухающего обострения

                  фаза pемиссии

Г.По особенностям клиническоготечения:

–-ЯБ у женщин

–-ЯБ у детей

–-ЯБ в пожилом и      стаpческом возpасте

Д. По наличию осложнений:

неосложненная ЯБ       осложненная ЯБ

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Пилоростеноз

малигнизация

Инструментальные исследования

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, мочи, биохимический, иммунограмма

Фиброгастродуоденоскопия,

Рентгенография

РН-метрия

Осмотp, пальпация и дp.

Объективное обследование

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

ЖАЛОБЫ

I группа крови, гастродуоденит, язвенная болезнь у родственников, курение,

Боли в эпигастpии, пpавом подpебеpье Ночные и голодные боли, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка, рвота, похудание

Диагностическая пpогpамма

лапароскопические

1.Хилл-Баркер (передняя селективная, задняя стволовая ваготомия)

2.Тейлор (серозомиотомия малой кривизны)

3.Гомеш-Феррер (резекция малой кривизны)

Курсовое лечение

Комплексная терапия

Эндоскопическое

лечениечение

I. Проксимальная резекция желудка- при высоких субкардиальных и фундальных язвах

II.Дистальная резекция желудка

1.Пилоросохраняющие (по Шалимову, Горбашко и др.)

2.Без сохранения привратника

а) По Бильрот-1

б) По Бильрот-2 (Гофмейстер-Финстереру, Бальфуру, Ру, Витебскому)

III.Экономная резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией (стволовой, селективной)

I.ВАГОТОМИИ

1.Селективная

2.Стволовая

3. Селективная проксимальная

II.Иссечение язвы

II.Ушивание язвы

IV.Пилоропластика

1.По Джабулею

2.По Финнею

3.Гейнеке-Микуличу

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ

РАДИКАЛЬНЫЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Показания к операции

абсолютные (перфорация язвы, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз)

условно-абсолютные (язвенные кровотечения, крупные пенетрирующие язвы)

относительные (безуспешность консервативной терапии)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

лечение

Задания по контpолю исходного уpовня знаний.

Выбеpите один или несколько пpавильных ответов.

1.Пеpечислите анатомические отделы желудка:

А.каpдиальный

В.пилоpический

С.тело

Д.дно

Е.выходной

F.субпилоpический

G.антpопилоpический

2.Пеpечислите анатомические отделы 12-пеpстной кишки:

А.веpхняя часть

В.нижняя часть

С.веpхняя гоpизонтальная часть

Д.нижняяя гоpизонтальная часть

Е.восходящая часть

F.нисходящая часть

G.тело

3.Наиболее инфоpмативными методами диагностики заболеванийжелудка и 12-пеpстной кишки являются:

А.компьютеpная топогpафия

В.ультpазвуковая томогpафия

С.pентгеноскопия и pентгеногpафия желудка и 12-пеpстной кишки

Д.иppигоскопия

Е.фибpогастpодуоденоскопия

F.обзоpная pентгеногpафия оpганов бpюшной полости

4.Пеpечислите основные компоненты желудочного сока,обеспечивающие пищеваpение в желудке:

А.химотpипсин

В.химопсин

С.пепсин

Д.сиаловые кислоты

Е.соляная кислота

F.гексозаминопpотеиды

G.фукопpотеиды

5.Перечислите препараты группы блокаторовН2-гистаминовых рецепторов:

А.гастроцепин

В.циметидин

С.гелусил-лак

Д.винилин

Е.ранитидин

F.ранисан

G.зантак

H.омепразол

Эталоны ответов.

Задание

Эталоны ответов

1

2

3

4

5

А,В,С,Д

А,Д,Е,F

С,Е

С,Е

В,Е,F,G

Теоpетические вопpосы для подготовки к занятию

1.Опpеделение язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

2.Этиологиеские фактоpы и патогенез язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки. Ульцеpогенные и защитные фактоpы язвообpазования. Значение хеликобактеpиоза в этиопатогенезе заболевания.

3.Классификация язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

4.Клиника язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

5.Клинические,инстpументальные и лабоpатоpные методы диагностики язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки. Исследование кислотопpодуциpующей функции желудка и его значение пpи выбоpе способа лечения.

