Читать книгу Оперативная хирургия аппендэктомии - Алмас Коптлеу - Страница 6

Впервые об аппендиксе как самостоятельном анатомическом органе сообщил итальянский анатом, профессор университета города Болонья, Беренгарио Ди Капри в 1521 году. (Berengario D.C. Commentaria cum amplissimis additionibus super anatomica Mundini una cum textu ejusdem in pristinum et verum nitorem redacto [Commentary with very many additions on the anatomy of Mondino published with his original elegant text]. Bologna: Gerolamo Benedetti, 1521).

Изображение аппендикса присутствует на рисунках легендарного Леонардо да Винчи, выполненных в 1492 году, но на это никто не обращал внимания, так как не было анатомического описания этого органа.

Через 20 лет после работы Беренгарио Д.К., в знаменитом труде «De Humani Corporis Fabrica» изданном в 1543 г. анатом Андреас Везалий изобразил аппендикс, но тоже не дал его описания как анатомического органа. В 1719 году анатом Филипп Верхе впервые описал его и дал этому анатомическому образованию термин «processus vermicularis» – «придаток кишки» или на латинском языке «appendix». Многие годы до этого орган называли «слепой кишкой» – «cecum», что вносило путаницу. Итак, в правой подвздошной области обычно проецируется конечный (терминальный) отдел подвздошной кишки – слепая кишка с аппендиксом и начальный отдел восходящей кишки, т. е. все то, что в современной литературе принято называть «илеоцекальньм отделом кишечника».

ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА

В состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки.

Строение конечного отдела подвздошной кишки почти ничем не отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника.

Рис. 12. Илеоцекальный отдел кишечника.

Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела «ileum» в «colon» обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудочно-кишечного тракта. В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный «сфинктер Варолия» или «Кейт-Эллиота-Гейле» (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслонкой, подвздошная кишка несколько (на 1-1,5 см) расширена и образует как бы ампулу.

Кроме этого может быть и «дивертикул Меккеля» (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (дивертикулиты) могут симулировать острый аппендицит. Меккелев дивертикул наблюдается приблизительно у 0,5 – 2 % всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного, желточного протока «ductus оmphalomesentericus», который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см. Обычно он имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 8-15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком.

Конечный отдел подвздошой кишки обычно довольно подвижен.

В некоторых случаях он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спайки листков первичной брюшины. Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.

Слепая кишка и аппендикс

Слепой кишкой «caecum», как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др. Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5 – 7 см. Ее поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях 1 2 – 1 4 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин – 5,39 см, а у мужчин – 5,12 см.

Форма слепой кишки (рис.) также весьма разнообразна: мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др.

Рис. 13. Слепая кишка и илеоцекальный угол.

1 – taenia libera; 2 – haustrae coli; 3 – colon ascendens; 4 – ostium ileab; 5 – ileum; 6 – caecum; 7 – appendix vermiformis

Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника. У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообразная, к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых. В большинстве случаев (55 – 80 %) слепая кишка с червеобразным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной, такая близость червеобразного отростка к клетчатке забрюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого пространства. Нижний конец, или дно слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии – непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки. Слепая кишка в половине случаев проецируется на 1 – 3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки. Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами.

Рис. 14. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1- m. rectus abdominis; 2-lig. interfoveolare; 3- anulus inguinalis profundus; 4- lig. inguinale; 5-a. et v. epigastrica inferior; 6- лимфатические узлы; 7- lig. lacunare; 8 – a. et v. iliaca externa; 9- foramen obturatorium; 10- n. obturatorius; 11a. et v. obturatoria; 12- ureter dexter; 13-ductus deferens; 14-vesica urinaria; 15- peritoneum; 16- fossa supravesicalis; 17- fossa inguinalis medialis; 18 – lig. inguinale; 19- fossa inguinalis lateralis; 20- plica umbilicalis media; 21-plica umbilicalis medialis; 22 – plica umbilicalis lateralis.

Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева – с петлями тонких кишок. В нижне-внутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepatica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 12-14 годам устанавливаются те топографо- анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых. Большая вариабильность в топографо – анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях. Наиболее частыми и важными отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие.

1. Высокое или печеночное положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что наблюдается в 2-11 % всех случаев. Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки).

2. Низкое или тазовое положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9-8% случаев и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое положение слепой кишки особенно часто встречается у женщин.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее ее положение, расположение по середине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др. При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения. Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с 4-го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности. Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и червеобразного отростка. При значительных изменениях в положении слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90-96 %) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т.е. располагается «интраперитонеально», что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану.

Иногда слепая кишка может иметь свою брыжейку (mesocaecum), а реже (в 7,6 %) брыжейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile). Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом возрасте.

Иногда слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена «мезоперитонеально», при этом она мало подвижна (caecum fixatum). В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: 1) recessus ileocaecalis superior, 2) recessus ileocaecalis inferior, 3) recessus retrocaecalis s. fossa subcaecalis.

Рис. 15. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 – recessus ileocaecalis superior; 2 – ileum (отсечена); 3 – recessus ileocaecalis inferior; 4 – ureter dexter; 5 – mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 – appendix vermiformis; 7 – recessus retrocaecalis; 8 – plica retrocaecalis; 9 – caecum.

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование – Баугиниевая заслонка (valvula ileocaecalis Bauchini), выполняющая функцию «запирательного аппарата» илеоцекального угла.

Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон – musculus s. sphincter ileocaecalis. В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки – это так называемая уздечка заслонки – frenulum valvulae cili. Между губами имеется узкая щель – foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонтальное. Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Баугиниевая заслонка и илеоцекальный сфинктер обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Аппендикс отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент – theniae. Расстояние от основания аппендикса до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см. Форма аппендикса чаще всего бывает стеблевидной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовидная, зародышевая и др. Конец аппендикса обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина аппендикса у взрослого человека равна в среднем 7 – 10 см. Однако встречаются как чрезвычайно короткие, от 0,5 см. и меньше, так и весьма длинные до 20 см. Толщина аппендикса в среднем равна 1,0 – 0,5 см. Размеры аппендикса в значительной степени зависят от возраста человека.

Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет, по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета аппендикса, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и склероз брыжеечки аппендикса.

В процессе эмбрионального развития аппендикс возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок. У места впадения аппендикса в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или «заслонкой Герлаха» – «valvula processus vermiformis Herlachi». У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье аппендикса имеется непостоянный «сфинктер Робинсона». Лимфатический аппарат аппендикса, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в аппендиксе (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в аппендиксе насчитывается до 1200 фолликулов. Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке аппендикса у детей в возрасте до 3 месяцев равно 4-5 на квадратный миллиметр и постепенно увеличиваясь, в возрасте 3-10 лет достигает 10-12. Максимальное развитие лимфатический аппарат аппендикса приобретает между 11 и 16-м годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50 – 60 годам они могут исчезать совершенно. Степень развития лимфатического аппарата имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседни х органов. След ует особо отметить богатство аппендикса нервными элементами и наличие мощных «ауэрбаховского» и «мейснеровского» нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Исследования показали, что аппендикс человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Аппендикс имеет свою брыжеечку (mesenteriolum), длиной обычно около 8-18 см, в которой проходят сосуды и нервы. У детей раннего возраста она может отсутствовать. У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины так называемая «lig. appendiculoovaricum (lig. Clado)». Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды – «vasa appendiculoovarica». Наличие лимфатических связей между аппендиксом и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой. Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

1. Нисходящее (каудальное) положение – самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40–50 % всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается до в 60 %. В этих случаях аппендикс отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда (в 24 %) в малом тазу может находиться чуть ли не весь аппендикс – это так называемое «тазовое положение», которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю в 41,5 %, по Уэйкли в 31 %). Топографическая близость аппендикса к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).

