Читать книгу Patologia quirúrgica osteoarticular - AA.VV - Страница 5

1. Traumatismes de la cintura escapular

M. Sanchis-Guarner Cabanilles

1. Introducció

El muscle és una regió anatòmica, situada a la zona superior i lateral del tronc, on naix el membre superior. Està constituït per un conjunt d’estructures la funció de les quals és fer possible la mobilitat d’aquest membre superior en relació amb el tronc, i, per tant, traslladar la mà a qualsevol punt de l’espai dins del radi d’acció que permet la seua longitud. Per dur a terme aquesta funció, és fonamental que el muscle, com a conjunt, tinga una àmplia mobilitat. Per aquesta raó, la regió del muscle inclou diverses articulacions o equivalents articulars: l’articulació esternoclavicular, l’articulació acromioclavicular, la relació o pseudoarticulació escapulotoràcica, l’articulació glenohumeral i l’articulació subacromial. El conjunt format per aquestes articulacions i dos ossos, la clavícula i l’escàpula, formen l’anomenada cintura escapular. Aquesta cintura escapular està unida a l’esquelet axial per mitjà de l’articulació esternoclavicular i a l’esquelet del membre superior per mitjà de l’articulació glenohumeral. De fet, i per ser exactes, dins del concepte de muscle caldria incloure les costelles i les seues articulacions costosternals i costovertebrals, ja que quan parlem dels moviments del muscle estem parlant, en realitat, dels moviments que efectua el membre superior amb relació a l’esquelet axial del tronc (figura 1.1).

Fig. 1.1 Complex articular del muscle: 1) articulació glenohumeral, 2) articulació subacromial, 3) articulació acromioclavicular, 4) articulació escapulotoràcica, 5) articulació esternoclavicular, 6) articulació costoesternal i 7) articulació costovertebral.

L’intermediari entre el membre superior i l’esquelet axial és la cintura escapular i és important tenir sempre en compte que cap de les articulacions d’aquesta cintura escapular es mou aïlladament Totes elles actuen sincrònicament, influint-se i compensant-se entre si. Així, per exemple, per a separar el braç del tronc cap a un costat, es produeix un moviment coordinat de totes les articulacions a un ritme en què, per cada 15º d’abducció total, 10º es deuen al moviment de l’articulació glenohumeral i 5º a la bàscula de l’escàpula sobre el tòrax. En aquestes condicions, per abduir 180º (el màxim), l’escàpula necessita bascular 60º. Aquesta bàscula s’aconsegueix per un doble mecanisme. Per un costat, la clavícula s’eleva, rodant sobre l’articulació esternoclavicular (per cada 10º d’abducció del braç, la clavícula roda 4º), la qual cosa permet els primers 30º de bàscula de l’escàpula, i, quan la clavícula abasta la seua màxima elevació, l’escàpula segueix basculant cap a fora i cap avant, gràcies bàsicament a la rotació clavicular (figura 1.2).

Fig. 1.2 Ritme escapulohumeral: A) els primers 90º d’abducció s’assoleixen amb una bàscula escapular de 30º, conseqüència de l’elevació clavicular; B) des dels 90º als 180º, l’abducció s’assoleix exclusivament, gràcies a la bàscula escapular, possible, al seu torn, gràcies a la rotació de la clavícula.

Així doncs, qualsevol moviment del membre superior respecte del tronc es fa a costa de moviments de diversos ossos per mitjà de diverses articulacions, seguint un ritme conegut des d’antic (Codman, 1934) com a ritme escapulohumeral. Aquesta complexitat biomecànica de la cintura escapular té dues conseqüències pràctiques que convé no oblidar:

– Les lesions traumàtiques dels ossos i les articulacions del muscle modifiquen el ritme normal escapulohumeral, la qual cosa pot comportar com a conseqüència una limitació permanent de la mobilitat del muscle després d’una lesió.

– La multiplicitat d’elements que intervenen en la mobilitat del muscle fa que puguen compensar-se alguns dèficits postraumàtics. Per exemple: la consolidació viciosa d’una fractura de clavícula, si la deformitat no és molt acusada, no té perquè afectar la mobilitat final del muscle.

