Читать книгу Групповая когнитивная психотерапия аддикций - Аарон Т. Бек - Страница 9

Мы предполагаем, что когнитивная терапия обладает значительным потенциалом в лечении различных форм аддиктивных расстройств. По мнению А. Т. Бека, Райта, Ньюмана и Лиеса (1993), этот подход обладает рядом преимуществ для данной категории пациентов. Прежде всего, пациентам помогают осознать, что аддиктивное поведение функционирует как основной, хотя и разрушительный, способ избавиться от дистресса. В процессе терапии пациенты понимают, что нерациональные убеждения подпитывают аддиктивное поведение, и начинают изменять их, а также работают с представлением о том, что зависимость вызвана обстоятельствами, находящимися вне их контроля. Формирование такого понимания в контексте терапевтических отношений дает пациентам обоснование лечения и позволяет принимать решения, основываясь на этой модели. Для определенной категории пациентов с аддикциями такой подход обладает существенными преимуществами по сравнению с директивными методами лечения, предполагающими авторитарное указание правил поведения. Когнитивная терапия предлагает конкретные инструменты для управления тягой, что укрепляет «внутренний контроль» пациента и может снизить риск рецидивов. Наконец, когнитивная терапия помогает пациентам бороться с негативными эмоциональными переживаниями – депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и одиночества, – которые часто выступают триггерами рецидива (Monti et al., 2002).

Когнитивная терапия при лечении зависимостей, также часто называемая когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), широко изучена в научной литературе. Мы используем термины «когнитивная терапия» и «КПТ» как взаимозаменяемые, в соответствии с подходом, наиболее часто используемым учеными, проводившими исследования. Эти термины также включают в себя множество конкретных методов, разработанных на основе когнитивных и поведенческих принципов, в том числе «Предотвращение рецидивов» Марлатта (Marlatt & Donovan, 2005; Marlatt & Witkiewitz, 2005), «Управляемое самоизменение» Собеллов (L. C. Sobell & Sobell, 2011) и «Обучение копинг-навыкам» и «Лечение методом экспозиции» Монти и его коллег (2002). Хотя большая часть рассматриваемых исследований посвящена применению КПТ при алкогольной и наркотической зависимости, мы также кратко осветим ее эффективность при других формах аддиктивных расстройств.

Совокупные данные метаанализа подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследования демонстрируют статистически значимое снижение потребления ПАВ после прохождения КПТ, превосходящее результаты консультирования в психо-образовательных группах (Irvin, Bowers, Dunn & Wong, 1999; Miller et al., 1995; Miller & Wilbourne, 2002). Более того, есть доказательства в пользу того, что терапевтические достижения в КПТ могут сохраняться как минимум до одного года после завершения лечения, а в отдельных случаях и дольше (Epstein, Hawkins, Covi, Umbricht & Preston, 2003; Carroll et al., 1994, 2000). КПТ также демонстрирует эффективность в снижении сопутствующего эмоционального дистресса (например, депрессии, тревоги) и улучшении использования копинг-стратегий (Hides et al., 2010). Метод успешно применяется в лечении никотиновой зависимости (Marks & Sykes, 2002), демонстрируя особую эффективность для курильщиков, подверженных депрессии (Kapson & Haaga, 2010). Эмпирические данные подтверждают результативность как индивидуального, так и группового форматов КПТ (Rotgers & Nguyen, 2006).

Несмотря на положительные результаты, важно признать, что существуют и другие эффективные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Многие исследования показали, что такие методы лечения, как 12-шаговые программы, мотивационное консультирование, поддерживающая экспрессивная терапия и интерактивная групповая терапия, не менее эффективны (Project MATCH Research Group, 1997; Kadden, Litt, Cooney, Kabela & Getter, 2001; Woody, Luborsky, McLellan & O’Brien, 1990). Более того, исследования механизма действия КПТ показывают, что улучшение не обязательно происходит за счет акцента на овладении копинг-стратегиями (Morgenstern & Longabaugh, 2000). Пациенты, которые участвуют в лечении, не сфокусированном на овладении когнитивными и поведенческими стратегиями, также демонстрируют значительное улучшение в использовании этих навыков (Litt, Kadden, Cooney & Kabela, 2003). Специалисты предполагают, что ключевыми факторами, объясняющими эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, являются опыт терапевтов в работе с аддикциями (Crits-Christoph et al., 1999), а также работа с мотивацией пациентов и повышение их самоэффективности (Litt et al., 2003).

Литературы по результатам лечения других аддикций гораздо меньше. Тем не менее данные исследований свидетельствуют о больших перспективах КПТ. Например, КПТ для лечения гемблинга адаптирует принципы, использовавшиеся КПТ для лечения расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Терапия фокусируется на коррекции когнитивных искажений, характерных для игровой зависимости, – ошибочных представлений о вероятности, контроле над результатом и роли удачи (Shaffer & LaPlante, 2005). Контролируемые исследования демонстрируют, что применение КПТ при лечении от азартных игр приводит к значительному снижению вовлеченности в азартные игры, уменьшению тяги и росту воспринимаемого контроля над поведением (например, Sylvain, Ladouceur & Boisvert, 1997; Ladouceur et al., 2001). Когнитивная терапия была названа «золотым стандартом» лечения таких состояний, как ожирение (Collins, 2005), компульсивное сексуальное поведение (Wheeler, George & Stoner, 2005), а также интернет-зависимость (Young, 2007).

