Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 34

Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

• Классификация по течению заболевания

Острый инфекционный эндокардит – воспалительное поражение эндокарда как осложнение сепсиса – вызывают высоковирулентные микроорганизмы. Длительность до 2 месяцев.

Признаки:

острое течение с яркой клинической картиной;

быстрое развитие и нарастание дисфункции клапанов, сердечной и органной недостаточности;

выраженные септические проявления;

частое гнойное метастазирование в органы и ткани;

слабо выраженные иммунные проявления (вследствие скоротечности процесса).

Подострый инфекционный эндокардит – особую форму сепсиса – вызывают высоковирулентные микроорганизмы. Подострый эндокардит может также развиваться при определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Длительность более 2 месяцев.

Признаки:

наличие внутрисердечного очага;

рецидивирующая септицемия;

тромбоэмболический синдром;

нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовиита, полисерозита.

Затяжной (хронический рецидивирующий) инфекционный эндокардит характеризуется пролонгированным течением свыше 6 месяцев.

Признаки:

неяркая клиническая картина;

отсутствие гнойных метастазов;

преобладание иммунопатологических проявлений.

• Классификация по возбудителю:

грамположительный (вызванный грамположительными бактериями);

грамотрицательный (вызванный грамотрицательными бактериями);

грибковый;

вирусный;

риккетсиозный;

вызванный микробными коалициями;

неуточненной этиологии.

• Клинико-морфологические формы:

первичный инфекционный эндокардит – развивается на интактных клапанах;

вторичный инфекционный эндокардит – развивается на пораженных клапанах, аневризмах, сосудистых анастомозах, шунтах при хроническом гемодиализе, клапанах трансплантированного сердца.

• Отдельные формы инфекционного эндокардита (ИЭ):

ИЭ протеза клапана;

ИЭ у наркоманов;

ИЭ при врожденных пороках сердца;

ИЭ при малых аномалиях развития сердца (пролапс митрального клапана, открытое овальное окно и др.);

ИЭ при имплантированном искусственном водителе ритма сердца;

ИЭ при наличии целого трансплантированного органа;

ИЭ при программном гемодиализе;

ИЭ на фоне катетерного сепсиса;

нозокомиальный инфекционный эндокардит;

ИЭ у пациентов пожилого и старческого возраста.

• Стадии развития инфекционного эндокардита:

инфекционно-токсическая;

иммуновоспалительная;

дистрофическая.

• Степени активности инфекционного эндокардита:

1-я степень – минимальная активность;

2-я степень – умеренная активность;

3-я степень – высокая активность.

Критерии определения степени активности приведены в таблице.

Обозначения:

+++ очень выраженное

++ выраженное

+ умеренное

+ – непостоянно

Примечание

Изменение величины протромбинового индекса имеет значение только для пациентов, которые не получают фармакологических препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Для пациентов, получающих подобные препараты, изменение протромбинового индекса не имеет диагностического значения (в первую очередь для пациентов, получающих антикоагулянты).

Рецидивы инфекционного эндокардита:

ранние, возникающие в сроки до 3 месяцев после окончания лечения;

поздние, возникающие в сроки от 3 до 12 месяцев после окончания лечения.

Критерии диагностики повторного инфекционного эндокардита: рецидив, возникающий не ранее чем через год после окончания лечения; выделение другого возбудителя из крови не ранее чем через год после окончания лечения.

Основные синдромы, характеризующие инфекционный эндокардит:

септический синдром;

тромбоэмболический синдром;

иммунопатологический синдром;

сосудистый синдром.

• Диагностика

Анамнез:

предрасполагающие заболевания сердца, другие заболевания, при которых возможно развитие септических состояний;

частые внутривенные инъекции, катетеризация сосудов (особенно длительная);

наркомания.

Жалобы пациента:

лихорадка неясного генеза у 90–95 % пациентов с инфекционным эндокардитом (особенно свыше 38 °C);

немотивированный субфебрилитет в течение длительного времени (недели, месяцы);

профузный пот;

слабость;

снижение массы тела;

артромиалгии.

Общий осмотр:

кожа цвета «кофе с молоком»;

изможденный вид;

петехии и геморрагическая сыпь, симптом Лукина;

барабанные палочки при длительном течении;

цианоз, акроцианоз;

одышка;

ортопноэ;

отеки.

Физикальное исследование:

шум регургитации;

увеличение камер сердца;

признаки сердечной недостаточности;

спленомегалия;

гепатомегалия.

Лабораторные исследования:

анемия (чаще гипохромная);

лейкоцитоз;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

выраженная лимфопения;

положительная гемокультура.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

инфарктпневмонии;

абсцессы легких;

увеличение камер сердца;

выпот в перикард и плевральные полости;

признаки застоя в легких.

Электрокардиография:

нарушения сердечного ритма и проводимости (часто АВ-блокада);

перегрузка камер сердца;

ЭКГ-признаки миокардита.

