Читать книгу Реабилитация при полинейропатиях - Алексей Александрович Яковлев - Страница 6

Комплексная оценка неврологического и функционального дефицита у пациентов с полинейропатией предполагает определение мышечной силы, поверхностной (болевая, температурная) и глубокой чувствительности (вибрационная, суставно-мышечной чувство), оценку вегетативных проявления в случае явлений автономной полинейропатии (склонность к ортостатическим реакциям, наличие нарушений функций тазовых органов), оценку субъективных проявлений полинейропатии при расспросе пациента (наличие жалоб на онемение, жжение, парастезии и другие симптомы), выявление нейропатической боли. С целью всесторонней оценки проявлений полинейропатии следует в том числе использовать шкальную оценку.

Для оценки мышечной силы следует использовать шестибальную шкалу оценки мышечной силы Ловетта (табл. 1).

Таблица 1. Шестибальная шкала оценки мышечной силы Ловетта.

При исследовании поверхностной болевой чувствительности специальной неврологической безопасной иглой или колесиком наносят раздражение в симметричных участках тела.

Вибрационную чувствительность следует оценивать градуированным камертоном по Рюдель-Сейферу, устанавливая камертон в симметричных участках конечностей и туловища в проекции костных выступов. Нормальным значением вибрационной чувствительности при использовании градуированного камертона Рюдель-Сейфера считается значение в 8 единиц.

При исследовании суставно-мышечного чувства оценивают проприоцептивную чувствительность – одну из наиболее важных функций сенсорной системы. Как правило, вначале исследуют суставно-мышечное чувство в большом пальце стопы и пальцах кисти. Больного просят, не открывая глаз, полностью расслабить конечность, которую предстоит исследовать. Исследование чувствительности в большом пальце стопы следует начинать в нейтральном положении пальца. Затем палец легко сжимают по бокам большим и указательным пальцами и перемещают в тыльном или подошвенном направлении, а больного просят определить, куда движется палец: вверх или вниз. Если больной совершил ошибки в определении направления пассивных движений большого пальца стопы, необходимо таким же образом проверить пассивные движения в голеностопном и коленном суставах. Подобным образом исследуют суставно-мышечное чувство в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца кисти и при наличии патологических изменений остальных суставов пальцев руки – лучезапястного и локтевого суставов.

При динамической оценке и объективизации функционального дефицита при полинейропатиях следует использовать расширенную оценку по шкалам. При определении стадии полинейропатии можно использовать шкалу с критериями диагностики и стадии полинейропатии по P. J. Dyck, 1988 г. (табл. 2). К критериям диагностики по P. J. Dyck относятся:

1) исследование проведения импульсов по моторным и сенсорным

нервным волокнам;

2) данные неврологического осмотра;

3) количественное тестирование двигательных, сенсорных и вегетативных функций;

4) наличие симптомов (субъективных проявлений) полинейропатии.

Таблица 2. Критерии диагностики и стадии полинейропатии по P. J. Dyck.

С целью оценки выраженности полинейропатии рекомендуется использовать шкалу NDS (Neuropathy Disability Score), часто применяемую в клинической практике для оценки диабетической нейропатии (табл. 3).

Таблица 3. Шкала NDS (Neuropathy Disability Score).

Для объективизации оценки нейропатических ощущений пациентов можно рекомендовать шкалу (вопросник) нейропатического симптоматического счета (ШНСС) (табл. 4).

Для подсчета по ШНСС рекомендуется заполнение опросника, в котором проводится анализ наличия и выраженности следующих симптомов нейропатии: парестезии, жжения, онемения, боли, судорог, гиперестезии. Каждому симптому присваивается балл: 0 баллов при его отсутствии, 1 балл при наличии симптома и 2 балла при усилении симптоматики ночью. Общая сумма баллов составляет значение ШНСС от 0 до 18 баллов.

Таблица 4. Шкала (вопросник) нейропатического симптоматического счета.

С учетом преимущественного поражения дистальных отделов нижних конечностей, типичных при различных вариантах периферической нейропатии, проводится углубленная оценка проявлений нейропатии согласно шкале симптомов невропатии в нижних конечностях (NIS-LL: Neuropathy Impairtment Scale – Lower Limbs) по V. Brill (1999), включающей в себя оценку как моторного, так и сенсорного компонентов нейропатии (табл. 5).

Оценка моторного компонента включает в себя оценку мышечных групп: сгибатели бедра, разгибатели бедра, сгибатели голени, разгибатели голени, тыльные сгибатели стопы, подошвенные сгибатели стопы, разгибатели большого пальца, сгибатели большого пальца. Показатель оценки моторного компонента выражается в баллах от 0 до 4. Оценка сенсорных функций и сухожильных рефлексов включает в себя оценку коленного и ахиллова рефлексов в баллах от 0 до 2. Оценка производится с каждой стороны отдельно. Суммарная оценка моторного компонента нейропатии колеблется от 0 (норма) до 64 (полный паралич) баллов. Суммарный балл сенсорного компонента колеблется от 0 до 8 (выпадение обоих рефлексов) баллов.

