Читать книгу Позвоночник. Величайшее заблуждение в медицине - Андрей Петрович Лукьянов - Страница 4

Пациенты с болью в спине в нашей стране почему-то чаще всего лечатся у неврологов, даже не имея при этом абсолютно никаких неврологических расстройств. И никто этому не удивляется. Так, например, В.Л.Голубев и А.М.Вейн (2002) пишут, что боли, не связанные с вовлечением в процесс корешков и периферических нервов составляют около 98% всех случаев боли в спине. По данным П.Л.Жаркова и соавт. (2001), из 1490 обследованных ими пациентов с болью в спине нарушения чувствительности имелись всего у 191 человека (12,8%). При этом степень выраженности этих неврологических расстройств редко была значительной. К тому же нет никаких доказательств, что все симптомы со стороны нервной системы при такого рода заболеваниях бывают обусловлены исключительно основным процессом. Подобные явления могут быть связаны, например, с сопутствующей патологией и вызываться совершенно иными этиологическими факторами, не имеющими ничего общего с позвоночником.

Как бы то ни было, неврологическая симптоматика при боли в спине по определению является вторичной. И поэтому не должна быть решающим фактором для привязки к профессии лечащего врача. Но, вооружённые генеральной доктриной о вертеброгенных заболеваниях нервной системы и связанные рамками внедряемых в медицину стандартов, доктора об этом вообще не задумываются. А больные вынуждены обращаться к неврологам, часто даже не получая ощутимого эффекта от их терапии. Потому что в рамках отечественной системы здравоохранения у больных других вариантов просто нет. Удивительно, но так сложилось в России, что людей с проблемами опорно-двигательного аппарата лечат врачи, специализирующиеся на заболеваниях нервной системы. Почему не отоларингологи или гастроэнтерологи? Ведь вполне возможно, что сопутствующая патология ЛОР-органов или, скажем, хронический гастрит у таких пациентов встречается чаще, чем неврологическая проблематика.

По справедливому замечанию С.П.Маркина (2005) трудно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Но это вовсе не значит, что неврология должна подменять собой все другие медицинские специальности. В области костно-мышечной системы врачи-неврологи, несомненно, профессионалами не являются. Пытаясь помочь пациентам с болями в спине, которые вызваны, как они считают, остеохондрозом или грыжей, они занимаются якобы «вертеброгенными» заболеваниями нервной системы. Которых, как мы выяснили, у пациентов обычно не имеется. То есть неврологи лечат вообще неизвестно что. Сам остеохондроз, который по их собственным представлениям является первопричиной этих заболеваний, докторов интересует исключительно рентгенологически, попыток избавиться от него они не предпринимают. А так как неврологической патологии у таких пациентов обычно не больше, чем у любого среднестатистического гражданина, то неврологам остаётся назначать обезболивающие средства и прочую стандартную атрибутику. Абсолютно такое же бессмысленное лечение применяется при межпозвоночных грыжах и любой другой костно-хрящевой патологии, фактически независимо от диагноза. Разве что в более тяжёлых случаях назначается больше различных процедур и лекарств, призванных облегчать болевой синдром. Попыток найти реальный источник проблем у конкретного пациента обычно даже не предпринимается.

Как бы то ни было, неутешительные результаты работы врачей-неврологов ежегодно чувствуют на себе многие тысячи «счастливых» обладателей заветного талончика на приём к врачу. Эффективность традиционной медикаментозной терапии, назначаемой этими специалистами, крайне низкая. В случаях затяжного течения болевого синдрома и резистентности к стандартной анальгетической программе реально встаёт вопрос о хирургическом лечении или инвалидности. А бывает, что после длительного безуспешного лечения пациента с болями выписывают на работу. Такая позорная беспомощность в других отраслях официальной медицины в двадцать первом веке встречается уже достаточно редко. И хотя значительная часть платёжеспособных пациентов, разочаровавшаяся в «государевых лекарях», ищет спасения у частнопрактикующих врачей, очередь в поликлиниках не уменьшается. Со сколиозом такая же безальтернативная прямая дорога к ортопедам, которые почему-то предпочитают людей с этим диагнозом в основном наблюдать, а не лечить. Может быть потому, что результаты их наблюдения и результаты их лечения практически не отличаются. Так происходит в первую очередь из-за того, что для самого распространённого, идиопатического сколиоза, адекватной теории пока просто не существует. А поэтому нет эффективного лечения, учитывающего патогенез заболевания.

