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Alejandro Covello. Investigación sistémica de accidentes
Índice
Índice de imágenes
Nota del autor
Introducción
Capítulo 1. Punto de partida. 1. Breve presentación
2. Crítica a la investigación de accidentes
FIGURA 1. EFECTO DOMINÓ
FIGURA 2. PUNTO DE INEVITABILIDAD O CAUSA RAÍZ
FIGURA 3. EL DILEMA DEL ERROR HUMANO
3. El modelo lineal de fallo único en los informes de accidentes
FIGURA 4
FIGURA 5
4. Estudio de dos accidentes mayores en la industria aeronáutica argentina
LAPA 3142
SOL 542821
5. El cambio organizacional. Día 1
6. Propuesta de trabajo
FIGURA 6. PLAN A MEDIANO PLAZO
7. Conclusiones
Capítulo 2. Historia de la investigación de accidentes. 1. Breve presentación
2. El nacimiento de los informes de accidentes
3. Respuesta judicial y económica al problema del accidente
Respuesta judicial-económica
4. Respuesta técnica al problema del accidente
5. Respuesta de seguridad operacional al problema del accidente
6. Conclusiones
Capítulo 3. Modelos de análisis de accidentes. 1. Breve presentación
2. El modelo lineal o causa-efecto
FIGURA 7. MODELO LINEAL O CAUSA EFECTO
3. Sistema sociotécnico complejo
FIGURA 8. SISTEMA HOMBRE, MÁQUINA Y MEDIO AMBIENTE
FIGURA 9. MODELO SHEL
FIGURA 10. MODELO SHELL
4. Modelo epidemiológico de Suchman (1961) y de Reason (1990)
FIGURA 11. PATÓGENO LATENTE
FIGURA 12. FACTOR LOCAL O DESENCADENANTE
FIGURA 13. SISTEMA INMUNOLÓGICO DEBILITADO
FIGURA 14. MODELO DEL “QUESO SUIZO”, PATÓGENO LATENTE
FIGURA 15. MODELO “QUESO SUIZO”, FALLA ACTIVA
FIGURA 16. MODELO “QUESO SUIZO”, DEFENSAS BAJAS
FIGURA 17. TRAYECTORIA DE OPORTUNIDAD DEL ACCIDENTE
5. Confrontación del modelo lineal vs. el modelo del queso suizo
FIGURA 18. MODELO LINEAL: LÍNEA DE TIEMPO Y DIRECCIÓN DE RAZONAMIENTO
FIGURA 19. MODELO DEL QUESO SUIZO: LÍNEA DE TIEMPO Y DIRECCIÓN DE RAZONAMIENTO
6. Conclusiones
Capítulo 4. Trampas y sesgos de la investigación de accidentes. 1. Breve presentación
2. Deriva práctica
FIGURA 20. DERIVA PRÁCTICA
FIGURA 21. FIGURE 2-4 CONCEPTO DE DESVIACIÓN DE LA PRÁCTICA (OACI, 2018: 2-8).36
3. Eufemismos del error humano: el CRM como causa del accidente y el “psicoblabla”
4. La incorporación de los factores contribuyentes no representa un modelo sistémico
5. Las culpas o responsabilidades al cuadrado
6. Análisis contrafáctico
7. Adjetivación, juicios de valor y opiniones
8. Conclusiones
Capítulo 5. Primeros pasos en el desarrrollo y la creación del modelo sistémico. 1. Breve presentación
2. Primeras premisas para un modelo sistémico de análisis de accidentes
3. Ejercicios prácticos y talleres
4. Comité de Control de la Calidad del Informe Final
5. Reunión de partes
6. Conclusiones
Capítulo 6. Un modelo de análisis sistémico. 1. Breve presentación
2. El rol de las defensas en un sistema sociotécnico
FIGURA 22. MODELO DEL QUESO SUIZO: DEFENSAS
FIGURA 23. DERIVA PRÁCTICA (OACI, 2018: 2-8)