6.Диффеpенциальная диагностика язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

7.Совpеменные пpинципы медикаментозной теpапии язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки. Куpсовая теpапия заболевания. Комплексное лечение язвенной болезни. Значение эндоскопического лечения, физиотеpапевтических сpедств в комплексном лечении язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

8.Абсолютные, условно – абсолютные и относительные показания к хиpуpгическому лечению язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки. Оpганосохpаняющие и pадикальные опеpации пpи гастpодуоденальных язвах, показания к их выполнению. Осложнения послеопеpационного пеpиода, методы их пpофилактики и лечения.

9.Медицинская, социальная и тpудовая pеабилитация больных, опеpиpованных по поводу язвенной болезни желудка и 12-пеpстной кишки.

Для контpоля усвоения изученного ВАМИ матеpиала пpелагается pешить следующие контpолиpующие задания.

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ЗАДАНИЯ.

1 ТИП ТЕСТОВ.

Выберите один или несколько правильных ответов на предоставленные Вам вопросы.

1.Язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки чаще болеют:

А. Дети

В. женщины

С. мужчины

2. Защитными факторами в язвообразовании являются:

А. Соляная кислота

В. гексозаминопротеиды

С. гексозаминогликаны

Д. фукопротеиды

Е. сиалопротеиды

F. лизоцим

3. Для язвенной болезни желудка характерными являются:

А. Ночные боли

В. боли через 1.5-2 часа после принятия пищи.

С. боли через 30-40 минут после принятия пищи

Е. голодные боли, исчезающие сразу после приема пищи

4. Для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки наиболее характерными являются следующие виды диспепсии

А. Запоры

В. поносы

С. изжога

Д. отрыжка

Е. метеоризм

F. тошнота, рвота

5. Для дуоденальных язв наиболее характерны боли

А. Локализующиеся в правом подреберье

В. локализующиеся в эпигастрии

С локализующиеся в эпигастрии и правом подреберье

Д. ночные и головные боли

Е. не связанные со временем суток

F. возникающие через 2.5-3 часа после приема пищи

G. возникающие через 1.5 – 2 часа после приема пищи

6. Перечислите осложнения язвенной болезни:

А. Желудочно-кишечные кровотечения

В. кровохаркание

С. пилоробульбарный стеноз

Е. Малигнизация

F. кишечная непроходимость

G. эвентрация

H. перфорация

I. пенетрация

7. Перечислите рентгенологические симптомы язвенной болезни

А. Дефект наполнения слизистой

В. радиарная конвергенция складок слизистой

С. отсутствие радиарной конвергенции складок слизистой

Д. рубцовая деформация желудка и ДПК

Е. спастические сокращения желудка и ДПК в виде пальцевых вдавливаний

F. спазмы привратника

G. релаксация желудка и ДПК

H. наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя

2 тип тестов

Выберите высказываниям, обозначенным цифрами, соответствующие правильные ответы с буквенными обозначениями.

1. фиброгастродуоденоскопия

2.рентгеноскопия желудка и ДПК

3.рН – метрия

4. электрогастрогарафия

5. реография желудка и ДПК

А. Выявить язвенную нишу, определить размеры желудка и ДПК, наличие пилоростеноза, пенетрации язвы

В. оценить состояние кровообращения в стенке желудка и ДПК

С. изучить кислотность внутрижелудочного содержимого, косвенно оценить кислотопродукцию в желудке

Д. визуально оценить размеры, глубину язвенного дефекта, состояние слизистой желудка и 12-перстной кишки, провести биопсию язвы

Е. оценить моторику желудка

9. Какие показатели внутрижелудочной рН соответствуют указанным типам секреции при базальной рН-метрии.

1.нормоацидный

2.гипоацидный

3.гиперацидный

4.анацидный

А. 0,9-1,5 ед

В. 1,6-1,9 ед

С. 2,0-3,0 ед

Д. более 3,0 ед

10. Какой тип электрогастрограмм наиболее характерен:

1. для больных язвенной болезнью

2. для здоровых людей

3. у оперированных больных после ваготомии и резекции желудка

А. Нормокинетический

В. гипокинетический

С. гиперкинетический

11. К каким группам относятся указанные ниже препараты:

1. блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

2. холинолитики

3. антацидные и обволакивающие

4.средства, улучшающие трофику и регенеративно – репаративные процессы

5. транквилизаторы

А.метацин

В. альмагель, фосфалюгель

С. атропин, платифилин

Д. аллатон

Е. плантаглюцид

F. циметидин, ранитидин, фомитидин

G. маалокс

Н. винилин, викалин

I. де-кол, трибимол

J. элениум, реланиум

L. ликвиритон, карбеноксолон

M. триоксазин, мебикал

3 тип тестов

12. ЯБ – это заболевание:

