Bezugswissenschaft, Bindestrichsoziologie, soziales Handeln, Medizinsoziologie, Sozialmedizin, Public Health, Gesundheitswissenschaften, Biomedizin, Enhancement, Anschlussfähigkeit

Die Soziologie ist die Wissenschaft von der menschlichen Gesellschaft. Sie entstand im Laufe des 19. Jahrhunderts und etablierte sich an den Universitäten zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Wichtige Vordenker der Soziologie waren der französische Philosoph Auguste Comte (1798–1858) und der Ökonom bzw. Philosoph Karl Marx (1818–1883). Comte hat erstmals die Bezeichnung Soziologie verwendet. Die Soziologie ist daher ein Kind der Aufklärung, übrigens ebenso wie die moderne wissenschaftliche Medizin. Im Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert gerieten die bisherigen Weltdeutungen, die von einer festen, wohlgefügten göttlichen Weltordnung ausgingen, ins Wanken. Zahlreiche Umwälzungen – z. B. die Französische Revolution oder die Industrialisierung – zeigten, dass die menschliche Gesellschaft durch Menschen veränderbar ist. Machtstrukturen und Besitzverhältnisse mussten nun neu erklärt und gerechtfertigt werden. Die Soziologie entstand aus dem Wunsch heraus, die Gesellschaft und ihren Wandel auf wissenschaftlicher Grundlage zu beschreiben. Comte sah sie als zukünftige Leitwissenschaft eines neuen »positiven Zeitalters«¹, in dem die Menschheit ihre Geschicke mit Hilfe der Wissenschaft selbst in die Hand nimmt.

Soweit ist es nicht gekommen, aber ab 1900 etablierte sich die Soziologie als reguläres Fach an den Universitäten, zuerst in Frankreich und Deutschland. Die bekanntesten frühen Soziologen sind Emilé Durkheim (1858–1917) und Max Weber (1864–1920). Die Soziologie gehört zu den Sozialwissenschaften, zusammen mit der Psychologie und den Erziehungswissenschaften. Diese Zuordnung ist nicht einheitlich. Früher wurde nur zwischen Natur- und Geisteswissenschaften unterschieden; die Soziologie galt als Geisteswissenschaft, ebenso wie die frühe Psychologie. Manche Psychologinnen und Psychologen sehen sich heute eher als Naturwissenschaftler. Auch die Zuordnung der Medizin ist nicht völlig klar. Die medizinische Forschung an Universitäten ist eindeutig eine Wissenschaft, die angewandte Medizin als ärztliches Handeln ist aber eher ein wissenschaftlich fundiertes Kunsthandwerk. Manchmal werden alle Wissenschaften, die sich mit dem Menschen befassen, als Humanwissenschaften bezeichnet. In der Soziologie herrscht Uneinigkeit darüber, ob sie selbst zu den Humanwissenschaften gehört.² Daher ist die Darstellung in folgender Abbildung ( Abb. 1a) ein Vorschlag des Verfassers, als erste Orientierungshilfe im Wissenschaftsgeflecht.

Bezugswissenschaften liefern wichtige Erkenntnisse für eine Wissenschaft, sie sind sozusagen Zuarbeiterinnen für die eigene wissenschaftliche Arbeit.

Zentrale Bezugswissenschaften der Soziologie sind sämtliche Sozialwissenschaften, die Geschichtswissenschaften sowie die Sprach- und Kulturwissenschaften. Hinzu kommen universelle Bezugswissenschaften⁴, die für fast alle Wissenschaften Erkenntnisse und Verfahren liefern, vor allem Philosophie und Mathematik. Die Soziologie wiederum ist Bezugswissenschaft für alle Disziplinen, die gesellschaftliche Phänomene untersuchen – z. B. Politik-, Erziehungs- und Medienwissenschaften. Im Idealfall gibt es einen breiten gegenseitigen Austausch, und zwei Disziplinen sind sich gegenseitig Bezugswissenschaften.

In der Soziologie gibt es viele sogenannte Bindestrichwissenschaften, die sich jeweils mit bestimmten Teilbereichen oder Teilaspekten der Gesellschaft befassen. Beispiele sind die Wissenssoziologie, Industrie- und Techniksoziologie, Familiensoziologie, Kultursoziologie, Religionssoziologie, Wirtschaftssoziologie, die Soziologie der Ernährung, die Soziologie der Kindheit und Jugend, die Politische Soziologie oder die hier behandelte Medizinsoziologie.

Hinzu kommen Arbeitsfelder ohne »Soziologie« im Namen: Die Sozialstrukturanalyse, die Sozialisationstheorie und die Methodenlehre der empirischen Sozialforschung. Bis heute hat die Soziologie keine einheitliche Theorie und Methodik, was einen systematischen Überblick schwierig macht. Verschiedene Theorieschulen definieren und betrachten Gesellschaft unterschiedlich und bevorzugen unterschiedliche Methoden zur Gewinnung von Erkenntnissen. Das Verhältnis dieser Theorieschulen zueinander ist mitunter konfliktträchtig, was in Kapitel 2.6 nochmals aufgegriffen wird.

Das Soziale ist in der Soziologie der gesellschaftliche Bezug, der Begriff sozial weicht also von der alltagssprachlichen Verwendung ab. Mit sozialem Handeln meint die Soziologie nicht solidarisches, fürsorgliches Handeln. Soziales Handeln ist jegliches Handeln in gesellschaftlichen Bezügen, unabhängig von dessen moralischer Bewertung – also in der Medizin nicht nur das Behandeln von Kranken, sondern auch deren Ausgrenzung, oder eine wohlwollende medizinische Aufklärung, aber auch Esoterik, die Verbreitung von Gerüchten oder das Schüren von Ängsten, um daraus politisch, ökonomisch oder emotional Profit zu schlagen.

Da auch die Soziologie als Wissenschaft ein Teil der Gesellschaft ist, befindet sie sich am Ende in der paradoxen Situation, dass sie sich auch selbst beobachtet, und es ist eine wichtige soziologische Frage, inwieweit das überhaupt realisierbar ist.

Die moderne wissenschaftliche Medizin hat sich im Laufe des 19. Jahrhunderts herausgebildet und etabliert; sie befasst sich primär mit dem menschlichen Organismus. Die Entwicklung der wissenschaftlichen Medizin war stets von Kritik begleitet, alternativmedizinische Strömungen wie die Naturheilkunde oder die Homöopathie bezeichnen sie – abwertend gemeint – als Schulmedizin.⁵

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Begriff »Biomedizin« etabliert.⁶ Die Bezugswissenschaften dieser organisch-funktional orientierten Medizin sind vorrangig die Naturwissenschaften Biologie, Chemie und Physik.⁷

Aber schon im 19. Jahrhundert zeigte sich die Notwendigkeit, auch gesellschaftliche Zustände und Entwicklungen und die psychische Verfasstheit der Patientinnen und Patienten in das medizinische Handeln mit einzubeziehen. Der Arzt Rudolf Virchow prägte im 19. Jahrhundert den Begriff der Sozialmedizin und betonte, dass bei der Bekämpfung von Krankheiten auch die Lebensbedingungen der Menschen berücksichtigt werden müssen.⁸

Die Medizinsoziologie untersucht bzw. beobachtet Medizin als gesellschaftliches Phänomen. Sie befasst sich beschreibend mit dem Aufbau und der Funktion der Gesundheitsversorgung, mit dem Selbstverständnis und der Reichweite medizinischen Handelns und mit geschichtlichen (zeitlich) und regionalen bzw. internationalen Unterschieden (horizontal). Hinzu kommen die Untersuchung und Beschreibung gesellschaftlicher Einflüsse auf Gesundheit bzw. Krankheit und deren Deutung. Und nicht zuletzt die Untersuchung sogenannter sozialer Interaktionen – der Umgang zwischen Ärztinnen, Patienten, Pflegekräften, Medizin-/Gesundheitsfachkräften und anderen involvierten Personen; die Vorstellungen, Wünsche und Ängste der Menschen innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens, allgemein der Umgang der Gesellschaft mit Krankheit, Sterben und Tod.

Die Medizinsoziologie geht gleitend über in weitere Spezialsoziologien, vor allem die Religionssoziologie, Wissenssoziologie, Organisationssoziologie oder die Sozialstrukturanalyse. Ob Gesundheitssoziologie etwas anderes als Medizinsoziologie ist, wird weiter unten diskutiert. Aus der soziologischen Systemtheorie kommt der Begriff »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«,⁹ der die gesellschaftliche Verschränkung des Gesundheitswesens und die Wandelbarkeit von Krankheitsdefinitionen noch stärker betont und den Umgang mit Kranken und Krankheit als kulturelle Praxis analysiert.