3. Diferencia entre la estrategia de prevención de accidentes y la de gestión de la seguridad operacional
FIGURA 24. FUNCIONES DE NEGOCIO
a. La adquisición de datos o información
FIGURA 25. GESTIÓN DEL RIESGO DE SEGURIDAD OPERACIONAL SRM
FIGURA 26. ADQUISICIÓN DE DATOS
b. Garantía de Seguridad (SA)
FIGURA 27. GARANTÍA DE LA SEGURIDAD (SA)
FIGURA 28. PROCESO DE SA EN EL MARCO DE LA GSO
c. Objetivos
4. Aproximación a un análisis sistémico de accidentes utilizando la deriva práctica, la gestión de la seguridad operacional y el rol de las defensas
FIGURA 29. LAS DEFENSAS FUNCIONAN COMO SE ESPERA Y DETIENEN LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE POSTULADO
FIGURA 30. DERIVA PRÁCTICA EN EL CONTEXTO OPERATIVO
FIGURA 31. APROXIMACIÓN A UN ANÁLISIS SISTÉMICO DE ACCIDENTES
5. Breve ejemplo a modo práctico, definiciones y un caso de estudio
FIGURA 32. HYDRAULIC SYSTEM AND CONTROL INDICATOR
6. Conclusiones
Capítulo 7. Arribo al modelo sistémico. 1. Breve presentación
FIGURA 33. PLAN A MEDIANO PLAZO
FIGURA 34. NUEVOS PROCESOS ORGANIZACIONALES NECESARIOS PARA EL CAMBIO
2. Gestión editorial del informe de accidentes
Notas introductorias
3. Recomendaciones de seguridad operacional
FIGURA 35. MOVER LA AGUJA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
4. El modelo de análisis sistémico en la JIAAC
FIGURA 36. FILTRO Nº 1: SEPARACIÓN DEL MODELO JUDICIAL ECONÓMICO
FIGURA 37. FILTROS Nº 2 Y 3. ABANDONAR EL MODELO LINEAL Y LA EXPLICACIÓN DE UN ACCIDENTE POR FALLO ÚNICO: ERROR HUMANO/FALLO TÉCNICO
FIGURA 38. FILTRO Nº 4: DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Y LAS CONDICIONES DE POSIBILIDAD PARA QUE OCURRA EL ACCIDENTE (DERIVA PRÁCTICA, GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Y ROL DE LAS DEFENSAS)
FIGURA 39. FILTROS Nº 5 Y 6: SE ABANDONA LA CLASIFICACIÓN O DEFINICIÓN DEL ACCIDENTE POR SUS CAUSAS. SE REEMPLAZA POR CONCLUSIONES REFERIDAS A FACTORES RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE Y CONCLUSIONES REFERIDAS A OTROS FACTORES DE RIESGO DE SEGURIDAD OPERACIONAL IDENTIFICADOS POR LA INVESTIGACIÓN
FIGURA 40. FILTROS Nº 7, 8 Y 9: EL INFORME PASA POR LA GESTIÓN EDITORIAL, COMITÉ DE CALIDAD Y SE REALIZA LA REUNIÓN DE PARTES FINAL
5. Creación de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST)
6. Conclusiones
Reflexiones finales: sobre la política y la ética
Post scriptum. Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal
Introducción
Acoplamientos fuertes
Complejidad interactiva
La pandemia y el virus SARS-CoV-2
Origen del virus SARS-CoV-2
La pandemia como accidente normal
Acoplamiento fuerte de la pandemia
Complejidad interactiva de la pandemia
Análisis sistémico de la pandemia
Factores desencadenantes
La industria de la biotecnología y la recombinación de ADN
Factores latentes
Notificación del virus y el ocultamiento de la información
Factores estructurales
Reflexiones finales
Bibliografía
Entrevistas
Listado de siglas y abreviaturas frecuentes
Agradecimientos