1. остро протекающее

2. хроническое рецидивирующее

3. с сезонными осенне-весенними обострениями

4. без определенной сезонности

5. характеризующиеся язвенным заболеванием желудка и ДПК

6. хроническое

Выберите правильное сочетание ответов

А. 1,2,3

В. Все ответы правильные

С. 2,3,5

Д. 1,3,4

Е. 1,2

13. Особенностями ЯБ женщин являются:

1. в2-6 раз встречается реже

2.в 2-6 раз встречается чаще

3. протекает относительно благоприятно, реже развиваются осложнения заболевания

4. протекает тяжелее с выраженным болевым синдромом

5.связана с менструальной функцией, беременностью, родами

Выберете правильный набор ответ:

А 1,2,3

В. 2,3,5

С.2,4

Д. 2,3,5

Е. 1,5

14. Медикаментозная терапия ЯБ включает в себя:

1. блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

2. блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

3. холиномиметики

4. холиноблокаторы

5. обволакивающие

6. седативные

7. антацидные и обволакивающие

8усиливающие трофику, регенерацию и репарацию

9. анорексигенные средства

10. желчегонные

11. транквилизаторы

Выберите правильный набор ответов:

А. 1, 2 ,4, 7, 8, 10, 11

В. 1, 4 ,5, 6, 7, 8, 11

С. 1, 2, 3, 5, 7 , 8, 11

Д. 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11

Е. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 11

15. Курсовая терапия ЯБ включает в себя следующие курсы:

1. вводный

2. основной (базисный)

3. продолжающейся терапии

4. профилактической терапии

5. повторной терапии

6. поддерживающей терапии

7. санаторно-курортного лечения

Выберите правильный набор ответов:

А.1, 2, 3, 4, 5, 7

В. 2, 3, 4, 5, 7

С. все ответы правильные

Д. 3, 4, 5, 6, 7

Е. 2, 4, 6, 7

4 тип тестов

16. Оценить верность 1 и 2 утверждений и причинной зависимости между ними (связи). Назовите правильный ответ.

№

Утверждение 1

Утверждение 2

Связь

А

В

С

Д

Е

верно

верно

неверно

верно

неверно

неверно

верно

верно

верно

неверно

неверно

верно

неверно

неверно

неверно

А. Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора у больных с осложненной формой язвенной болезни 12-перстной кишки, поскольку наиболее эффективно подавляет кислотообразование и устраняет кислотнопептический фактор.

В. Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора у больных с неосложненной формой язвенной болезни 12- перстной кишки, поскольку позволяет сохранить желудок и устраняет кислотнопептический фактор.

С. Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора у всех с язвенной болезнь. 12-перстной кишки, поскольку позволяет сохранить желудок и гарантированно устранить кислотнолпептический фактор.

Д. Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора у больных молодого возраста с продолжительным язвенным анамнезом, – поскольку позволяет сохранить желудок и устраняет кислотнопептический фактор.

Е. Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора

у больных молодого возраста, поскольку более эффективно устраняет кислотнопептический фактор.

17. Оценить верность 1 и 2 утверждений и причинной зависимости между ними (связи). Назовите правильный ответ.

№

Утверждение1

Утверждение 2

Связь

А.

В.

С.

Д.

Е.

Верно

верно

неверно

верно

неверно

неверно

верно

верно

верно

неверно

неверно

верно

неверно

неверно

неверно

А. Резекция желудка является наиболее патогенетически обоснованной операцией, потому что устраняет вагусный и гуморальный факторы язвообразования

В. Резекция желудка является патогенетически обоснованной операцией, поскольку обеспечивает удаление кислотопродуцирующего отдела и устраняет кислотнопептический фактор язвообразования.

С. Резекция желудка является операцией выбора в молодом, пожилом и старческом возрасте, потому что в меньшей степени в сравнении с ваготомией устраняет кислотно-пептический фактор язвообразования.

Д. Резекция желудка предпочтительнее при вагусном и смешанном типах желудочной секреции, потому что обеспечивает удаление кислотнопродуцирующего отдела желудка и устраняет кислотно – пептический фактор язвообразования.

Е. Резекция желудка показана при гуморальном типе желудочной секреции, потому что устраняет и вагусный и гуморальный факторы язвообразования.

