Читать книгу Прецизионная иммунотерапия рака и других злокачественных опухолей - Андрей Степанович Брюховецкий - Страница 4

Ежегодно на земном шаре раком и злокачественными новообразованиями (ЗНО) заболевают 14 миллионов человек, и умирает 8,2—9 миллионов людей (Stewart B.W, Wild C.P.,2014; O.Lim et al.,2015). Согласно данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer), ежегодно онкологическая патология диагностируется более, чем у 12 млн. человек во всем мире, а порядка 8 млн. жителей планеты ежегодно умирают от рака. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2017 год смертность от рака занимает второе место в ряду основных причин смертности населения в мире, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Однако, по мнению Главного онколога Минздрава России директора ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр онкологии (НМИЦО) им Н. Н. Блохина Минздрава России академика РАН проф. М. И. Давыдова, рак стоит на первом месте среди причин смертности населения в России (Давыдов М. И.,2017). Он убежден, что большое число случаев рака и других онкологических заболеваний в регионах (в первую очередь на селе), не диагностируется, а статистика смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, доминирует из-за частых смертей вследствие чрезмерного пьянства и алкоголизма. По данным ВОЗ (2016), во всем мире наибольшее количество мужчин умирает от 5 видов онкологических заболеваний: рак легкого, рак желудка, рак печени, рак ободочной и прямой кишки, рак пищевода. В свою очередь, наибольшая смертность среди женщин отмечается от рака молочной железы, рака легкого, рака желудка, рака прямой и ободочной кишки, рака шейки матки.

В 2014 г. в России было выявлено 566 970 новых случаев злокачественного новообразования (54,2% у женщин, 45,8% у мужчин), что на 21,1% больше по сравнению с 2004 г (468 029). В конце 2014 года, в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 291 035 больных (3 098 855 в 2013 г.). Совокупный показатель распространенности рака составил 2 252,4 на 100 000 населения. Согласно данным Росгосcтата, смертность от злокачественных новообразований в 2014 составляла 290 182 человек – 198.7 случаев на 100 000 населения. В 2015 году было зарегистрировано 293 499 случаев гибели пациентов от злокачественных новообразований, что составило 200,6 случаев на 100 000 населения. По данным Росстата, «в 2016 году по сравнению с 2011 годом показатель пятилетней выживаемости увеличился с 51,3% до 53,3%, одногодичная летальность снизилась с 27,4% до 23,2%». Других критериев оценки ситуации с онкологической заболеваемостью в РФ действующая система статистики не предусматривает.

По данным Минздрава России, представленным в ноябре 2017 года, рак занимает второе место в структуре смертности россиян (15,6%). В 2016 году от онкологических заболеваний скончались 299 тысяч человек. Всего в России зарегистрировано более 3,5 млн. пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Заболеваемость раком среди детей составляет 3,5 тысячи в год. Другие данные в ноябре 2016 года приводил главный внештатный специалист по детской онкологии и гематологии Министерства здравоохранения РФ директор НМИЦ ДОГ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России профессор академик РАН А. Г. Румянцев. По его данным, этот показатель выше и достигает 5 тысяч в год. При этом, как отметил А. Г. Румянцев, в России выздоравливают порядка 75—80% детей с онкологической патологией.

Среди онкологов существует распространенная точка зрения, что каждый человек способен «дожить до своего рака». Это «крылатое» выражение означает, что основная тенденция увеличения общей продолжительности жизни населения в мире способствует повышению вероятности заболеть раком каждому человеку с увеличением его возраста. Несмотря на то, что рак может развиться у человека в любом возрасте (даже внутриутробно), после 50 лет его вероятность увеличивается с арифметической прогрессией, а после 70 лет прогрессия вероятности заболеть раком становится геометрической.

Однако, несмотря на столь пессимистичные статистические данные о раке и других злокачественных опухолях, есть и позитивные сдвиги в современной онкологии. Так, основные научные достижения в современной онкологии за последние пять лет (с 2013 года по 2018 год), можно сформулировать рядом важных научно-практических и технологических прорывов:

• Разработка, создание и массовое применение в терапии рака и других злокачественных опухолей молекулярнонацеленных (таргетных) противоопухолевых фармацевтических препаратов;

– Появление и легализация в онкологии инновационного класса онкоиммунных лекарственных средств для лечения опухолей, на основе моноклональных антител и природных веществ;

• Появление и одобрение FDA USA биотехнологий редактирования генома клеток эукариот системой CRISPR/Сas9, системой активаторов транскрипции TALEN или нуклеазами цинковых пальцев (ZFN);

• Применение системы CRISPR/Сas9 позволило отключить Oct4, один из ключевых генов, связанных со стволовыми клетками, и раскрыть его роль в развитии эмбриона и опухолей;

• Первое в мире официальное клиническое применение генно-инженерных способов клеточной терапии рака генно-модифицированными CAR-Т лимфоцитами;

• Применение и одобрение FDA USA персонифицированной протеом-основанной терапии рака в виде противоопухолевых вакцин и препаратов на основе цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ);

• Применение молекулярно-генетически подобранных аллогенных NK-клеток для лечения солидных раков и гемабластозов;

• Появление уникальной технологии прецизионной (точно-ориентированной) лекарственно-клеточной иммунотерапии рака;

• Разработка и одобрение FDA USA первого клеточного продукта из пуповинной крови «ГЕМАКОРД» для лечения онкологических больных после химио- и лучевой терапии;

• Разработка и одобрение FDA USA стереотаксической хирургии в нейроонкологии фокусированным ультразвуком под контролем МРТ

О некоторых из них и других инновационных достижениях современной онкологии мы поговорим ниже в этой главе. Общепризнанно, что ранняя диагностика рака способствует наибольшей эффективности его терапии и увеличению выживаемости онкологических больных (Давыдов М. И.,2016). С одной стороны это верно, так как диагностика рака на начальных этапах заболевания позволяет достаточно полно удалить основную массу новообразования хирургическим путем (Давыдов М. И., с соавт.,2015), но это мало касается наиболее злокачественных неоплазий, которые начинают бурное метастазирование, не превышая размера горошины. С другой стороны, основным достижением современной мировой онкологической науки считается разработка и создание противоопухолевых молекулярнонацеленных (таргетных) фармацевтических препаратов, внедрение которых в современные протоколы лечения рака и ЗНО в высокоразвитых экономических странах Европы и Америки привело к увеличению продолжительности жизни населения этих стран на 15—20 лет (Ю. Уварова,.2010). Этот прорыв стал возможен из-за нового понимания биологии рака и фундаментальной роли иммунной системы человека в развитии и формировании рака и ЗНО и появлении целого класса фармакологических молекулярнонацеленных (таргетных) и иммуноонкологических препаратов нового поколения.

За последние два десятилетия ХХI века кардинально изменились базовые научные представления о происхождении рака и его биологии. В руководстве для врачей «Канцерогенез», выпущенном еще в 2004 году в свет специалистами НИИ канцерогенеза ФГБУ «Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина Минздрава России (сегодня ФГБУ НМИЦО им Н. Н. Блохина Минздрава России), впервые было официально заявлено, что «рак это генетическое заболевание ядра стволовой клетки» (Д.Г.Заридзе, 2004). В основу этих утверждений были положены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной печати, подтверждающие научный факт существования опухолевых стволовых клеток (ОСК), впервые представленный в концепции развития рака группой американских ученых под руководством профессора I. L. Weissman (Reya T, Morrison S.J.,Clark M.F., Weissman I. L.) в статье «Stem cells, cancer and cancer stem cells», опубликованной в журнале «Nature» №414 в 2001 году. Несмотря на то, что последние 15 лет всё еще продолжаются академические научные споры ученых и практических онкологов о том, «что первично – опухолевая клетка (ОК) или ОСК?», «может ли ОСК образоваться из любой тканеспецифичной СК?» или «может ли ОСК формироваться путем дедифференцировки из обычной клетки с поврежденным геномом?», сегодня очевидно, что сам факт того, что рак и другие злокачественные опухоли формируется из ОСК, уже не вызывает сомнений и возражений у ученых всего мира. Проблема рака и других ЗНО, с этих позиций, является проблемой бесконтрольного и неуправляемого роста количества ОК, из ОСК в организме пациента и потери надзора за трансформированными клетками собственной иммунной сиcтемы пациента.

