Читать книгу Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты - Алексей Климов - Страница 4

Штатно-организационное обеспечение ОАР и ОРИТ ЛПУ в гражданском здравоохранении регламентируется приказом МЗ СССР от 11 апреля 1986 г. № 841-86, а в ВС РФ – Методическими указаниями «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации» (М.: МО РФ ГВМУ. – 2002).

Штат многих ОАР (ОРИТ, ЦАРИТ) ЛПУ в последние годы увеличился, и в настоящее время он в основном соответствует объему оказываемой помощи.

В штат кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА в соответствии с директивой ГШ МО РФ от 12 июля 1997 г. № 314/8/1189 введена Клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (КАРИТ) на 12 коек. Это одна из организационных форм специализированной медицинской помощи больным, а также консультативной помощи другим клиникам и ЦАРИТ. Клиника имеет оборудованный реанимабиль, на котором дежурный анестезиолог может выехать в другие лечебные учреждения для консультации и, в случае необходимости, доставить в клинику пациента, нуждающегося в длительной респираторной поддержке (основной профиль клиники). В клинику по договоренности с академией поступают пациенты с ОРИТ клиник академии, других лечебных учреждений города Санкт-Петербурга и других городов. Опыт работы клиники показал важную роль ее в подготовке анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезистов, в разработке теоретических аспектов анестезиологии и реаниматологии, а также во внедрении в практику современных методов реанимации, интенсивной терапии и анестезии. Наличие ее позволило существенно повысить эффективность лечения тяжелых больных, особенно нуждающихся в длительной респираторной поддержке.

При организации реанимации и интенсивной терапии один круглосуточный пост медсестры в ОАРИТ рассчитывается на трех больных. На один круглосуточный пост медсестры в палатах интенсивной терапии (при продолжительности отпуска 42 – 56 дней) отпускается 6 ставок. Продолжительность рабочего дня сестры-анестезиста составляет 7 ч 42 мин. На одну реанимационную койку (без вспомогательных помещений) предусмотрена площадь 13 м².

В отличие от гражданского здравоохранения в ВС РФ отделение (центр, клиника) являются штатным коечным подразделением лечебного учреждения. Лечащим врачом больного является анестезиолог-реаниматолог. В ОРИТ работают медицинские сестры-анестезисты, а не палатные медсестры.

Материально-техническое обеспечение в гражданском здравоохранении регламентируется в основном приказом МЗ РФ от 11 апреля 1986 г. № 841-86,авВСРФнамирное время – следующими нормативными документами:

1. Приказ МО РФ от 22 января 2002 г. № 30 «Об утверждении Норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей ВС РФ на мирное время».

2. Приказ МО РФ от 16 октября 2006 г. № 420 «Об утверждении Норм снабжения медицинской техникой и имуществом военно-медицинских учреждений МО РФ на мирное время»

3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации. Методические указания. МО РФ, 2002.

4. Директива начальника ГВМУ МО РФ от 24 февраля 1997 г. № 161/ДМ-2 «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии».

5. Концепция совершенствования реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным в Вооруженных силах РФ в мирное и военное время. Утверждена начальником ГВМУ МО РФ 9 декабря 1999 г.

В соответствии с приказом МО РФ от 22 января 2002 г. № 30 «Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей ВС РФ на мирное время» табельная потребность в медицинской технике и имуществе определяется соответствующими нормами: например, для воинской части, имеющей по штату должность фельдшера, врача и лазарет в медицинском пункте – нормы 601 (603, 603) и 621 (623, 623 и 625); ОМР, ОМедБ соединения, военного госпиталя – 607 и 631.