Есть и другое объяснение плохого качества проводимой терапии: «… чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм» (П.Л.Жарков и соавт., 2001)! Впрочем, иногда они его и потом не смотрят, но при этом подробно изучают результаты КТ или МРТ. Создаётся странное впечатление, что пациент им вообще не нужен и врачи собираются лечить не его, а рентгеновский снимок или томограмму! О пренебрежительном отношении к пальпации, весьма распространённом среди врачей (и обывателей тоже!) лучше других сказал К. Левит (1997): “ …мы видим парадоксальную ситуацию: клинический метод, который обеспечивает богатейшую и самую диффенцированную информацию догматизируется как «субъективный» и, таким образом, ненаучный в сравнении со сложной аппаратурой, которая в лучшем случае является жалкой копией нервной системы, в то время как пальпацию использует сам человеческий мозг и ощущающие пальцы». Понятно, что без всестороннего клинического обследования пациента, предписанное нерадивым доктором лечение по стандарту обречено на неудачу. Такая терапия – закономерный итог слепого, бездумного следования остеохондрозно-грыжевому догмату, когда полноценная клиническая диагностика фактически отсутствует, а назначения производятся из головы по шаблону. Печально, что эта вопиющая врачебная самонадеянность постепенно уже стала нормой.

В 1975 году А.И.Осна, говоря об исключительно большом многообразии проявлений остеохондроза, предложил создать под него новую клиническую дисциплину. И вот с недавнего времени в нашем здравоохранении появились специалисты, называемые вертебрологами или вертеброневрологами, по сути дублирующие работу своих коллег неврологов, занимающихся консервативным лечением пациентов с остеохондрозом и межпозвонковыми грыжами. По мнению В.Ф.Кузнецова (2003) вертебрология выросла из дискогенной теории. В таком случае этот «нарост» в самом рано или поздно ждёт судьба аппендикса (червеобразного отростка), когда тот вследствие воспаления начинает мешать спокойной работе всего организма.

Ф.А.Хабиров (2002), имея в виду вертеброневрологию, пишет: «Как следует из названия клинической дисциплины, прежде всего, речь идёт о нарушениях со стороны нервной системы, всех её отделов, включая рецепторы и эффекторы в коже, мышцах, связках, костях и во внутренних органах, обусловленных первичной патологией позвоночника: его костных структур, дисков, суставов, мышечных и сухожильно-связочных образований». Оставив на совести автора цитаты загадочные «мышечные образования позвоночника», ещё раз подчеркнём, как уже было отмечено выше, относительно невысокий процент нарушений со стороны нервной системы у пациентов с болями в области спины. И ещё не факт, что эти нарушения вызваны изменениями именно в позвоночнике, а не другими причинами. Небольшая, как правило, выраженность неврологических симптомов и низкий процент таких осложнений у больных явно недостаточны для того, чтобы их всех лечили доктора неврологического профиля. В случаях с любой другой патологией пациентами занимаются исключительно профильные специалисты, но для мышечно-скелетных болевых синдромов такой медицинской профессии пока не существует. И с лёгкой руки Я.Ю.Попелянского неврология, а затем и вертеброневрология, стали в России основными врачебными дисциплинами при спинальной боли.