Фундаментальные научные представления о раке в настоящее время претерпели определенные изменения, в частности на сегодняшний день известно, что канцерогены (неблагоприятные факторы внешней среды и микроокружения) системно воздействуют не только и не столько на отдельные тканеспецифические клетки организма, сколько повреждают преимущественно тканеспецифические стволовые клетки (СК) и приводят к возникновению в них анеуплоидий (дополнительных хромосом или отсутствие хромосом). Повреждения (мутации) генома в тканеспецифической СК ведут к неустойчивости её кариотипа (P. Duesburg et al, 2011). Анеуплодии приводят к неустойчивости хромосом у потомков этой опухолевой СК (ОСК), то есть, во всех опухолевых клетках (ОК) организма, что абсолютно согласуется с классическими представлениями о морфологии ОК (Theodor Boveri,1914). Хромосомная нестабильность в клетке приводит к появлению мутаций в онкогенах и генах-онкосупрессорах в ОСК (Reya T, Morrison S.J.,Clark M.F., Weissman I. L.,2001). Накопление мутаций в генах приводят к нестабильности генов (F. Urh et al., 2005). Появление случайных мутаций в ОСК приводит к генерации дефектных белков (L.A. Loeb, 1976). Наши собственные исследования по протеомному картированию и профилированию нормализованной сигнальной интенсивности белков в ОСК при различных онкологических заболеваниях показали (Брюховецкий А.С,2014), что их белковый состав или протеом ОСК на 35—65% состоит из онкоспецифических белков (ОСБ), то есть белков, не встречаемых в норме у человека. Это белки «не человеческого вида», то есть не вида «homo sapiens», а мутантные «чужеродные» ОСБ, которые формируют количественные и качественные онкоспецифические патологические изменения в хромосомах ядра СК в виде анеуплодий (Брюховецкий А. С., 2014). В то же время стало известно, что возможна обратимость трансформации ОК при дифференцировке в нормальные клетки из-за нестабильности дефектных белков (Васильев Ю.М,1986). Появление анеуплодий и изменений хромосомного видового баланса ядра ОСК и ОК при раке стало причиной создания новой теории происхождения рака, представленной американским ученым Pеter Duesberg с соавт. (2011), в основе которой лежит фундаментальный тезис о том, что «канцерогенез это одна из форм видообразования» в эволюции. Свои доказательства Duesberg с соавт. (2011) основывает на демонстрации изменения модифицированных кариотипов в ОК при различных типах рака. Можно скептически отнестись к данным исследованиям, как это сделали множество исследователей, но наши собственные исследования (Брюховецкий А. С.,2013, Брюховецкий А. С. с соавт.,2015, Брюховецкий И. С., 2017), направленные на сравнение результатов протеомного картирования и профилирования ОСК и ОК и здоровых тканеспецифических СК организма человека, полностью подтвердили исследования P. Duesberg и его команды (2011), по части формирования в результате канцерогенеза нового фенотипа тканей, содержащего белки, не характерные для протеома здоровых тканей данного вида организма. Характерной особенностью этих протеомных модификаций, вследствие определенных геномных трансформаций, происходящих в ОСК и ОК под воздействием процессов канцерогенеза, является изменение не столько геномной (она минимальна), сколько эпигеномной (транскриптомной и протеомной) структуры ядра и других компартаментов этих клеточных систем, изменяя их видоспецифичный фенотип на опухолевый. Канцерогенез кардинально изменяет функционирование большинства внутриклеточных путей сигнальной трансдукции (ВКПСТ) в пострадавшей ОСК и ОК, модифицирует их и делает их малоуправляемыми для основных регуляторных клеточных и гуморальных систем иммунитета и собственных тканеспецифических СК.

Нарушение внутриклеточного сигналинга в ОК и ОСК является самым очевидным нарушением в функционировании ОК, и об этом написано огромное количество научных работ и научных обзоров литературы. Поэтому, мы не будем в этой главе останавливаться на перечислении всех пострадавших при канцерогенезе внутриклеточных путей сигнальной трансдукции (ВКПСТ) в ОСК и в ОК, так как эти изменения хорошо описаны в большинстве руководств для врачей онкологов и специализированных руководствах по молекулярной биологии рака, а остановимся на другой особенности молекулярно-биологического повреждения ОК и ОСК, которая была выявлена нами в процессе собственных исследований при многоуровневом сравнительном протеомном картировании и профилировании белков ОСК и ОК и нативных тканеспецифических СК (Брюховецкий А. С., 2014; Bryukhovetskiy A.S. et al.,2015). Большинство современных мировых научных исследований сосредоточены на изучении ОСБ в ОК и ОСК с целью сделать их основными целями и мишенями для таргетной (молекулярнонацеленной) терапии рака (Личиницер М. Р., 2016, Горбунова В. А. с соавт.,2017). Несомненно, эти изменения очень важно понимать и использовать в создании инновационных противораковых лекарственных средств, но в каждом конкретном случае рака они крайне специфичны и вариабельны в процессе персонального канцерогенного неопластического перерождения клеток и тканей. Мы же задались вопросом о том, что осталось не измененным (не пострадавшим в результате канцерогенеза) в протеомной структуре ОСК и ОК при завершении процесса канцерогенеза и формировании определенной, фенотипически завершенной клеточной линии ОСК при различных видах рака. К нашему удивлению, при целом ряде злокачественных онкологических заболеваний (раке молочной железы, раке легких, мультиформной глиобластоме и др.) оказались не пострадавшими всего 10 путей внутриклеточной сигнальной трансдукции, а все остальные ВКПСТ, в той или иной мере, были трансформированы опухолевым процессом.

Акцепторные белки этих неопластически измененных ВКПСТ в ОК и ОСК были замещены на онкоспецифические белки, которые становятся малодоступными для регуляции известными белками-лигандами, найденными нами в международных базах данных белок-белковых взаимодействий (Брюховецкий А. С., 2014).

Таблица 1.

Внутриклеточные сигнальные пути в опухолевых стволовых клетках рака молочной железы, рака легкого и мультиформной глиобластомы, не пострадавшие в процессе канцерогенеза

Список внутриклеточных путей сигнальной трансдукции, не пострадавших в результате канцерогенеза в ОК и ОСК различных опухолей представлен в таблице 1. Таким образом, небольшое количество внутриклеточных сигнальных путей в ОСК и ОК остались не вовлечены в процесс канцерогенеза, и они могут быть основными объектами целенаправленного регуляторного и управляющего воздействия на них, и белки этих путей могут быть основными целями и мишенями в регуляторной терапии рака.

Почему эти новые знания о биологии рака так важны для терапии злокачественных опухолей? Потому, что стандартная методология поиска мишеней и целей таргетной терапии среди известных онкоспецифических белков (ОСБ) в ОК и ОСК не позволяет добиться длительного и стойкого подавления патологических эффекторных функций (пролиферации, миграции, репродукции, метастазирования и т.д.) этих клеток. Попытка полного и окончательного уничтожения ОСК таргетными фармацевтическими препаратами, абсолютно очевидно, потерпела фиаско. Она показала преходящий (временный) эффект этого научно-методологического подхода в терапии опухолей и продемонстрировала не достаточную терапевтическую эффективность прямого блокирующего воздействия самых различных моноклональных антител (МКАТ) на онкоспецифические белки ВКПСТ в этих клетках. МКАТ, разработанные различными фармацевтическими компаниями «Большой Фармы», эффективны в течении 3—4 месяцев, а в дальнейшем ОСК и ОК приспосабливаются к ним, и эффективность терапии снижается.

Оказалось, что убить ОСК физически достаточно трудно, а зачастую вообще, практически не возможно. ОСК выживает в самых неблагоприятных условиях микроокружения и экстремального внешнего воздействия. ОСК человека – один из уникальных способов выживания поврежденных или «мутантных» клеток эукариот в природе, совершенный способ преодоления и переживания неблагополучия биологической клеточной системой в неблагоприятных условиях окружающей среды. Она идентична споре растения или цисте у бактерий, и в этой форме существования живая ОСК способна перенести самые экстремальные воздействия, сохранив основные свойства своего генома для продолжения своего биологического вида. При улучшении условий она очень быстро сможет восстановиться и дать потомство. По-видимому, именно сохранность и функциональность при канцерогенезе путей фокальной адгезии и пути интегринов в ОК и ОСК обеспечивает ей высокий уровень репродуктивных функций, миграции и патотропизма (Bryukhovetskiy A.S. et al.,2016).

ОСК как конечные мишени (цели) в противораковой терапии совсем недавно были описаны в работе A.Shabbir, Esfandiar T., Farassati F. (2018). С научных позиций группы этих авторов, концепция опухолевых стволовых клеток в настоящее время представляет значительный интерес по причине высокой значимости и выводов для нашего понимания биологии опухоли, а также развития новейших противораковых терапевтических средств. Опухоли, впрочем, как это происходит и в здоровых органах, содержат в себе плюрипотентные клетки, способные генерировать свой собственный тип, а также клетки, способные продолжать дальнейшую дифференциацию. Считается, что ОСК являются высоко резистентными к цитотоксическим воздействиям режимов традиционной противораковой терапии (Polyak K.,Hahn W.C., 2006), что приводит к возникновению и развитию невосприимчивого (рефракторного) статуса у опухолей (Polyak K., Hahn W.C., 2006; Aquirre- Ghiso J.A.,2007). Следовательно, ОСК могут рассматриваться как основные драйверы опухолевой целостности и функциональности. Этот факт напоминает роль и значение, которые играют здоровые стволовые клетки (СК) при развитии тканей и органов. Терапевтические меры, призванные элиминировать дифференцированные раковые клетки, оставляя (сохраняя) при этом ОСК, вследствие этих причин, обречены на неудачу из-за резистентности ОСК и их способности репопулировать опухоли (Fujiki H.,Sueoka E., 2017). Данное явление, в действительности, рутинным образом наблюдается в клинической практике. Клиническая ответная реакция на режим химиотерапии с течением времени понижается, по мере того, как опухоль вступает в рефракторную (невосприимчивую) фазу, которая индуцируется за счет обогащения ОСК в популяции опухолевых клеток. Данное явление даже наблюдается в клетках, окультуренных у больных на ранних стадиях заболевания, как, например, при колоректальном раке (SW480, ATCC CCL-228), и рецидивы злокачественных признаков приводят к широко распространенному метастазированию (SW620, ATCC CCL-227). Такой показатель, как SW260, согласно данным, полученным группой A.Shabbir, Esfandiar T., Farassati F. (2018), демонстрирует существенно более высокий процент клеток, позитивных к CD133 – маркеру ОСК.