Encara que hi ha certa disparitat en les denominacions i el mètode, en condicions normals podem considerar que els moviments del muscle són:

– adducció: aproximació del braç a la línia mediana del cos, sobrepassant el pla anteroposterior que travessa l’articulació glenohumeral. Habitualment es mesura aproximant el braç per davant del tronc, amb la mà baix, i abasta uns 40º-60°;

– abducció: elevació del braç al pla transversal que abasta 180º;

– flexió ventral: elevació cap avant, al pla anteroposterior, que abasta 180º-190º;

– flexió dorsal: elevació cap arrere, al pla anteroposterior, que abasta un màxim de 60°;

– rotacions interna i externa, més fàcils de valorar amb el colze flexionat 90° i el braç a tocar del tronc. Abasten quasi 90° en cada sentit de la rotació;

– circumducció, o suma de la totalitat dels desplaçaments possibles descrits.

En principi, considerem un bon resultat, després del tractament de qualsevol lesió de la cintura escapular, el fet que s’haja recuperat una circumducció del muscle, no dolorosa i tan completa com siga possible.

2. Classificació

Per facilitar l’estudi de les lesions traumàtiques de la cintura escapular, les classificarem amb un criteri topogràfic. No incloem les lesions de les articulacions costoesternals ni costovertebrals, per la seua raresa, ni tampoc estudiarem ací les fractures costals, la consideració de les quals correspon al capítol dels traumatismes del tòrax. Per no allargar excessivament el capítol, les luxacions de l’articulació glenohumeral i les fractures intra i periarticulars de l’extremitat superior de l’húmer, que, en puresa, haurien d’estudiar-se en aquest capítol, conformaran el següent. Tindrem en consideració les següents lesions:

– lesions de l’articulació esternoclavicular,

– fractures de la clavícula,

– lesions de l’articulació acromioclavicular,

– fractures de l’escàpula.

3. Lesions de l’articulació esternoclavicular

L’articulació esternoclavicular està formada per l’extremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició d’un menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de l’extrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. L’estabilitat d’aquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: l’esternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie d’estructures situades darrere d’ella: l’artèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).

Aquesta articulació pot ser l’assentament d’una patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.

3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques

Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.

3.1.1 Mecanismes traumàtics

Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a l’anterior, per un colp posterolateral que desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència d’un colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).

Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.

3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic

3.1.2.1 Luxació preesternal

És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a l’articulació, que s’accentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de l’estèrnum, una tumoració que correspon a l’extrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan l’espentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan s’afluixa la pressió digital (figura 1.4).

La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de l’extrem clavicular sobre l’estèrnum, a més d’un desplaçament inferior. No obstant això, la superposició d’ombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica d’una TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en l’examen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.

Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.

La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per l’extrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació s’acompanya de signes degeneratius articulars.

3.1.2.2 Luxació retroesternal

L’extrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.

La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic d’aquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, n’és urgent la reducció.

3.1.3 Tractament

En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a l’os en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).

Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.

En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.

En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i l’habitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. S’hi obtenen més bons resultats amb la resecció de l’extrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.

4. Fractures de clavícula

La clavícula és un os d’ossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, l’aspecte del qual és fonamental per a l’estètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i s’aplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).

Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones d’inserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.

Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.

La clavícula contribueix a mantenir l’articulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments l’escàpula, és a dir, l’arrel del membre superior. És, a més a més, l’únic element rígid que estableix una continuïtat entre l’extremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.

A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió d’objectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells d’exigència en pacients joves.

La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és la fractura obstètrica més freqüent. Té la màxima incidència en el baró jove, segurament en relació amb la pràctica esportiva. Solen ser fractures simples i només excepcionalment presenten complicacions greus per lesió del paquet vasculonerviós subjacent. A pesar de ser difícils de reduir, consoliden amb facilitat.