В официальном перечне МинЗдрава РФ этой новой профессии нет, но вертебрологи, тем не менее, явочным порядком в медицине появились, в основном в крупных городах. Они специализируются почти исключительно на позвоночнике, проводя терапию теми же методами, что и неврологи, соответственно достигая примерно тех же результатов. Последнее обстоятельство уже само по себе сводит на нет смысл их появления на свет, хотя сфера их деятельности, в отличие от неврологии, хотя бы вербально соответствует названию профессии. И в количественном и в качественном аспекте вклад вертебрологов ничтожен, ничего нового в тактике и методах лечения их появление не добавило. По иронии судьбы, вертебрологи, как и неврологи, оказались опять не теми специалистами, которые должны и которые умеют лечить заболевания, сопровождающиеся спинальными болями. К тому же, для них есть ещё один неприятный момент. Если вертебрологию не утвердят на официальном уровне, при оформлении пенсии врачам-вертебрологам их трудовую деятельность по этой специальности могут не зачесть в профессиональный стаж работы. Остаётся надеяться, что их признают де-юре, как в своё время признали мануальных терапевтов, которые много лет де-факто существовали непризнанными. Или же вертеброневрологи самораспустятся. В интересах пациентов второй вариант предпочтительнее.

Итак, заболевания позвоночника в настоящее время делят между собой неврологи, ортопеды и вертебрологи. Способы купирования болевых синдромов у них у всех примерно одинаковые, разница лишь в наименовании препаратов, которые предпочитают конкретные доктора. Эффект от лечения у этих врачей больше зависит от исходной тяжести состояния пациента, а не от названия профессии доктора, в сложных случаях обычно стремясь к нулю. Поражает то, что все эти специалисты уверены в неизлечимости заболеваний позвоночника терапевтическими методами, годами видят крайне низкую результативность своих усилий, но при этом на своих рабочих местах упорно продолжают делать всё те же самые назначения. У любого нормального человека, неравнодушного, ответственного врача, подобное положение дел неизбежно должно было бы привести к разочарованию в профессии. Или как минимум заставить задуматься, усомниться в верности проповедуемых теоретических воззрений на природу мышечно-скелетной боли.

Патриарх отечественной медицины Я.Ю.Попелянский в своей монографии «Ортопедическая неврология» (2003) оценивает принципиальные возможности медицины в терапии остеохондроза как полное бессилие: «В связи со всем сказанным об онтогенезе пульпозного комплекса возникает мысль о малой перспективности поиска путей радикального лечения остеохондроза. Если он результат последних шагов эволюции, возможно ли „лечение“ этого консервативного фактора? В лучшем случае – заплата (спондилодез) или штопание (дискэктомия)». Так полагает, напомню, один из отцов-основателей вертеброневрологии. Известный врач, посвятивший свою жизнь развитию учения об остеохондрозе, признаётся в невозможности консервативного лечения этой патологии! После этих слов рекрутированная им армия последователей сразу оказывается войском, брошенным полководцем. Своей слепой приверженностью схоластическому учению они и так уже давно похожи на несчастных алхимиков средневековой Европы. Те искали чудесного исцеления от всех болезней через магические обряды получения философского камня. Почти ритуальные методы лечения остеохондроза, применяемые вертеброневрологами, являются столь же утопичными, как поиск панацеи древними алхимиками. Лженаука никогда не приносит реальных плодов, хотя этот мыльный пузырь пока ещё не лопнул. Интересно, что у автора цитаты нет даже тени сомнения в том, что именно остеохондроз даёт боль.

В этой связи на ум приходит совсем уже крамольная мысль: весь наш организм – «результат последних шагов эволюции». А это значит, что мнение Я.Ю.Попелянского о неполноценности дисков можно экстраполировать на всего человека. И тогда любая болезнь любого органа в принципе не может быть излечена терапевтическими методами. Если бы он был прав, хирурги при любой значимой патологии должны были бы отрезать от нас по кусочку! Кто-нибудь ещё, кроме меня, видит бредовость подобных умозаключений? Эволюция наизнанку? Чего только не придумаешь, чтобы прикрыть вопиющее теоретическое бессилие!