По норме 607 обеспечивается расходное имущество: ардуан (пипекурония бромид) 10 амп., атропин 0,1 %-ный – 50 амп., дитилин 2 %-ный – 10 амп., дроперидол 0,25 %-ный – 5,0 мл – 2 амп., кетамин 5 %-ный – 2,0 мл – 5 амп., прозерин 0,05 %-ный – 1,0 мл – 15 амп., промедол 2 %-ный – 1,0 мл – 40 амп., фентанил 0,005 %-ный – 2,0 мл – 20 амп., кислород 40л – 2бал., натрия оксибутирата 20 %-ный – 10 мл – 5 амп., тиопентал натрия 1,0 г – 5 амп., эфир для наркоза 100 мл – 5 фл. и пр. По норме 631 предусмотрены аппараты и приборы для общей анестезии и интенсивной терапии: аппарат для ингаляционного наркоза (ИН) переносной типа «Наркон-2», аппарат ИВЛ с электроприводом полевой типа «Фаза-5», аппарат наркозный типа «Фаза-5Н» (в комплекте с наркозной приставкой «Фаза-3ПН»), аппарат ИВЛ ручной полевой типа «ДП-11», вентилометр для измерения дыхательного объема и минутного объема дыхания, ларингоскоп, трубка дыхательная ТД-1.02, редуктор для баллона с закисью азота и пр.

В соответствии с приказом МО РФ № 420 для ОАР, ОРИТ положено оснащение по нормам 111, 112, 118, 152, в частности: аппарат ИН среднего класса, аппарат ИН газовой смесью О₂ и NО₂ порт, аппарат наркозный с возможностью использования закрытого контура высокого класса, аппарат для оценки нервно-мышечной проводимости и глубины миорелаксации, аппарат ИВЛ с использованием всех режимов вентиляции высокого класса, аппарат неинвазивной ИВЛ, газоанализатор к аппарату ИВЛ, капнограф, монитор пациента портативный и стационарный, монитор с расширенными возможностями оценки гемодинамики, монитор анестезиологический/гемодинамический, монитор глубины анестезии, пульсоксиметр, оксиметр церебральный и пр.

В чрезвычайных ситуациях материальное обеспечение регламентируется директивой начальника ЦВМУ МО № 161/ДМ-19 (6 ноября 1990 г.), в которой содержатся конкретные мероприятия для реализации Постановления Совета министров № 339.

На военное время материально-техническое обеспечение предусматривается приказом МО РФ 028-98.

В настоящее время на табельное оснащение ВС РФ приняты аппараты ИВЛ – «Фаза-5», «ДАР-05», комплект «ДП-11», а из аппаратов ингаляционного наркоза – «Фаза-5АР», «Наркон-2», и для аналгезии – «АП-2». Аппарат ИВЛ «Фаза-15» из-за выявленных при клиническом испытании недостатков не был принят на табельное обеспечение. Отечественные фирмы пока не разработали аппараты ИВЛ и ИН, которые соответствавали бы современным требованиям и которые смогли бы заменить имеющиеся и уже устаревшие на снабжении аппараты.

В ЛПУ гражданского и военного ведомства материально-техническое обеспечение в последние годы улучшилось во многом за счет закупки современных отечественных и зарубежных технологий, технических средств, материалов и медикаментов. Здесь представлены лишь некоторые из них, которые в последние годы в нашей стране начали использовать в клинической практике.

Короткие внутривенные канюли : с инъекционным клапаном.

Biovalve – канюля из политетрафлюопрофилена (тефлоновое покрытие). Код 106

Biovalve – канюля из полиуретана. Код 5106 (рис. 1.1, табл. 1.1).

Особенности:

Прозрачная канюля с экстратонкими стенками для оптимизированного потока; заглушка Люер типа «папа»; силиконовый клапан; латеральный инъекционный порт с цветной кодировкой стандарта ISO.

Рис. 1.1. Короткая внутривенная канюля с инъекционным клапаном

Таблица 1.1

Характеристики короткой внутривенной канюли

*Прозрачная канюля с рентгеноконтрастными линиями.

Артериальные катетеры метода Сельдингера (компания «Leader-Cath») – артериальный катетер. Код 115 (рис. 1.2, табл. 1.2).

