Читать книгу Психология лиц с нарушениями речи. Монография - А. К. Колеченко - Страница 7

Традиционно лечение лиц с речевыми расстройствами осуществлялось в системе здравоохранения. На основании Приказа Минздрава № 465 от 8 апреля 1985 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию логопедической помощи больным с нарушениями речи» определены направления развития специализированной помощи: расширение сети логопедических кабинетов, отделений восстановительного лечения в детских поликлиниках, психоневрологических диспансерах.

За последние годы в системе здравоохранения проводится интенсивная работа по улучшению логопедической помощи взрослым, страдающим различными речевыми расстройствами. Особое внимание уделяется проблемам восстановления речи у больных, перенесших тяжелый инсульт, операции на головном мозге и т. д.

Система логопедической помощи взрослому населению включает учреждения разного типа:

1) стационарного (неврологические отделения при больницах);

2) полустационарного (кабинеты трудотерапии);

3) амбулаторного (методические кабинеты при районных поликлиниках города).

Прием больных в поликлинике планируется из расчета 4–6 человек за рабочий день. Один раз в неделю логопед поликлиники посещает больных на дому. Курс восстановительного обучения в условиях поликлинического кабинета охватывает одновременно от 10 до 17 человек. В неделю с каждым больным планируется от 1 до 5 занятий, это количество обусловлено состоянием пациента. Курс восстановления речи длится в среднем 3 месяца. При наличии соответствующих показаний больному курс обучения можно повторить. Постоянно осуществляется контроль и наблюдение врача-невропатолога, проводятся систематические фронтальные и индивидуальные логопедические занятия. Одновременно назначается комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Открытие полустационаров с широким использованием трудовой терапии для больных с афазией позволяет успешнее решать вопросы социальной адаптации и психотерапевтического воздействия.

Оказание логопедической помощи в условиях стационара больным с выраженными нарушениями речи (афазия, дизартрия, заикания, расстройства голоса различной этиологии) осуществляется поэтапно. Раннее коррекционное воздействие повышает эффективность работы и имеет большое профилактическое значение. Сроки нахождения больных в стационаре 1–3 месяца.

Больным с тяжелой формой заболевания рекомендуются повторные стационирования с интервалом 6–12 месяцев. Общий объем логопедической работы включает 1–2 года и более.

Комплексное обследование, в котором участвует врач, логопед, психолог и другие специалисты по мере необходимости, способствует выявлению степени, характера и локализации поражения, компенсаторных возможностей больного.

С больными, страдающими афазией, проводятся подгрупповые, индивидуальные занятия; их частота, характер и содержание зависят от индивидуальных возможностей больного и степени речевого расстройства. Продолжительность логопедического занятия в первые недели – 10–15 минут (1–2 раза в день). Несколько позже длительность занятий возрастает до 45 минут ежедневно, для подгрупповых занятий срок удлиняется до 1 часа. В речевой карте больного 2 раза в месяц фиксируется динамика логопедической работы (текущий эпикриз).

Наряду с утренними занятиями проводятся вечерние в форме домашнего задания.

Эффективность логопедической работы во многом определяется контактом логопеда с врачом, психологом и родственниками больного.

В соответствии с комплексным медико-психолого-педагогическим подходом курс лечения определяется специалистами медицинского консилиума и включает в себя диагностику, прогнозирование и лечение (рис. 1).

Ведущая роль в системе здравоохранения отводится медицинскому сопровождению больных, которое выражается в осуществлении лечебных медикаментозных курсах невролога, психиатра, психотерапевта. При этом логопедическая помощь заключается в непосредственной коррекции и лечении, в то время как в образовательной системе логопед в большей степени занимается образовательной деятельностью. Роль психолога заключается в определении внутренней психологической картины речевого дефекта и осуществлении психотерапевтической помощи.