И ещё одно небольшое соображение относительно процитированного мной удивительного высказывания Я.Ю.Попелянского. Признавая человеческий межпозвонковый диск вершиной эволюционного развития, уважаемый доктор одновременно говорит о его ущербности, которой, наверное, не наблюдалось у наших предков животных. Очень непоследовательная позиция. Игнорирующая законы природы, в ущерб логике и здравому смыслу. Это ещё одно свидетельство безудержности полёта фантазии творца теории остеохондроза. В реальности на вершине эволюционного развития обычно оказывается как раз самое лучшее, самое приспособленное. Эволюция и есть движение к совершенству. Хотя, конечно, в этом мире всё относительно, и для совершенствования нет пределов.

Помимо рассмотренных нами трёх узких специалистов ещё есть мануальные терапевты, использующие в своей работе специальные манипуляции на позвоночнике и суставах. Эти врачи стоят особняком, хотя бы потому, что принимают только на платной основе в частных кабинетах и клиниках и гораздо меньше используют достижения фармакологии, однако теоретическая подкладка в их работе почти целиком заимствована из академической медицины. При этом межпозвонковая грыжа, если она у пациента была, как правило, остаётся на своём месте и в прежних размерах. Официальная наука этого противоречия внятно объяснить не может. Такая серьёзная нестыковка между теорией и практикой требует уже не корректировки несостоятельной теории, а её радикального пересмотра. И мануальные терапевты по идее должны были бы стать зачинщиками ревизии устаревших взглядов, а не помогать подгонять под господствующую догму многочисленные факты неувязок.

Справедливости ради надо отметить, что в последние годы многие корифеи мануальной медицины стали декларировать отход от концепции остеохондроза. Г.А.Иваничев (1997), например, пишет: «Остеохондроз позвоночника, представленный в качестве универсального субстрата алгических синдромов, с точки зрения мануальной терапии перестал играть роль ведущего фактора патогенеза». При этом: «…объектом мануальной терапии являются не структурные изменения, а функциональные перестройки в деятельности локомоторной системы». Но адекватной альтернативы допотопному учению об остеохондрозе эти специалисты так и не выдвинули. И непонятно, как тогда быть с грыжами, которые никак нельзя отнести к числу функциональных перестроек. По мнению В.П.Губенко (2003) теоретическая база мануальной терапии ещё нуждается в переосмыслении и уточнении. А пока можно констатировать, что мануальная терапия представляет собой коктейль из тупых костно-хрящевых догм, заимствованных у неврологов, и странных антинаучных идей собственного разлива.

В сельской местности в условиях низкой плотности населения и дефицита врачебных кадров местные жители при болях в спине бывают вынуждены обращаться к терапевтам или даже фельдшерам. В амбулаторной практике нет принципиальной разницы в тактике и методах лечения у грамотного терапевта по сравнению с неврологом. Стандартные, если не сказать шаблонные, назначения врача-невролога районного или областного уровня легко воспроизводимы даже в условиях первичного звена здравоохранения практически с тем же конечным результатом. Понятно, что в сложных случаях, когда привычные схемы обезболивания не срабатывают, или при обнаружении межпозвонковых грыж пациент почти неизбежно попадает на приём к нейрохирургу для определения тактики дальнейшего лечения. Мнение нейрохирурга о необходимости оперативного вмешательства для уставших от болей и хождения по врачам больных, ложится на уже основательно подготовленную почву.

Интересно, что мануальной терапии наши граждане боятся иногда сильнее, чем скальпеля, поэтому на операции многие соглашаются почти безропотно. Ко мне на приём, например, однажды обратилась пациентка с выраженным болевым синдромом, перенёсшая 5 (!) операций на поясничном отделе позвоночника. Первое, что она спросила, не опасно ли в её положении делать массаж спины! Действительно, для многих людей разминание мышц почему-то кажется связанным с гораздо большими рисками, чем хирургическое вмешательство. Странно, но голая рука врача им представляется более опасной, чем рука нейрохирурга вооружённая острым скальпелем.