Рис. 1.2. Артериальный катетер:

1 – прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PE); 2 – прямой проводник; 3 – игла-интродьюсер

Таблица 1.2

Характеристики артериальных катетеров

*Упаковка: набор (двойная упаковка) содержит иглу-интродьюсер, катетер, прямой проводник, удлинитель с 3-портовым краном и шприц.

Таблица 1.3

Характеристики полиуретановых артериальных катетеров

Особенности:

Прозрачный артериальный катетер (для постановки в лучевую, плечевую, бедренную и другие артерии) с рентгенконтрастными линиями. Метод Сельдингера позволяет легче произвести пункцию артерии, особенно у пациентов со слабым периферическим пульсом или узкими атеросклерозированными артериями.

Павильон катетера снабжен крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком.

Поставляется в прозрачной жесткой упаковке в комплектации: один прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PE); один прямой проводник; одна игла-интродьюсер.

Полиуретановый артериальный катетер (компания «Leader-Cath»). Код 5115 аналогичен 115, но с полиуретановым катетером (табл. 1.3).

Поставляется в прозрачной жесткой упаковке в комплектации: один прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PUR) с интродьюсером проводника; один прямой проводник; одна игла-интродьюсер.

Венозные катетеры метода Сельдингера (компания «Leader-Cath») – набор для постановки венозного катетера. Код 115 (рис. 1.3, табл. 1.4).

Особенности:

Прозрачный катетер с рентгеноконтрастными линиями для венозного или артериального доступа.

Рис. 1.3. Венозные катетеры метода Сельдингера:

1 – катетер; 2 – прямой проводник; 3 – игла-интродьюсер

Таблица 1.4

Характеристики венозных катетеров

Набор в двойной упаковке содержит: один катетер; одну иглу-интродьюсер; один прямой проводник; один шприц 10 мл; один удлинитель 30 см (PE) (1159) с 3-портовым краном; одно стерильное полотенце для создания операционного поля.

Набор для постановки венозного катетера (компания «Leader-Cath»). Код 5124/124 (рис. 1.4, табл. 1.5).

Рис. 1.4. Рентгеноконтрастный венозный катетер с крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком:

1 – катетер; 2 —игла-интродьюсер

Особенности:

Полностью рентгеноконтрастный венозный катетер с крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком.

Таблица 1.5

Характеристики набора для постановки венозного катетера

Набор в двойной упаковке содержит: один катетер; одну иглу-интродьюсер; один «J» – образный проводник (прямой для кода 124.20); один шприц 10 мл; один удлинитель 25 см (PVC) (141) с 3-портовым краном.

Семейство полиуретановых катетеров (компания «LeaderCath-2»). Коды 1215, 1219, 1225 (табл. 1.6).

Особенности:

Полностью рентгеноконтрастный катетер для яремного или подключичного доступа. Посантиметровая маркировкас5до15 см(код 1266), с 5 до 20 см (код 1268). Павильон с крылышками для фиксации к коже.

Набор в двойной упаковке содержит: один PUR рентгеноконтрастный катетер; одну иглу-интродьюсер; один прямой проводник (длиной 46 см, кроме кода 1215,17/20 – 40 см); один шприц 10 мл; один 25 см удлинитель (141.00) с 3-портовым краном.

Четырехпросветный внутривенный катетер (компания «Multicath»). Код 158 (рис. 1.5, табл. 1.7).

Особенности:

Полностью рентгеноконтрастный, маркирован каждый сантиметр с 9 см от дистального кончика. Павильоны разных цветов и гибкий дистальный кончик.

В набор входит: один 4-просветный катетер (PUR, рентгеноконтрастный) с удлинителями, снабженными зажимами; одна 18G игла-интродьюсер (длина 70 мм), внешний диаметр 1,26 мм; одна 18G короткая в/в канюля (длина 64 мм); один градуированный «J» – проводник с продвижчиком; один дилататор; один скальпель; одно второстепенное крылышко для фиксации; три инъекционные заглушки; один шприц 5 мл.