Рис.1. Организация помощи в системе здравоохранения

В системе здравоохранения помощь детям с речевой патологией оказывается в логопедических кабинетах детских поликлиник, в специализированных яслях для детей с нарушениями речи, в специализированных домах ребенка, в детских психоневрологических больницах и санаториях, полустационарах и летних лагерях-санаториях. В условиях медицинских учреждений детям оказывается комплексная медико-психолого-педагогическая помощь, что предполагает коррекционно-воспитательную работу логопеда, воспитателя и психолога, медицинское воздействие (медикаментозное лечение, физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную физкультуру, психотерапию, массаж, лечебно-охранительный режим, рациональное питание и т. п.).

Логопедические кабинеты при детских поликлиниках открываются на основании Приказа № 999 Министерства здравоохранения СССР от 11 октября 1982 г. «О штатных нормативах медицинского педагогического персонала городских поликлиник». В них оказывается помощь детям в возрасте от 2 до 14 лет со всеми видами речевой патологии независимо от уровня интеллектуального развития и сохранности физического слуха.

Логопедические кабинеты детских поликлиник обслуживают детей по месту жительства. Работа логопеда поликлиники строится согласно «Положению о логопедическом кабинете детской поликлиники», в котором определены направления его работы: диспансеризация детей, находящихся в детских дошкольных учреждениях, первичный прием детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, участие в комплектовании логопедических учреждений системы здравоохранения и образования, педагогическая работа по исправлению дефектов речи, проведение логопедической санитарно-просветительной работы среди населения.

В специализированные ясли для детей с нарушениями речи принимаются дети в возрасте до 3 лет с заиканием и задержкой речевого развития органического генеза, с нормальным слухом и первично сохранным интеллектом, с сохранной двигательной сферой. Специализированные ясли являются самостоятельным учреждением здравоохранения и имеют своей целью воспитание детей и проведение мероприятий, направленных на правильное развитие речи или исправление ее дефектов.

Данный тип учреждений работает в интернатном режиме круглосуточного пребывания детей. Группы комплектуются по речевому дефекту – для заикающихся детей и для детей с задержкой речевого развития. В яслях проводятся подгрупповые и индивидуальные логопедические занятия по исправлению речи, а также занятия по всем видам учебной деятельности. На протяжении всего года дети находятся под наблюдением медицинского персонала.

Отбор в ясли для детей с нарушениями речи проводится специальной комиссией в составе педиатра, психиатра (невропатолога, психоневролога) и логопеда. Дети направляются на отборочную комиссию со следующей документацией: выписка из истории развития болезни, заключение психоневролога и логопеда поликлиники, справка с места жительства, справка с места работы родителей о размере заработной платы.

Прием в специализированные ясли осуществляется:

а) для детей с задержкой речевого развития в течение всего года по мере освобождения мест;

б) для заикающихся – один раз в 6 месяцев; в особых случаях срок пребывания ребенка в группе для заикающихся может быть продлен до одного года.

Противопоказаниями к приему являются: выраженная умственная отсталость (олигофрения, умственная отсталость, связанная с прогредиентным психическим заболеванием), судорожные припадки, грубые нарушения двигательных функций.

Работа специализированных яслей строится по типу учреждений с круглосуточным пребыванием детей. В специализированных яслях находятся дети до 4 лет (принимаются в возрасте до 3 лет).

Выписка из специализированных яслей производится домой, в специальный детский сад или детский сад общего профиля (по показаниям).

В специализированных домах ребенка находятся дети с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) с 3 месяцев до 1 года. В детские психоневрологические больницы направляются дети с последствиями раннего органического поражения ЦНС (основной контингент – дети с детским церебральным параличом) для получения комплексной медико-психолого-педагогической помощи.

Основной задачей логопеда в доме ребенка является профилактика отклонения в речевом развитии (начиная с доречевого периода – от 3 месяцев и до 1 года), своевременная диагностика и исправление речи детей во всех возрастных группах.

Логопед ежедневно занимается с детьми всех возрастов (начиная с трехмесячного возраста) по подгруппам и индивидуально (в соответствии с методическими установками по обучению детей раннего возраста), оценивает эффективность обучения.