4.1 Mecanismes traumàtics

El 75 % de casos es produeix per un mecanisme indirecte, que origina l’aparició de forces en la clavícula, al llarg del seu eix longitudinal. Pot tractar-se d’un colp lateral al muscle, o d’una força axial transmesa per una caiguda en què s’ha recolzat la mà o el colze. Ambdós mecanismes són freqüents en la pràctica esportiva. El traç de fractura es localitza preferentment en la unió del terç extern i el terç central, punt mecànicament dèbil.

L’altre 25 % dels casos es produeix per un colp directe sobre l’os, dirigit de davant cap arrere. La fractura pot localitzar-se en qualsevol nivell però també és més freqüent en la porció central, on la clavícula és més prominent. Menys freqüentment es localitza al terç extern i molt rares vegades al terç intern, on l’estructura òssia és més resistent.

4.2 Classificació

Es distingeixen, segons la seua localització, tres entitats anatomoclíniques diferents:

– fractures de la porció central (entre lligament conoide i la vora externa del lligament costoclavicular),

– fractures de l’extrem extern (entre lligament conoide i l’articulació acromioclavicular),

– fractures de l’extrem intern (entre la vora externa del lligament coracoclavicular i l’articulació esternoclavicular).

4.3 Fractures de la porció central

Suposen el 80 % de totes les fractures de clavícula. En el xiquet són, habitualment, fractures de canya verda i en l’adult poden ser transverses, obliqües o amb un tercer fragment. Poques vegades són comminutes, i quan ho són, solen deure’s a traumatismes directes, violents, i solen anar acompanyades de complicacions immediates: ruptura de la vena subclàvia, lesió del plexe branquial per elongació, ruptura de la cúpula pleural o lesió arterial, que, en realitat, no són vertaderes complicacions de la fractura, sinó lesions associades provocades per la intensitat del traumatisme. La complicació més freqüent és l’obertura del focus de fractura.

Habitualment es tracta de fractures desplaçades. El fragment proximal roman habitualment en posició d’equilibri, mentre que el fragment distal es desplaça cap avall i avant per acció del pes del membre superior. Hi ha, a més a més, un acurtament per acció del pacient, que se subjecta el braç aproximant-lo al tronc, i per l’acció del pectoral major. En les fractures amb tercer fragment, aquest sol voltejar-se i quedar verticalitzat (figura 1.7).

Fig. 1.7 Fractura de terç mitjà de clavícula, amb els desplaçaments típics: acurtament i desplaçament cap avall del fragment distal.

4.3.1 Clínica i diagnòstic

Després del traumatisme hi ha dolor a la regió clavicular, que s’accentua amb la palpació i la mobilització del muscle. En les fractures desplaçades, el pa-cient adopta una postura antiàlgica típica. Amb un gest de dolor, manté el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecta amb la mà contralateral. Així evita el desplaçament cap avall del fragment distal de la clavícula fracturada que provoca el pes del braç corresponent. Al mateix temps inclina el cap cap al costat afectat per relaxar el múscul esternoclidomastoïdal i evitar el desplaçament secundari del fragment proximal. Després d’algunes hores es presenta una tumefacció en tot el muscle, més accentuada en la zona de la fractura per l’edema inflamatori i l’hematoma (figura 1.8).

Fig. 1.8 Postura antiàlgica típica que adopten la majoria de pacients amb traumatismes greus del muscle: mantenen el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecten amb la mà contralateral. En aquest cas es tracta d’una fractura de clavícula.

La superficialitat d’aquest os permet detectar per palpació el punt dolorós de la fractura, la crepitació i la deformitat quan està desplaçada. El diagnòstic radiogràfic no ofereix dificultats. Una radiografia simple, en projecció anteroposterior, permet veure perfectament el traç de fractura i el desplaçament.

Encara que les complicacions vasculonervioses són rares, poden existir. En les fractures de la porció central produïdes per traumatismes molt violents és obligatòria una exploració del pols radial i una valoració sensitiva i motora dels territoris cubital, radial i medià.