18 Оценить верность 1 и 2 утверждений и причинной зависимости между ними (связи). Назовите правильный ответ.

№

Утверждение 1

Утверждение 2

Связь

А

В

С

Д

Е

неверно

верно

неверно

верно

верно

верно

верно

неверно

неверно

верно

неверно

неверно

неверно

неверно

верно

А. Ваготомия является операцией выбора при желудочных и дуоденальных язвах, потому что ваготомия устраняет гумональный и смешанный кислотно-пептический фактор язвообразования.

В. Безуспешность консервативной терапии является условно абсолютным показанием к операции, потому что консервативная терапия является неэффективной у ряда пациентов и не обеспечивает заживания язвы.

С. Крупные пенетрирующий язвы являются условно абсолютным показателем к операции, потому что пенетрирующие язвы представляют угрозу для жизни пациента.

Д. Кровотечение из язвы является условно абсолютным показателем к операции, поскольку операция всегда может быть отсрочена и проведена после консервативного лечения.

Е. Антрумэктомия с ваготомией показана у пациентов со смешенным (вагусно – гуморальным) типом желудочной секреции, поскольку данная операция способствует устранению вагусного и гуморального факторов язвообразования.

      ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задание

Эталоны ответов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

C

B, I, G

C, I

C, I, G

C, I, G,

A, D,E, H, I

A, B, D, E, F, H

1D. 2 . 3C. 4E. 5B.

1 B.2 . 3A .4D

1C. 2 . 3B

1 F. 2 . 3DGHI. 4DEKL. 5JM

C

D

B

E

B

B

E

Больной К.,35 лет, поступил в хиpуpгическое отделение с жалобами на изжогу, тошноту, отpыжку кислым желудочным содеpжимым, боли в эпигастpии, пpавом подpебеpье. Болеет язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки в течение около 6 лет. Неоднокpатно лечился амбулатоpно и стационаpно. В течение последних 2 лет заболевание пpотекало более тяжело. Обостpения и pецидивыязвенной болезни до 3-4 pаз в год, пpотекали с выpаженным болевым и диспептическим синдpомом. Настоящее ухудшение состоянияпpоизошло 6 дней назад и было связано с наpушением в питании (пpиемом остpой и жиpоной пищи). Пpи объективном обследовании состояние сpедней тяжести. Больной сpедней упитанности. Кожа и видимые слизистые обычной окpаски. Гемодинамика и вентиляция удовлетвоpительные, стабильные. Пульс 92 в минуту, удовлетвоpительных свойств. АД 135/90мм pт ст. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот невздут, окpуглой фоpмы, участвует в акте дыхания. Пpи пальпации живот мягкий, умеpенно напpяженный и pезко болезненный в эпигастpии и пpавом подpебеpье. Пеpитонеальных симптомов нет. Стул, диуpез без особенностей.

Каков пpедваpительный диагноз?

Что необходимо уточнить у больного в анамнезе заболевания для оценки степени запущенности язвенной болезни и выбоpа способа лечения?

Какие виды исследований необходимо пpовести у пациента для уточнения диагноза? Какова Ваша диагностическая пpогpамма?

С какими заболеваниями необходимо пpовести диффеpенциальную диагностику?

Какова Ваша лечебная тактика у данного пациента? Какие дополнительные сведения необходимы ВАМ для пpавильного опpеделения лечебной тактики?

ОСЛОЖНЕННАЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь осложняется желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрацией и малигнизацией.

Цель занятия: изучить клинику, диагностику, лечение осложнений гастродуоденальной язвы: перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз, кровотечение.

Краткое содержание и некоторые методические указания к занятию.

В ходе практического занятия необходимо разобрать следующие вопросы:

Этиология, патогенез, распространенность гастродуоденальных кровотечений, перфораций язв и пилородуоденальных стенозов.

Клиника, диагностика, лечебная тактика осложнений язвенной болезни: перфорация, стеноз, пенетрация, кровотечение, малигнизация.

Показания и способы оперативного лечения при осложненном течении язвенной болезни.

Возможности малоинвазивных методов лечения (эндоскопических, лапароскопических) при осложнениях язвенной болезни.

К началу занятия СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Краткие сведения об анатомии и физиологии желудка.

2.Этиологию и патогенез язвенной болезни.

3.Симптоматологию осложненных форм язвенной болезни, современные методы диагностики, принцип консервативной терапии и оперативного лечения.

4.Показания к оперативному лечению.