В детских психоневрологических санаториях находятся дети дошкольного возраста от 4 до 7 лет и школьного возраста от 7 до 13 лет. В санатории направляются дети с последствиями раннего органического поражения ЦНС, с ОНР, ЗПР, заиканием. Коррекционно-воспитательная работа направлена на исправление речевых нарушений и отклонений в психическом развитии.

Отбор детей в детский психоневрологический санаторий осуществляется в соответствии с «Показаниями и противопоказаниями для лечения детей в местных санаториях и на курортах».

Показания для направления детей в психоневрологический санаторий:

• неврозы и невротические формы реактивных состояний; астенические, церебростенические, неврозоподобные состояния как следствие раннего органического поражения центральной нервной системы; травмы черепа, нейроинфекции, соматические заболевания;

• неврозоподобные формы психических заболеваний в стадии неполной компенсации;

• начальное проявление психогенных патологических формирований личности и патологических черт характера без выраженных расстройств поведения и социальной адаптации;

• общее недоразвитие речи всех уровней с сопутствующими нарушениями чтения и письма; дислексия, дисграфия, дизартрия, дислалия, ринолалия; задержка речевого развития; заикание (с сопутствующими нарушениями звукопроизношения, чтения и письма), мутизм.

Срок пребывания в санатории – 3 месяца. Возможно повторное лечение через 6 месяцев.

Комплектование осуществляется по возрастному принципу.

Система оказания лечебной помощи лицам с нарушениями речи является макросистемой, состоящей из большого количества подсистем (в рамках отдельных медицинских дисциплин – психиатрии, невропатологии, ортопедии, оториноларингологии), которые, с одной стороны, сами являются системами (микросистемами), имея свою структуру и специфику деятельности, а с другой – будучи частью всей системы здравоохранения, имеют общее предназначение.

Под системой логопедической помощи медицинского учреждения следует понимать совокупность основных компонентов лечебного процесса, определяющих отбор лечебных средств и материала для занятий, формы их применения, методы и средства лечения и обучения, а также способы их организации. Действие (функционирование) компонентов лечебно-педагогической системы проявляется во взаимодействии в каждом конкретном акте оказания помощи. Все компоненты находятся в определенной иерархической зависимости (рис. 2).

Рис. 2. Структура лечебно-педагогической системы медицинского учреждения

Первым структурным компонентом системы логопедической помощи являются участники лечебно-коррекционного процесса, субъекты и объекты – врачи, педагоги, специалисты, родители и ребенок, образующие динамичную систему при ведущей роли врача.

Как субъекты лечебно-педагогической системы специалисты, оказывающие помощь (врачи и педагоги), получают специальное образование, осознают себя ответственными перед обществом за результаты своей деятельности. Как объекты они в результате непрерывных внешних воздействий получают новую информацию, подвергаются квалификационной оценке, воздействию мероприятий, проводимых в учреждении, жалобам и требованиям больных.

Человек с нарушенной речью как объект лечебно-педагогической системы представляет собой индивидуальность, развиваемую и преобразуемую в соответствии с лечебными целями. Как субъект он представляет собой развивающуюся личность, наделенную естественными потребностями и задатками, стремящуюся к творческому самопроявлению, удовлетворению своих потребностей, интересов и стремлений, личность, способную к активному усвоению лечебно-педагогических воздействий или сопротивлению им.

Вторым компонентом системы является содержание лечебно-педагогического процесса, лечение, здоровьесбережение, а также развитие и воспитание, определяемое государственным стандартом.

Третий структурный компонент лечебно-педагогической системы – его организационно-управленческий комплекс, ядром которого являются координация действий всех субъектов, мотивация субъектов к развитию и реализации собственных личностных целей, планирование содержания лечебно-педагогического процесса, контроль за его выполнением и рефлексия субъектов по оценке выполнения поставленных задач.