Ist Krankheit oder Gesundheit Gegenstand der Medizin? Lange Zeit war es selbstverständlich die Krankheit. Die wachsende Fokussierung auf Gesundheit statt Krankheit seit den 1970er Jahren ist Ausdruck gesellschaftlicher Entwicklungen – hier z. B. wachsender Individualisierung. Gesundheitssoziologie hat den Anspruch, über die Behandlung von Krankheit oder Kranken hinaus zu blicken; Medizinsoziologie betrachtet hingegen Gesundheitssoziologie als Teildisziplin mit speziellem Fokus – so auch dieses Buch. Tatsächlich gibt es kein Entweder-Oder von Gesundheit und Krankheit, da keiner der Begriffe ohne sein Gegenstück einen Informationswert hat. In der Öffentlichkeitsarbeit von Politik und Wirtschaft werden positiv klingende Begriffe bevorzugt, was auch andere Bereiche infiziert, die sie sich auf die Sprech- und Denkweisen des modernen Marketing einlassen. Positiv denken, positiv reden und damit dann eben über Gesundheit und nicht über Krankheit, außer man möchte jemandem Angst einjagen. Niklas Luhmann war dagegen der Überzeugung, dass für die Medizin als gesellschaftlichem Subsystem alleine Krankheit instruktiv sei, weil Gesundheit nicht klar bestimmbar sei, sondern eher eine Art Hintergrundrauschen von Krankheit.¹⁰ Unterschiedliche Teilbereiche und Disziplinen setzen unterschiedliche Schwerpunkte und es ist vielleicht die beste Strategie, hier flexibel zu bleiben und nicht bestimmte Begriffe vorschnell zu tabuisieren.

Die Medizin umfasst sowohl einen wissenschaftlichen Bereich als auch einen Bereich angewandten professionellen Handelns, in einem gewissen Sinne ist sie damit auch ein Kunsthandwerk (ähnlich den Erziehungswissenschaften). Jede Wissenschaft reflektiert ihren Gegenstand, d. h., sie versucht zu umreißen, womit sie sich befasst, was zu ihrem Gebiet gehört und was nicht. Der Gegenstand wird aber nicht mit Gründung einer Wissenschaft quasi per Beschluss festgelegt, sondern hat sich oft in einem langen (manchmal jahrhundertelangen) Entwicklungsprozess herausgebildet. Solche Entwicklungen können evolutionär erfolgen, sie unterliegen zufälligen Einflüssen und haben kein bestimmtes Ziel; sie sind kontingent¹¹ – es ist gekommen, wie es gekommen ist, es hätte aber auch anders kommen können.

Die Medizin gilt vorrangig als Humanwissenschaft, sie befasst sich mit Menschen;¹² ein nachgeordneter Sonderfall ist die Tiermedizin.¹³ Diese Aufteilung resultiert aus einer alten anthropozentrischen Orientierung – der Mensch stellt sich funktional und moralisch über alle anderen Lebewesen. Entsprechend befasst sich die Medizinsoziologie überwiegend mit der Humanmedizin, medizinisches Handeln reicht aber darüber hinaus. Die Tiermedizin ist organisatorisch und moralisch von der Humanmedizin getrennt, aber diese Abgrenzung ist kulturell bedingt und Überschreitungen der Grenze zwischen Mensch und Tier kamen und kommen selbstverständlich vor. Für das Verhältnis vom Menschen zum Tier gibt es zwei grundlegende Positionen. Erstens eine strikte Trennung, die dem Menschen aus religiösen Gründen¹⁴ oder aufgrund bestimmter zugeschriebener Eigenschaften (Bewusstsein, Intelligenz, Zukunftsfähigkeit, Kultur) eine grundsätzliche hervorgehobene Andersartigkeit und einen höheren moralischen Wert zuschreibt. Zweitens einen Gradualismus, der – unter Rückgriff auf die Evolutionstheorie – den Menschen im Stammbaum der Wirbeltiere unter den Primaten verortet und die Gemeinsamkeiten betont.¹⁵ Unabhängig von der philosophischen und theologischen Debatte sei darauf hingewiesen, dass eine strikte Trennung von Mensch und Tier nie konsequent durchgehalten wurde. Würde man darauf bestehen, hätten z. B. Tierversuche in der Entwicklung und Überprüfung medizinischer Verfahren (Medikamente, Geräte und Materialien, Operationstechniken) keine Aussagekraft. Im Tierversuch dienen Tiere – überwiegend Mäuse und Ratten, manchmal auch größere Säugetiere wie Katzen, Hunde, Schweine oder Affen – als Modelle für den menschlichen Organismus. Diese Verwendung von Tieren als Modell setzt eine grundsätzliche Ähnlichkeit voraus, um die Forschungsergebnisse auf den Menschen übertragen zu können.

Die scharfe Trennlinie wurde und wird vor allem religiös begründet, losgelöst davon mit höherwertigen Eigenschaften der menschlichen Spezies wie Intelligenz oder einem komplexeren Lebensinteresse (hervorgehoben wird u. a. die Zukunftsorientierung).¹⁶ Leben und Lebensqualität von Menschen gelten daher als höheres Gut, weshalb zu dessen Erhaltung und Schutz niedere Lebewesen geopfert werden dürfen, quasi in Erweiterung des Fressen-und-Gefressen-Werdens. Diese moralische Grenze wurde und wird immer wieder auch in die menschliche Gesellschaft hinein verschoben. Gefährliche und moralisch fragwürdige Experimente wurden an gesellschaftlich ausgegrenzten oder niedriger gestellten Menschen vorgenommen wie z. B. Sklaven und Sklavinnen, Häftlingen, anderweitig Exkludierten (Ausgegrenzten) oder Kindern. Auf eine Aufzählung einschlägiger Übergriffe und Grausamkeiten soll hier verzichtet werden, als Beispiel sei an die Überprüfung der Pockenimpfung durch den englischen Arzt Edward Jenner erinnert, der seinen zentralen (und glücklicherweise erfolgreichen) Versuch 1796 mit dem achtjährigen Sohn seines Gärtners durchführte.¹⁷

Über die Verzweckung von Tieren für den Menschen hinaus kann der Austausch zwischen Human- und Tiermedizin wiederum den Tieren zugutekommen, zumindest einigen davon. Als Haustiere können sie selbst Patientenstatus erlangen – im Zuge einer Aufwertung zum Betriebskapital oder als Pet zum Spielgefährten, Freund oder Familienmitglied. Eine neuere Grenzüberschreitung sind Versuche zur Züchtung menschlicher Organe in Tieren und die Kombination von menschlichem und tierischem Erbgut auf zellularer Ebene. Die Mensch-Tier-Abgrenzung wird auch durch die neuere Erkenntnis irritiert, dass der Mensch kein sauber abgegrenzter Organismus ist, sondern als Träger in enger Symbiose mit gewaltigen Mengen an Mikroorganismen lebt, seinem sogenannten Mikrobiom, das wiederum zu einer gesunden Funktion beiträgt.¹⁸

Gegenstand der Medizin war zuerst Krankheit, nach Ansicht der soziologischen Systemtheorie hat sich das auch nicht geändert. Es gibt zwei grundlegende Krankheitskonzepte. Das eine – eher moderne – Konzept ist das der Funktionsstörung. Es gibt einen Normalzustand des biologischen Organismus, der bei Bedarf nach bestimmten äußeren Umständen unterschiedlich gewichtet werden kann, und Krankheit ist eine schädliche oder gefährliche Abweichung davon. Das andere Konzept ist das der gestörten Harmonie. Es gibt verschiedene Prinzipien, Kräfte, Energien oder Beziehungen, die aus dem Gleichgewicht geraten sind, und Heilung besteht in der Wiederherstellung der Harmonie (Yin und Yang, vier Säfte, die Beziehung zu Gott oder anderen übernatürlichen Mächten, der Einklang mit der Natur bzw. dem Kosmos). Diese beiden Prinzipien sind sich recht ähnlich und die Unterschiede bestehen eher in den Details der Ausgestaltung. Die Wiederherstellung von Normalität ist anschlussfähiger für die moderne Wissenschaft und Technik, die Harmonie für Religion und Romantik, aber auch das ist nicht zwingend, wie in Kapitel 6.8.2 gezeigt wird ( Kap. 6.8.2).