Таблица 5. Шкала симптомов невропатии в нижних конечностях.

Объективизация характеристик болевого синдрома и сенсорных симптомов является важным компонентом дифференциальной диагностики различных типов боли при полинейропатии, с этой целью можно использовать Лидскую шкалу оценки нейропатической боли (LANSS: Leeds Assesment of Neuropathic symptoms and Signs, M. Bennett, 2001). В ходе собеседования по шкале LANSS оценивается степень выраженности дизестезии, аллодинии и болезненной реакции на тепло, а также наличие острой пароксизмальной боли и вегетативной дисфункции. Кроме того, проводится диагностика вызванных сенсорных симптомов: клинические тесты на аллодинию (боль и неприятные ощущения, вызванные прикосновением ваты) и на гиперальгезию (усиленный ответ на булавочный укол). Для определения вклада нейропатических механизмов в испытываемую пациентом боль производят подсчет баллов. Если сумма> 12, то у пациента наиболее вероятны нейропатические механизмы формирования боли. В ряде исследований было показано, что LANSS обладает высокой чувствительностью и специфичностью не только в отношении дифференциальной диагностики нейропатической и ноцицептивной боли, но и при оценке эффективности различных методов лечения.

Болевая шкала LANSS:

А. Оценка боли. Вспомните о том, как вы ощущали вашу боль в течение прошедшей недели. Пожалуйста, скажите, какое из определений наиболее точно описывает вашу боль

Вопрос 1. Ощущаете ли вы вашу боль как необычное, неприятное ощущение в вашей коже? Можно ли эти ощущения описать такими прилагательными, как колющие, щиплющие, пронизывающие или проникающие?

НЕТ. Моя боль не похожа на такую 0 баллов

ДА. Я испытываю такие ощущения в большинстве случаев 5 баллов

Вопрос 2. Выглядит ли цвет кожи в той области, где локализована боль, другим, по сравнению с нормальным? Можно ли сказать, что она покрывается пятнами или выглядит покрасневшей или порозовевшей?

НЕТ. Моя боль не изменяет цвет моей кожи 0 баллов

ДА. Я замечаю, что цвет кожи в болевой области становится другим 5 баллов

Вопрос 3. Изменяется ли чувствительность к прикосновению в той области, где локализована боль? Становится ли неприятно, например, если слегка провести по коже рукой, или болезненно, когда одеваете одежду?

НЕТ. Моя боль не изменяет чувствительность моей кожи 0 баллов

Вопрос 4. Возникает ли ваша боль вдруг, внезапно, без видимой на то причины, даже когда вы в покое? Можно ли описать ее как электрический шок, прыжок или взрыв?

НЕТ. Моя боль не похожа на такую 0 баллов

ДА. Я испытываю такие ощущения в большинстве случаев 2 балла

Вопрос 5. Когда вы чувствуете боль, могут ли присутствовать необычные температурные ощущения в этой области? Можно ли их описать как горящие или жгущие?

НЕТ. У меня не бывает таких ощущений 0 баллов

ДА. Я испытываю такие ощущения в большинстве случаев 1 балл

B. Оценка чувствительности. Болевая чувствительность может быть тестирована с помощью сравнения болевой зоны с контралатеральной или соседней неболевой областью на наличие аллодинии или изменений порогов болевой чувствительности при покалывании

1. Аллодиния. Проверяется ответ на легкое тактильное прикосновение (хлопок, шерсть) в неболевой и болевой области. Если нормальная чувствительность регистрируется на здоровом участке, а боль или неприятные ощущения обнаружены в болевой зоне, то аллодиния присутствует

НЕТ. Одинаковые ощущения в обеих зонах 0 баллов

ДА. Аллодиния регистрируется только в болевой зоне 5 баллов

2. Измененный порог болевой чувствительности при покалывании.

Определяется болевой порог на покалывание с помощью сравнения ответов на укол иголкой, нанесенный мягко на поверхность кожи неболевой, а затем болевой зоны.

Если покалывание ощущается остро на неболевой стороне, а со стороны боли воспринимается по-другому, например, отсутствует или притуплено (повышен PPT) или слишком сильные болевые ощущения (снижен PPT), то болевой порог на покалывание считается измененным

НЕТ. Одинаковые ощущения в обеих зонах 0 баллов

ДА. PPT изменен в области боли 3 балла

Суммирование:

Для получения итоговой суммы складываются значения параметров сенсорных дескрипторов и тестирования чувствительности. Итоговая сумма (максимум 24 балла). Если сумма <12, то нейропатические механизмы формирования боли маловероятны. Если сумма> 12, то вероятны нейропатические механизмы формирования боли.