Четвертым компонентом выступает диагностика (медицинская, педагогическая и психологическая) – установление с помощью специальных методик состояния всей системы в целом и отдельных ее частей.

Пятый компонент – критерии эффективности функционирования системы, позволяющие оценить динамику развития всей системы в течение определенного времени: степень изменений «объектов» поставленным целям, экономичность «затрат».

Системный подход в оценке здоровьесберегающей деятельности предусматривает характеристику каждого из ее элементов и определение его места и значения в общей структуре:

1) цель – организация здоровьесберегающей деятельности в медицинском учреждении, которая позволит повысить эффективность качества лечебного воздействия;

2) условия, определяемые организацией и состоянием внутренней среды учреждения, которая включает лечебную, профилактическую, образовательную, коррекционную и развивающую ее части;

3) содержание воздействия включает программы различных направлений здоровьесберегающих мероприятий;

4) средства воздействия – методы, технологии и приемы воздействия в рамках различных направлений работы в парадигме здоровьесбережения;

5) формы организации деятельности – групповые, индивидуальные, директивные, свободные и т. д.;

6) объект воздействия – пациент лечебного учреждения с нарушениями речи, на которого направлены все лечебные, педагогические и психологические воздействия и психическое и физическое здоровье которого являются одним из главных критериев качества всей системы и валидности мер воздействия;

7) результат лечебно-педагогического воздействия – положительная динамика развития пациента, стабильные показатели его психического и физического здоровья.

Основные элементы здоровьесберегающей лечебно-педагогической системы реализуются в следующих видах деятельности:

• определение и планирование содержания здоровьесберегающей деятельности в разных ее формах;

• проектирование и разработка здоровьесберегающих методов и технологий лечения;

• создание условий здоровьесбережения;

• управление и координация здоровьесберегающей деятельностью всех участников лечебно-педагогического процесса;

• контроль выполнения и оценка эффективности осуществляемых воздействий.

Цель характеризуют два основных признака – наличие образа будущего результата (в перцептивной или вербальной форме) и наличие потребности в достижении этого результата. Оптимальным является совпадение целей отдельных людей (в данном случае специалистов, участвующих в оказании помощи лицам с нарушениями речи) и социальной системы (общества, заинтересованного в здоровье своих граждан).

Целеполагание может стать основой концепции развития системы логопедической помощи учреждения в том случае, если выбор целей будет соответствовать потенциалу учреждения, а тактические задачи будут подчинены стратегии, предполагающей приоритетные направления развития и активность всех участников лечебно-педагогического процесса.

Условия организации лечебно-педагогического процесса определяются внешней (природной, социальной, экономической) и внутренней (медицинского учреждения) средой. В силу ограниченности возможности влияния на первую, основной акцент должен быть сделан на формирование второй, внутренней среды, которую составляют: а) физическое окружение (архитектура, внешний и внутренний дизайн, санитарно-гигиенические характеристики помещений); б) человеческие факторы (пространственная и социальная плотность, персональное пространство, статусно-ролевое и половозрастное распределение субъектов лечебно-педагогического процесса); в) лечебные программы, а также средства контроля их качества (деятельностная структура, стиль взаимодействия персонала и пациентов, формы лечебно-педагогической деятельности). Таким образом, в качестве базовых структурно-содержательных характеристик могут быть выделены предметный, коммуникативный и оздоровительный коррекционно-развивающий компоненты лечебно-педагогической среды, которые находятся в динамическом равновесии.

В отношении содержания следует подчеркнуть перманентный процесс инноваций, также требующих специальной организации во избежание нисходящего тренда развития системы. Внедрение новых средств лечебно-коррекционного воздействия должно проводиться с непременным научным обоснованием и проверкой эффективности как отдельных его элементов, так и всего комплекса в целом.