Vermutlich war die Behandlung von Krankheit und Kranken aber zuerst ein religiöses Problem – im Zuge einer Religionsauffassung, wonach Religion der Versuch ist, mit unverständlichen bzw. unheimlichen Phänomenen umzugehen (aktiv als Einflussnahme oder passiv als Bewältigung/Integration). Die religiöse Deutung und Bearbeitung von Krankheit gibt es bis heute, aber sie ist weit an den Rand gerückt bzw. nur noch für gesellschaftliche Milieus bedeutsam, die eine besondere Religiosität pflegen. Heil und Heilung sind eng verwandt, und der Begriff der Heilung ist in Medizin und Religion gleichermaßen wichtig, wenn auch mit unterschiedlicher Bedeutung bzw. Reichweite. Die medizinische Heilung ist enger gefasst und kann konkret schon darin bestehen, dass eine DRG¹⁹-Einheit abgearbeitet, erfasst und abgerechnet ist. Medizin als Handwerk, Profession und schließlich Wissenschaft entsteht mit der Erkenntnis, dass man durch menschliches Handeln auf Krankheitsverläufe Einfluss nehmen kann und darf.²⁰

Ein Blick in die Medizingeschichte zeigt, dass dies je nach Situation mehr oder weniger hilfreich war; man denke an alte Praktiken wie den Aderlass, oder an die Arzneiverwendung nach heuristischen Grundprinzipien wie dem Analogieprinzip (Walnüsse sind gut fürs Gehirn, rote Beeren sind gut fürs Blut, Nashorn als Potenzmittel) oder – im Gegenteil dazu – dem Simileprinzip, das bis heute in der Homöopathie Verwendung findet (Gleiches wird mit Gleichem behandelt – Fieber mit Wärme, eine allergische Reaktion mit dem Allergen).²¹ Zu Beginn des 19. Jahrhunderts war ein Punkt erreicht, an dem medizinische Behandlung insgesamt mehr nutzte als schadete und man mit grundsätzlich positiver Erwartung bzw. Aussicht zum Arzt gehen konnte. Talcott Parsons betont, dass erst im 19. Jahrhundert der wissenschaftliche Stand der griechisch-römischen Antike wieder erreicht war.²² Gleichwohl bleibt auch heutzutage im Einzelfall ein Unsicherheitsbereich – es gibt immer noch unheilbare Krankheiten und unangemessene, überflüssige oder schädliche Behandlungen, aber die Grenze hat sich weit in den positiven Bereich verschoben.

Für eine soziologische Betrachtung ist der Bereich der Pathologien und Dysfunktionen von größerem Interesse. Es soll hier aber nicht vorrangig darum gehen, die moderne Medizin schlecht zu reden, sondern sie als soziokulturelles Phänomen im Rahmen der Gesamtgesellschaft zu analysieren. Konflikte und Probleme haben schlichtweg einen höheren Informationsgehalt – wenn alles läuft und nichts klemmt, gibt es wenig zu bereden. Krankheit liegt vor, wenn Körper und Psyche des Menschen nicht so funktionieren, wie sie sollen, was eine Vorstellung vom Sollzustand erfordert. Dies kann ein Ideal sein oder schlicht die Normalität, der Mittelwert, das Gewöhnliche. Viele Kontroversen um Krankheit und Krankheitsmodelle drehen sich um abweichende Normalvorstellungen, Missverständnisse oder auch absichtliche Unterstellungen. Erschwerend kommt eine mehrdeutige Verwendung des Attributs krank in der Alltagssprache hinzu. Neben dem nüchtern-medizinischen Aspekt transportiert es noch eine ästhetische und moralische Missbilligung bis hin zur totalen Ablehnung. Krank kann auch – ohne medizinischen Bezug – abartig, widerwärtig und verdorben bedeuten, und der Umgang mit Krankheit hängt stark vom Ausmaß dieser moralischen Beigabe ab: Ob das Kranke (als vom Menschen Abgrenzbares) bzw. der Kranke geheilt werden soll oder ob es bzw. er als gefährlich, infektiös, minderwertig und schädlich separiert oder gar ausgemerzt werden soll. Die Unterscheidung von Organismus und Krankheitserreger durch die Entdeckung der Mikroben brachte auch eine moralische Entlastung der Kranken mit sich. Heutige Bestrebungen nach Ganzheitlichkeit muten zunächst harmonisch, fast schon romantisch an. Sie sollten aber mit Vorsicht behandelt werden, denn man kann sich mit der ganzheitlichen Heilung auch die ganzheitliche Krankheit einfangen – eine weniger sympathische Vorstellung. Das viel kritisierte klassische mechanistische Modell von Krankheit als einem Defekt der Körpermaschine, der repariert werden muss und kann, hat seine Vorzüge und reicht für viele Anwendungsfälle aus.

Nach dem Zweiten Weltkrieg geriet die vorherrschende biomedizinische Leitvorstellung von Krankheit und Medizin verstärkt in die Kritik. Einen wichtigen Impuls setzte die 1948 gegründete Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (WHO) mit einer innovativen Definition von Gesundheit: »Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.«²³

Diese Definition wurde und wird lebhaft diskutiert, die Beurteilung reicht von Lob als mutigem Neuanfang bis zur Ablehnung als überzogen und realitätsfern.²⁴

Die neuere soziologische Systemtheorie nennt das Anschlussfähigkeit: Eine Aussage erregt Aufmerksamkeit und gibt Anlass für Zustimmung, Ablehnung und Diskussionen – sie ermöglicht bzw. provoziert Anschlusskommunikation und hält damit die Kommunikation am Laufen.²⁵

Jedenfalls ist Gesundheit grundsätzlich positiv besetzt und wird daher in vielen Bereichen gegenüber Krankheit bevorzugt. Ein bedeutender Ansatzpunkt hierfür ist das Konzept der Salutogenese von Antonovsky, das die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit ins Zentrum rückt und in Kapitel 1.3.4 näher beschrieben wird ( Kap. 1.3.4). Strittig bleibt, ob Gesundheit eine Eigenschaft für sich ist mit eigener Qualität oder einfach Nicht-Krankheit. Jürgen Pelikan versuchte jüngst eine substanzielle Definition von »Gesundheit als eine prinzipiell beobachtbare Qualität eines Lebewesens«.²⁶ Gesundheit besteht demnach aus den drei Komponenten Lebensdauer, Lebensqualität und Fähigkeit zur Reproduktion (sexuell). Das zentrale Kriterium lautet: »Krankheit bemisst sich, wie Gesundheit, am Überleben des Systems.« Das ist problematisch, weil ja letztlich kein menschliches Individuum überleben wird, allenfalls die Spezies durch Reproduktion; und auch das nur länger, aber nicht ewig, weshalb Pelikan in einem weiteren Schritt das Altern von Krankheit unterscheiden muss. Viel gewonnen wird mit dieser Definition nicht – ist nun ein zeugungsunfähiger Mann, der sich ansonsten bester Gesundheit erfreut, kränker als ein Mann, der nach der Zeugung mehrerer Kinder mit 45 stirbt?

Die Definition der WHO impliziert (beinhaltet) ein zweistufiges Gesundheitskonzept: Eine Basisgesundheit als Abwesenheit von Krankheit dergestalt, dass keine akuten Krankheitserscheinungen bzw. -symptome vorliegen; und darüber hinaus eine Lebensqualität, die für diesen Zustand eine gewisse zeitliche Stabilität erwarten lässt. Aus soziologischer Sicht ist Gesundheit eine Zuschreibung, die durch ein beobachtendes System (eine andere Person, die Medizin, die soziale Umgebung) vorgenommen wird. Sie muss nicht binär sein (krank oder gesund) sondern kann auf einem Kontinuum erfolgen. Bei mehreren beobachtenden Systemen kann es zu abweichenden Einschätzungen kommen, was im nächsten Abschnitt anhand der komplementären Zuschreibung von Krankheit veranschaulicht wird ( Kap. 1.3.4).

In den letzten Jahren hat sich Gesundheit als gesellschaftlicher Leitwert etabliert. Sie gilt als wichtiges Lebensziel – und etliche Professionen, die sich mit dem Medizinsystem befassen, firmieren nun unter dem Gesundheitsbegriff und werden als Gesundheitswissenschaften zusammengefasst. Auch die wichtigsten neueren soziologischen Lehrbücher laufen als »Gesundheitssoziologie«²⁷ oder wenigstens »Gesundheits- und Medizinsoziologie« (Hurrelmann).²⁸ Tatsächlich gibt es keinen substanziellen Unterschied zwischen Gesundheits- oder Medizinsoziologie, allenfalls sind einige Interessenschwerpunkte unterschiedlich gelagert.

Thema des vorliegenden Buches ist bewusst die Medizinsoziologie, weil das Gesundheitswesen und der gesellschaftliche Umgang mit medizinischen Themen im Vordergrund stehen und nicht der Versuch, neue oder bessere Krankheitsmodelle vorzustellen oder Anregungen zu geben, wie man die Menschen gesünder machen könnte.