4.3.2 Tractament

La clavícula és un os que consolida amb facilitat, encara que la immobilització del focus de fractura siga incompleta. En les fractures desplaçades és difícil mantenir la reducció, però la seua gran capacitat per formar el call de fractura permet, habitualment, una bona unió òssia encara que els fragments queden separats. La fàcil consolidació i l’escassa repercussió funcional de les deformitats de clavícula fa que el tractament d’aquestes fractures haja estat preferentment ortopèdic. En les fractures no desplaçades o poc desplaçades, com la de «canya verda» del xiquet, només és necessària una immobilització antiàlgica amb un senzill sistema de cabestrell. En les fractures desplaçades de la porció central de la clavícula s’ha d’intentar corregir el desplaçament inicial dels fragments i la immobilització ha de ser més gran, amb la finalitat que la fractura consolide deixant la menor deformitat possible.

Clàssicament, la reducció es realitza amb una infiltració d’anestèsia local en el focus i amb el pacient assegut en un tamboret, amb els braços «en gerra». Amb el genoll recolzat sobre el raquis dorsal es fa una tracció en ambdós muscles (retropulsió forçada) i una elevació dels muscles per a contrarestar la força de la gravetat. Amb això s’obté una alineació suficient dels fragments. Com que es tracta de fractures molt inestables, el problema més habitual és que, en el moment en què se solta la tracció, la deformitat, poc o molt, hi reapareix.

Després de la reducció, tot mantenint la tracció, es procedeix a la immobilització. El mètode més utilitzat és l’embenat «de vuit», que rodeja ambdós muscles per davall de l’axil·la, per a creuar per darrere. A més d’incòmode, aquest mètode, encara que és encara molt utilitzat, és prou inoperant llevat que es combine amb la utilització d’un cabestrell que sostinga el braç, per a contrarestar a la gravetat, que és la que reprodueix sistemàticament la deformitat perquè atrau el membre superior i el fragment distal cap avall. Si s’aconsegueix mantenir una reducció raonable, la immobilització de sis a vuit setmanes és suficient per obtenir la consolidació de la fractura (figura 1.9).

Els defensors del tractament conservador només admeten que és incòmode per al pacient. Asseguren que es produeix un call prominent que provoca una deformitat estètica, encara que opinen que millora amb la remodelació òssia. Obliden que aquesta remodelació només és efectiva en el xiquet. També obliden els efectes negatius de l’acurtament residual de la clavícula per a la biomecànica del muscle. Admeten que el defecte estètic «provoca certa insatisfacció» al pacient. En un medi sanitari tan exigent com l’actual, sembla difícil sostenir aquests arguments.

Així doncs, cada vegada més es va estenent l’aplicació del tractament quirúrgic per a les fractures de la porció central de la clavícula. Aquest tractament té indicacions absolutes: la presència de complicacions neurovasculars i la presència de fractures costals múltiples, amb alteracions respiratòries (els músculs auxiliars de la respiració requereixen un ancoratge sòlid, i aquest requereix unes clavícules mecànicament estables). Independentment d’aquestes indicacions absolutes, el tractament quirúrgic cada vegada s’aplica més, ja que és incomparablement més confortable per al pacient i té pocs perills, si s’utilitza amb cura.

Fig. 1.9 Tractament conservador de les fractures de la clavícula: A) reducció per manipulació, B) immobilització (relativa) amb embenat «de vuit» i cabestrell.

És preferible utilitzar l’enclavatge intramedul·lar amb una agulla de Kirschner amb exposició i desvascularització mínima dels fragments. L’extrem extern de l’agulla sol deixar-se fora de la pell, la qual cosa en facilita l’extracció quan la fractura presenta un inici de consolidació radiogràfica. La placa caragolada ofereix una fixació més rígida, però és un tractament més agressiu que ha de reservar-se per a les fractures molt inestables (figura 1.10).

Fig. 1.10 Tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula. Enclavatge intramedul·lar amb agulla de Kirschner: A) introducció retrògrada al fragment distal, B) reducció i enclavatge de la fractura.