2. Боковое (латеральное) положение аппендикса наблюдается в среднем в 25 % всех случаев. Отросток направляется кнаружи, по направлению к пупартовой связке. Такое положение аппендикса способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов – «боковые абсцессы».

3. Внутреннее (медиальное) положение аппендикса наблюдается в 17-20 % всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок что создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4. Переднее (вентральное) положение аппендикса, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение аппендикса, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9 – 10 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение – это так называемые «Ретроцекальные аппендициты». По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение аппендикса встречается значительно чаще, а именно в 15 % всех случаев. Особенно часто ретроцекальное положение аппендикса встречается в детском возрасте. При заднем расположении аппендикс направляется в восходящем направлении, причём иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление аппендикса может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Рис. 16. Варианты расположения аппендикса.

1- нисходящее положение. 2- переднее вентральное положение. 3- заднее «ретроцекальное» положение. 4- боковое положение. 5- внутреннее расположение между петлями кишок.

Различаются следующие основные виды заднего «Ретроцекального» расположения аппендикса.

1. Внутрибюшинное расположение, когда аппендикс отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

2. Внутристеночное расположение, когда аппендикс интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

3. Внебрюшинное расположение, когда аппендикс отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки и следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т.е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение аппендикса встречается редко (около 2 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение аппендикса иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеальным положении аппендикс обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.

Ретроцекальное расположение аппендикса может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики.

Считается, что основание аппендикса проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком «точка Мак – Бурнея», либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей «точка Ланца». В действительности такое положение основания аппендикса наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца – в 20 %. По данным Л. К. Семеновой, корень аппендикса проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1 % всех случаев. В 29 % он располагается выше – в среднем на 3,25 см, а в 70 % ниже этой линии – в среднем на 2,8 см. У детей до 5 лет начальная часть аппендикса в 80 % располагается выше, а у взрослых в 80 % ниже пупочно – остной линии. Следовательно, так называемые болевые точки «Мак-Бурнея», «Ланца», «Кюммеля» и др. не могут иметь диагностического значения при аппендиците.

Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии – a. mesenterica superior и в основном за счет ее ветви в виде – a. iliocolica. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сначала проходит в забрюшипной клетчатке, затем направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности – a. caecalis anterior, а в большей своей части по задней поверхности кишки – a. caecalis posterior. От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к аппендиксу – «a. appendicularis» Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к аппендиксу и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления а. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную. A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) аппендикса и дойдя до его конца, делится на 2 и более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку аппендикса. Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение. Артерия аппендикса в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть. Базальные же отделы аппендикса имеют другие источники кровоснабжения. Аппендикс получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей подвздошно-ободочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения аппендикса, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями – основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел аппендикса – калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви.

Венозный отток крови. Существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла – петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портокавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. Наличие анастомозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объясняет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после аппендэктомий и других операций в илеоцекальном углу. Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиелефлебит с образованием множественных абсцессов. Следует также иметь в виду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства из системы нижней полой вены.

.

Рис 17. Схема сосудов, кровоснабжающих кишечник.

1 – пищеводные вены; 2 – левая ветвь воротной вены; 3 – левая желудочная вена; 4 – правая желудочная вена; 5 – короткие желудочные вены; 6 – селезеночная вена; 7 – левая желудочно-сальниковая вена; 8 – вены сальника; 9 – левая почечная вена; 10 – место анастомоза средней и левой ободочных вен; 11 – левая ободочная вена; 12 – нижняя брыжеечная вена; 13 – тощекишечные вены; 14, 23 – общие подвздошные вены; 15 – сигмовидная вена; 16 – верхняя прямокишечная вена; 17 – внутренняя подвздошная вена; 18 – наружная подвздошная вена; 19 – средняя прямокишечная вена; 20 – нижняя прямокишечная вена; 21 – прямокишечное венозное сплетение; 22 – вена червеобразного отростка; 24 – подвздошно-ободочная вена; 25 – правая ободочная вена; 26 – средняя ободочная вена; 27 – верхняя брыжеечная вена; 28 – панкреатодуоденальная вена; 29 – правая желудочно-сальниковая вена; 30 – околопу- почные вены; 31 – воротная вена; 32 – правая ветвь воротной вены; 33 – веноз- ные капилляры печени; 34 – печеночные вены

Лимфатическая система илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу.

Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. iliocolica и ее ветвей. Согласно многим исследованиям, в илеоцекальном углу следует различать несколько групп лимфатических узлов. Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов – Inn. iliocolica, которая в виде цепи из 10 – 20 узлов тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла и аппендикса с лимфатической системой ряда органов: правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы. Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит. Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные участки тела. Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках. Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной – в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

Подслизистый слой аппендикса пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см² достигает 70-80, а общее их количество достигает 120-1500, при диаметре фолликула 0.5-1.5 мм.

Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются «клетки Панета», а также «клетки Кульчицкого» продуцирующие гормон «Серотонин». Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический, с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь. Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Например, клинические наблюдения показали, что у людей с удалённым аппендиксом лучше идёт приживление пересаженных органов. Особенно быстро реагирует фолликулярный аппарат аппендикса при нарушении функции слепой кишки, при воспалительных процессах в ней различного происхождения: число лимфоидных клеток несколько возрастает, активность их увеличивается, и они начинают продуцировать антитела. Поэтому аппендикс и называют «кишечной лимфоидной миндалиной».

Иннервация всего илеоцекального угла и аппендикса происходит чаще за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения – «plexus mesentericus superior» и реже за счет «солнечного сплетения – «plexus solaris». Верхнее брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этим и объясняется известный факт, что в самом начале острого аппендицита боль нередко имеет самое широкое распространение и самую разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной системы аппендикса с верхнебрыжеечным и солнечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при остром аппендиците болей в подложечной области. Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илеоцекальному углу по ходу кровеносных сосудов. Ветви, иннервирующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпатических и парасимпатических волокон, а также частично и из волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к аппендиксу в толще его брыжеечки, располагаются либо по ходу ветвей а. iliосоliса, либо частично лежат в бессосудистых зонах. В строении и топографии илеоцекальных нервов могут быть два типа распределения: магистральный и петлеобразный. Чрезвычайно важно наличие многочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла и прежде всего самого аппендикса со многими органами брюшной полости. В брюшной полости илеоцекалъный угол является своеобразной и важной «узловой станцией», связанной чуть ли не со всеми органами брюшной полости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие других органов брюшной полости, могут значительно влиять на функцию последних и даже способствовать появлению в них болезненных процессов. Богатство иннервации илеоцекальной области следует учитывать и при оперативных вмешательствах. Так, например, Ф. И. Валькер справедливо предупреждал против сильного натяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный отдел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной функции «Баугиниевой заслонки».

Физиология аппендикса

Анализ литературных данных о физиологии аппендикса позволяет рассматривать его как секреторный и лимфоидный орган.

Указания о секреторной функции аппендикса имеются уже в литературе XVIII века. Боннети (Bonneti, 1762), Либеркюн (Liberkuhn, 1739) и др. высказали предположение, что слизистая аппендикса выделяет большое количество секрета, который способствует усилению перистальтики и предупреждает развитие копростаза в слепой кишке.

(Major R.H. Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.)

Правда, эти взгляды не были подкреплены экспериментальными и клиническими наблюдениями.

В 1858 г. Функе в опытах на животных установил способность секрета аппендикса разлагать крахмал. Позднее Нун (Nuhn, 1878) и другие авторы также получили из аппендикса щелочной экстракт, который разлагал крахмал. Мак-Эвен (McEwen, 1904) полагал, что секрет аппендикса содержит какие-то ферменты и усматривал в расстройстве секреции аппендикса причину нарушения функции толстых кишок с последующим возникновением запоров. С. М. Рубашев указывает, что слизистая аппендикса содержит два вида желез – слизистые и секреторные, выделяющие особый сок и слизь.