Современные методы по выявлению ОСК включают в себя поверхностные маркеры, такие, как CD24, CD34, CD44, CD44, CD90, CD133, ABCB5, и EpCAM, каждый из которых был показан, как способный указывать на субпопуляции (группы в популяциях) ОСК в целом ряде злокачественных новообразований (Aponte P.M., 2017). Кроме того, функциональные пробы, такие, как обнаружение фенотипа сторонней популяции с помощью метода исключения Hoechst 33342, способность прорастания в качестве блуждающих сфер в среде, свободной от сыворотки, а также ALDH активность, тоже были задействованы для выявления и изолирования ОСК.

С терапевтической точки зрения, две основные стратегии для таргетирования ОСК были заявлены до сего времени. Первая стратегия основывается на распознавании характеристик клеточного сигналинга опухолевых стволовых клеток. В основном виде, определенные про-онкогенные клеточные сигнальные пути обнаруживаются, как являющиеся сверхактивными в раковых стволовых клетках на более высоких уровнях, чем дифференцированные раковые клетки или незлокачественные клетки. Сверх-активация подобных путей способствует формированию фенотипических признаков раковых стволовых клеток, как, например, сопротивляемость апоптозу и усиленная инвазивность. К примерам подобных путей можно отнести JAK/STAT, Wnt/B-catenin, Hedgehog, Notch, и пути TGF-B (Takebe N.,Miele L.,Harris P.J et al.,2015, Jung H.J.,2017). Пути сигналинга RalA были показаны группой A.Shabbir et al. (2018), как являющиеся сверх-активизированными в ряде злокачественных онкологических заболеваний человека, таких как, например, рак печени, рак легких, медуллобластома, злокачественные опухоли выстилки периферического нерва, и рак яичников (Ginn K.F., Fangman B.,Terai et al., 2016; Wang K.,Terai K., Peng W et al., 2013; Male H., Patel V.,Jacob M.A. et al., 2012; Ezzeldin M.,Borrego-Diaz, Taha M. et al., 2014; Borrego-Diaz E., Terrai K.,Lialite K et al.,2012; Bodempudi V.,Yamoutpoor F., Pan W. et al., 2009). В соответствии с данными, полученными A.Shabbir et al. (2018), в то время как уровни RalA экспрессии являются сопоставимыми с уровнями, наблюдаемыми в ОСК и дифференцированных раковых клетках, экспрессия RalAGTP (активная форма RalA) происходит на более высоких уровнях в ОСК. В общем виде, ни один из выше обозначенных путей клеточного сигналинга, не является специфичным к ОСК; следовательно, стратегии на основе их ингибирования могут оказывать воздействие на другие клетки.

К ряду других мишеней с предпочтительной экспрессией в ОСК можно отнести поверхностные маркеры, как, например, CD44, CD90, CD33, и CD133 (Mallard B.W.,Tiralongo J., 2017; Jang J.W., Song Y.,Kim J et al.,2017), помпа АТФ-связывающих кассетных транспортеров и множественной лекарственной устойчивости (Ding X.W. Wu J.H.,Jiang C.P.,2010), и маркеры микроокружения (как CXCL12/CXCR4 и VEGF/VEGFR) (Wang X.,Cao Y.,Zhang S.et al., 2017).

Вторая же стратегия основывается на применении онколитических вирусов для таргетирования ОСК. Онколитические вирусы представляют собой перспективный класс компетентных по репликации вирусов, которые во многих случаях выходят на передовой уровень онкологии посредством клинических испытаний, и один из заявленных вирусов уже получил одобрение Администрации США по лекарственными препаратам и пищевым продуктам (FDA USA) для терапии меланомы (Fukuhara H.,Ino Y.,Todo T.,2016; Lawler S.E.,Speranza M.C.,Cho C.F., Chiocca E.A., 2017; Borrego-Diaz E., Mathew R.,Hawkinson D., 2012). Предполагается, что ряд подобных вирусов способен уничтожать ОСК. Группа ученых Shabbir A., Esfandiar T., Farassati F. (2018) занялась разработкой и оценкой мутированных версий вируса herpes simplex-1, которые могут нацеливаться на ОСК. Работа команды A.Shabbir, Esfandiar T., Farassati F. (2018) крайне важна, так как их данные показали, что таргетирование подобной неосновной популяции может эффективно ингибировать рост опухолевых клеток in vitro и вызывать существенную регрессию в установленных моделях гетеротопических и ортотопических опухолях на животных. Дальнейшие исследования по таргетированию ОСК могут привести к разработке высокоэффективных противораковых средств с минимальным количеством побочных эффектов.

С позиций современной онкологии и новых знаний о молекулярной биологии рака и других злокачественных опухолей научное определение термина «рак» или «злокачественное новообразование» (ЗНО) можно сформулировать следующим образом: рак и другие ЗНО это онкологические заболевания человека, обусловленные минимальным генетическим повреждением и накоплением критического количества (4—5 мутаций) анеуплодий в ядре тканеспецифичной стволовой клетки (СК) человека в результате неблагоприятного (канцерогенного) воздействия на неё клеток микроокружения и факторов внешней среды, которое приводит к формированию ОСК с неопластическим фенотипом из ОСБ, неконтролируемыми эффекторными функциями (пролиферации, деления, миграции, репродукции и т.д.) и способностью к уклонению от регуляторного надзора и контроля клеток собственной иммунной системы человека.

Уклонение ОСК и её потомков от надзорных киллерных клеток собственной иммунной системы человека является центровым механизмом канцерогенеза и приводит к потере системного контроля иммунитета над общим количеством ОК в организме, что сопровождается бурным опухолевым ростом, гипоксией и нарушением функции вовлеченного в неопластических процесс органа или ткани. В данном механизме заболевания представлены и эксплуатируются все основные молекулярно-биологические характеристики рака, которыми оперирует современная онкология. На механизмах уклонения ОК от контроля специализированных киллерных клеток иммунной системы мы остановимся ниже в следующих главах. Но именно недостаточность надзора иммунной системы за «оборотом» ОК в организме человека и считается краеугольной причиной опухолевого роста и возникновения неконтролируемого количества ОК в организме онкологического пациента.

Вообще, наличие ОК и допустимое количество ОК в организме здорового человека является предметом научной дискуссии. По мнению известного американского онколога W.R. Shapiro (1982), в норме, у каждого здорового человека, имеется около 500 000 (5х10⁵) ОК. Их появление обусловлено естественными сбоями и ошибками в процессах физиологической регенерации и естественного самообновления клеток организма человека в саногенезе. Однако собственная иммунная система способна и должна контролировать это количество ОК в организме человека, и рак не развивается, когда у больного сохранны молекулярно-биологические механизмы врожденного и приобретенного противоопухолевого иммунитета а тканеспецифические стволовые клетки способны контролировать ОСК. Установлено, что иммунная система способна самостоятельно распознать и элиминировать опухоль, когда количество клеток в ней не превышает 5х10⁵ клеток (W.R. Shapiro, 1982). При аутопсии людей умерших от несчастных случаев, травмы не совместимой с жизнью или от острой сердечной недостаточности у них находили бессимптомные злокачественные опухоли в виде осункованных объемов значительно большего количества ОК, но генерализации опухоли и метастазирования при этом не отмечалось (Олюшин В. Е. с соавт.,2012). Таким образом, проблема рака и других ЗНО это проблема количественного контроля и надзора клеток иммунной системы в организме больного человека над ОК и ОСК.

Как утверждает W.R.Shapiro (1982), когда количество ОК не превышает более 1х10⁹ (<1 миллиарда), то это состояние диагностируется как «предрак», а когда количество ОК становится больше 1х10⁹, то диагностируется рак. В то же время показано, что после радикальной хирургической операции в организме онкологического пациента остается 1—5 х10⁹ ОК (Арчаков А. И.,2014). Радио- и химиотерапия позволяет в лучшем случае уменьшить количество ОК в организме до 1х10⁷ (Shapiro W.R., 1982, Черных Е. Р. с соавт,2010). Таким образом, что бы ожидать выздоровления, нужно еще, как минимум, на 2 порядка уменьшить количество ОК в организме (Черных Е. Р., Ступак В. В., Центнер М. И. с соавт.,2004). Однако, как утверждает Давыдов М. И. (2017), «однажды пропустив рак, иммунная система пациента вряд ли сможет его догнать…» и начать снова контролировать количество ОК.

Другими словами, современные циторедуктивные хирургические методы лечения опухолей способны удалить количество ОК только до 10⁹, так как ниже этого количества глаз человека не способен различить опухоль даже с использованием микрохирургической техники и флюоресцентных методов интраоперационной диагностики ОК. Химиотерапия (ХТ) и лучевая терапия (ЛТ) опухолей работают в диапазоне от 1х10⁹ до 1х10⁷ ОК на уровне цитостатического и цитотоксического воздействия на ОК. Поэтому при чувствительности опухоли к ХТ и ЛТ проведение дополнительных линий ХТ и ЛТ не целесообразно и научно не обосновано. При количестве ОК от 1 х10⁷ до 1х10⁵ должна работать собственная иммунная система, а точнее её клеточное и гуморальное звено. Поэтому стимулирование иммунной системы иммунопрепаратами и другие современные методы неспецифической и специфической, активной и пассивной адоптивной иммунотерапии (ИТ) рака способны регулировать работу иммунной системы именно в этом диапазоне ОК. Очевидно, что ИТ рака должна являться непосредственным продолжением любой конвенциональной противоопухолевой терапии, направленной на снижение общего количества ОК в организме больного и служить её логичным завершением. Не проведение ИТ онкологическим пациентам обрекает их на высокую вероятность прогрессирования и рецидива заболевания, как только будут вновь сформированы благоприятные условия для выживания ОСК и спящих ОК.

