Читать книгу ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать - Андрей Мжельский - Страница 4

Едва ли не первый вопрос, который врач задает пациенту на приеме, является вопросом про жалобы. «Пожалуешься – и все как-то легче» – говорит гарпунер из романа Жюля Верна.

Смысловое значение данной фразы к сбору жалоб врачом на приеме пациента можно применить двояко:

– легче – для пациента, который поделился информацией о том, что его беспокоит;

– легче – для врача, получающего первую важную информацию, которую можно (нужно) использовать для формирования лечебно-диагностического плана.

Необходимо учитывать, что при описании жалоб пациент предоставляет врачу данную информацию со своей позиции, особенно не задумываясь о том, зачем эта информация врачу, и как он будет ее использовать.

Один пациент может излишне драматизировать ситуацию, и преувеличивать свои ощущения и переживания, другой – наоборот, преуменьшать их, или вовсе скрывать, особенно если они кажутся пациенту постыдными, или неприличными (например, выделения из мочеполовых путей).

Кроме того, часть информации пациент мог забыть – например, о точном времени болевого приступа, а часть информации, уточняемой врачом, мог вообще не понять и неверно истолковать – например, о характере боли (ноющая, давящая, режущая и т.д.).

Жалобы – это объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

В свою очередь врач, получив данную информацию, может ее уточнить, конкретизировать и, на свое усмотрение, использовать полностью, или частично в лечебно-диагностическом процессе.

Исходя из определения, что информация, полученная от пациента может быть недостоверной, необходимо рассмотреть еще один термин – степень достоверности клинической информации.

Клиническую информацию, необходимую для лечебно-диагностического процесса, врач может получить из следующих источников:

– непосредственно от пациента;

– от других лиц, близких к пациенту (например, от родственников, опекунов, соседей);

– от других врачей (из медицинских документов, оформленных врачами).

В свою очередь информация, оформленная врачами, может быть:

– зафиксирована со слов пациента – например, другой врач на ранее состоявшемся приеме сделал запись об анамнезе заболевания пациента;

– зафиксирована по факту медицинского вмешательства – например, данные о госпитализации по поводу заболевания пациента.

Как правило, клиническая информация, зафиксированная по факту медицинского вмешательства, является более достоверной, чем информация со слов пациента или других лиц.

Информация, зафиксированная со слов пациента (других лиц) хотя и имеет меньшую степень достоверности, также должна учитываться врачом при планировании лечебно-диагностического процесса.

Степень достоверности клинической информации – это уровень доверия лечащего врача сведениям, содержащихся в ИЭМК пациента, и необходимых для лечебно-диагностического процесса.

В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень достоверности клинической информации равна единице, максимальная – десяти.

Для дальнейшего анализа необходимо рассмотреть еще несколько терминов.

Степень структурированности информации – разумный уровень формирования клинической информации в том, или ином блоке ИЭМК в структурированном виде, необходимом для дальнейшего использования данной информации в лечебно-диагностическом процессе.

Для структурирования клинической информации используются шаблоны документов различного уровня детализации, при заполнении сведений в которых предпочтение отдается использованию предустановленных (справочных) значений, и лишь в последнюю очередь – допускается использование свободного текстового заполнения.

В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень структурированности информации для определенных блоков ИЭМК равна единице, максимальная – десяти.

Значимость информации в лечебно-диагностическом процессе – усредненный показатель влияния сведений в определенном информационном блоке ИЭМК на принятие решений в ходе лечебно-диагностического процесса.

Данный показатель безусловно следует учитывать в ходе дальнейшего анализа, однако необходимо учитывать его зависимость от ряда факторов – состояния пациента, необходимости срочного оказания медицинской помощи, доступности и оперативности диагностических служб и многих других.

В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень значимости информации равна единице, максимальная – десяти.

Сколько же времени необходимо врачу для сбора и фиксирования информации о жалобах пациента, а также насколько структурированной и детализированной должна быть эта информация в ИЭМК?