В целом когнитивная терапия является одним из многих эффективных методов лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, кроме того, в настоящее время она считается предпочтительным видом психотерапии для лечения зависимостей, не связанных с употреблением психоактивных веществ. Имеющиеся на сегодняшний день исследования позволяют сделать вывод, что КПТ действует не в полном соответствии с первоначальными предположениями. Однако факты свидетельствуют о том, что она 1) значительно снижает уровень употребления алкоголя, наркотиков и никотина, особенно в сравнении с этим же показателем при неспецифическом лечении или его полном отсутствии; 2) может сыграть важную роль в лечении людей с зависимостями, что неоднократно отражено в литературе по общей психотерапии (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006). Поскольку результаты некоторых исследований позволяют предположить, что лечение аддикций наиболее эффективно, когда его проводят специалисты, имеющие большой опыт работы с данной группой пациентов, оно опирается на мотивацию пациентов к изменениям и повышает их самоэффективность, логично учитывать это при использовании когнитивной терапии.

Методика, описанная в этой книге – ГКПА, действительно учитывает данные особенности. Хотя ГКПА может применяться в любых лечебных условиях (например, в амбулаторных психиатрических клиниках или частной практике), она была разработана для интеграции со специализированными программами по работе с зависимостями, где лечащие специалисты обладают богатым клиническим опытом работы с данной группой пациентов. Кроме того, ГКПА рассчитана на участников с разной стадией заболевания. Это означает, что некоторые пациенты сильно мотивированы на снижение аддиктивного поведения, в то время как у других отношение может быть противоречивым. При работе в группе используются различные стратегии повышения мотивации и учитываются индивидуальные различия. Обычно одни члены группы посещают занятия в течение длительного времени, а другие – всего несколько раз. Такое смешение позволяет более опытным членам группы демонстрировать эффективное применение когнитивных и поведенческих техник, что, в свою очередь, может повысить уверенность пациентов в том, что эти стратегии действительно работают и их можно применять в жизни.

Есть еще четыре характеристики ГКПА, которые, по нашему мнению, делают ее особенно привлекательным вариантом для пациентов с зависимостями. Как будет рассмотрено в части II, лечение является гибким. Хотя фасилитаторы придерживаются общего формата сессии, не существует заранее составленного учебного плана. Нет обязательных элементов, которые должны быть выполнены на первой, второй или последующих сессиях группы. Во время каждой сессии фасилитаторы проводят обучение и моделируют когнитивно-поведенческий подход к управлению аддиктивным поведением, одновременно реагируя на актуальные потребности членов группы. Другими словами, в основе лежит когнитивная терапия, но содержание и работа каждой сессии определяются проблемами участников группы и процессом совместного принятия решений. Такая гибкая структура позволяет, опираясь на базовые ориентиры, помочь каждому участнику извлечь из сессии что-то полезное лично для себя, а также уделить внимание непредвиденным проблемам и кризисам, которые фасилитаторы не могли предугадать при подготовке (что происходит довольно часто).

Вторая особенность ГКПА заключается в том, что в нее принимают участников с любым типом зависимости – алкогольной, наркотической, никотиновой, игровой, пищевой, интернет-зависимостью, сексуальной и так далее. Такая разнородность состава характерна для многих лечебных программ, что делает применение ГКПА весьма практичным. Пациентам не приходится долго ждать, пока наберется достаточное количество людей с одним и тем же видом зависимости, чтобы можно было начать групповую работу. Более того, эта неоднородность наглядно демонстрирует общность проблем пациентов с аддикциями. Аддиктивное поведение связано с одними и теми же когнитивными и поведенческими факторами, которые и являются мишенями терапии. В результате участники группы видят, что зависимость затрагивает людей из разных социально-экономических и культурных слоев. Они знакомятся с различными точками зрения и получают информацию, которую в ином случае могли бы проигнорировать (Bieling, McCabe & Antony, 2006).

Третья особенность, которая делает ГКПА подходящим вариантом для лечения зависимостей, заключается в том, что она подразумевает открытые группы. Пациенты не обязаны посещать все сессии и могут приходить на занятия по своему усмотрению, а в группу постоянно приходят новые участники. Такая структура особенно актуальна для специализированных наркологических программ, где состав часто меняется и имеет место отсев (McCarty et al., 2007). Таким образом, новые участники могут присоединяться к группе по мере освобождения мест. Это повышает вероятность того, что пациенты будут получать лечение именно в тот момент, когда они больше всего в нем нуждаются. Кроме того, в любой день гарантируется достаточное количество участников для проведения полноценной групповой психотерапии. Такая структура представляется наиболее подходящей для пациентов с аддикциями, которые все еще находятся в процессе принятия решения об изменениях и не уверены в необходимости прохождения полного курса лечения.