К сожалению, когда в результате проведенного стандартного противоопухолевого лечения (хирургии, ХТ, ЛТ) количество ОК становится ниже 10⁵ клеток, контроль над количеством ОК может быть обеспечен только механизмами клеточной регуляции системами врожденного иммунитета, обеспечивающими жесткий контроль над функциями ОСК и элиминации оставшихся ОК. Можно ли «спротезировать» эти регуляторные иммунные воздействия клеточных систем врожденного иммунитета современными онкоиммунными лекарственными препаратами и добиться достаточной элиминации ОК? Скорее всего, да. Однако, очевидно, что эти попытки искусственного иммунного надзора не способны обеспечить системный контроль над эффекторными функциями ОСК (пролиферацией, миграцией, митозами, метастазированием и т.д.), а также осуществить полное уничтожение оставшихся (резидуальных) ОК в организме больного. Поэтому спонтанное выздоровление или излечение от рака после комплексного противоопухолевого лечения не реально и не возможно, так как в организме больного не мобилизуются фундаментальные механизмы противоопухолевого саногенеза, изучение и понимание которых, может позволить создать новые протоколы иммунокоррекции механизмов врожденного иммунитета (Личиницер М. Р.,2016).

Стоит отметить, что, несмотря на достижения современной науки, по-прежнему актуальным и неразрешенным остается вопрос комбинирования различных подходов с иммунотерапией опухоли и традиционных методов лечения в рамках единой программы для онкологических пациентов. Благодаря данным фундаментальных исследований в онкологии в настоящее время в медицинской среде сформировалось целостное видение особой роли, которую способна играть иммунная система в терапии онкологического процесса. С одной стороны, стимуляция ответа опухолеспецифических иммунокомпетентных клеток способна пресекать, либо существенно ограничивать процесс роста и распространения раковых клеток в организме, однако, с другой стороны, также известно о негативном влиянии микроокружения опухоли, которое напрямую задействует иммунные клетки в патологический процесс и благодаря секреции ряда факторов поляризует иммунокомпетентные клетки в толерантные подтипы, усугубляя злокачественный процесс в организме больного. Это способствует появлению большого количества химио- и радиорезистентных и иммунологически не чувствительных ОК и ОСК, находящихся в «спящем» состоянии.

Исследование «спящего» состояния раковых клеток и изучение их роли в механизмах и последствиях рецидивов и метастазирования рака и других злокачественных новообразований является наиболее важным фундаментальным аспектом изучения биологии рака последнего времени. Проблема заключается в том, что метастазирование болезни и ее рецидивы, появляющиеся спустя несколько лет (даже несколько десятилетий) после хирургической ремиссии у многих больных, перенесших онкологические заболевания, и это воспринимается и обозначается учеными как «спячка» опухоли (tumor dormancy). Однако достоверные знания относительно данного явления до настоящего времени остаются крайне ограниченными. Значительное количество проделанных работ и научных обзоров (Х.Gao et al.2017) суммировали три основные потенциальные модели, которые могут послужить объяснением подобного процесса, и к ним можно отнести ангиогенную спячку, иммунологическую спячку, и клеточную спячку. Очень важно для биологии рака обсудить только что приоткрытые механизмы, лежащие в основе спячки раковых клеток.

Основное внимание в области «спящих» ОК в большинстве работ уделяется взаимовлиянию, происходящему между «спящими» или дормантными раковыми клетками и их микросредой. Кроме того, важно понимать потенциальные механизмы реактивации подобных спящих клеток в определенных анатомических участках организма человека, в том числе в лимфоузлах и костном мозге. Также в подобных процессах важно понимать молекулярный механизм клеточной спячки при раке и других ЗНО.

Как мы уже отмечали выше, рецидивы опухоли и метастазирование при некоторых видах онкогенеза могут возникать спустя годы и даже десятилетия после проведенного лечения, причиняя огромный вред пациентам, и именно они несут ответственность за подавляющее большинство смертельных случаев, связанных с онкогенезом. Неспособность предотвратить и устранять метастазирование ОК, согласно большинству литературных обзоров, представляет собой наиболее существенную трудность, с которой сталкиваются современные врачи-онкологи (Х.Gao et al.2017). Последнее время, обширный временной период, при котором больные остаются бессимптомными до образования метастазов и рецидива, представляет собой период клинических наблюдений, известный как состояние покоя опухоли (опухолевая спячка). Подобное явление в настоящее время попало под пристальное внимание ученых онкологов всего мира. Состояние покоя опухоли впервые было определено R. Willis (Willis R.A. 1934), и затем R. Hadfield (1954) заново охарактеризовал это явление как временную митотическую и ростовую задержку. Митотическая задержка в точности соотносится с дремлющим состоянием клеток, что предполагает факт существования G₀-G₁ фазы задержки клеточного цикла в каких-либо конкретных раковых клетках (Goss PE, Chambers AF., 2010). Задержка роста ОК означает дремлющую канцерогенную массу, в которой компоненты раковых клеток сохраняются в постоянном количестве за счет баланса между делением клеток и их апоптозом. Помимо того, современные научные источники дают основания для предположения, что сохранение постоянной численности ОК может происходить как вследствие ангиогенной, так и/или иммунологической спячки ОК (Aguirre-Ghiso JA., 2007; Rakhra K, Bachireddy P, Zabuawala T, et al.,2010; Kareva I.,2016). Широко известен тот факт, что остаточные раковые клетки непрерывно сталкиваются с различными сдерживающими рост состояниями во время распространения и туморогенного прогрессирования, как, например, гипоксией, истощением и воздействием химиотерапии (Osisami M, Keller ET.,2013; Rankin EB, Giaccia AJ.,2016). Эти раковые клетки могут секретировать ряд факторов в целях модулирования своих сигнальных путей, имеющих отношение к росту, через механизм взаимовлияния между остаточными раковыми клетками и их микросредой, что приводит к состоянию покоя или пролиферации. Остаточные раковые клетки могут уклоняться от иммунологического надзора и летального воздействия химиотерапии при тяжелых состояниях выживания за счет задержки роста. Тем не менее, они могут покинуть состояние покоя (спячки) и пролиферировать снова в отдаленных органах.

За прошедшие 2 десятилетия, постоянно получаемые научные результаты пролили свет на источники, фенотипы, свойства, хостинг-ниши (ниши хозяина), и сигнальные пути диссеминированных туморогенных клеток (ДТК), которые прогнозируют выживаемость, состояние покоя, и реактивацию минимального остаточного заболевания. Большой объем исследований был выполнен для того, чтобы установить ДТК в качестве избирательных маркеров и инструмента мониторинга, позволяющего идентифицировать раннюю стадию онкогенеза, благодаря их все более возрастающему определению как причины метастатического рецидива. ДТК преимущественно обнаруживаются в костном мозге. Большая часть ДТК продолжает оставаться в состоянии покоя. Подгруппа ДТК, циркулирующая в крови, получила обозначение циркулирующие туморогенные клетки (ЦТК) или циркулирующие ОК (ЦОК), и некоторые выводы указывают на то, что ДТК могут обладать фенотипом, схожим со стволовыми клетками, получившим обозначение ОСК. Наличие ДТК и ЦОК неоднократно отмечалось у бессимптомных больных с меланомой, раком груди, головы и шеи, и другими ЗНО (Wu XL, Tu Q, Faure G, 2010; Hansel G, Schonlebe J, Haroske G, et al.,2010; Lianidou ES, Markou A, Strati A.,2015). Однако по-прежнему неясно, каким образом ДТК и ЦОК сохраняют долгосрочную выживаемость и реактивируют, чтобы сформировать микро-метастазы в отдаленных органах. Недавно, были выявлены основополагающие механизмы ДТК при состоянии покоя опухоли. В данной главе нами уделяется внимание преимущественно механизмам, ответственным за управление покоем раковых клеток, и обсуждается то, каким образом ДТК и их ниша совместно модулируют состояние покоя опухоли при метастатическом прогрессировании онкогенеза. Важно то, что все более возрастающий объем исследований механизмов туморогенной спячки может привнести новые перспективы и надежды для нео-адьювантной химиотерапии и прецизионной медицины, которые оказались бы полезны для пациентов в будущем.