При ответе на данный вопрос необходимо учесть, первичный это или повторный визит пациента к конкретному врачу, а также имеется ли какая-либо информация о пациенте в его ИЭМК, или этот пациент не только первый раз обращается к врачу, но и в данную медицинскую организацию обращается впервые.

Рассмотрим три варианта.

1 вариант

Пациент впервые обратился с жалобами на состояние своего здоровья к конкретному врачу медицинской организации, при этом никаких сведений о пациенте в МИС нет.

Основной акцент по сбору жалоб в данном случае – получить максимум информации для поиска возможной причины расстройства здоровья пациента.

Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС – максимально возможное из трех вариантов, степень детализации информации о жалобах – высокая.

2 вариант

Пациент впервые обратился с жалобами на состояние своего здоровья к конкретному врачу медицинской организации, при этом пациент ранее обращался в данную медицинскую организацию, сведения о пациенте имеются в МИС.

Основной акцент по сбору жалоб в данном случае – используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для поиска возможной причины расстройства здоровья пациента.

Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС – среднее из трех вариантов, степень детализации информации о жалобах – средняя.

3 вариант

Пациент повторно обратился к одному и тому же врачу (например, в рамках динамического наблюдения), сведения о пациенте имеются в МИС. При этом пациент может как жаловаться на состояние своего здоровья, так и не предъявлять никаких жалоб.

Основной акцент по сбору жалоб в данном случае (при их наличии) – используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для оценки ранее выявленного расстройства здоровья, эффективности назначенного лечения и, возможно – поиска причины ранее не установленного расстройства здоровья.

Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС – среднее или минимальное (в случае, если пациент жалоб не предъявляет), степень детализации об имеющихся жалобах – средняя или высокая.

Для фиксирования информации по жалобам в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Вид жалобы – основной симптом (или симптомы), описываемые пациентом на приеме у врача, в том числе:

– боль;

– головокружение;

– тошнота;

– рвота;

– слабость;

– сердцебиение;

– усталость и т. д.

2. Характеристики жалобы – данные, дополняющие информацию о жалобах, описываемых пациентом.

Они могут быть общими для различных видов жалоб, например – время возникновения, а могут быть уникальными, характерными только для одного вида жалоб, например – интенсивность боли.

Необходимо учитывать, что пациенты (особенно страдающие хроническими заболеваниями), предъявляют, как правило, несколько жалоб за один прием у врача.

Пример данных, необходимых для описания информации в структурированном виде по жалобе «боль» представлен на схеме (Рисунок 2).

Рисунок 2. Данные для структурированного описания боли

Фиксирование информации о жалобах, анамнезе заболевания, анамнезе жизни, образе жизни и других данных в структурированном виде может использоваться в системе поддержки принятия врачебных решений (СППВР) – для формирования диагноза, определения схемы лечения и других задач.

В данной главе рассмотрим короткий пример: пациент пожаловался врачу на боли в грудной клетке.

Врач, фиксируя информацию о жалобе и ее характеристиках в МИС в структурированном виде, формирует сведения, необходимые для исключения заболеваний, при которых характерны подобные жалобы:

– заболевания дыхательной системы (например, пневмония);

– заболевания сердечно-сосудистой системы (например, стенокардия);

– заболевания костно-мышечной системы (например, остеохондроз).

Врач отметил, что на кашель пациент не жаловался (СППВР понизила вероятность пневмонии), боль не купировалась нитроглицерином (СППВР понизила вероятность стенокардии), боль усиливалась при активном движении – СППВР выдала рекомендацию врачу, что наиболее вероятным заболеванием в данном случае является остеохондроз.

Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем – при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.

С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:

– значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;

– погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие – фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.

Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы

Определим пользовательские показатели по данному блоку1 ИЭМК (Рисунок 3).

Степень структурированности информации – 5 (из 10).

Степень достоверности информации – 6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 5—6 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;

2 – на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.

Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.