Непосредственное отношение к лечению заболеваний «позвоночника» имеют также иглорефлексотерапевты, при должной квалификации показывающие совсем неплохие результаты купирования мышечно-скелетных болевых синдромов. Название их профессии представляет собой очередное недоразумение, если исходить из строго научного понимания того, что является рефлексом. К сожалению, слишком многое в медицине априори необоснованно считается рефлекторным или связанным с нервами. Возможно также, что во времена засилья коммунистической идеологии такая своеобразная медицинская политкорректность применительно к чжэнь-цзютерапии помогла легализовать в Советском Союзе этот необычный и во многом загадочный для европейского мышления метод.

Вообще же, рефлексом в физиологии принято называть стереотипную реакцию организма на раздражитель при обязательном участии нервной системы посредством рефлекторной дуги. Прежде всего, хотелось бы уточнить, какой рефлекс имеется в виду применительно к иглоукалыванию, условный или безусловный? В руководствах по акупунктуре об этом не говорится, как нет и описания рефлекторных дуг, якобы задействованных при этом методе лечения. Точный механизм влияния на организм чжэнь-цзютерапии, к сожалению, пока не раскрыт, давая простор для самых разных гипотез. Но то, что это не условный рефлекс, совершенно очевидно. Иначе к концу курса пациенты получали бы лечебный эффект от одного вида иголок, подобно павловским собакам в классическом эксперименте, выделяющим слюну на звонок даже в отсутствие пищевого раздражителя.

Рефлекс всегда срабатывает строго в одном направлении, именно поэтому он предсказуем и воспроизводим. Однако если для иглоукалывания взять одни и те же точки, но применить к ним разное время экспозиции, то можно получить прямо противоположные реакции организма. Противоположные, а никак не стереотипные! Например, можно понизить или, наоборот, повысить артериальное давление.

Чжу Лянь в своём «Руководстве по современной чжэнь-цзютерапии» (1959) пишет: «Лечебное действие чжэнь-цзютерапии осуществляется не только и не столько путём непосредственного воздействия на поражённый орган или ткань, а главным образом благодаря тому, что она стимулирует и регулирует деятельность нервной системы. Этим, по-видимому, и можно объяснить тот факт, что воздействие на нервную систему путём иглоукалывания в одни и те же точки в зависимости от исходного состояния может оказать влияние на диаметрально противоположные симптомы заболевания, как, например, на усиление или ослабление потоотделения. Так, в раннем периоде развития воспалительного процесса чжэнь-цзютерапия способствует увеличению числа лейкоцитов, а в позднем ведёт к нормализации этого числа». Какой из описанных Чжу Лянь вариантов изменения числа лейкоцитов является безусловным рефлексом?

Лечебный эффект от акупунктуры всегда многоплановый, включающий в себя параллельное оздоровление целого ряда систем и органов. Причём иглоукалывание даже в одну точку оказывает многокомпонентное положительное действие на организм, гораздо более сложное, чем представляет из себя любой безусловный рефлекс. Есть, правда, ещё одно толкование слова «рефлекторный» – непроизвольный, бессознательный. Но вряд ли именно такой смысл сторонниками термина вкладывался в понятие «иглорефлексотерапия».

Таким образом, в России лечением пациентов с мышечно-скелетными болями занимаются в общей сложности не менее семи разных специалистов: неврологи, вертебрологи, мануальные терапевты, остеопаты, иглотерапевты, ортопеды, а иногда и ревматологи. В точности как в русской пословице о семи няньках, у которых дитя без глаза. Нейрохирурги, оказывающие медицинскую помощь оперативным способом, специально вынесены за скобки этого списка. По нашему мнению вклад нейрохирургов в лечение спинальной боли избыточно велик, в первую очередь за счёт необоснованного расширения показаний к операциям, а также чрезмерной коммерциализации этих услуг. Проблемы костно-мышечной системы должны решать соответствующие специалисты, например, мышцами правильнее заниматься миопатологам, но таких врачей медицинские вузы пока не готовят. «В настоящее время нет такой медицинской специальности, которая была бы адаптирована к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных» (Д.Г.Симонс и соавт., 2005).

Отсюда следует первый вывод: боль в спине лечат не те врачи. Потому что профильных специалистов пока просто нет.