Рис. 1.5. Четырехпросветный внутривенный катетер

Антимикробные катетеры: технология «Эксперт» . Активный компонент, используемый в технологии «Эксперт», – антимикробное вещество AgION™, основанное на ионах серебра, является не просто покрытием, но включено в структуру материала, из которого сделан катетер.

Таблица 1.6

Семейство полиуретановых катетеров

Таблица 1.7

Характеристики четырехпросветного внутривенного катетера

Совмещая эффективность и безопасность, серебро является идеальным компонентом для антимикробных венозных катетеров:

– серебро имеет наибольшую антимикробную активность среди других ионов металлов, а также удивительно низкий уровень токсичности. Ионы серебра имеют уникально широкий спектр антимикробной активности против бактерий и грибов, включая антибиотико-резистентные штаммы;

– серебро – олигодинамично, т. е. активно в очень низких концентрациях, что делает его безопасным в эффективных дозах, так как отсутствует токсическое действие на человека;

– технология «Эксперт» основана на использовании антимикробного биологически инертного вещества минерального происхождения. Вещество не является ни антибиотиком, ни органическим антисептиком. Концентрация серебра выделяемого при использовании катетера, намного ниже токсических для человека концентраций.

Длительный эффект:

– катетеры «Эксперт» выделяют ионы серебра с наружной и внутренней поверхностей, а также в латеральных отверстиях и в дистальном кончике, таким образом, у данных катетеров есть одновременно и внепросветное, и внутрипросветное антимикробное действие;

– ионы серебра выделяются постепенно в течение длительного времени, обеспечивая длительную защиту.

Линия изделий с технологией «Эксперт» представлена 2-, 3-, 4-, 5-просветными катетерами типа MuitiCath expert и катетерами типа Lifecath PICC expert (табл. 1.8, 1.9).

Таблица 1.8

Характеристика изделий типа MuitiCath expert и типа Lifecath PICC expert

Таблица 1.9

Характеристики изделий с технологией «Эксперт»

*Объем полости (мл) в таблице указан курсивом.

Таблица 1.10

Характеристика изделия с технологией «Эксперт»

*Объем полости (мл) в таблице указан курсивом.

Оптический ларингоскоп однократного применения Airtraq (рис. 1.6) – новый инструмент для интубации, разработанный и запатентованный «Dр Acha». Он поставляется в чистом виде, готовым к работе.

Преимущества Airtraq:

– полная визуализация дыхательных путей в 100 % ларингоскопий, упрощение методики интубации трахеи, исключение интубации пищевода и бронхов;

– не требуется избыточное разгибание шеи;

– возможность интубации пациента в любой позиции, например сидя;

обеспечивает клиницисту оптимальный доступ с учетом состояния пациента;

– легкость использования;

– короткий срок обучения;

– универсальность, широкое поле применения.

Ларингоскоп анатомической формы имеет два канала: оптический с оптической системой высокого разрешения, защищенной от запотевания, и лампой с низкой температурой, и канал для проведения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) за голосовые связки. Время подготовки 30 – 60 с.

Рис. 1.6. Общий вид ларингоскопа Airtraq (а); ларингоскоп подведен к входу голосовой щели и эндотрахеальная трубка введена в трахею под контролем глаза (б); видеосистема (в)

Беспроводная съемная видеосистема Airtraq позволяет осуществить просмотр и запись на внешнем мониторе и ПК (допускается и кабельное соединение), ее легко подсоединять и отсоединять от Airtraq, является многоразовой. Она позволяет превосходно решать задачу накопления опыта и обучения. При возникновении ургентных ситуаций, связанных с проведением реанимационных мероприятий (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ), Airtraq могут использовать медсестры-анестезисты ОАР (ОРИТ).

Другие области применения Airtraq: экстренные случаи, иммобилизация шейного отдела, носовая интубация, проведение фиброскопа, гастроскопа, интубация двухпросветной трубкой, визуализация голосовых связок, удаление инородных тел.

Выбор подходящей Airtraq медсестрой-анестезистом осуществляется на основании данных, представленных в табл. 1.11.