Средства коррекционной деятельности специалистов, оказывающих помощь лицам с расстройствами речи, представляют собой разнообразные приемы, методики, методы и технологии, с помощью которых осуществляется воздействие на пациента. Лечебно-профилактические, коррекционно-развивающие технологии в системе образования и здравоохранения направлены на решение приоритетной задачи коррекционной педагогики – коррекции и компенсации имеющихся отклонений. Эти технологии по целевому признаку применяются для обеспечения высокого уровня психического, физического и социального развития воспитанников и реализации задач лечения. Обеспеченность технологий диагностическими средствами помогает врачам, специалистам и педагогам отслеживать процесс и результаты лечебно-педагогических воздействий. Цели, средства медицинско-психолого-педагогической диагностики и анализ результативности помогают оценить технологию со стороны ее эффективности и целесообразности. Специфика технологии определяется степенью ее структурирования (алгоритмизации), сущность которой заключается в том, что построенный на ее основе лечебно-педагогический процесс должен гарантировать достижение поставленных целей в оптимальный срок.

К современным формам организации лечебно-педагогической деятельности предъявляются два основных требования: разнообразие и гибкость оказания в динамично меняющейся ситуации помощи (по объему, качеству, контингенту лиц с нарушениями речи и т. д.).

Подводя итоги, суммируем требования, предъявляемые к управлению здоровьесберегающей деятельностью участников оказания помощи лицам с нарушениями речи:

• планирование деятельности всех субъектов процесса;

• проектирование и разработка средств;

• создание лечебных и педагогических условий;

• управление и координация деятельности всех участников педагогического процесса;

• диагностика;

• контроль выполнения управленческих решений;

• рефлексия выполнения управленческих решений;

• оценка эффективности;

• коррекция управленческих решений по результатам промежуточной диагностики;

• мотивация к повышению деятельности всех субъектов управления.

Так, например, главной стратегической задачей санатория для детей с речевыми расстройствами является проведение лечебно-оздоровительных и логопедических мероприятий с целью коррекции речевых нарушений и отклонений в психическом развитии детей. С детьми школьного возраста осуществляется обучение по общеобразовательным предметам соответственно классу.

Основные разделы лечебно-оздоровительной работы представляют:

• лечебно-охранительный и лечебно-тренирующий режим с учетом возраста и состояния детей;

• рациональное питание;

• психотерапия;

• физиотерапия и лечебная физкультура;

• медикаментозная терапия;

• логопедические коррекционные занятия;

• ритмика;

• трудотерапия.

Работа планируется ответственными за каждый раздел работы (педагогом, врачами, логопедом) и координируется главным врачом.

Используются современные лечебные и логопедические методы (рациональная психотерапия, гипнотерапия и пр.).

Несмотря на большие возможности многопланового и постоянного воздействия на личность ребенка-логопата, отмечено, что после выписки из стационара дети нуждаются в дальнейшем закреплении полученных результатов. Автоматизация приобретенных речевых навыков не всегда удается в сроки пребывания ребенка в стационаре. Это побуждает искать формы работы с родителями, в результате которых они смогли бы и в дальнейшем создать необходимые условия для постоянной тренировки речи своего ребенка. Эта работа становится необходимой частью лечебно-педагогического комплекса. Она распадается на несколько этапов.

I этап – организационный. При поступлении детей в логопедическое учреждение следует познакомить родителей с особенностями режима стационара, рассказать о родительских днях, о сроках пребывания ребенка в стационаре, в общих чертах о содержании работы с детьми. В этот же период организуется родительский коллектив.

II этап – обучающий – предусматривает систему работы с родителями в процессе лечебно-педагогического воздействия на ребенка. С этой целью для родителей организуются беседы о сущности и проявлениях определенного речевого нарушения, о его причинах, лечении и предупреждении и об особенностях воспитания ребенка-логопата в семье.

III этап – завершающий – направлен на подведение итогов работы с родителями. Внимание персонала в этот период направлено на то, чтобы стимулировать и конкретизировать работу с ребенком в домашних условиях. Этот этап охватывает время перед выпиской ребенка из стационара.

IV этап является своеобразной диспансеризацией ребенка после лечения в стационаре.