Эхокардиография (чреспищеводная эхокардиография имеет преимущества перед трансторакальной):

обнаружение микробных вегетаций на створках клапана;

выраженная клапанная регургитация (вновь возникшая или прогрессирование имеющейся);

отрыв хорд, перфорация створок клапана, разрыв створок клапана;

абсцессы сердца;

увеличение размеров полостей сердца;

снижение сократительной функции миокарда;

выпот в полость перикарда;

парапротезные фистулы и регургитация на них (при наличии искусственного клапана сердца);

тромбоз протеза клапана.

УЗИ внутренних органов:

септическое поражение селезенки, печени, почек.

Внутрисердечное исследование:

ассоциировано с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Многие специалисты считают инфекционный эндокардит противопоказанием к внутрисердечному исследованию. Проведение этой процедуры оправдано при подготовке к хирургическому вмешательству для оценки состояния коронарных сосудов, а также при отсутствии ясного диагноза поражения сердечных структур. При необходимости внутрисердечного исследования рекомендуется ограничиться коронарографией и не выполнять вентрикулографию и зондирование полостей сердца.

Правила и кратность бактериальных исследований при диагностике инфекционного эндокардита

Для анализа используется как венозная, так и артериальная кровь (данные о преимуществах посевов артериальной крови перед посевами венозной противоречивы).

Необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики при заборе крови для посева:

двукратная обработка крышек бутылок для забора крови;

двукратная обработка поля пункции сосуда;

персонал при заборе крови обязан работать в стерильных перчатках и маске;

следует избегать повторного касания иглой кожи при извлечении иглы из сосуда.

Предпочтительнее делать забор крови непосредственно из вены, а не из катетера! Если кровь забрана из катетера, это следует указать в соответствующей документации и учесть при анализе результатов.

Забирают не менее 20 мл крови, как правило, в 2 флакона: с анаэробными и аэробными средами.

Схема забора крови при безотлагательном начале эмпирической терапии (острый инфекционный эндокардит): троекратный посев из разных вен с интервалом 15–40 минут.

Схема забора крови при возможности отложить начало терапии: троекратный забор венозной крови на протяжении 24 часов.

Бактериемия должна быть подтверждена не менее чем двумя исследованиями.

• Критерии диагноза при отсутствии возможности инструментальной диагностики:

1 вариант

положительная гемокультура + хотя бы один их трех перечисленных далее признаков: 1) шум регургитации (или новой регургитации), 2) сосудистые признаки, 3) лихорадка;

2 вариант

отрицательная гемокультура (или отсутствие возможности проведения бактериального анализа крови) + наличие всех трех вышеперечисленных признаков.

Особенности некоторых видов инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит у наркоманов:

поражение трикуспидального клапана с формированием его недостаточности;

острое течение на фоне сепсиса;

полисиндромность;

частое развитие ДВС-синдрома.

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца:

при раннем развитии (до 6 месяцев после операции) характерны острое начало, яркая клиническая картина с преобладанием септического синдрома и гнойных метастазов;

при позднем развитии (свыше 6 месяцев после операции) течение чаще подострое, характерна стертая клиническая картина, преобладание иммунопатологических изменений, гнойное метастазирование развивается редко;

протез аортального клапана более подвержен развитию инфекционного эндокардита;

формирование парапротезных фистул, отрыв протеза клапана;

абсцессы миокарда, фиброзного кольца клапана.

Инфекционный эндокардит у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором:

характерно подострое течение, стертая клиническая картина;

микробные вегетации, прикрепленные к эндокардиальным электродам и/или створкам трикуспидального клапана;

поражение трехстворчатого клапана с развитием (прогрессированием) трикуспидальной регургитации;

правожелудочковая недостаточность.

Инфекционный эндокардит у пациентов на программированном гемодиализе:

характерно подострое и затяжное течение, стертая клиническая картина; кардиальные проявления хронической почечной недостаточности (уремический миокардит, перикардит);

микробные вегетации на трикуспидальном клапане;

дисфункция трикуспидального клапана;

развитие правожелудочковой недостаточности;

септическое поражение печени, селезенки.

Инфекционный эндокардит у пациентов после трансплантации органов:

по этиологии инфекционный эндокардит чаще грибковый;

чаще развивается в первые 30 суток после трансплантации;

характерно острое течение;

яркая клиническая картина сепсиса;

полиорганная недостаточность;

множественные тромбоэмболии.

Инфекционный эндокардит на фоне катетерного сепсиса:

длительная катетеризация сосудов;

несоблюдение правил асептики и антисептики при манипуляциях с катетером;

течение любое: острое, подострое, затяжное;

клиническая картина отличается вариабельностью;

развитие клинической картины может быть отсрочено от времени удаления катетера, иногда значительно (на 2–3 месяца). В связи с этим пациенты, у которых имела место длительная катетеризация сосудов, должны быть отнесены к категории риска и быть под наблюдением не менее 6 месяцев после ее прекращения.