4.4 Fractures de l’extrem intern

Suposen menys de l’1 % de totes les fractures de la clavícula. Quasi sempre es produeixen per traumatisme directe i el traç de fractura sol ser transvers o oblic, sense a penes desplaçament. Poden tenir algunes dificultats per al diagnòstic radiogràfic, que sol requerir la pràctica d’una TAC. L’escàs desplaçament fa que no requeresquen més tractament que el simptomàtic.

4.5 Fractures de l’extrem extern

Suposen el 15-20 % de les fractures de clavícula. Són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i solen tenir un traç transvers o oblic, a vegades comminut. El possible desplaçament és determinat per la localització del traç de fractura respecte als lligaments conoide i trapezoide i l’estat d’aquests. En funció d’això, se’n distingeixen diversos tipus. Si el traç permet que els lligaments subjecten els fragments, la fractura es desplaça poc o gens i no planteja problemes terapèutics. Si els lligaments es trenquen junt amb la clavícula, la lesió es comporta en tot com una luxació acromioclavicular completa. L’única diferència seria que, en comptes de luxar-se l’articulació, es trenca la clavícula. Igual que la luxació, aquestes fractures, quan el pacient està dempeus i el braç descendeix, sol·licitat per la gravetat, mostren una prominència de l’extrem distal de la clavícula, que pot reduir-se pressionant cap avall, o portant el braç cap amunt, cosa que es denomina «el signe de la tecla» (figura 1.11).

Fig. 1.11 Diversos tipus de fractures de l’extrem distal de la clavícula.

El diagnòstic d’aquest tipus de fractures no sol plantejar problemes si es té en compte que l’examen radiogràfic ha de fer-se amb el pacient en bipedestació i amb el braç penjant (fins i tot amb algun pes a la mà) per deixar actuar la gravetat. Només així podrem veure els desplaçaments reals. Si la fractura es desplaça amb la gravetat, requereix tractament quirúrgic i es recorre a la fixació amb dues agulles de Kirschner transarticulars mantingudes sis setmanes. La sutura dels lligaments conoide i trapezoide és opcional. Si la fractura afecta la superfície de l’articulació acromioclavicular és impossible aconseguir una reconstrucció anatòmica de la faceta articular. En aquests casos, el tractament d’elecció és l’artròlisi amb resecció de l’extrem extern de la clavícula.

5. Lesions de l’articulació acromioclavicular

Aquesta articulació està formada per l’extrem extern de la clavícula amb una faceta articular lleugerament convexa, dirigida cap avall i enrere, enfront d’una faceta articular de l’acromi, dirigida cap avant i amunt. Existeixen variacions anatòmiques d’aquesta articulació i alguns autors pensen que aquestes variants tenen interès clínic, perquè li donen més o menys estabilitat. En qualsevol cas, la congruència d’aquesta articulació s’aconsegueix amb la presència d’un petit menisc. La seua estabilitat està garantida pels lligaments acromioclaviculars superior i inferior, i a distància pels lligaments coracoclaviculars: conoide i trapezoide.

És important saber que l’articulació acromioclavicular té una mobilitat directa molt escassa. La bàscula de l’escàpula, necessària, com hem vist, per a abastar l’abducció completa, no es realitza a costa de la mobilitat de l’articulació acromioclavicular, sinó a costa dels moviments de rotació i translació de l’extremitat distal de la clavícula, possibles gràcies a la seua forma de maneta. Açò té com a conseqüència clínica el fet que les anquilosis d’aquesta articulació poden compensar-se bé i a penes limiten els últims graus de l’elevació de l’extremitat. D’altra banda, la resecció de l’extrem extern de la clavícula no té cap repercussió sobre la funció del muscle.

5.1 Mecanismes traumàtics

Les lesions de l’articulació acromioclavicular són freqüents. El mecanisme directe és el més habitual. Es tracta d’un colp dirigit des de dalt sobre el muscle, per fora de l’extremitat clavicular, que espenta el membre superior cap avall, produint una tracció dels lligaments acromioclaviculars, i, si aquests fracassen, una tracció dels lligaments conoide i trapezoide. Aquest mecanisme és freqüent en els accidents en esports de contacte. El mecanisme indirecte és molt menys freqüent: es tracta d’una caiguda amb recolzament al colze i/o al braç en abducció que tramet una força axial humeral, colpejant el cap de l’húmer contra l’acromi i desplaçant l’escàpula cap amunt en relació amb la clavícula.