Опухолевые клетки, связанные с состоянием покоя можно подразделить на диссеминированные туморогенные клетки (ДТК), циркулирующие туморогенные клетки (ЦТК или ЦОК) и тумор-локализованные опухолевые стволовые клетки (ТЛ ОСК). Состояние покоя (спячка) опухоли является важнейшим этапом развития, как первичной опухоли, так и метастатической болезни. Хорошо известен факт выживания и сохранения некоторого количества ОСК и ОК на фоне внешне успешно проведенного лечения. Кроме того, ОК и ОСК даже могут они поселяться в отдаленных органах на ранней стадии рака и, в конечном итоге, содействовать рецидивам заболевания (Eyles J, Puaux AL, Wang X, et al.,2010). В 1980-90-х годах были опубликованы новаторские исследования групп Schlimok et al., согласно которым ДТК могут быть рутинно обнаружены в костном мозге больных с разными видами онкогенеза (Schlimok G, Funke I, Hozmann B, et al.,1987) и Riethmuller и Johnson (Riethmuller G., Johnson JP. 1992). Более того, полученные в настоящее время результаты поддерживают предположение о том, что определенные ДТК сохраняют спящее состояние в течение продолжительных периодов времени, что характеризуется нехваткой пролиферирующих маркеров (Ki-67, PCNA), наряду с нехваткой TUNEL метода, что и может лежать в основе устойчивости к обычной химио-радиотерапии (Lohr JG, Adalsteinsson VA, Cibulskis K, et al., 2014, Magbanua MJ, Das R, Polavarapu P, Park JW.,2015). Кроме того, новые маркеры, в том числе NR2F1, DEC2, и p27, недавно позволили выдвинуть предположение о дремлющих ДТК (Fluegen G, Avivar-Valderas A, Wang Y, et al., 2017).

ДТК при различных эпителиальных канцерогенезах, включая рак груди, простаты, толстой кишки, головы и шеи, и другие виды рака, часто укрываются в костном мозге путем хоуминга (Pantel K, Brakenhoff RH, Brandt B., 2008). Также, значительное количество данных позволяет предположить, что ниша костного мозга является пермиссивной (разрешающей) для выживания и сохранения дремлющих ДТК. Однако наблюдается определенная разница между ранними ДТК и поздними ДТК. Поздние ДТК являются очевидно более туморогенными по сравнению с ранними ДТК. В целом, ДТК можно получить путем аспирации костного мозга. Но подобный метод не является универсальным в клинической практике из-за инвазивности. До сих пор, идентификация дремлющих ДТК преимущественно базируется на двух главных методах, к которым относятся иммунологические пробы с использованием моноклональных антител, направленных против гистогенных белков (GFP флюоресценция), и молекулярные пробы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые задействуют тканеспецифические транскрипты (количественная ПЦР).

ЦОК обычно также участвуют в процессе метастатического рецидива и прогрессирования. Выявление ЦОК в периферической крови – рутинная программа, позволяющая идентифицировать пациентов с канцерогенным метастазированием и неблагоприятным прогнозом при раке груди, простаты и прямой кишки (Zhang L, Riethdorf S, Wu G, et al.,2012; Zhang L, Riethdorf S, Wu G, et al., 2013; Zhang T, Armstrong A.J.,2016). Несмотря на их выявление при раке головы и шеи, ЦОК пока еще не получили широкого признания ввиду ограничений, связанных с малыми когортами больных, а также по причине слабого понимания воздействия этих клеток. По этой же причине ЦОК не очень широко применяются в рутинной клинической практике больным (Kulasinghe A, Perry C, Jovanovic L.et al.,2015, Nichols A.C., Lowes L.E., Szeto C.C., et al.,2012). Существуют сведения, что ДТК обладают большей ценностью, по сравнению с ЦОК, с точки зрения разъяснения явления туморогенной спячки. Однако ЦОК легче выявить в периферической крови, и этот метод предположительно влечет меньше вреда для пациентов, по сравнению с выявлением ДТК. Удобство и доступность последовательного анализа периферической крови для выявления ЦОК обладают чрезвычайным потенциалом. Обнаружение и обогащение ЦОК основываются на экспрессии EpCAMs (молекул адгезии эпителиальных клеток), и цитокератинов. Для неинвазивного мониторинга ЦОК в образцах онкологических пациентов, а также для изолирования единичных клеток для высокоточного геномного анализа применяется система CellSearch ®System (Campton D.E., Ramirez A.B., Nordberg J.J. et al.,2015). Небольшие количества ЦОК в периферической крови приведут к развитию передовых технологий и сверхчувствительных методов, которые могли бы улучшить клиническое использование клеток данного вида.

Множество исследователей выявили опухолевые стволовые клетки (ОСК) в ряде солидных опухолях, в том числе раке головы и шеи, простаты, груди, меланоме, толстой кишки и поджелудочной железы (Ricci-Vitiani L, Lombardi DG, Pilozzi E, et al.,2007; Schatton T, Murphy GF, Frank NY, et al.,2008; Adikrisna R, Tanaka S, Muramatsu S, et al.,2012; Moghbeli M, Moghbeli F, Forghanifard MM, Abbaszadegan MR.,2014; Chen X, Li X, Zhao B, et al.,2015) в очень небольшом количестве – 1—2%. ОСК не только играют ключевую роль в инициации онкогенеза и поддержании опухолевого объема, но и свидетельствуют о более агрессивном развитии и неблагоприятном прогнозе (Dionne LK, Driver ER, Wang XJ., 2015). К специфичным маркерам ОСК солидных опухолей преимущественно относятся CD44, CD133, ALDH, и EpCAM (Cohen SJ, Punt CJ, Iannotti N, et al., 2008; Yu M, Ting DT, Stott SL, et al.,2012; Tam WL, Weinberg RA.,2013). Кроме того, CD10 определяется как потенциальный маркер ОСК при плоскоклеточной карциноме головы и шеи (Fukusumi T, Ishii H, Konno M, et al.,2014). Все возрастающий объем данных указывает на то, что подвид ДТК и ЦОК подвергается эпителиально-мезенхимному переходу (EMT), и приобретает стволово-подобный фенотип. Также, этот фенотип ассоциируется с повышенной способностью к миграции и инвазии, и с устойчивостью к аноикозу и апоптозу. Известно, что при плоскоклеточной карциноме головы и шеи, рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), рецептор нейротрофина В, и интерлейкин-1В участвуют в эпителиально-мезенхимном переходе (EMT) и присутствуют в популяции ОСК (John MA, Dohadwala M, Luo J, et al.,2009;Kupferman ME, Jiffar T, EI-Naggar A, et al., 2010; Zuo JH, Zhu W, Li MY, et al.,2011). Однако большинство из этих раковых клеток представляются неспособными к прохождению обратного процесса, состоящего в мезенхимально-эпителиальном переходе (MET), способствующего метастазированию (Kang Y, Pantel K.,2013). Команда Chaffer и Weinberg (Chaffer CL, Weinberg RA., 2011) обнаружили, что ОСК обладают чрезвычайно сильным опухоле-инициирующим потенциалом, но временной задержкой роста внутри опухоли. Спячка (состояние покоя) и реактивация ОСК тесно взаимосвязаны с эпигенетическим перепрограммированием этих раковых стволовых клеток (Mascré G, Dekoninck S, Drogat B, et al.,2011; Naik PP, Das DN, Panda PK, et al.,2016). Подвид miRNA смог продемонстрировать свою ответственность за самообновление и дифференциацию ОСК в различных типах канцерогенеза (Chakraborty C, Chin KY, Das S.,2016). При раке ОСК выделяют miR-424, let-7a, miR-6836, и miR-6873 в меньших количествах, чем miR-147b и miR-7152 (Yata K, Beder LB, Tamagawa S, et al.,2015). Известно, что miRNA-34a способна подавлять EMT, активность альдегид-дегидрогеназы, степень инвазивности, и клоногенность ОСК (Sun Z, Hu W, Xu J, Kaufmann AM, Albers AE, 2015, Jia L, Tian Y, Chen Y, Zhang G., 2018) Однако, потенциальные пути, вовлеченные в данные процессы, не были детально описаны, и необходимы дальнейшие будущие исследования. Удивляет тот факт, что продуцирование ОСК при различных раках можно контролировать при помощи стресс-вызванного атавистического перепрограммирования (stress-triggered atavistic reprogramming, STAR), и даже течение злокачественной опухоли может быть сильно обусловлена STAR (Masuda M, Wakasaki T, Toh S.,2016).

Особого обсуждения требуют молекулярные механизмы, лежащие в основе состояния покоя раковых клеток. Состояние покоя раковых клеток можно считать состоянием, являющимся результатом функционирования остаточных ОК, которые испытывают недостаток в пролиферативных и апоптозных маркерах, и которые сохраняются в дремлющим виде без признаков непрерывного роста. В данной главе мы упоминаем лишь некоторые молекулярные механизмы раковых клеток, имеющие отношение к состоянию покоя, а также ряд взаимозависимостей, наблюдаемых между раковыми клетками и их микросредой.