Gesundheit ist noch schwerer abzugrenzen als Krankheit, aber beide Konzepte können ohnehin nicht getrennt voneinander gedacht werden. Es wird eine Unterscheidung gezogen und dann die eine oder die andere Seite betont.²⁹ Das eine Ende der Krankheit ist der Tod, der Zusammenbruch des Organismus, und es werden dazu medizinische Kriterien im Detail diskutiert, die aufgrund spezieller Erfordernisse der Krankenbehandlung aufgestellt wurden – etwa der Hirntod zur Ermöglichung von Transplantationsmedizin. Die Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit wird wohl bis zu einem gewissen Grad willkürlich bleiben, sie ist aber im Grundsatz für die meisten Menschen intuitiv; man hat eine Vorstellung davon was krank ist und was gesund, auch wenn die Grenze mal mehr, mal weniger scharf ist. Eine weitergehende Frage ist, ob ein Mensch völlig gesund sein kann oder ob es nicht immer noch ein bisschen gesünder geht – die Verheißung unbegrenzten Wachstums für eine florierende Gesundheitswirtschaft. Schwierig einzuordnen sind spezielle Zonen wie Devianz³⁰, Behinderung, chronische Krankheit und das Altern.

Wie in den vorherigen Abschnitten gezeigt, sind Krankheit und Gesundheit eng miteinander verschränkt, weshalb Krankheitsmodelle gleichzeitig auch Gesundheitsmodelle sind, zumindest die komplexeren, die die psychosozialen Gegebenheiten mit einbeziehen. Die Erweiterung von Modellen hat notwendigerweise ihre Kehrseiten, weshalb man nicht mechanisch die erweiterten Varianten als besser einstufen sollte. Ein häufiges Problem ist eine zu große Ausweitung der Reichweite des Grundbegriffes, was dann seine Erklärungskraft mindert. Bezieht man zu viele Faktoren in die Definition von Krankheit mit ein, ist am Ende jeder irgendwie krank, und man benötigt dann neue Begriffe für die notwendigen Unterscheidungen im Medizinsystem: Wer zum Arzt muss und wer das bezahlt. Ebenso gibt es typische Wirkungsfelder der Medizin, für die umstritten ist, ob sie Krankheitscharakter haben – Abweichungen vom Normalen, Behinderungen³¹, chronische Krankheiten, Geburten oder die Begleiterscheinungen des Alterungsprozesses.

Der Verfasser ist der Meinung, dass es nicht Aufgabe der Soziologie ist, eine bessere Definition von Krankheit und Gesundheit zu liefern, sondern die Plastizität der Begriffe aufzuzeigen und auch die Plastizität der damit bezeichneten Phänomene, insbesondere in den Rand- oder Grauzonen: Phänomene, die früher als Krankheiten galten wie Homo- und Intersexualität oder neue Krankheitsbilder wie ADHS und Burnout, darüber hinaus das Altern und die daran andockende Anti-Aging-Medizin. Zum Vergleich von Einordnungen kann man an zwei Achsen eine Vier-Felder-Tabelle konstruieren: Früher/heute und hier/woanders. Neben Krankheit gibt es andere, benachbarte Einordnungen: Krankhaft (als moralische Verfehlung), Befindlichkeitsstörung, Abweichung vom Normalen ohne weitere Zuschreibung, Andersartigkeit in einem Feld sozialer Vielfalt.

Abb. 1b: Komponenten individueller Krankheit und Gesundheit

Die Kategorisierung eines Zustands bzw. einer Person als krank ist meistens schlicht ein Funktionserfordernis, um z. B. die Kostenübernahme für Untersuchungen und Behandlungen zu legitimieren. Es kann sinnvoll sein, einen Menschen als krank einzustufen, der sich nach psychosozialen Kriterien in einem Gleichgewichtszustand befindet und subjektiv nicht leidet, wenn dadurch z. B. eine erweiterte Diagnostik bei der Fachärztin ermöglicht wird, mitsamt deren Bezahlung durch einen Kostenträger. Unabhängig vom jeweiligen Krankheitsmodell unterscheidet man drei Bezugssysteme bzw. Bezugsebenen von Krankheit (oder Gesundheit): Das betroffene Subjekt, das Medizinsystem und die Gesellschaft allgemein – genauer: die nähere oder weitere soziale Umwelt ( Abb. 2).³²

Abb. 2: Bezugsebenen von Krankheit

Der analytische Wert einer Unterscheidung von drei Bezugssystemen wird offensichtlich, wenn man sich Beispiele mit widersprüchlichen Diagnosen vor Augen hält. Es lassen sich dabei acht (2³) Basiskonstellationen unterscheiden, in folgender Tabelle mit der Klassifikation »krank« markiert ( Tab. 1).

Dieses Schema lässt sich ebenso auf Gesundheit übertragen ( Abb. 3).³³ Wie bei Krankheit gibt es auch für die Heilung bzw. Gesundheit breite Ermessensspielräume. Das Modell eines Regelkreises (Homöostase) geht davon aus, dass Individuen ihre subjektiven Ansprüche für Gesundheit oder – weiter gefasst – Wohlbefinden an die realen Gegebenheiten anpassen. Dies betrifft alle Menschen im Zuge des Alterns, da die Maßstäbe für Gesundheit sich stets auch am Erwartbaren für die jeweilige Altersgruppe ausrichten. Ein Hörvermögen, das für eine Person im Alter von 80 Jahren als gut gilt, würde bei einem 20-Jährigen wohl schon als Schwerhörigkeit eingestuft werden. Homöostase greift eher bei sehr langsamen Verschlechterungen wie im normalen Alterungsprozess oder bei einmaligen Stufen wie z. B. einer dauerhaften Beeinträchtigung nach einem Unfall. Tatsächlich sind die meisten älteren Personen mit ihrem Gesundheitszustand zufrieden (man denke an die Floskel den Umständen entsprechend). Nach dem Erlei-

Tab. 1: Krank oder nicht in verschiedenen Bezugssystemen

den einer schweren Beeinträchtigung ist die betroffene Person zunächst niedergeschlagen bis hin zu Suizidwünschen; empirische Studien zeigen, dass sich die meisten Betroffenen aber nach einiger Zeit mit ihrer Situation arrangieren und dann eine akzeptable Lebensqualität bzw. Lebenszufriedenheit berichten.³⁴ Das lässt sich aber nicht beliebig verallgemeinern, wie es manchmal in der Debatte über die Notwendigkeit von Sterbehilfe geschieht. Nicht alle Betroffenen sind irgendwann mit ihrer Situation zufrieden, vor allem, wenn diese objektiv sehr schlecht ist, es keine Aussicht auf Besserung gibt bzw. sich der Zustand absehbar weiter verschlechtert – laufend oder in raschen Schüben wie z. B. bei schweren Verläufen einer Multiplen Sklerose.

Durch eine Ausdifferenzierung der Medizin (Berufshierarchien, verschiedene Fachbereiche oder schlicht die Möglichkeit abweichender Einschätzungen durch andere Ärztinnen und Ärzte) oder der Gesellschaft (Arbeitgeber, Familie, Krankenkasse usw.) lassen sich die Konfliktmöglichkeiten beliebig vervielfachen. Vor allem sagt das Schema zunächst nichts darüber aus, wer Recht hat – gut sichtbar an der Konstellation Subjekt (krank)/Medizin (nicht krank)/Gesellschaft (nicht

Abb. 3: Bezugsebenen von Gesundheit

krank). Haben Medizin und Gesellschaft recht, liegt Hypochondrie vor. Hat das Subjekt recht, wird seine Krankheit nicht korrekt erkannt, ignoriert oder mangelhaft gewürdigt.

Die Soziologie hat im Prinzip zwei Motive, sich mit Krankheitsmodellen auseinanderzusetzen. Ein Motiv ist die Verbesserung der Definition und Erklärung von Krankheit durch verbesserte bzw. erweiterte eigene Modelle. Das andere Motiv ist deskriptiv (beschreibend) und analytisch – zur Beobachtung des Medizinsystems ist es notwendig, die Vorstellungen und Modelle von Krankheit und Gesundheit zu kennen, die dem Handeln von Organisationen und Akteuren zugrunde liegt, um dieses Handeln verstehen zu können.³⁵

Das basale Krankheitsmodell der wissenschaftlichen Medizin geht von einem Normalzustand des Organismus aus. Krankheit ist eine Störung dieses Zustands, Gesundheit entsprechend die Abwesenheit von Störungen. In den meisten Büchern zur Medizin- oder Gesundheitssoziologie wird dieses Modell einerseits kritisiert und als Ausgangspunkt für psychosoziale Erweiterungen verwendet, von denen einige weiter unten vorgestellt werden. Andererseits ist es für viele konkrete Anwendungsfälle ausreichend bzw. instruktiv (man kann etwas damit anfangen, positiv oder negativ).