5.2 Lesions traumàtiques. Graus

La lesió lligamentosa varia des d’un mínim esquinç fins al fracàs complet de tots els lligaments amb luxació evident. Es distingeixen tres graus de lesió:

– Tipus I (esquinç): ruptura parcial dels lligaments acromioclaviculars, mantenint-se la congruència articular.

– Tipus II (subluxació): ruptura completa de lligaments acromioclaviculars, amb integritat dels lligaments coracoclaviculars (conoide i trapezoide), que sofreixen, com a màxim, una elongació per ruptura lligamentosa de tipus II. Es produeix un discret desplaçament cap avall del membre superior, a causa de la gravetat, que arrossega amb ell l’escàpula amb el seu acromi. Hi ha pèrdua parcial de la congruència articular i l’extrem distal de la clavícula fa un petit relleu a la zona. El desplaçament no és molt gran perquè la integritat dels lligaments coracoclaviculars el limita.

– Tipus III (luxació completa): ruptura completa dels lligaments acromioclaviculars i coracoclaviculars. El pes del membre superior arrossega l’escàpula amb l’acromi corresponent cap avall i la clavícula queda al seu lloc, la qual cosa produeix un desplaçament aparent de la clavícula cap amunt. Es perd completament la congruència articular.

Aquestes lesions no solen aparèixer abans dels 20 anys d’edat, que és quan es tanca la fisi distal de la clavícula. La lesió del menisc és freqüent i pot ser motiu d’irreductibilitat de la luxació o de seqüeles doloroses.

5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic

En les lesions de tipus I, després del traumatisme hi ha dolor, espontani i a la mobilitat del muscle. Es tracta d’un dolor difús centrat en la massa muscular del deltoide que fa pensar en una contusió banal. No obstant això, la palpació acurada detecta un dolor a punta de dit en l’articulació acromioclavicular. L’estudi radiogràfic és negatiu.

En les lesions de tipus II el dolor és més intens i localitzat sobre l’articulació acromioclavicular. La mobilitat del muscle està limitada pel dolor. Com que es tracta d’una subluxació, la deformitat local no és acusada i a vegades és visible només en individus prims, en els quals es detecta, quan es comparen ambdós muscles, una lleugera prominència de la part externa de la clavícula (només en bipedestació). El signe de la tecla pot ser positiu, però, i açò és important perquè la distingeix de la luxació completa, en la subluxació no existeix mobilitat en sentit anteroposterior de l’extrem clavicular subluxat.

A vegades, la radiografia simple no mostra la subluxació, especialment si s’ha practicat amb el pacient en posició de decúbit supí. Per a veure-la cal recórrer a radiografies comparatives d’ambdós muscles practicades amb el pacient en bipedestació, en projecció anteroposterior, subjectant un pes de 5 kg en cada mà, amb la qual cosa el braç abaixa i la incompetència de l’articulació es posa de manifest.

En les lesions de tipus III la mobilitat del muscle està pràcticament bloquejada pel dolor i la deformitat és ja molt aparent. Es tracta d’una prominència de l’extrem distal de la clavícula, amb un signe de la tecla clarament positiu i amb mobilitat de l’extrem luxat en sentit anteroposterior, la qual cosa demostra que els lligaments conoide i trapezoide també estan trencats. La radiografia simple anteroposterior, amb el pacient en bipedestació, mostra clarament la situació de luxació articular (figura 1.12).

Fig. 1.12 Exploració del signe de la tecla. Pràctica d’una radiografia simple anteroposterior, comparativa d’ambdós muscles, amb el pacient en bipedestació. Això sol demostrar la luxació articular (fletxa). Si cal, s’afegeix pes a les mans, que fa descendir encara més el membre afectat.