Исследования последних лет подтвердили секреторную функцию аппендикса. В эксперименте на кроликах Е.И. Синельников установил, что аппендикс вырабатывает и выделяет щелочной сок. Непрерывно выделяясь в слепую кишку, этот сок поддерживает в ней определенную щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов, которые населяют слепую кишку и постоянно вырабатывают органические кислоты и пигменты типа «Меланина». Сок аппендикса обладает очень слабыми ферментативными свойствами и содержит в небольшом количестве амилазу и липазу, но не имеет протеолитических ферментов.

П. И. Дьяконов считал, что аппендикс вырабатывает перистальтический гормон, действующий через ток крови и брюшные ганглии на толстую кишку, возбуждая ее, перистальтику. Для доказательства способности аппендикса вырабатывать перистальтический гормон П. И. Дьяконов произвел ряд экспериментов. Он вводил кроликам вытяжку из аппендикса, что вызывало понос. У кроликов после удаления селезенки и аппендикса наблюдались запоры, которые прекращались после введения указанной вытяжки. На основании этих данных, он считал аппендикс «внутрисекреторным органом». Костюкевич В. С. (1993 г.) в своей диссертации «Эндокринный аппарат эпителия червеобразного отростка человека в индивидуальном развитии и при воспалении» подтвердил секреторную функции аппендикса:

1. Эндокринный аппарат эпителия аппендикса человека представлен системой диффузно распределённых эндокриноцитов. Они расположены на базальной мембране и связаны с прилегающими эпителиоцитами путем простого соединения, плотного контакта, соединения по типу «замка» и десмосом.

2. В эпителии аппендикса человека (на основании ультраструктуры секреторных гранул) выявлено 7 типов эндокриноцитов: ЕС, И, 01, Ь, I, Р и VII тип. Подавляющее большинство составляют ЕС-клетки. Идентифицированы также клетки «смешанного» типа: экзо-эндокринные и эндо-эндокринные.

3. Эндокриноциты в составе эпителия аппендикса человека впервые идентифицируются на ранних стадиях внутриутробного развития (на 11-й неделе), в то время, когда эпителиальный пласт еще индифферентен.

4. Количественное содержание эндокриноцитов в различных отделах эпителия аппендикса на протяжении онтогенеза непостоянно. Во внутриутробный период наибольшее число эндокриноцитов содержится в дистальном отделе и уменьшается к проксимальному, это связано с особенностью дифференцировки данного органа и функциональной активностью эндокринного аппарата аппендикса во внутриутробном периоде. У взрослых распределение имеет обратный характер, т. е. большинство эндокринных клеток локализуется в проксимальном отделе и уменьшается к дистальному. Данное положение связано с особенностями протекания у взрослого человека в аппендиксе процессов склероза и облитерации.

5. Источником образования эндокриноцитов аппендикса человека являются камбиальные элементы кишечного эпителия, которые путём последовательной их дифференцировки преобразуются в секреторные клетки с моногормональным содержимым или в «смешанные» формы. Последние в свою очередь могут дифференцироваться в слизистые клетки или напротив, полностью утрачивая слизистый компонент, становиться эндокринными клетями. Дополнительно может реализоваться такой источник, как «мукоциты», в результате направленной дифференцировки которых образуются эндокринные клетки.

6. Своего полного развития эндокринный аппарат эпителия аппендикса человека достигает в первой трети внутриутробного развития, что выражается в предельной величине количества эндокриноцитов, которое достигается в этот период, идентификации на этом этапе всех типов эндокринных элементов и наличии высокого уровня их дифференцировки по сравнению с другими клеточными компонентами эпителиального пласта. У взрослых происходит значительное уменьшение числа эндокриноцитов (приблизительно в 30 раз) по сравнению с периодом его максимальной функциональной активности.