Modelle sind immer Vereinfachungen der Wirklichkeit. Die Wirklichkeit ist beliebig komplex und kann nicht direkt oder gar vollständig erfasst werden. Ein Modell konzentriert sich je nach Bedarf auf bestimmte Einzelaspekte und lässt andere weg. Der Verzicht auf Komplexität ermöglicht einen besseren Überblick, es kommt Information zum Vorschein, die zuvor durch die Menge anderer Informationen verdeckt war. Ein nichtmedizinisches Beispiel ist der Vergleich einer Stadt mit verschiedenen Arten von Stadtplänen, z. B. einem Straßenplan oder einem Netzplan des öffentlichen Nahverkehrs. Jeder Plan ist unter bestimmten Gesichtspunkten zweckmäßig oder nicht, es gibt aber kein Globalkriterium, um gute von schlechten Plänen zu unterscheiden. Eine Kritzelei auf einem Bierdeckel kann manchmal genügen. Ein Modell kann niemals genau zutreffen, aber es kann falsch sein. Meistens ist es mehr oder weniger zweckmäßig.

Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bezieht sich u. a. auf die psychologischen Stresstheorien von Selye, Lazarus oder Jerusalem, die ab den 1960er Jahren entwickelt wurden.³⁷ Das biomedizinische Krankheitsmodell wird erweitert, um zu erklären, weshalb manche Menschen unter ähnlichen äußeren Umständen krank werden, andere aber nicht. Vulnerabilität heißt übersetzt Verletzlichkeit, und zwar in Form einer individuell unterschiedlichen Anfälligkeit gegenüber Stress und Stressursachen (Stressoren). Vulnerabilität kann genetisch, organisch, psychologisch oder sozial verankert sein. Ein Mensch mit höherer Vulnerabilität hat ein größeres Risiko, infolge von Stress krank zu werden. Es geht dabei um Wahrscheinlichkeitswerte, die sich auf Populationen³⁸ beziehen; für das einzelne Subjekt kann keine sichere Voraussage gemacht werden. Beispiele für Vulnerabilität wären

• ein genetischer Defekt, der die Entstehung bestimmter Krebserkrankungen begünstigt

• eine psychosozial nachteilige Herkunftsfamilie (z. B. Elternteile, die jähzornig, alkoholabhängig oder abweisend sind)

• eine Phase unzureichender Ernährung während eines Krieges oder einer Wirtschaftskrise

• allgemein schlechte Lebens- und Arbeitsbedingungen.

Stress ist für das Modell sehr allgemein gefasst – im Prinzip jeder äußere Einfluss, der den Organismus oder die Psyche belastet. Im Alltagsverständnis denkt man bei Stress meist an schädliche Umweltreize wie Lärm oder Schadstoffe oder an soziale Konflikte. Stressoren können aber auch Mikroben sein, die den Organismus attackieren. In manchen Stresstheorien wird zwischen positivem und negativem Stress unterschieden, in anderen wird der Stressreiz vom Subjekt durch Attribution (Zuschreibung einer Bewertung) positiv oder negativ interpretiert. Mehrheitlich geht man heute davon aus, dass länger andauernder Stress grundsätzlich schädliche Folgen nach sich zieht.

Das Konzept der Salutogenese wurde erstmals 1979 von Aaron Antonovsky vorgestellt.³⁹ Salutogenese ist dabei als Gegenbegriff zur Pathogenese gedacht – anstelle der Entstehung von Krankheit soll untersucht werden, was die Bedingungen der Aufrechterhaltung bzw. Reproduktion von Gesundheit sind. Hier wird also die heute populäre Fokussierung auf Gesundheit eingeführt, wobei Antonovsky Gesundheit und Krankheit als Kontinuum auffasst, dessen beiden Endpunkte Ideal- bzw. Extremzustände sind.⁴⁰ Zentral ist das Konstrukt eines Kohä renzbewusstseins bzw. Kohärenzgefühls (im Original: Sense of Coherence, kurz SoC), das den Umgang mit krankmachenden Einflüssen bzw. Stressoren reguliert. Antonovsky definiert den SoC als eine Art übergreifendes Vertrauen in eine geordnete und vorhersagbare Umwelt, das Gefühl, dass die Welt geordnet ist und die Dinge in einem vernünftig erwartbaren Rahmen dazu tendieren, gut auszugehen.⁴¹ Die Ähnlichkeit zu psychologischen Konzepten wie positiven Kontrollüberzeugungen bzw. hohen Selbstwirksamkeitserwartungen ist naheliegend.⁴² Der Unterschied liegt laut Antonovsky in der stärkeren Handlungsorientierung von Kontrolle und Selbstwirksamkeit, während der SoC sich auch auf Aspekte bezieht, die grundsätzlich nicht direkt kontrolliert werden können. Er verdeutlicht dies später anhand einer Aufgliederung in drei Einzelkomponenten ( Tab. 2), für die er auch einen Fragebogen mit 29 Items entwickelt hat.⁴³

Tab. 2: Sense of Coherence (Kohärenzgefühl) nach Antonovsky

Wenn man Kontrolle und Selbstwirksamkeit nicht nur auf aktives Handeln beschränkt, sondern auch als eine Form der Deutung von Wahrnehmungen auffasst, kann man sie gut in den SoC integrieren. Ein Erkennen der Geschehnisse in der Umwelt als sinnvoll und erwartbar ist demnach eine Form der Kontrolle, speziell in der Systemtheorie, wo stets subjektive Prozesse maßgeblich sind, da kein direkter Zugriff auf die Umwelt möglich ist ( Kap. 2.4). Antonovsky erweitert mit seinem Modell der Salutogenese auch die klassischen Stressmodelle. Der Mensch ist demnach Stressoren ausgesetzt und setzt ihnen Widerstandsressourcen entgegen (General und Substantial Resistance Ressources, kurz GRR und SRR).⁴⁴ Hurrelmann gliedert diese Ressourcen in fünf Kategorien:⁴⁵

• physikalisch und biochemisch (die Leistungsfähigkeit des Immunsystems)

• materiell (finanzielle Möglichkeiten, Wohlstand)

• kognitiv und Emotional (Intelligenz, Optimismus)

• sozial (Soziale Einbindung, Beziehungsnetzwerk)

• makrostrukturell (gesellschaftliche bzw. kulturelle Integration mit einem Gefühl von Status und Bedeutung)

Physikalische oder biochemische Stressoren sind z. B. Umweltgifte oder Mikroben, deren krankheitserzeugende Wirkung sich von Mensch zu Mensch verschieden auswirkt (manche werden krank, andere aber nicht). Der SoC ist ein begünstigender psychologischer Faktor, der die Widerstandsressourcen (auch das Immunsystem) unterstützt und in einer Art Rückkopplungsschleife dabei selbst gestärkt wird; er erweitert so das Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Die Grafik gibt das Modell in der stark vereinfachten Darstellung bei Hurrelmann wieder ( Abb. 6).⁴⁶

Abb. 6: Salutogenese

Der SoC verliert an Strahlkraft, wenn man die behaupteten Beziehungen von Ursache und Wirkung versuchsweise umkehrt betrachtet; empirisch nachweisen lassen sich nur Korrelationen, die Zuschreibung von Ursache und Wirkung ist letztlich immer eine Sache der Interpretation.⁴⁷ Antonovsky sieht den SoC als wichtigen Agenten der Gesunderhaltung, ebenso kann man den SoC aber auch als Begleiterscheinung, Teilaspekt oder Folge von Gesundheit interpretieren. Menschen, deren Leben bisher vorhersehbar, geordnet und positiv verlief, deren Erfahrungen weitgehend ihren Erwartungen entsprachen, die vor allem bisher noch nicht krank waren oder Krankheiten gut überstanden haben, werden die Welt entsprechend interpretieren und sich positiv aufgehoben fühlen. In diesem Sinne wäre der SoC ein habitueller Optimismus; das subjektive Vertrauen, dass alles schon gut laufen wird, als stabiles Persönlichkeitsmerkmal und/oder aus entsprechenden Erfahrungen heraus. Die Soziologie kennt das Konzept des Systemvertrauens:⁴⁸ Es wird darauf vertraut, dass die Gesellschaft, ihre Teilsysteme und Institutionen erwartungsgemäß funktionieren; ohne dieses Vertrauen wäre die Komplexität der Welt nicht bewältigbar. Eine neuere psychologische Variante des SoC ist das Konzept der Resilienz, der psychischen Widerstandskraft eines Individuums gegen schädliche Einflüsse aus der physischen und sozialen Umwelt. Auch mit Resilienz soll erklärt werden, weshalb manche Menschen durch ungünstige Umwelt- bzw. Lebensbedingungen geschädigt werden, andere aber nicht. Ein Beispiel sind Kinder alkoholabhängiger oder gewalttätiger Eltern. Eine derart erschwerte Kindheit dient oft als Erklärung für spätere Krankheit oder soziale Abweichungen wie Kriminalität oder mangelnden gesellschaftlichen Erfolg; es gibt aber viele Kinder, die sich trotz solcher Umstände später normal bzw. unauffällig entwickeln. Eine gute Kenntnis von der Entstehung von Resilienz bzw. einem SoC kann helfen, Programme zur Stärkung benachteiligter oder gefährdeter Menschen zu entwickeln. Es könnte versucht werden, die individuelle Resilienz zu stärken, ähnlich wie das Training des Immunsystems durch Impfen. Allerdings kann eine Möglichkeit der Diagnostik des SoC auch dazu verleiten, schlecht ausgestattete Menschen einfach auszusortieren. Chancen werden dann eher denjenigen geboten, die aufgrund nachgewiesen guter Resilienz besser mit Schwierigkeiten werden umgehen können.