5.4 Tractament

El tractament d’aquestes lesions té com a principal objectiu evitar les se-qüeles doloroses, ja que es tracta d’una articulació secundària que es pot suprimir mitjançant artròlisi sense deixar cap incapacitat. En canvi, si es produeix una incongruència o una lesió meniscal postraumàtica, pot deixar una seqüela dolorosa.

En les lesions de tipus I no s’afecta l’estabilitat articular i és suficient el repòs del membre superior sobre un cabestrell, com a mesura antiàlgica, durant un parell de setmanes. En les lesions de tipus II, alguns autors opinen que és necessària la reducció de la subluxació mitjançant un embenat de Robert Jones, que tracta de pressionar cap avall la clavícula i cap amunt el membre superior. No obstant això és més que dubtós que aquest embenat aconseguesca mantenir la reducció en una lesió tan inestable, per la qual cosa creiem que no està justificat sotmetre el pacient a tanta incomoditat i és preferible fer només un tractament simptomàtic. Si hi ha seqüeles, estarà justificat practicar una artròlisi i extirpar l’extrem distal de la clavícula.

La major part de les lesions de tipus III són susceptibles d’un tractament quirúrgic: s’extirpa el menisc si està trencat, i es reparen els lligaments coracoacromials, conoide i trapezoide, i els acromioclaviculars, superior i inferior. Per garantir la cicatrització dels lligaments es fixa temporalment l’articulació acromioclavicular amb agulles de Kirschner. Finalment, en les luxacions inveterades doloroses es recorre simplement a l’extirpació de l’extrem distal de la clavícula.

6. Fractures de l’escàpula

Són fractures poc freqüents i en la major part dels casos d’escassa transcendència funcional, perquè es tracta d’un os que no transmet càrregues. L’escàpula acompleix dues funcions bàsiques:

– serveix d’ancoratge a masses musculars molt importants. Es tracta, doncs d’un os molt vascularitzat, que no planteja mai problemes de consolidació;

– intervé, de forma fonamental, en la biomecànica del muscle. El seu paper consisteix a bascular durant l’abducció del membre superior, per a permetre que la superfície glenoïdal es vaja orientant progressivament cap a fora, cap amunt i cap avant, de manera que als 180º d’elevació es troba situada davall del cap humeral. A més a més, la rotació de l’escàpula manté una longitud òptima del múscul deltoide durant tota l’abducció, la qual cosa manté la seua eficàcia, que s’aniria perdent si el múscul s’acurtara a mesura que el membre superior s’eleva.

6.1 Mecanismes traumàtics

L’escàpula és un os molt ben protegit per abundants parts blanes i per a fracturar-lo es requereix una gran força traumàtica, que poques vegades esgota la seua energia a l’escàpula, per la qual cosa sol afectar també la graella costal. La possibilitat d’associació de la fractura d’escàpula amb greus lesions toràciques que poden posar en perill la vida del pacient cal tenir-la sempre en compte. Les seues fractures són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i, com a conseqüència, el traç de fractura sol ser molt variable i capritxós en el recorregut i sovint les fractures són comminutes.

La fractura de la superfície articular glenoïdal i el coll de l’escàpula es pot produir també per un mecanisme indirecte, per una caiguda sobre la mà o el colze amb el braç en abducció, o per un colp directe sobre el muscle, encara que aquests mecanismes solen produir altres tipus de lesions. Per això aquestes fractures són poc freqüents.

6.2 Classificació

Les fractures de l’escàpula poden classificar-se, amb un criteri topogràfic, en:

– fractura de la superfície glenoïdal,

– fractures del coll de l’escàpula,

– fractures del cos de l’escàpula,

– fractures de l’apòfisi espinosa i de l’acromi,

– fractures de l’apòfisi coracoide.

6.3 Clínica i diagnòstic

Les manifestacions clíniques són lleugerament diferents segons quina siga la zona de l’escàpula afectada per la fractura. Així, les fractures de la superfície glenoïdal o glenoide poden ser de dos tipus: fractures marginals, produïdes com a complicació d’una luxació glenohumeral, i fractures de la superfície glenoïdal, produïdes per impacte del cap humeral, com a conseqüència d’una força transmesa des del braç. En aquest darrer cas és possible l’aparició de qualsevol traç de fractura, així com també és variable la separació que apareix entre els fragments. Si la fractura és comminuta pot anar acompanyada d’una autèntica luxació central del cap humeral.