7. Воспаление аппендикса сопровождается сложной морфо-функциональной перестройкой эндокринного аппарата, проявляющейся:

– в увеличении количества эндокриноцитов при остром простом воспалении и резким уменьшением их числа при деструктивных формах процесса;

– Перестройке субмикроскопической организации меток;

– Увеличении в составе эпителия малодифференцированных предшественников и камбиальных форм.

8. Аппендикс по эндокринно-клеточному строению не является аналогом толстой кишки, где выделяют лишь 4 типа эндокриноцитов.

Как уже указывалось, аппендикс человека содержит много лимфоидных фолликулов. Аналогичные скопления лимфоидной ткани имеются в области миндалин и глотки, привратника, баугиниевой заслонки, толстой и прямой кишок. Этим лимфоидным скоплениям приписывают барьерную функцию (Gross, 1927) аналогично «Пейеровым бляшкам» слизистого слоя кишечника. Действительно, Е. И. Синельников в 1948 году в эксперименте на кроликах установил защитную функцию лимфатического аппарата аппендикса, выражающуюся в поглощении микробов, токсинов, коллоидных красок и других чуждых организму частиц. Кроме того, он доказал существование постоянной миграции лимфоцитов из фолликулов через покрывающий их эпителий в просвет аппендикса. Скорость миграции лимфоцитов в аппендиксе значительно больше, чем в других отделах кишечника. Миграция, по мнению автора, происходит «per diapedesin» и путем разрыва созревших лимфатических фолликулов. В этих случаях в промывных водах в полости отростка появляется много лимфоцитов. Наряду с миграцией лимфоцитов в просвет отростка, происходит их поступление в вены отростка. В этом смысле, по мнению Е. И.Синельникова, аппендикс можно отнести и к кроветворным органам.

Исследованиями многих авторов установлена способность аппендикса, подобно другим лимфоидным органам, выделять из крови в просвет кишечника микробы. Современные данные многих исследований подтверждают, что лимфоидный аппарат аппендикса действительно играет защитную и барьерную роль.

Имеются также указания и других авторов о влиянии аппендикса на перистальтику толстой кишки. Гейле, Ортиц (Heile, Ortiz) и др. вводили животным экстракт слизистой аппендикса и получали у них усиленную перистальтику кишечника.

Аппендикс представляет большое рецепторное поле с разнообразными рецепторами. Столь развитая и совершенная иннервация аппендикса сама по себе дает основание считать, что этот орган не только не является рудиментом, а наоборот, имеет отношение к функции других органов.

Много работ посвящено изучению рефлекторной связи аппендикса и желудка. Еще в конце прошлого века было замечено, что при некоторых видах аппендицита в клинической картине преобладали диспептические расстройства, характерные для заболеваний желудка. После аппендэктомии все явления исчезали. Приходилось допускать, что патологический процесс в аппендиксе способен вызывать функциональные расстройства желудка.

И. И. Греков (1926) объяснял происхождение язвенной болезни желудка рефлекторным спазмом привратника, вызываемым «скрытым аппендицитом». На основании более 700 наблюдений И. И. Греков пришел к заключению, что нет почти ни одного больного язвой желудка, у которого не было бы изменений в аппендиксе. В последующие годы исследованиями К. М. Быкова и его сотрудников установлено, что илеоцекальная область и аппендикс, содержат большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем нарушение гемодинамики и моторно-секреторной функции желудка и других органов. Приведенные данные подтверждают значение аппендикса как органа, богатого интерорецепторами, интимно связанного с «Баугиниевой заслонкой» и желудком. Богатство нервных элементов в аппендиксе позволило Гроссу признать его органом, влияющим на функцию всего желудочно-кишечного тракта.

Итак, аппендикс выполняет у человека следующие физиологические функции:

1) моторную, аппендикс способен к перистальтическим движениям, регулирует функцию «Баугиниевой заслонки». При нарушении этой функции, наблюдается спазм «Баугиниевой заслонки» и дискинетические нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием толсто-тонкокишечного рефлюкса. Сократительная функция аппендикса развита очень слабо – отсутствует определенный ритм и сила сокращений. Однако разные слои мускулатуры аппендикса могут периодически тонически сокращаться. Еще 1904 году В. Мак – Евен (W. Mc. Even) полагал, что секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждению копростаза в слепой кишке. Впоследствие подтвердилось, что этот секрет вырабатывают «клетки Кульчицкого».