Jegliche Möglichkeit der Früherkennung von Vulnerabilität hat diese zwei Seiten – besondere Risiken erkennen, um zu helfen oder um sich die Betroffenen vom Hals zu halten. Die Beliebtheit des SoC beruht auf seiner positiven Grundfärbung, darüber hinaus wohl auch auf seiner Anschlussfähigkeit für religiöse Deutungen von Gesundheit.⁴⁹ Mit der Komponente Sinnhaftigkeit lässt sich die These stützen, dass der Mensch an sich ein Grundbedürfnis nach Religion hätte und Religiosität bzw. Spiritualität grundsätzlich gesund seien.⁵⁰ Die Einführung von systeminternen Komponenten wie dem SoC oder der psychischen Resilienz soll die Bandbreite der Reaktionen auf Stressoren und die unterschiedliche Stabilität von Gesundheit erklären. Sie können aber auch als Ansatzpunkt für die Zuweisung von Schuld oder Verantwortung verwendet werden. Schuld an der Krankheit sind dann weniger die identifizierten Stressoren als vielmehr ein Mangel an Resilienz oder ein unterentwickelter SoC. Und entsprechend sind diese dann Ziel von Behandlungsbemühungen: Wenn jemand z. B. unter zunehmender Arbeitsverdichtung leidet, muss er eben fit dafür gemacht werden, das auszuhalten.

Hurrelmann stellt verschiedene Erweiterungen und Integrationen der Grundmodelle vor, die hier nicht im Detail wiedergegeben werden können. Beispielhaft sei noch ein Modell beschrieben, das eine Zeit- bzw. Entwicklungskomponente beinhaltet: das Sozialisationsmodell.

Sozialisation ist der Prozess der Eingliederung eines Menschen in die Gesellschaft ( Kap. 2.1.3). Dies geschieht in wechselseitiger Auseinandersetzung des Menschen mit seiner sozialen Umwelt – formell durch Erziehung (Familie), Bildung (Schule), Machtinstanzen (z. B. Arbeitgeber, Regierungen, Polizei) oder informell durch Freundeskreise bzw. Bezugsgruppen von Gleichaltrigen.⁵¹

Das Sozialisationsmodell berücksichtigt, dass sich die Anforderungen und Ansprüche an den Menschen im Laufe seines Lebens ändern können und entsprechend die Anforderungen und Kriterien von Krankheit oder Gesundheit. Das ist besonders wichtig für die Bewertung des natürlichen Alterungsprozesses. Setzt man den Organismus junger Erwachsener als alleinigen Maßstab, wäre Altern eine fortschreitende, chronische Krankheit. Die Berücksichtigung des zeitlichen Aspekts erfolgt durch das Konzept der Entwicklungsaufgaben im Lebenslauf.⁵² Hurrelmann gliedert diese in vier Aufgabenbereiche ( Abb. 7a), die das Subjekt bewältigen muss, wobei es jeweils darum geht, die Gegebenheiten und Möglichkeiten zu akzeptieren, aber auch, positiv auf sie einzuwirken.

Vogd nennt seine systemtheoretische Analyse des Medizinsystems »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«. Mit dieser sperrigen Bezeichnung tut er einen Schritt neben die Medizin und vermeidet die Übernahme ihrer eigenen Ansprüche und Selbstdeutungen. Medizin ist bei Vogd eine kulturelle Praxis zum Umgang mit Krankheit. Krankheit ist eine unberechenbare Störung der gesellschaftlichen Verhältnisse und dank der Medizin kann die Gesellschaft darauf »in einer vertrauten, sich selbst bestätigenden und plausibilisierenden Weise antworten«.⁵³ Medizin ist gleichzeitig Kommunikation, Handlungspraxis; sie begründet Traditionen bzw. schließt an vorhandene an. Sie vergleicht das Eigene mit dem Anderen, folgt aber einer eigenen Logik und hat damit eine Eigendynamik. Vogd orientiert sich dabei an der Systemtheorie Luhmanns und an der Wissenssoziologie.

»Im Sinne eines originär soziologischen Blickes lohnt es sich, zunächst von den allzu offensichtlichen Aspekten der Krankenbehandlung abzusehen. Aus analytischen Gründen ist hier zunächst einzuklammern, dass es kranke Körper, Keime, Organversagen, chirurgische Eingriffe, Spritzen, Pillen, Bestrahlungen, Röntgenbilder etc. gibt. Dieser Schritt ist notwendig, um sich von den vertrauten Kausalitätsvorstellungen des Common Sense zu lösen, und damit brauchen wir weder davon auszugehen noch infrage zu stellen, dass Medizin selbst dann attraktiv ist, wenn die Heilungschancen fraglich sind, wenn die Evidenz und Effizienz ihrer Organisationsweisen nicht nachgewiesen ist und wenn ihre Veranstaltungen eine solche Zumutung darstellen, dass man sich eigentlich wundern müsste, warum die Beteiligten so selten die Behandlungen verweigern.«⁵⁴

Es geht Vogd also nicht um eine pauschale Medizinkritik, wie sie Ivan Illich 1977 formuliert hatte,⁵⁵ sondern um die Herstellung einer größeren Distanz zum Medizinsystem und dessen Selbstbeschreibung. Die Konzentration auf den gesellschaftlichen Umgang mit Krankheit und Kranken lässt damit die heutige Betonung der Gesundheit außer Acht, ebenso die Grenzbereiche der Medizin. Diese werden im folgenden Abschnitt angerissen.

Medizinische Wissenschaft und medizinisches Handeln hat nicht immer das Behandeln von Kranken bzw. die Sicherstellung von Gesundheit als Gegenstand. Die folgende Abbildung steckt ein weiteres Feld mit Tätigkeiten ab, die medizinischem Handeln ähnlich sind und/oder von Medizinern und Medizinerinnen bzw. medizinischem Personal durchgeführt werden ( Abb. 7b). Eine klare Abgrenzung ist nicht möglich, allenfalls lassen sich Kriterien formulieren, die im Einzelfall mehr oder weniger passend sind. So kann ein und dieselbe Tätigkeit von verschiedenen Professionen (oder auch Laien) angeboten werden, erlaubt oder illegal, international abweichend. Dann hängt die Einordnung auch von der Intention ab, die man dem handelnden Mediziner bzw. der Medizinerin zuschreibt. So kann z. B. eine Sportmedizinerin einen Leistungssportler betreuen, der willentlich seinen Organismus überlastet, um im Wettbewerb bestehen zu können.⁵⁶ Ziel ist dann die Verhinderung, Kontrolle oder Linderung von Folgeschäden. Dieselbe Expertise ermöglicht aber auch Leistungssteigerungen durch Verschieben der Überlastungsgrenze, und die Medizin wird damit Teil des sportlichen Wettbewerbs auf Kosten der Gesundheit.

Kosmetik/Ästhetik umfasst Eingriffe in den menschlichen Organismus, die allein oder vorrangig ästhetische Ziele verfolgen. Das kann medizinisch indiziert sein, im Nachgang von Unfällen oder zur Milderung von genetischen Schäden. Aber es kann auch allein der ästhetischen Optimierung des eigenen Aussehens dienen – wie Schönheitsoperationen, die Veränderung von Körperteilen oder die Beseitigung von als unschön empfundenen Abweichungen von aktuellen Normen oder Moden.