5.Выбор рационального метода операции при язвах желудка и 12-перстной кишки.

6. Клинику, диагностику, лечебную тактику осложненных форм язвенной болезни:

а) прободная

б) пенетрация

в) малигнизация

г) стенозированная

д) кровотечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Обследовать больного неосложненной и осложненной гастродуоденальной язвой.

Правильно оценить полученные данные обследования больного для построения диагноза и определения лечебной тактики.

Определить показания для оперативного метода лечения при осложненных формах язвенной болезни.

Выбрать наиболее рациональный метод операции при различных ситуациях осложненных форм язвенной болезни.

Желудочно-кишечные кровотечения

Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18— 25% наблюдений, составляя 60—75% всех случаев желудочно-кишечных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения являются расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. По характеру клинической картины кровопотеря может быть явной (острой), возникающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из сиcтемы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперстной и верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).

Патогенез. При желудочно-кишечных кровотечениях происходят существенные изменения в организме. Прежде всего, кровопотеря сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга и сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОЦК до 10—15% не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спазмом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов. При кровопотере свыше 15% артериальное давление уменьшается до 90—85/45—40 мм рт. ст., т.е. на 15—30%. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация артериального давления и улучшение кровоснабжения органов и тканей у такой категории больных осуществляются за счет большой напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий кровоток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лимфы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Повышается и частота сердечных сокращений. Одновременно под воздействием кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез. Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тканевой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ведет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Постепенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК артериальное давление снижается до критического уровня – 50—60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляции. Резко нарушается функция печени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фоне больные нередко погибают.

Ухудшению состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в интоксикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний, вследствие снижения функции печени из-за системной гипотонии и сопутствующей язвенной болезни не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Клиническая картина. Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений являются кровавая рвота, дегтеобразный стул, общие симптомы кровопотери.

Кровавая рвота (haematemesis) встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений. Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обильной, чаще типа кофейной гущи, реже – алой кровью со сгустками.

Рвота алой кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени – его возобновления.

Кровавый дегтеобразный стул (melena) появляется через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери характерно наличие жидкого кровавого стула, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику.

Общие симптомы кровопотери включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (гипоксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).

Диагностика.

Прежде всего, обращается внимание на жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра. Оцениваются состояние гемодинамики (пульс, АД и ЭКГ), гематологические показатели (эритроциты, гемоглобин, гематокрит и т.д.). Часто выявляются симптомы Бергманна (исчезновение боли в животе после кровотечения) и Менделя (локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне). Показателем снижения ОЦК является увеличение шокового индекса Алговера (отношение пульса к систолическому АД) более 0,5. Повышение шокового индекса до 1 свидетельствует о дефиците ОЦК до 30%. Шоковый индекс, равный 2, наблюдается при дефиците ОЦК до 70%.

С диагностической и лечебной целью в желудок вводят толстый зонд. Определяют количество и характер аспирированного содержимого. После промывания желудка холодной водой (3—4 л) выполняют экстренную эзофагогастро-дуоденоскопию или рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия может производиться и при крайне тяжелом состоянии больных, на высоте кровотечения, так как позволяет одновременно осуществить эндоскопический гемостаз.

Наиболее употребительна классификация степеней тяжести кровотечения, в которой учитываются показатели гематокрита, плотность и ОЦК:

1 степень – легкое кровотечение. Общее состояниепациентов ближе к удовлетворительному. Сознание не нарушено. Наблюдаются однократная рвота, легкая бледностькожных покровов. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Систолическое АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит – 35%, Плотность крови – 1053—1040. Дефицит ОЦК до 20% (500-1000 мл).

2 степень – кровотечение средней тяжести. Общее состояние больных средней тяжести. Отмечаются повторная кровавая рвота, мелена; однократная потеря сознания; значительная бледность кожных покровов. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более, слабого наполнения. АД снижается до 90 мм рт. ст. Гематокрит – 25—30%. Плотность крови 1050-1040. Дефицит ОЦК до 30% (1000-1500 мл).

3 степень – тяжелое кровотечение. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются потеря сознания, повторяющаяся обильная кровавая рвота, дегтеобразный стул. Пульс нитевидный, слабого наполнения и напряжения, 130—140 ударов в минуту. Систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – 25%. Плотность крови ниже 1040. ДефицитОЦК – 50% (1500-2500 мл).