2) защитную – как лимфоидный орган. Впервые исследованиями Е.И. Синельникова (1948) было установлено, что 1 кв. см слизистой оболочки аппендикса содержит около 200 лимфатических фолликулов. Всего в среднем, в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов. За одну минуту в просвет отростка происходит миграция от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 кв. см поверхности слизистой оболочки. Данная функция максимально развита в 11 – 16 лет. В связи с этим, Е.И.Синельников ввел термин – «миндалина аппендикса». Хотя до него Х. Сахли (H.Sahli, 1895) писал, что аппендицит – «ангина аппендикса». Отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры. В.И. Колесов (1972) считает, что с годами лимфатические фолликулы атрофируются и к 60 годам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подвергается склеротическим изменениям, развиваются дегенеративные изменения в мышечных и нервных элементах органа.

3) эндокринно – гормональную выделяет амилазу. Эту функцию секрету аппендикса приписывал П.И.Дьяконов (1927). Б.М.Хромов (1978) подчеркивал, что слизистая оболочка выделяет ряд ферментов, которые влияют на процесс пищеварения и влияют на деятельность других органов брюшной полости. Существует предположение, что эндокринную роль выполняют «клетки Кульчицкого». То, что аппендикс выделяет секрет, состоящий из сока и слизи, впервые было описано еще Дж. Либеркюном (J. Lieberkuhn) в 1739 г. Общее количество секрета, выделяемого за сутки, составляет 3 – 5 мл, его рН равна 8,3 – 8,9 (щелочная среда). Секрет содержит биологически активные вещества, как например перистальтический гормон.

4) Иммунологическую функции. Аппендикс будучи «кишечной миндалиной», обеспечивает естественную резистентность организма, иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических процессах.

Анализ имеющейся литературы позволяют считать аппендикс «эндокринной железой внутриутробного периода развития» человека. Эндокринная функция аппендикса уменьшается в процессе постнатального развития человека после становления специализированных эндокринных желез. Подтверждением этому служат следующие факты.

1. Дефинитивного развития эндокринный аппарат эпителия аппендикса приобретает в первой трети внутриутробного периода, что проявляется наибольшим количеством эндокриноцитов в этот срок, идентификацией в нем 7 типов эндокринных элементов, находящихся в высоко дифференцированном состоянии по сравнению с другими компонентами эпителиального пласта.

2. Численная плотность эндокриноцитов аппендикса в плодный период в два раза больше, чем в любом отделе кишечника.

3. Секреторная активность эндокриноцитов в эмбриональный период с момента их появления в аппендиксе на 11-й неделе высокая, в то время, когда другие отделы пищеварительного тракта еще не дифференцированы.

4. Функциональная лабильность эндокринного аппарата аппендикса – разброс количественных показателей;

5. Резкое уменьшение количества эндокриноцитов у взрослых (в 30 раз) по сравнению с таковым во внутриутробном периоде.

6. Наличие процессов склероза и облитерации в аппендиксе, развивающихся с 15 – 16 лет. Каваниши (Н. Kawanichi, 1987) в своем исследовании показал, что лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител.

В. И. Русаков и соавт. (1990) отмечают, что основная функция аппендикса – способность контролировать по принципу «обратной связи» полноту ферментативного расщепления продуктов питания путем оценки степени антигенного химуса.

5. Пищеварительная функция. Впервые В. Де Буш (V. DeBusch, 1814) считал, что аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, он даже ввел термины – «вторая слюнная железа» и «вторая поджелудочная железа». О. Фюнке (O. Funke) еще в 1858 году доказал, что секрет аппендикса способен разлагать крахмал.