Eine scharfe Grenze wird sich hier nicht ziehen lassen und die Grauzonen dürften aus konkreten Streitfällen um Kostenübernahmen durch die Krankenkassen geläufig sein: Nasenbegradigungen, Brustverkleinerungen oder -vergrößerungen, Haar- und Hautverpflanzungen, Faltenglättung und Lifting, Kieferorthopädie, Tattoo-Entfernung u. v. m. Geht es nicht um unstrittige Restaurationen, kann eine medizinische Notwendigkeit mit einer psychosozialen Belastung durch den Ist-Zustand oder mit möglichen zukünftigen Gesundheitsschäden begründet werden. Gerade ein biopsychosoziales Krankheitsmodell unterstützt die Ausweitung medizinischer Indikationen in diese Grauzonen; aus rein biomedizinscher Sicht darf die Nase groß oder klein, gebogen oder gerade sein, solange sie ihre biologischen Funktionen erfüllt. Diese Grenze medizinischer Zuständigkeit fällt bei der Mitberücksichtigung einer psychosozialen Belastung weg: Das Subjekt S findet seine Nase unansehnlich und hat das Gefühl, deshalb angestarrt zu werden, ggf. wurde es als Kind gehänselt oder es befürchtet Einschränkungen für seine Karriere, da schöne Menschen nachgewiesenermaßen mehr Erfolg im Leben haben. Und dies gilt noch stärker für Frauen als für Männer, augenfällig in Bezug auf repräsentative Tätigkeiten wie z. B. Nachrichtensprecherin oder Musikerin. Aktuell wird diese Debatte in Deutschland wieder für kieferorthopädische Behandlungen bei Heranwachsenden geführt, nachdem der Bundesrechnungshof eine fehlende wissenschaftliche Evidenz bemängelt hatte für das medizinische Narrativ, wonach nicht korrekt stehende Zähne später anfälliger für Schäden seien.⁵⁷ Zu klären ist, ab wann schiefe Zähne als Gesundheitsproblem und nicht mehr als kosmetisches Problem kategorisiert werden können; und wie bzw. ob der psychosoziale Aspekt berücksichtigt wird.

Neben ästhetisch-kosmetischen Behandlungen steht der Bereich des Enhancement. Enhancement ist die Verbesserung bzw. Erweiterung der Fähigkeiten des menschlichen Körpers. Enhancement kann selbstverständlich wiederum ästhetische Aspekte haben, der Schwerpunkt liegt aber in der Sport- und Arbeitsmedizin bzw. im militärischen Bereich. Auch hier ist der medizinische Charakter in einer kurativen bzw. restaurativen Anwendung begründet, reicht aber weit darüber hinaus. Kurativ bzw. restaurativ wäre die Vermeidung und Behandlung von Sportverletzungen oder chronischen Trainingsfolgen wie Gelenkverschleiß. Eine Erweiterung ist bereits die Begleitung des Leistungssports, der an die Grenzen menschlicher Leistungsfähigkeit und damit auch an die Grenzen eines gesunden Körpereinsatzes geht. Die nächste Stufe liegt in der gezielten Leistungssteigerung, für die ab einem gewissen Punkt der sportliche Erfolg höher gewichtet wird als die Gesundheit des Sportlers oder der Sportlerin.⁵⁸ Eine Nachfrage nach Leistungssteigerung, um im Wettbewerb bestehen zu können, findet sich ebenso in der Arbeitswelt, im Bildungsbereich und im Militär.

Aus soziologischer Sicht sind hier zwei Aspekte besonders wichtig: Erstens gibt es keine klare Grenze zwischen Gesundheitserhaltung, Fitnesssteigerung und Enhancement bis hin zu moralisch und oder rechtlich sanktioniertem Doping. Grenzziehungen müssen daher gesellschaftlich ausgehandelt oder verschleiert werden. Zweitens ist keine nachweisbare Wirksamkeit der jeweiligen Verfahren erforderlich, manchmal ist sie auch gar nicht möglich. Es kann genügen, wenn man z. B. durch die Einnahme einer Tablette das Gefühl hat, sich besser konzentrieren zu können. Das einzelne Subjekt hat keine Möglichkeit, einen etwaigen pharmazeutischen Effekt vom Placeboeffekt zu unterscheiden. Viele medizinische Handlungen greifen in den Bereich der Techno-Esoterik und wirken (vermutlich oder belegt) alleine oder überwiegend durch ihre technisch-wissenschaftlich-operative Anmutung und das damit kommunizierte Vertrauen in ihre Wirkmächtigkeit. Nicht zuletzt könnte man dem Enhancement auch die Versuche zuordnen, das Altern des Organismus zu verlangsamen oder aufzuhalten. Dieses Thema ist besonders interessant, da mit dem Alter die Zahl der Krankheiten bzw. Beeinträchtigungen und Behinderungen zunimmt und viele Begleiterscheinungen des Altersprozesses Erkrankungen ähneln. Die Frage, ob das Altern per se Krankheitscharakter hat, ist ein klassischer Streitpunkt, in den oft das schwammige philosophische Konzept der Natürlichkeit miteinbezogen wird. Die Begründung lautet dann, dass Altern natürlich und damit keine Krankheit sei. Allerdings ist die Markierung eines Sachverhaltes als natürlich willkürlich, bereits innerhalb der Medizin. So werden Krankheiten als natürliche Todesursachen von gewaltsamen Einwirkungen wie Unfall oder Totschlag abgegrenzt; die Abgrenzung des reinen Alterns wäre dann eher an seiner Universalität zu verankern – ausnahmslos jeder komplexere biologische Organismus ist ihm unterworfen. Jedenfalls ist auch die Beschäftigung mit den biologischen Grundlagen des Alterns und die Bearbeitung seiner Begleiterscheinungen ein Feld der Biomedizin.⁵⁹

Interessant ist auch die Einordnung von Geschlechtsumwandlungen oder Geschlechtsangleichungen. Geschlechtsangleichung meint dabei die Anpassung der sichtbaren Genitalien an das chromosomale Geschlecht, meist noch beim Kleinkind. Das chromosomale Geschlecht gilt dabei als das ›tatsächliche‹ Geschlecht und die Angleichung soll die kulturell vorgegebene binäre Eindeutigkeit (Mann oder Frau und nichts dazwischen) sicherstellen. An Bedeutung gewonnen hat die Praxis der Geschlechtsumwandlung, die den Körper an eine gegenläufige Geschlechtsidentität als Persönlichkeitsmerkmal anpassen soll. Jemand fühlt sich z. B. als Frau, hat aber den Körper eines Mannes und lässt diesen durch hormonelle und chirurgische Eingriffe an einen weiblichen Körper annähern.⁶⁰ Je nach soziokultureller bzw. moralischer Bewertung kann die Wahrnehmung einer Diskrepanz von Geschlechtsidentität und biologischem Körper auch dem Feld der körperdysmorphen Störungen zugeordnet werden; andererseits könnte eine solche Zuordnung dann als Pathologisierung bzw. Psychiatrisierung sexueller Abweichung missbilligt werden.

Quasi das Gegenteil von Enhancement ist das gezielte Schädigen des menschlichen Körpers im Zuge von Hinrichtungen, Folter oder Körperstrafen (z. B. die Amputation von Gliedmaßen). Vermutlich fanden und finden solche Praktiken unter Mitwirkung (oder zumindest Konsultation) von Ärztinnen und Psychologen statt, zur Sicherstellung und Steigerung ihrer Effektivität oder zur Kontrolle ihrer Auswirkungen.

Ein weiterer Sonderbereich sind Veränderungen des Körpers aus religiösen oder anderen kulturellen Gründen wie z. B. die Beschneidung von Genitalien im Auftrag einer Gottheit oder – seltener – anderweitige Beschneidungen, Tätowierungen o. ä. im Rahmen von Initiationsriten.⁶¹ Dieser Bereich soll hier nicht weiter vertieft werden, zumal solche Eingriffe meist von nichtmedizinischem Personal durchgeführt werden⁶². Inwieweit Ärztinnen und Ärzte sich an Beschneidungen beteiligen dürfen, wird immer wieder diskutiert, vor dem Hintergrund eines schwer entwirrbaren Geflechts aus medizinischen, politischen, apologetischen und religionskritischen Argumenten.⁶³ Ein Lösungsweg wäre die Konstruktion einer medizinischen Indikation zur Maskierung des religiös-sexualmoralisch-kulturell-politischen Hintergrunds. So kann man hygienische Gründe anführen und versuchen, dadurch Un- oder Andersgläubige zu überzeugen oder zumindest zu beruhigen. Auf jeden Fall kommt die Medizin spätestens dann ins Spiel, wenn derartige Eingriffe zu Komplikationen führen, die ärztlich behandelt werden müssen.

Möchte man diese Bereiche in den Geltungsbereich der Biomedizin mit einbeziehen, kann man Humanmedizin definieren als eine Profession, die sich mit den Funktionen des menschlichen Organismus befasst und Eingriffe in diesen vornimmt, in der Regel mit dem Ziel einer Beseitigung oder Verhinderung von Funktionsstörungen bzw. einer Anpassung an soziokulturelle Erfordernisse. Die Medizin zur organisierten Krankenbehandlung, Prävention und Salutogenese deckt davon nur einen Teilbereich ab, wenn auch den bedeutendsten. Der biomedizinische Fokus lässt sich dann wiederum erweitern durch Berücksichtigung der sozialen Umwelt des medizinischen Handelns, wodurch man zur Sozialmedizin und den Gesundheitswissenschaften gelangt.