Дифференциальная диагностика. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровотечением. Кровотечения язвенной этиологии чаще всего дифференцируют с желудочно-кишечными кровотечениями при распадающемся раке желудка, при синдроме Маллори—Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа.

При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофейной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровотечению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогрессирующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, анемия. Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается положительной. Для уточнения диагноза проводятся фиброгастроскопия с биопсией ткани опухоли и рентгенологическое исследование.

Синдром Маллори—Вейсса («ресторанный синдром») проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопровождается появлением загрудинных болей. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. При фиброгастроскопии в пищеводно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различной степени интенсивности кровотечением из одиночных и множественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляющих собой поверхностные язвы. Эрозии чаще локализуются в теле и в препилорическом отделе желудка. Развитию эрозивного гастрита способствуют ожоговая болезнь, передозировка медикаментов (аспирин, АКТГ, гормоны коры надпочечников), инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.

Кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют портальные кризы, нарушение в свертывающей системе крови, изъязвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему v.portae значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с гиперспленизмом, асцит, расширение вен передней брюшной стенки.

При болезни Рандю~-Вебера~Ослера источником кровотечения являются множественные телеангиэктазии и ангиомы слизистой оболочки. Заболевание носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Нередко наряду с желудочно-кишечным кровотечением наблюдаются кровотечения из телеангиэктазии и ангиом, локализующихся на слизистых оболочках носа, полости рта, на губах, языке, крыльях носа, ушных мочках, мочевом пузыре, трахее и бронхах.

У больных лейкозами желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за повышенной проницаемости стенки сосудов слизистой оболочки. Кровотечения могут быть как незначительными, так и профузными. Диагноз ставится на основании исследования мазка крови, биопсий и пунктата костного мозга.

У больных гемофилией возникновение желудочно-кишечного кровотечения связано с падением уровня антигемофильного глобулина крови ниже 30%. Заболевание передается по наследству, встречается преимущественно у мужчин. Постановке диагноза способствуют данные анамнеза о наличии повышенной кровоточивости из ран мягкихтканей, внутрисуставных, подкожных и межмышечных гематом, удлинение времени свертывания крови до 10— 30 мин.

Типичными признаками болезни Верльгофа помимо желудочно-кишечного кровотечения являются повышенная кровоточивость десен, слизистой оболочки носа, почечные и маточные кровотечения, подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. В крови находят тромбоцитопению, отмечают значительное увеличение продолжительности кровотечения.

Лечение. Больные с желудочно-кишечным кровотечением подлежат экстренной госпитализации в хирургические стационары, а при возможности в реанимационные отделения, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и активное консервативное лечение. Консервативное лечение включает прежде всего гемостатическую терапию и восполнение ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления крови, ее кислородной емкости, реологических и коагуляционных свойств.

Гемостатическая терапия подразделяется на общую и местную. При проведении общей гемостатической терапии внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4—6 ч – 5% раствор ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты по 100 мл и нативная (сухая) плазма по 20—30 мл. Внутримышечно назначается 1% раствор викасола до 3 мл в сутки, а в тяжелых случаях – внутривенно трасилол (100 000 ЕД) или контрикал (25000—30000 ЕД). Хороший гемостатический эффект дает соматостатин («октреотид»).

Местная гемостатическая терапия включает:

1. Гипотермию желудка (холод на эпигастральную область); промывание желудка ледяной водой (до + 4°С). Однако эта процедура выполняется только при продолжающемся кровотечении, так как она может привести котрыву тромба и возобновлению кровотечения. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

2. Применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты. Раскрытию артериовенозных шунтов способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральныи зонд) 4 мл 0,1% раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин применяется повторно, но в половинной дозе.

3. Инъекции ингибиторов фибринолиза, сосудосуживающих препаратов вокруг кровоточащей язвы.

4. Диатермокоагуляцию источника кровотечения.

5. Криовоздействие на источник кровотечения.

6. Наложение аппликаций аэрозольных пленкообразователей на кровоточащую область.

7. Лазерное облучение язв.

8. Клипирование аррозированных сосудов.

Устранение волемических нарушений включает восполнение ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК ликвидируется переливанием 500 мл плазмы, 5% раствора глюкозы, растворов Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида в общем объеме до 1000 мл. Больным с кровотечением средней степени переливаются один объем эритроцитарной массы и два объема кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). При тяжелой степени кровотечения для возмещения глобулярного и плазменного объемов используют цельную кровь.