А. Внутриклеточные сигналы. Пути митоген-активированной протеин киназы (Mitogen-activated protein kinase, MAPK). Семейство MAPK (также известное, как путь Ras-Raf-MEK-ERK) имеет первостепенное значение при превращении внеклеточных стимулов в широкий спектр клеточных ответных реакций, и его функции в развитии онкогенеза сложны. Некоторые результаты позволяют предположить, что p38 MAPK сигналинг по сути является палкой о двух концах, так как наделен и хорошими, и плохими аспектами применительно к росту раковых клеток. Р38a негативно регулирует прогрессирование клеточного цикла, такого, как p38y, тогда как p38b индуцирует пролиферацию клеток при плоскоклеточной карциноме (Oeztuerk-Winder F, Ventura JJ.,2011). Более того, ученые под руководством Sosa et al. (Sosa MS, Avivar-Valderas A, Bragado P.et al,2011) сообщают о сниженном (ERK MAPK/p38 MAPK) соотношении сигналинга в спящих HEp3 клетках при карциноме головы и шеи. Затем, этот факт подтвердился для меланомы, фибросаркомы, рака груди, простаты и яичников, где полученные результаты показали, что около 90% линий дремлющих клеток выделяли схожий уровень ERK MAPK/p38 MAPK. Было показано, что изменение в ERK MAPK/p38 MAPK регулируется комплексом uPA-uPAR (активатор плазминогена урокиназного типа соединяется с uPA рецептором) во внеклеточном матриксе (Xue A, Xue M, Jackson C, Smith RC., 2009; Barkan D, Green JE, Chambers AF.,2010; Mazar AP, Ahn RW, O’Halloran TV.,2011; Chery L, Lam HM, Coleman I, et al.,2014). Активированный путь p38 MAPK индуцирует вхождение ДТК в зону задержки роста через активирующий p53 и p16 сигналинг и снижение экспрессии циклин D1 (Sosa MS, Avivar-Valderas A, Bragado P.et al,2011). В общем, баланс равновесия между ERK MAPK и p38 MAPK тесно связан с состоянием покоя раковых клеток, и соотношение ERK MAPK/p38 MAPK может представлять собой ключевой определяющий фактор, ответственный за состояние покоя опухоли. Соответственно, ингибитор p38 следует использовать с осторожностью, так как он несет потенциальный риск для некоторых групп онкологических больных, учитывая, что p38a/b ингибирование после хирургического вмешательства может увеличивать нагрузку, оказываемую ДТК в костном мозге, печени, и селезенке (Bragado P, Estrada Y, Parikh F, et al.,2013).

Третий основной путь MAPK представляет собой Jun N-терминальную киназу (Jun N-terminal kinase, JNK), которая осуществляет функцию, обратную функции p38 MAPK сигналинга, поскольку JNK индуцирует пролиферацию и туморогенез раковых клеток (Sui X, Kong N, Ye L, et al.,2014). Однако большое количество проведенных опытов свидетельствует о противоречивом сценарии, который заключается в том, что для задержки роста необходима активная JNK, и она индуцирует спящее состояние при раке груди (Lotan T, Hickson J, Souris J, et al.,2008). Кроме того, недавно было показано, что митоген-активированная протеин киназа киназа4 (MKK4) может индуцировать временную задержку роста в раковых клетках (Lotan T, Hickson J, Souris J, et al.,2008; Knopeke MT, Ritschdorff ET, Clark R, et al.,2009).

Путь PI3K-AKT-m TOR является еще одним хорошо изученным сигнальным путем в управлении клеточного цикла. Группа ученых под руководством Jo H. описала регулирующую систему, выделяемую раковыми клетками, опосредованную путем PI3K-AKT-m TOR при стрессе дефицита питательных веществ, и показала, что пониженный PI3K-AKT сигналинг может привести к состоянию сна и аутофагии (Jo H, Jia Y, Subramanian KK, et al.,2008). В дальнейшем, подобное явление было подтверждено на спящих клетках плоскоклеточной карциномы (Schewe DM, Aguirre-Ghiso JA.,2008). Индуцируемая глюкокортикоидом лейциновая «молния» (Glucocorticoid-induced leucine zipper, GILZ) представляет собой важную восходящую мишень, расположенную против хода транскрипции PI3K/AKT сигнального пути, и AKT может быть снижен при помощи подавления и репрессии GILZ в дремлющих раковых клетках. Что касается FOXO3A (одного ключевого субстрата, относящегося к пути PI3K/AKT), то он вследствие этого уменьшается, а p21 увеличивается и, в конечном итоге, раковые клетки удерживают дремлющее состояние (Touil Y, Segard P, Ostyn P, et al.,2016). Ингибирование AKT может запускать процесс аутофосфорилирования EGFR, что также может привести к задержке роста раковых клетках (Humtsoe J.O., Kramer RH.,2014).

Б. Внеклеточные сигналы. Семейство трансформирующего ростового фактора-B (TGF-B). Семейство TGF-B является многосоставной цитокиновой сетью, которая модулирует целый ряд жизнеспособных свойств клеток, включая их пролиферацию, морфогенез, миграцию, продуцирование внеклеточного матрикса, секрецию цитокинов, и апоптоз. Исследования, проведенные в последние 2 десятилетия показали, что TGF-b семейство связан с процессами эпителиально-мезенхимного перехода, ангиогенезом и с дремлющим состоянием раковых клеток. Недавно было выдвинуто предположение, что латентный TGF-b-связующий белок 2 (LTBP-2) стимулирует спящего состояние, соответственно, ограничивает метастатический рост и ограничивает пролиферацию при назофарингеальной карциноме и плоскоклеточном раке пищевода. Но, он также может усиливать адгезию (соединение) и миграцию раковых клеток при меланоме. Таким образом, функция LTBP-2 соотносится с конкретными типами опухолей и их окружающей средой (Chen H, Ko JM, Wong VC, et al. 2012). Известно, что TGF-b1 может подавлять прогрессирование опухоли в предраковых состояниях и на ранних стадиях канцерогенеза, но он может стимулировать рост опухоли в распространенных опухолевых образованиях (Zhu H, Luo H, Shen Z, Hu X, Sun L, Zhu X.,2016). Недавно ряд исследователей показали, что TGF-b3 ускоряет рост, миграцию, и инвазию рака головы и шеи за счет индукции матриксно-специфичного белка периостин (POSTN) (Qin X, Yan M, Zhang J, et al.,2016). Однако, повышенная экспрессия TGF-b2 в пределах ниши политрансретиноевой кислоты (atRA) может индуцировать дремлющий фенотип через p38 MAPK-зависимый путь (Sosa MS, Parikh F, Maia AG, et al.,2015). Кроме того, спящее состояние раковых клеток, обсуловленное TGF-b2, также нуждается в AXL и GAS6 (Yumoto K, Eber MR, Wang J, et al., 2016). Когда в метастатическом участке повышается экспрессия Coco (антагонист TGF-b лигандов), раковые клетки избегают дремлющего состояния (Gao H, Chakraborty G, Lee-Lim AP, et al.,2012). По этой причине был сделан вывод о том, что TGF-b семейство воздействует на прогрессирование опухоли парадоксальным образом.

Группа ученых Wendt et al. (Wendt M.K., Taylor M.A., Schiemann B.J., Schiemann W.P.,2011) показала, что мульти-функциональность TGF-b во многом отражает его способность управлять уровнями экспрессии эпителиального кадгерина, являющегося отличительным признаком полностью дифференцированного эпителия, что находит свое отражение в процессе EMT. Тем не менее, основополагающие механизмы скрываются за многосоставными взаимосвязями между разнообразными цитокинами. Так, например, исследование Denys et al. (Denys H, Derycke L, Hendrix A, et al.,2008) доказала на модели канцерогенеза толстой кишки, что раковые клетки оставаются в спящем состоянии и не пролиферируют в экстракте базальной мембраны, которая в основном состоит из различных факторов роста и других компонентов (Barkan D, Kleinman H, Simmons J.L, et al., 2008).

Костные морфогенетические белки (Bone morphogenetic proteins, BMPs). Костный морфогенетический белок 7 (BMP7) является разветвлением семейства TGF-b, его выделяют обычные стромальные клетки костного мозга. Он выполняет разнообразные функции, в том числе формирование структур эмбрионального паттеринга и органогенеза, а также тканевое перемоделирование и восстановление, в особенности скелетной ткани. Ранее, было показано, что BMP7 индуцирует низкий уровень ERK MAPK/p38 MAPK сигнального соотношения в дремлющих HEp3 (Sosa MS, Avivar-Valderas A, Bragado P et al.,2011). Кроме того, недавно было выявлено, что BMP7 может индуцировать спящее состояние ОСК за счет активации p38 MAPK, р21, и N-myc гена 1, регулируемого ниже по потоку (N-myc downstream-regulated gene1, NDRG 1), способом, зависимым от рецептора 2 BMP (BMPR 2-dependent manner). Нокдаун BMPR2 приводит к ингибированию активации BMP7, и обнаружилось, что BMPR2 экспрессия имеет обратную взаимосвязь с рецидивом канцерогенеза и костным метастазированием (Kobayashi A, Okuda H, Xing F, et al.,2011). По этой причине, представляется возможным существование спящего состояния в раковых клетках, обусловленное и зависимое от BMPR2 и индуцируемое BMP7. Группа Buijs et al. (Buijs J.T., Henriquez N.V., van Overveld P.G. et al.,2007) разработала гипотезу об антагонистической роли, которую играет BMP7 в Smad-опосредованных воздействиях, оказываемых TGF-b, и предположила, что BMP7 может выступать в качестве перспективной мишени для ингибирования локального прогрессирования канцерогенеза и метастазирования ОК в кости. Однако BMP7 также может индуцировать мезенхимно-эпителиальный переход – процесс, доказавший свое критическое значение для прогнозирования прорастания раковых клеток в макро-метастазы. Следовательно, BMP7 способен усиливать рост раковых клеток при прогрессирующих стадиях метастазирования (Na YR, Seok SH, Kim DJ, et al.,2009). Fang et al. в своем исследовании (Fang WT, Fan CC, Li SM, et al., 2014) обнаружили, что снижение экспрессии BMP4 за счет повышенной концентрации SOX2 может способствовать росту раковых клеток. Помимо того, сайленсинг (отключение) SOX2 может выступать в роли посредника для спящего состояния раковых клеток, и этот процесс сопровождается повышением экспрессии BMP4.