1 Zur Einführung z. B. Bauer in Morel 1995: 8–13.

2 Mathe ordnet sie dort z. B. ein (Mathe 2005: 30); für Akteurtheorien besteht die Gesellschaft aus Menschen, für die Systemtheorie sind Menschen ihre Umwelt.

3 Nach Luhmann gibt es aufgrund der umfassenden Kommunikationsmöglichkeiten durch die Massenmedien im Wesentlichen nur noch eine Gesellschaft, die er als »das umfassende Sozialsystem« (Luhmann 1997: 145) bestimmt. Im Alltagsgebrauch wird Gesellschaft oft auf einzelne Staaten bezogen: Die deutsche, schweizerische oder österreichische Gesellschaft.

4 Manchmal auch als Strukturwissenschaften eingeordnet – in der Regel Mathematik, Logik (als Teil der Philosophie), Informatik und allgemeine Systemtheorie.

5 Eckart 2013: 147, 222–223.

6 Im alternativmedizinischen Umfeld wiederum abwertend gemeint.

7 Vgl. Parsons 1952: 432.

8 Vgl. Eckart 2013: 217 ff.; Hehlmann et al. 2018: 19 ff.

9 Saake/Vogd 2008 und Vogd 2011.

10 Luhmann 1990/2009: 176–188; vgl. Vogd 2011: 71–76.

11 Die Systemtheorie spricht von Kontingenz: Etwas muss nicht zwangsläufig so sein, wie es ist, es hätte auch anders kommen können. Damit wird keine Beliebigkeit behauptet, die Alternativen können bei entsprechenden Umweltbedingungen ähnlich sein. Ein Beispiel aus der Biologie ist die Entwicklung des Auges, die mehrmals im Tierreich unabhängig voneinander erfolgte. Gegenkonzepte sind Schicksal und Bestimmung oder strikte kausale Determinationen (aus A folgt zwangsläufig B).

12 Z. B. bei Mathe 2005: 30 ff.

13 Außer Acht gelassen werden hier Pflanzen, die als biologische Organismen ebenfalls krank werden und medizinisch behandelt werden können.

14 Hier sei betont, dass es hierzu in den vielen Theologien unterschiedliche Positionen gibt. Eine hervorgehobene Stellung des Menschen entspricht z. B. dem konservativen christlichen oder muslimischen Mainstream, der Status der Tiere wurde aber seit der Antike immer wieder diskutiert.

15 Vgl. Sommer 2008: 29–32.

16 Sorgfältig ausgearbeitet z. B. bei Singer 1994 (1979).

17 Vgl. Eckart 2013: 162–163; Baxby 1996. Entscheidend ist hier nicht der Menschenversuch, der bis heute üblich ist, sondern die mangelnde Aufklärung und Freiwilligkeit der Probanden. Ob Jenner den Jungen oder seine Eltern gefragt hatte, ist nicht bekannt; außerdem wurden – und werden – Erfolge eher berichtet als Fehlschläge.

18 Für einen Überblick die Homepage des National Center for Biotechnology Information: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=human+microbiome+project.

19 Diagnosebezogene Fallgruppe, Kap. 4.8.

20 Vgl. Parsons 1952: 431.

21 Im Einzelfall lassen sich evidente Behandlungen diesen Prinzipien zuweisen; die Schädlichkeit liegt in ihrer pauschalen Anwendung.

22 »It may also be noted, that scientific advance beyond the level to which the Greeks brought it is, in the medical field, a recent phenomenon, as a broad cultural stream not much more than a century old.« (Parsons 1951: 432).

23 Präambel der Verfassung der WHO, wie sie von der konstituierenden Sitzung der WHO im Sommer 1946 beschlossen wurde und am 07.04.1948 in Kraft trat. Abrufbar unter: https://www.who.int/about/who-we-are/constitution (übersetzt: Gesundheit ist der Status eines vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen).

24 Vgl. Hurrelmann 2013: 117–119; Hehlmann et al. 2018: 53–60; Eibach in Klein et al. 2011: 125.

25 Ausführlich bei Berghaus 2011: 52–53, 98–103.

26 Pelikan 2009: 31–33.

27 Hehlmann et al. 2018.

28 Eine Ausnahme ist Vogds »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung« (2011).

29 Die zentrale Operation in der Systemtheorie, die Luhmann von George Spencer Brown übernommen hat, vgl. Luhmann 1991: 23 oder Luhmann 1996: 24 ff.

30 Abweichendes Verhalten – Kriminalität oder anderweitige Normabweichungen.

31 Wann wird eine Abweichung vom Normalen zur Behinderung? Eine umfassende soziologische Einführung bietet Kastl 2017.

32 Vgl. Siegrist 2005: 25–26; Mathe 2005: 100.

33 Die entsprechende Konflikttabelle kann man als Übung mit eigenen Beispielen selbst erstellen.

34 Vgl. Kögel 2016: 82–86.

35 Ganz im Sinne von Max Webers klassischer Definition der Soziologie als »eine Wissenschaft, welche soziales Handeln deutend verstehen und dadurch in seinem Ablauf und seinen Wirkungen ursächlich erklären will« (Weber 1921: 19).

36 Vgl. Hurrelmann 2013: 114. Hurrelmann zitiert eine ältere Definition, wonach das biomedizinische Modell davon ausgehen würde, dass sich »jede Krankheit« ohne medizinische Intervention stets verschlimmert. Das ist wohl eine Unterstellung, um die Angreifbarkeit des Modells zu erleichtern.

37 Ausführlich z. B. Schwarzer 2000; vgl. Siegrist 2005: 83–84 und Hurrelmann 2013: 102 ff.

38 Alle Menschen oder Untergruppen – Frauen, Männer, Kinder, Erwachsene in Industrieländern, Dorfbewohner im Hochgebirge, Pflegekräfte usw.

39 Antonovsky 1979.

40 »[E]ase/dis-ease [sic] continuum rather than the health-disease dichotomy« (ebd.: 56).

41 »The sense of coherence is a global orientation that expresses the extent to which one has a pervasive, enduring though dynamic feeling of confidence that one’s internal and external environments are predictable and that there is a high probability that things will work out as well as can reasonably expected« (ebd.: 123).

42 Vgl. Schwarzer 1993: 46–48.

43 Sense of Coherence Questionnaire, Antonovsky 1987; vor allem 16–19 und Anhang, Deutsche Variante von Singer/Brähler 2007.

44 Antonovsky 1979: 182 ff.

45 Hurrelmann/Richter 2013: 122.

46 Ebd.: 126.

47 Eine zentrale Erkenntnis von David Hume 1777/2006: 82 ff. (vgl. diverse Einführungen in die Wissenschaftstheorie, z. B. Carrier 2006; für die Soziologie u. a. Kelle 2008).

48 Luhmann 1968: 60 ff.

49 Antonovsky selbst äußert sich nicht in diese Richtung.

50 Vgl. Klein/Berth/Balck 2011: 189 ff. oder 259 ff.

51 Peer Groups; vgl. Baumgart 2008: 81–87 oder Zimmermann 2006: 162–164.

52 Vgl. Hurrelmann 2013: 131–133 und Hurrelmann 2002: 35–39.

53 Vogd 2011: 15.

54 Ebd.: 9 f.

55 Ivan Illich: Die Nemesis der Medizin.

56 Thieme zeigt, dass deutsche Olympiateilnehmer von 1956–2016 eine höhere Mortalität haben als die Vergleichsbevölkerung, Thieme 2020: 280–296.

57 Laut Bundesrechnungshof: Prüfungsmitteilung »Leistungen für Kieferorthopädie«.

58 Ausführlich dazu Bette/Schimank 2006 – ihre sportsoziologische Studie ist nach nunmehr15 Jahren immer noch aktuell.

59 Eine moderne Steigerung von Enhancement ist der Transhumanismus. Es ist das erklärte Ziel seiner Protagonisten (u. a. Ray Kurzweil), die Beschränkungen des biologischen Organismus zu überwinden und am Ende unsterblich zu werden, z. B. durch Hochladen des Bewusstseins in ein Computernetzwerk. Hier treffen sich Medizin, Science-Fiction, Religion, Geschäftemacherei und Allmachtsphantasien.

60 Diese Praxis stabilisiert wiederum die Vorstellung einer strikten Zweigeschlechtlichkeit: Es gibt ein wahres Geschlecht, das sich im falschen Körper befindet.

61 Nicht zu vergessen die Kastration von Knaben, um ihre Stimme zu bewahren.

62 Die Praxis der kastrierten Sänger hatte übrigens einen religiösen Ursprung, nämlich das Verbot, Frauen im Gottesdienst singen zu lassen, abgeleitet aus 1 Kor 14,34.

63 Z. B. ein Pro & Contra im Deutschen Ärzteblatt 2012; 109: 31 f.