Таблица 1.11

Параметры Airtraq

Порядок работы с Airtraq. Выберите размер Airtraq на основании размера ЭТТ, включите лампочку, нажав выключатель на левой стороне окуляра (лампочка перестает мигать через 30 – 60 с, если включена функция защиты от запотевания), смажьте ЭТТ и установите в боковой канал Airtraq, сопоставьте кончик ЭТТ с концом бокового канала, смажьте Airtraq, не касаясь оптической части. После этого выполните следующие 5 этапов интубации трахеи (рис. 1.7). В 2008 г. Airtraq успешно применялся в ряде ЛПУ МЗ и МО РФ (в том числе в 3-м ЦКВГ им. А. А. Вишневского и в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко), получив положительный отзыв *.

Рис. 1.7. Последовательность этапов интубации трахеи при использовании Airtraq:

1 – по средней линии рта пациента введите Airtraq; 2 – по средней линии рта, контролируя через окуляр, проводите Airtraq через ротоглотку, пока не увидите надгортанник; 3 – введите Airtraq под надгортанник и слегка приподнимите Airtraq, чтобы стали видны голосовые связки, не используя при этом рычаг; 4 – кончиком Airtraq выведите голосовые связки в центр зрения и по боковому каналу введите ЭТТ за голосовые связки. Раздуйте манжету ЭТТ и проверьте положение ЭТТ; 5 – разделите ЭТТ и Airtraq, отведя последний вбок и удалив, при этом удерживайте ЭТТ в установленном положении

В клинической практике в ряде лечебных учреждений стали применять новые современные аппараты ингаляционной анестезии (Kion, Fabius и др.), респираторной поддержки («Servo ventilator-90 °C», «Servo-300», «Servo», типа «Bennett NPB 840», «Savina», «Engstrom Улучшилось обеспечение крупных лечебных учреждений мониторами: BIS-мониторы глубины седации по значению биспектрального индекса (BIS), монитор слуховых вызванных потенциалов, прикроватный монитор PiCCOplus и пр. (см. главы 4 и 7).

Carestation» и др.), в том числе для неинвазивной вентиляции легких. В последние годы во всех ОАР и ОРИТ Белоруссии и в некоторых лечебных учреждениях РФ успешно стали применять аппараты для ингаляционной анестезии серии МК и аппараты ИВЛ серии ВИАН. Некоторые из них представлены в главе 5 «Вентиляционная поддержка с использованием современных аппаратов». В Медицинском колледже ВМедА по аппаратам респираторной поддержки предусмотрен специальный одномесячный цикл для медсестер-анестезистов.

Обучению врачей и медсестер в значительной степени способствуют появившиеся зарубежные манекены-тренажеры и другие различные автоматические обучающие системы по уходу за больными по сердечно-легочной реанимации (см. главу 2), по проведению анестезии и пр.

Рис. 1.8. Муляжи компании «Laerdal»

Так, например, компания «Laerdal» выпустила каталог «Уход за больным, медицинские навыки» (AdobeAcrobat, 900 kB) и каталог «Anatomical Models» (на англ. яз., AdobeAcrobat, 1140 kB). Компания является производителем широкого спектра высококачественных анатомических моделей и муляжей костей и органов человека (рис. 1.8). Кроме того, она выпускает ряд взрослых и детских манекенов и муляжей для обучения коникотомии, пункциям периферических и центральных вен, пункциям периферических артерий, приемам Геймлиха, диагностике и помощи при тяжелой черепно-мозговой травме, пневмотораксе и пр.

Для отработки навыков ухода и оценки состояния пациентов разработаны манекены «Nursing Anne», «Nursing Kelly». Они предназначены для студентов медицинских колледжей и институтов, позволяют освоить навыки всего комплекса процедур ухода за больным (транспортировка; промывание и закапывание глаз, ушей и носа; введение и уход за интубационной трубкой и трахеостомой, введение воздуховодов и различные способы подачи кислорода; внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций; промывание желудка и клизмы; уход за подключичным катетером, за различными ранами, стомами и дренажами).

