Читать книгу Коронавирус и беременность: временное руководство - Александр Герасимович - Страница 13

Классификация и определение случая инфекции SARS-CoV-2 у беременных, плода и у новорожденных

Shah и соавт. [45] рекомендуют следующую классификацию случаев: а) подтвержденный случай; б) вероятная инфекция (убедительные доказательства инфекции, но отсутствие абсолютных доказательств); в) возможная инфекция (наличие признаков, которые наводят на мысль об инфекции, но являются неполными); г) маловероятная инфекция (нельзя полностью исключить инфекцию); д) отсутствие инфекции. Случай может быть первоначально отнесен к одной категории, а затем перенесен в другую, при появлении дополнительной информации. Также Shah и соавторы классифицируют передачу как: 1) врожденную инфекцию при внутриутробной смерти/мертворождении; 2) врожденную инфекцию у живорожденных; 3) неонатальную инфекцию, приобретенную во время родов; 4) неонатальную инфекцию, приобретенную после рождения. Более детальную информацию о классификации случаев можно найти по ссылке: doi: 10.1111/aogs.13870.

Смерть от COVID-19 определяется как смерть в результате клинически совместимого заболевания в случае вероятного или подтвержденного COVID-19, если не существует четкой альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с болезнью COVID (например, травма). Не должно быть периода полного выздоровления между началом болезни и смертью (ВОЗ) [46].

Вертикальная передача

По данным одного обзора, частота вертикальной или перипартальной передачи SARS-CoV-2 низкая при кесаревом сечении. [47]

В двух исследованиях, в которых использовались аналогичные методологии (проверялись образцы амниотической жидкости, пуповинной крови и глоточного мазка новорожденных с использованием qRT-PCR), не обнаружилось признаков вертикальной передачи у беременных женщин в третьем триместре с COVID-19. [48, 49]. Кроме того, в одном исследовании также продемонстрировали, что образцы вагинального секрета беременных дали отрицательный результат на РНК SARS-CoV-2. В исследовании, проведенном Ченом и соавторами [50], в качестве образцов были использованы парные образцы мазка из глотки новорожденных и ткани плаценты трех беременных женщин с COVID-19, чтобы оценить потенциальный риск внутриматочной вертикальной передачи, и все образцы были с отрицательным результатом на РНК SARS-CoV-2. Примечательно, что новорожденный, родившийся от беременной женщины с COVID-19, дал положительный результат на РНК SARS-CoV-2 в образце глоточного мазка через 36 часов после рождения. Однако впоследствии qRT-ПЦР-тестирование подтвердило отрицательные результаты на SARS-CoV-2 в плаценте и пуповинной крови.

Zhao и соавт. [29] продемонстрировали, что АПФ2 экспрессируется в человеческой плаценте. Это открывает возможность для SARS-CoV-2 распространяться трансплацентарно через ACE2. С другой стороны, повреждение плацентарного барьера, вызванное тяжелой материнской гипоксемией у женщин с инфекцией COVID-19, также может быть одним из потенциальных путей, посредством которых SARS-CoV-2 может вызывать внутриутробную инфекцию при вертикальной передаче.

В нескольких исследованиях изучалась возможность вертикальной передачи SARS-CoV-2 от COVID-19 положительной матери с точки зрения тестирования на специфические антитела в образцах сыворотки крови новорожденных [51,52]. У младенцев обнаруживали анти-SARS-CоV-2 IgM** и/или IgG* в сыворотке. Тем не менее, все респираторные образцы новорожденных дали отрицательный результат на РНК SARS-CoV-2, и не было прямых доказательств, полученных при тестировании пуповинной крови или плаценты.

Поскольку IgM не проникает через плаценту, это, вероятно, представляет собой неонатальный иммунный ответ на внутриутробную инфекцию. Обнаружение анти-SARS-CоV-2 IgG в сыворотке демонстрируют тот факт, что антитела*** новорожденным были переданы, скорее всего, трансплацентарно от матерей [52]. Следует отметить, что чувствительность и специфичность анализов не были тщательно оценены. Кроме того, как всем известно, анализы на определение IgM склонны давать ложноположительные результаты. При подобных тестированиях важно наблюдать за динамикой изменения антител. Достоверно неизвестно, соответствуют ли вирусологические профили новорожденных таковым у взрослых.

В когортном исследовании, проведенном Zeng et al., [23] у 3 из 33 (9%) детей была диагностирована ранняя неонатальная инфекция SARS-CoV-2, основанная на положительных результатах qRT-PCR носоглоточного и анального мазков двух последовательных тестов на 2 и 4 день жизни. Это при том, что во время родов были приняты строгие меры инфекционного контроля и профилактики.

Еще в одном исследовании пациентка перенесла кесарево сечение, и изоляция новорожденного была осуществлена сразу после рождения, без задержки зажима пуповины или контакта кожа-к-коже. Через 16 часов после родов мазок из носоглотки у новорожденного был положительным на SARS-CoV-2 методом RT-PCR, в то время как анти-SARS-CoV-2 иммуноглобулины IgM и IgG были отрицательными. Материнские IgM и IgG были положительными на 4-й день после родов (на 9-й день после появления симптомов) [24].

Еще в одном исследовании отмечается обнаружение вируса методом RT-PCR в амниотической жидкости. [25]

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о повышенном риске выкидыша или преждевременного прерывания беременности у женщин с COVID. Также нет доказательств того, что вирус является тератогенным. [53]

На данный момент достоверно неизвестно, происходит ли трансплацентарная передача вируса. Тем не менее, можно утверждать, что вертикальная передача вероятна [22—25], хотя процент беременностей и значение для новорожденного еще не определены. Дело в том, что все исследованные беременные уже были в третьем триместре. Кроме того, у них были легкие и средние симптомы инфекции. Неизвестно, может ли вирус преодолеть гемато-плацентарный барьер в случае, если инфицирование происходит в первом или втором триместре беременности. На момент написания этого руководства вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или в вагинальном секрете. [48,49]

*IgG (иммуноглобулин) – маркер перенесенной бактериальной/вирусной инфекции. Эти антитела вырабатываются в период выздоровления и «становления» иммунитета.

**IgM – маркер острой бактериальной/вирусной инфекции. Эти антитела вырабатываются первыми.

***Антитела – одна из составляющих частей нашего иммунитета, они вырабатываются, как правило, при попадании в организм антигенов – чужеродных для нашего организма частичек.

Передача вируса через грудное молоко

РНК SARS-CoV-2 не была обнаружена в грудном молоке. [54,55]

По данным, которыми мы обладаем, грудное молоко не считается средством переноса COVID-19 [56]. Поэтому, предпочтение при вскармливании следует отдавать грудному молоку. Грудное вскармливание улучшает здоровье матери и ребенка, приносит пользу семьям и оказывает положительное социальное и экономическое воздействие. Матерям рекомендуется кормить новорожденных напрямую грудью или свежим сцеженным грудным молоком, без необходимости его пастеризации. Пастеризация снижает биологическую и иммунологическую ценность грудного молока.

Можно предположить, что, подобно эпидемии SARS-CoV в 2002—2003 гг. (Robertson et al. 2020) [57], специфические антитела к SARS-CoV-2 передаются через грудное молоко от матери с COVID-19 к младенцу в течение нескольких дней после начала заболевания; таким образом, возможно изменение клинического проявления инфекции у ребенка. Подход, предусматривающий рутинное отделение новорожденного от матери с COVID-19, нарушает отношения между матерью и ребенком (ВОЗ и ЮНИСЕФ 2018).