Ниша стромальных клеток, происходящих из костного мозга (BM-derived stromal cell niche). Понятие о нише гемопоэтических стволовых клетках (ниша ГСК,) впервые было предложено исследователем Schofield (Schofield R.,1978). Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) преимущественно располагаются в костном мозге, и ниша ГСК является благодатной почвой для выживания и развития диссеминированных туморогенных клеток. Серьезная работа, проделанная Schiozawa еt al. (Shiozawa Y., Pedersen E.A., Havens A.M., et al.,2011) показала, что ДТК могут быть нацелены на ГСК и смещать их, а также устанавливать пре-метастатическую нишу в пределах этого нового дома. Происходящие из кровеносных сосудов сигналы могут модулировать дремлющий фенотип ДТК в некоторых моделях опухолей. Так, например, оказалось, что протеин-1 васкулярной клеточной адгезии (vascular cell adhesion protein-1, VCAM-1) способен прогнозировать метастатическое прогрессирование за счет своего взаимодействия с интегрином -a4B1, выделяемым в остеокластах (Lu X., Mu E., Wei Y., et al.,2011). Очевидно, что ниша ГСК не только способствует выживанию ДТК, но и может являться опасным элементом для реактивации ДТК. Предполагается, что atRA представлены в изобилии в костном мозге и периваскулярной нише, и могут регулировать процесс обновления ГСК (Ghiaur G, Yegnasubramanian S, Perkins B, et al.,2013). В этой связи, существует единое мнение, что atRA вносят объединенный вклад в состояние покоя раковых клеток с вовлечением TGF-b2 и BMP7 в костном мозге (Linde N., Fluegen G., Aguirre-Ghiso J.A.,2016). Обработка T-HEp3 клеток с применением atRA приводила к индукции повышенной экспрессии NR2F1-RARa-SOX9 сигналирования и TGF-b2, что, в конце концов, заставляло раковые клетки принимать форму состояния покоя (Sosa M.S., Parikh F., Maia A.G., et al.,2015).

Остеобласты и остеокласты в костном мозге могут секретировать многие связанные с внеклеточным матриксом факторы, для того, чтобы управлять состоянием покоя и реактивации метастазирования. Недавно выполненные работы показали, что клетка рака простаты выделяет рецептор аннексина 2, который может соединяться с аннексином 2, выделяемым остеобластами. Кроме того, подобное соединение может индуцировать экспрессию AXL, Sky, и Mer, и в конечном итоге, индуцировать спячку раковых клеток через AXL-GAS6 сигнальный путь. Было доказано, что превращение отдельных единичных ДТК клеток в спящую раковую клетку регулируется AXL-GAS6 сигнальным путем, в то время как раковые клетки, быстро прорастающие в среде костного мозга, могут выделять меньшее количество GAS6 (Shiozawa Y., Pedersen E.A., Patel L.R., et al.,2010; Jung Y., Shiozawa Y., Wang J., et al.,2012; Jung Y., Decker A.M., Wang J., et al.,2016). Однако, группа Cackowski et al. (Cackowski F.C., Eber M.R., Rhee J., et al.,2017) провела дальнейшее изучение Mer тирозин киназы (Mer tyrosine kinase, MERTK), в ДТК рака простаты, и выявила, что нокдаун MERTK индуцирует низкое пропорциональное соотношение ERK MAPK/p38 MAPK, повышенную экспрессию NR2F1 и p27, а также блокировку (арест) G₀-G₁. По сравнению с AXL, у Tyro3 (подсемейство AXL), повышена экспрессия в более пролиферативных раковых клетках первичной опухоли, а высокие концентрации Tyro3 рассматриваются как маркер неблагоприятного прогноза при раке простаты (Taichman R.S., Patel L.R., Bedenis R., et al.,2013). Кроме того, Fra-1, который разделяет 50% корреляционного соотношения ко-экспрессии с AXL, производит высокую долю экспрессии во многих видах рака. Но сверх-экспрессия Fra-1 может непосредственным образом лишать ОСК состояния покоя, тем самым стимулируя химиочувствительность раковых клеток (Lu D., Chen S., Tan X., et al.,2012). Более того, группа Kim et al (Kim J.K., Jung Y., Wang J., et al.,2013) обнаружила, что соединение с остеобластами может вызывать экспрессию TANK-соединительной киназы 1 (TBK 1) в ДТК, что ингибирует mTOR и, в конечном итоге, приводит к блокировке клеточного цикла.

Эксперименты in vivo позволили выявить, что дремлющие раковые клетки обычно располагаются вблизи от периваскулярной ниши. Помимо того, низкие концентрации POSTN и TGF-b1 могут способствовать тому, чтобы ДТК оставались в дремлющем состоянии (Ghajar C.M., Peinado H., Mori H. et al.,2013). Предположительно, мезенхимные стволовые/стромальные клетки (МСК) вначале сталкиваются с ДТК в пределах костного мозга, так как они анатомически расположены в аблюминальной поверхности центральной сосудистой сети (Corselli M., Chin C.J., Parekh C., et al.,2013). Работы, выполненные группой Bliss et al (Bliss S.A., Sinha G., Sandiford O.A., et al.,2016) показали, что ДТК могут приказывать МСК выпускать экзосомы, наделенные какими-либо конкретными микроРНК (miRNAs), такими, как miR222/223 и miR23b, что приводит к цикличной спячке некоторых ДТК (Ono M., Kosala N., Tominaga N., et al.,2014). Любопытен факт, что каннибализм МСК в костном мозге с недавних пор может представлять собой уникальных механизм, поддерживающий и сохраняющий спящее состояние раковых клеток, используя переход ингибиторных микроРНК клеточного цикла через щелевые контакты и/или экзосомы (Lim P.K., Bliss S.A., Patel S.A., et al.,2011; Bartosh T.J., Ullah M., Zeitouni S., et al.,2016). Следовательно, МСК могут быть перспективным «инструментом» модулирования спящего состояния раковых клеток внутри костного мозга.

Гипоксия и состояние покоя раковых клеток. Гипоксия часто происходит в солидных опухолях человека, и её окружающая среда ассоциируется с неблагоприятной выживаемостью и повышенной метастатической активностью, а также отеком опухоли у больных с различными онкопроцессами, включая мультиформную глиобластому, а также раки головы-шеи, простаты, шейки матки, груди, и т. д. (van den Beucken T., Koch E., Chu K., et al.,2014; Hoskin P.J., 2015 Gilkes D.M., 2016). В условиях низких концентраций давления кислорода, раковые клетки обладают предрасположенностью к приобретению инвазивных свойств и распространению в отдаленные участки за счет гипоксии-ассоциированной транскрипционной активации, в том числе гипоксия-индуцируемого фактора (HIF), транскрипционных регуляторов, mTOR комплекса 1, аутофагии, стрессовых реакций эндоплазматического ретикулума, и т. д. (Qiu B., Simon M.C.,2015; Johnson R.W., Schipani E, Giaccia A.J.,2016). Также, появляется все больше предположений о том, что гипоксия ответственна за терапевтическую сопротивляемость как к химиотерапии, так и лучевой терапии, поскольку в подобной микросреде раковые клетки могут оставаться длительное время в состоянии спячки или блокировки роста. Так, например, белок forkhead box M1 (FOXM1), который появляется в качестве регулятора клеточной окислительно-восстановительной реакции и ответной реакции на облучение, был обнаружен в гораздо меньших концентрациях в дремлющих раковых клетках, чем в пролиферирующих раковых клетках (Eckers J.C., Kalen A.L., Sarsour E.H., et al.,2014). Эти результаты помогают понять базовый механизм, посредством которого раковые клетки входят в состояние покоя или реактивируются за счет гипоксической среды (Bragado P., Sosa M.S., Keely P. et al,2012). Группа A. Msaki et al (Msaki A., Pasto A., Curtarello M., et al.,2016) обнаружила, что HIF-1a в поздних ДТК рака молочной железы производил сильную экспрессию, и ученые предположили, что HIF-1a благоприятствовал усилению туморогенных качеств ДТК. Интересно, что есть сообщения о том, что обусловленная гипоксия может вызывать экспрессию эндогенного LOXL2, а затем стимулировать EMT в спящих MCF-7 клетках, заставляя эти клетки выделять фенотипы, схожие с раковыми стволовыми клетками, и, в конце концов, переходить из спящего состояния к метастатическому прорастанию (Weidenfeld K., Schif-Zuck S., Abu-Tayeh H. et al.,2016). Предположительно, гипоксия индуцирует активность аутофагии в том виде, который обуславливается действием HIF-1a, и данный процесс может приводить к состоянию временной спячки на ранней стадии канцерогенеза или к терапия-индуцируемой микросреде при раке (Zhang H, Bosch-Marce M, Shimoda LA, et al.,2008; Gammon L, Biddle A, Heywood HK, et al.,2013 Gammon L, Mackenzie IC.,2016). Рецептор фактора ингибирования лейкемии (LIF), лиганд LIF, принадлежащий к IL-6 семейству про-воспалительных цитокинов, недавно был признан подавляющим фактором (супрессора) отдаленного метастазирования рака и промоутера дремлющих раковых клеток (Chen D., Sun Y., Wei Y., et al.,2012; Iorns E., Ward T.M., Dean S., et al.,2012; Johnson R.W., Finger E.C., Olcina M.M., et al.,2016). Гипоксия может индуцировать свободный выход из спящего состояния у ДТК в костном мозге, и их ре-активацию посредством снижения экспрессии LIFR: STAT3:SOCS3 сигнального пути (Johnson R.W., Finger E.C., Olcina M.M., et al.,2016). Кроме того, гипоксия может повышать uPAR экспрессию, что запускает диссеминацию раковых клеток, их инвазию, EMT, и исход из состояния покоя с помощью сигнального пути ERK MAPK/p38 MAPK (Gonias S.L., Hu J.,2015).