En les fractures del cos, coracoide, acromi i espina, les manifestacions clíniques són comunes: dolor localitzat al muscle i gran tumefacció de la regió escapular. Quan el mecanisme traumàtic ha estat un colp directe, hi ha una empremta cutània del traumatisme en forma de contusió cutània greu. La tumefacció es deu fonamentalment a l’hematoma, ja que el desplaçament dels fragments sol quedar dissimulat per les masses musculars. Hi ha impotència funcional. El pacient adopta una actitud «de protecció», amb el membre superior a tocar del tòrax i en rotació interna, i subjecta el membre lesionat amb l’altre braç, de manera molt semblant a la que hem descrit en l’apartat de les fractures de la clavícula. Ocasionalment, les fractures del coll de l’escàpula molt desplaçades produeixen una deformitat de «muscle en xarretera», que recorda la produïda per la luxació glenohumeral, a causa del desplaçament cap avall la glenoide, que arrossega amb ella el cap humeral.

Una complicació freqüent de la fractura del coll de l’escàpula és l’afectació del nervi supraescapular al seu pas per l’escotadura supracoracoïdal, la qual cosa produeix una paràlisi de la musculatura supraespinosa.

L’examen radiogràfic simple sol ser suficient per a completar el diagnòstic. No obstant les millors imatges d’aquestes fractures s’obtenen amb una TAC capaç de realitzar reconstruccions tridimensionals, la qual cosa dóna al cirurgià una imatge exacta de la fractura i els seus desplaçaments i li permet planejar amb facilitat el tractament a realitzar (figura 1.13).

Fig. 1.13 Fractura del cos de l’escàpula.

6.4 Tractament

La facilitat amb què consoliden la majoria d’aquestes fractures permet re-duir el tractament a una immobilització amb un cabestrell durant un període de dues a tres setmanes, amb iniciació precoç de la rehabilitació del muscle. Existeixen, no obstant això, algunes indicacions quirúrgiques.

En les fractures de la glenoide, quan hi ha grans fragments desplaçats que provoquen una important irregularitat de la superfície articular, és aconsellable una intervenció quirúrgica si el pacient no té molta edat. Se sol abordar l’articulació per via anterior, realitzant una artrotomia, la reducció dels fragments i una osteosíntesi amb caragols o placa caragolada.

Les fractures del coll de l’escàpula, si el desplaçament és important, poden deixar seqüeles que minven l’amplitud de la mobilitat del muscle. En aquests casos, és necessària la reducció. En ocasions una maniobra de tracció amb el braç en abducció de 80º i avantpulsió de 45º, pot aconseguir la reducció de manera estable. Si no s’aconsegueix o és inestable, hi ha la possibilitat de la reducció quirúrgica i fixació amb placa caragolada.

6.5 Complicacions

Les fractures de l’escàpula poden presentar complicacions. La majoria d’elles deriva del fet que es tracta de lesions produïdes en el curs de traumatismes d’alta energia, molt greus, amb lesions toràciques, cranials, etc. associades. Les fractures d’escàpula produeixen un hematoma molt important, que pot produir i, sobretot, agreujar molt el xoc traumàtic. Per un altre costat, la consideració de «lleus» que tenen aquestes fractures fa que moltes vegades es desdenyen en el tractament global de pacients politraumatitzats greus. En conseqüència, no són rares les consolidacions vicioses.

Una complicació és la que pot aparèixer com a conseqüència d’una consolidació viciosa que ocasiona un ressalt a la cara anterior de l’escàpula. En aquests casos pot haver-hi una fricció dolorosa contra la graella costal amb els moviments del braç, i fins i tot s’ha descrit la luxació de l’angle de l’escàpula entre les costelles, amb un bloqueig complet de la mobilitat del muscle. En aquestes circumstàncies està indicada la intervenció quirúrgica per ressecar la zona òssia conflictiva.