Дополнительные модули помогают освоить катетеризацию мочевого пузыря у женщин и мужчин, уход за послеоперационными ранами и пролежнями, пальпацию молочной железы в норме и с различной патологией, массаж дна матки и многое другое.

При комплектации этих манекенов имитатором жизненных показателей VitalSim дополнительно можно обучить студентов основам диагностики: аускультация легких, сердца и кишечника, пальпация пульса, измерение АД, оценка ЭКГ.

Также имеются манекены для обучения особенностям ухода за детьми старшего возраста и младенцами.

MicroSim (сценарии работы с пациентами, отвечающие конкретным целям обучения) — это компьютеризованная система «самоуправляемого обучения». Программные модули включают в себя расширенные сценарии работы с пациентами, направленные на достижение конкретных целей при обучении в областях медицинских познаний, разрешения проблем и принятия решений в курсе интенсивной терапии (ALS).

Система MicroSim предлагается в трех различных версиях (добольничный уход, больничный уход и военная медицина) — рис. 1.9:

– удобный графический пользовательский интерфейс;

– реалистичные сценарии работы с пациентами и пострадавшими;

– автоматизированные интеллектуальные средства анализа результатов обучения;

– широкие возможности конфигурирования;

– сохранение данных об обучении на сервере во внутренней сети или интернете.

Рис. 1.9. Система MicroSim:

а —добольничный уход; б, в – больничный уход; г – военная медицина

Рис. 1.10. Тренажер ALS «Skilltrainer 200»: манекен с эмитатором сердечного ритма «Нeartsim 200» (а), момент интубации на манекене тренажера (б)

Высококачественная и сравнительно недорогая система обучения ALS (рис. 1.10) поставляется в виде тренажера ALS «Skilltrainer 200» (включает манекен и имитатор сердечного ритма «Нeartsim 200») или как тренажер ALS «Skilltrainer» (только манекен). Это сочетание ценно для инструкторов и медсестер-анестезистов. Система позволяет отрабатывать следующие навыки: интубация (через рот и через нос), дефибрилляция и ЭКГ мониторинг в 3 отведениях, в/в терапия. Тренажер ALS «Skilltrainer 200» поставляется с имитатором сердечного ритма «Нeartsim 200», синхронизированным каротидным пульсом, установкой оро-, и назофарингеального воздуховода.

Имитатор ритма сердца «Нeartsim 200» (рис. 1.11) является портативным имитатором ЭКГ, созданным для воспроизведения основного, модифицированного и педиатрического ритма с различной частотой и силой пульса. Этот прибор в одном компактном, удобном блоке воспроизводит все значимые ритмы для проведения курса ACLS, а также воспроизводит 30 различных сердечных ритмов; 17 модифицированных ритмов, включая Torsade dе Pointes, 7 педиатрических ритмов. Он совместим с манекеном младенца ALS «Baby» и всеми обновлениями кожи груди для дефибрилляции. Имеет специальные характеристики, вклюРис. 1.11. Имитатор чая пароксизмальный ритм, игнорирование ритма сердца «Нeartsim разряда и различную силу пульса. Поставля ется в специальном мягком чехле.

Рис. 1.11. Имитатор ритма сердца «Неаrtsim 200»

Рис. 1.12. Имитатор крикотиреотомии

Рис. 1.13. Манекен АТ «Кеllу Тоrsо»

Имитатор крикотиреотомии. Навыки крикотиреотомии иглой и хирургически можно практиковать на этой модели, которая относится к серии манекенов взрослых (исключая «Tuff Kelly»). Эта модель имеет натуральную величину головы для крикотиреотомии, анатомически точные ориентиры, имитацию легких, крикотиреотомию иглой и хирургически, одну ригидную и одну мягкую трахею, а также заменяемую кожу шеи с памятью самовосстановления. Модуль смонтирован на подставке и поставляется с одной ригидной и одной мягкой взаимозаменяемой трахеей, баллоном легких, поддерживающим стержнем, кожей шеи и подставкой (рис. 1.12).