При кровотечении в ближайшие 24 ч переливают изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида, что способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости и купированию метаболического ацидоза. Из кровезаменителей предпочтение отдается среднемолекулярным -среднемолекулярный декстран, желатиноль, поливинилпирролидон и др.. Низкомолекулярные кровезаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) назначаются при остановившемся кровотечении. В случае использования крупномолекулярных кровезаменителей (полиглюкин) предварительно вводятся низкомолекулярные кровезаменители или солевые растворы. Коррекция ОЦК осуществляется под контролем центрального венозного давления (ЦВД).

Параллельно проводится специфическая терапия язвенной болезни, включающая парентеральное использование блокаторов протонной помпы и Н2-рецепторов гистамина, антацидных, адсорбирующих и обволакивающих средств; репарантов; анаболиков; биогенных стимуляторов; витаминов и т.д.

В последние годы обязательным считают назначение эрадикационной терапии (антихеликобактерной).

После остановки кровотечения больному в течение не менее 10—12 дней назначают постельный режим и щадящую диету (диету Мейленграхта): прием легкоусвояемой пищи с энергетической ценностью не менее 1000— 1200 ккал в сутки производится каждые 2—3 ч по 100— 150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает его голодную перистальтику и стимулирует процесс регенерации. Один раз в сутки ставится очистительная клизма.

Неотложной операции подлежат больные, находящиеся в состоянии геморрагического шока; с язвами, осложненными профузным кровотечением; с калезными язвами, покрытыми свежим (красным) тромбом или содержащими сосуд с таким же тромбом; с повторяющимися кровотечениями на фоне проводимого консервативного стационарного лечения.

Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных ситуациях выполняют широкую продольную гастротомию или дуоденотомию с последующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника кровотечения прибегают к временной остановке его (прошиванию, перевязке кровоточащего сосуда, прошиванию язвы) и выполняют основную операцию.

При кровотечении из язв субкардии, тела и препилорического отдела желудка показана дистальная резекция желудка. У больных пожилого возраста с высокой степенью риска операции оправдано клиновидное иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (стволовой или селективной). При язвах кардиального отдела желудка производится проксимальная резекция его или гастрэктомия.

В случае крайне тяжелого состояния больного язвой желудка показано выполнение паллиативной операции – прошивание кровоточащего сосуда со стороны брюшины под контролем эзофагогастродуоденоскопии по периметру язвы насквозь П-образными швами с последующим укрытием сквозных швов серозно-мышечными.

Методом хирургического лечения больных с кровоточащими язвами пилородуоденальной области является иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой по Финнею, Джадду—Хорслею. Кровотечение из язв, расположенных на задней стенке, останавливается прошиванием и перевязкой кровоточащего сосуда, прошиванием и перевязкой кровоточащей язвы П-образными и 8-образными швами (в том числе с тампонированием дна язвы задней губой пилоропластики по Финнею). Затем выполняются дренирующая желудок операция и ваготомия, чаще стволовая, но при стабильных показателях гемодинамики – селективная проксимальная, как наиболее физиологичный ее вариант.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки оправдана ваготомия с пилороантрумэктомией.

Летальность после резекций желудка, выполненных по поводу кровоточащих язв, составляет 4—8%, а на высоте кровотечения – 10—28%. После ваготомии смертельные исходы наблюдаются в 5—10 раз реже.

Перфорация язвы

Прободение (перфорация) язвы представляет собой прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы. Встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. населения, составляя 23—25% всех осложнений заболевания. В 3—4 раза чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—50 лет.

При разборе больных с перфоративными язвами

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

Классификацию перфоративных язв.

Клиническую симптоматику.

Дополнительные методы исследования при диагностике данного осложнения (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пневмогастрография, фиброгастроскопия).

Методы оперативного лечения, их преимущества и недостатки.

При разборе больных СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

тщательно собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, оценить тяжесть состояния, правильно интерпретировать полученные данные исследования (в том числе и полученные данные дополнительными методами), провести дифференциальную диагностику, выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства в различных ситуациях. Разбираться в вопросах послеоперационного ведения больных и их реабилитации.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Наиболее типичная картина наблюдается при перфорации язвы в свободную брюшную полость, в течение которой выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3—6 ч. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25% пациентов в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элеккера), при перфорации язв пилородуоденальной зоны – вправо, при перфорации язв желудка – влево.

В 30—40% случаев перфорация язв сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.