При другом сценарии, однако, гипоксия, по-видимому, приводит к супрессии инвазии и прогрессирования рака, индуцируя состояние спячки у раковых клеток. Так, например, член 1 А семейства гипоксия-индуцируемого генного домена (hypoxia-inducible gene domain family member 1A, HIGD1 A), может стимулировать выживание и спящее состояние в виде, который независим от действия HIF (Ameri K, Maltepe E.,2015; Ameri K, Jahangiri A, Rajah AM, et al.,2015). Исследования подтвердили, что тяжелая форма гипоксии также может вызывать действие протеин фосфатазы 2А (protein phosphatase 2A, PP2A), которое опосредует ингибирование роста, и PP2A находится в положительной корреляции с экспрессией HIF-1 (Hofstetter C.P., Burkhardt J.K., Shin B.J., et al.,2012). Более того, было показано, как гипоксия повышает экспрессию маркеров спящего состояния, в том числе NR2F1 и DEC2 (Sosa M.S., Parikh F., Maia A.G., et al.,2015). В этой связи, необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, может ли гипоксия стимулировать или ингибировать спящее состояние ДТК.

Региональное метастазирование в лимфоузлы и отдаленное метастазирование являются двумя основными моделями метастазирования у больных эпителиальным онкогенезом. Помимо того, считается, что метастазы в лимфоузлы представляют собой наиболее распространенное и неблагоприятное явление у больных плоскоклеточной карциномой головы и шеи, что снижает выживаемость на 50% (Arosio AD, Pignataro L, Gaini RM, Garavello W.,2017). Известно, что туморо-индуцируемый лимфатический ангиогенез участвует в росте опухоли и метастазировании, не только в первичном участке, но и в лимфоузлах, и отдаленных участках (Achen M.G., Stacker S.A., 2008; Sleeman J.P., Thiele W., 2009). Группа Beasley et al (Beasley N.J., Prevo R., Banerji S., et al.,2002) представила данные о том, что активное лимфатическое формирование происходило в более инвазивных опухолях, а высокая концентрация внутри-туморальных лимфатических сосудов существенным образом соотносилась с метастазированием шейных лимфоузлов. Аналогично этому, отмечается, что опухолевый лимфатический ангиогенез инициирует лимфатическое метастазирование (Okada Y., 2010). Значительный объем полученных данных позволяет сделать вывод о том, что туморогенные клетки, проникшие и укрывающиеся в костном мозге больных раком груди и раком головы-шеи, сохранялись в состоянии покоя (Schlimok G., Funke I., Hozmann B. et al.,1987). Несмотря на наличие очевидных различий в биологии между этими двумя видами раковых клеток, схожие показатели микро-метастазирования (30%-40%) были выявлены в костном мозге больных раком груди и плоскоклеточной карциномой головы и шеи. Соответственно, возникает резонный вопрос о вероятности существования некоторых дремлющих раковых клеток, заселяющих лимфоузлы больных раком, которые могут быть ответственны за лимфатический ангиогенез, метастазирование лимфоузлов, и даже за отдаленное метастазирование. Кроме того, наличие скрытых (латентных) лимфоузлов при раке может также объясняться подобным развитием событий.

Мобилизация дендритных клеток костного мозга (ДККМ) и их рекрутинговое направление в метастатические ниши, осуществляемое факторами опухоли, представляют собой потенциальные механизмы метастазирования в лимфоузлы и тумороиндуцированного лимфатического ангиогенеза, которые можно заметить при клиническом наблюдении после периодов спячки. Например, VEGF-A (фактор роста сосудистого эндотелия-А) не просто напрямую мобилизует ДККМ, но и косвенно рекрутирует их в метастатические участки через индукцию экспрессии провоспалительных цитокинов S100A8 и S100A9. Кроме того, этот процесс, в свою очередь, вызывает экспрессию белков сыворотки амилоида А (Hiratsuka S, Watanabe A, Sakurai Y, et al.,2008; Achyut BR, Shankar A, Iskander A.S. et al.,2015). Факторы VEGF-C и VEGF-D являются еще двумя членами семейства VEGF, которые также инициируют пролиферацию локальных лимфатических сосудов. Подобный тумороиндуцируемый лимфатический ангиогенез затем может быть вызван внутри- или перитуморально, даже на расстоянии, используя отдаленные дренирующие лимфатические системы (Sleeman J., Schmid A., Thiele W., 2009). Однако остается неочевидным, могут ли опухолевые факторы, приводить к реактивации дремлющих раковых клеток в лимфоузлах раковых больных.

Лимфоузлы часто насыщены воспалительной микросредой по причине их анатомического расположения, и недавний доклад группы De Cock et al (De Cock J.M., Shibue T., Dongre A. et al.,2017) объяснил потенциальное воздействие воспаления на спящие ДТК. Ученые заметили, что выход из спящего состояния ОК обусловлен Zeb 1, который является ключевым регулятором EMT, так что существует большая вероятность того, что другие воспалительные стимулы могут схожим образом способствовать выходу из дремлющего состояния.

ОСК также могут способствовать туморо-индуцируемому лимфатическому ангиогенезу с помощью прямой трансдифференциации в лимфатические эндотелиальные клетки и выработки различных лимфатических ангиогенных факторов. Понимание основополагающих механизмов спящего состояния раковых клеток в дренирующих лимфоузлах и отдаленного метастазирования улучшит прогнозирование и выживаемость больных раком и другими ЗНО. Деактивация ДТК в лимфоузлах, инициация спящего состояния с помощью таргетирования опухолевых факторов, представляет собой перспективную нео-адьювантную химиотерапию, которая может стать одним из разделов прецизионной иммунотерапии.

Состояние покоя опухоли и связанные с ним раковые клетки в настоящее время привлекли пристальное внимание ученых онкологов вследствие их свойств, способствующих метастазированию и рецидивам. Работы, обсуждаемые ранее, в основном изучали молекулярные механизмы дремлющих раковых клеток, и предоставили часть каркаса идей, позволяющего понять процесс опухолевой спячки. Раковые клетки, имеющие отношение к состоянию покоя, являются источниками и причиной метастазирования и рецидива, и к ним относятся ДТК, ЦТК, и ОСК. Кроме того, объем собранных доказательств позволяет сделать вывод, что подавляющее большинство из них может входить в состояние сна – временно или постоянно. Удивляет тот факт, что Фторурацил (fluorouracil) – наиболее часто применяемый препарат для лечения рака – оказался фактором, повышающим бремя и груз дремлющих раковых клеток и обогащающий популяцию ОСК, а эти клетки, в свою очередь, имеют отношение к устойчивости к химиотерапии (Kleffel S., Schatton T.,2013; Dai Y., Wang L., Tang J., et al., 2017). Также, было показано, что гормональная терапия стимулирует производство опухолевых стволовых клеток при люминальном раке груди (Sansone P., Ceccarelli C., Berishaj M. et al.,2016). Поэтому, существует необходимость подтверждения воздействия определенных видов лекарственной терапии.

В данной главе обсуждались внутриклеточные, внеклеточные, и происходящие из костного мозга факторы, которые сопричастны с системой регуляции спячки, и суммировался целый ряд потенциальных терапевтических мишеней. Также, обсуждались взаимодействия между раковыми клетками и их нишей. Кроме того, выдвигались предположения относительно ключевого взаимовлияния, происходящего между метастазированием лимфоузлов и состоянием покоя опухоли. Механизмы, лежащие в основе спячки раковых клеток, смогут предложить новый взгляд на сложную биологию рецидивов и метастазов, где будут учитываться важные выводы в отношении клинического лечения онкологических больных – либо искоренять дремлющие раковые клетки, либо оставлять их. Более того, поддержание состояния покоя раковых клеток может быть недостаточно, но оно также необходимо и для подавления их выживания. Так, например, сочетание Src ингибитора и ERK MEK ингибитора рекомендуется для предотвращения рецидива рака груди (El Touny L.H., Vieira A., Mendoza A., Khanna C et al.,2014). Тем не менее, некоторые работы также предлагают пробуждать спящие раковые клетки до состояния клеточного цикла и, в конечном итоге, устранять их в большем количестве. Например, при плоскоклеточном раке головы-шеи, LB1, являющийся ингибитором PP2A, может усиливать цитотоксическую чувствительность к лучевой или химиотерапии в дремлющих раковых клетках посредством их стимулирования от состояния спячки до клеточного цикла (Zhu DW, Yuan YX, Qiao JK, et al.,2015). Нокдаун TBK1 также снижает количество спящих раковых клеток и уменьшать лекарственную устойчивость. Это позволяет идентифицировать важнейших игроков и более восприимчивые молекулы, управляющие покоем раковых клеток и которые, в конце концов, смогут принять форму новейших терапевтических мишеней. В этой связи, представляется перспективным ожидать, что состояние покоя раковых клеток может стать «Троянским конем» терапии рака в целом, и иммунотерапии рака в частности. Однако для этого нужна новая стратегия отечественной онкологии, которая будет учитывать последние достижения геномики рака (секвенирование генома и транскриптомику), опираться на современные протеомные и метаболомные исследования ОК и теоретические концепции раковой стволовой клетки, теорию дермантных ОК и другие теории канцерогенеза.