Читать книгу Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления - Б. А. Воскресенский - Страница 5

Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или индивидуальные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психическое расстройство. Но само это понятие содержательно так и не раскрывается.

Эта неопределенность неслучайна. Понятие психического расстройства не есть изначальная данность. Оно постоянно изменялось – то расширялось, то сокращалось, то почти исчезало – в соответствии с преобладавшими в обществе воззрениями на бытие, психику, тело. Часть природы, единая, слитая с ней или осознанно ей противостоящая, Божье творение и сам за все ответственный творец, живой организм (механический, химико-физический, биологический с приоритетом борьбы за существование, электрический и электронный или же управляемый социокультурно) – все эти подходы превращались и в психиатрические теории.

Но прежде всего необходимо дать определение психики, «психического». Однако эта задача неразрешима, ибо, как говорили в древности, сущность нашего ума ускользает от нас, как ускользает, добавим мы, возлюбленная в Песне Песней, как непреодолим зазор между стремящимися друг к другу руками Бога и Адама на фреске Микеланджело «Сотворение человека». «Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию»[8]. Но все же некоторые ориентиры могут быть намечены.

Антропологические (в широком смысле), культурно-исторические и психологические исследования позволяют полагать, что изначально человек был «первичноцелостным» (термин мой. – Б. В.). Тело и психика не разграничивались и в своем единстве не противопоставлялись окружающему миру, все «было таким же, как человек», и в этом контексте «было психическим». Формулу такого панпсихизма находим у В. С. Соловьева: «Все имеет стремление выходить из себя и тем исключать другое. Это стремление есть психическое и поэтому все должно быть признано одушевленным»[9].

Графически эти соотношения можно представить как круг (это и есть человек) с размытой, расплывающейся в окружающем пространстве (соответственно – мире) линией окружности (схема 1).

Но наш «жалкий разум не в состоянии помыслить тело и дух как единое целое; вероятно, это и есть одно целое, мы просто не можем себе этого представить» (выделено автором. – Б. В.)[10].

Поэтому для нашего современника естественным, а исторически свидетельствующим об усложнении психики человека в целом представляется следующий этап: дихотомия, разделение целостного человека на тело и психику, схематически изображается как две окружности: внутренняя – тело, наружная – психика (схема 2).

Тело – это органы (головной и спинной мозг, сердце, легкие, желудок и т. д.) и системы органов (нервная, кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.) в их взаимодействии и взаимосвязи. Применительно к патологии это область соматической медицины – терапия, хирургия и все прочие «телесноориентированные» специальности.

Схема 1. Человек «первичноцелостный»

Обособление психики влечет за собой ее переосмысление. Соловьевская универсальная способность «выходить из себя» преобразуется в присущее именно психике стремление к Сверхбытию, к выходу за «антропологическую границу», понимаемую не материально и не пространственно, а энергийно и деятельностно (здесь мы пользуемся концепциями С. С. Хоружего. Уточним, что самим С. С. Хоружим этот подход излагается вне непосредственной связи с ди- и трихотомией). Это «самопревосхождение» (С. С. Хоружий)[11]может осуществляться в разных направлениях: 1) к Богу – духовные практики (в контексте наших задач позволим себе расширить это направление до метафизической сферы в целом); 2) в виртуальный опыт (позволим себе преобразовать эту позицию – применительно к нашим построениям – в опыт эстетического переживания, равно относимый и к художнику, и к зрителю-слушателю-читателю); 3) в безумие. В правой колонке схемы указаны состояния – результаты этих «переходов» (схема 3).

Схема 2. Дихотомия

Схема 3. Направления «самопревосхождения»

Схема 4. Дифференциация структур психики

Схема 5. Трихотомия

«Безумие» трактуется С. С. Хоружим как философом достаточно широко[12]. Но в этом случае при дихотомическом подходе неизбежны и неотразимы звучащие в адрес психиатрии обвинения в том, что она то покушается на самое сокровенное в человеке, на его личностную индивидуальность, то объявляет болезнью талант, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается. Наверное поэтому в дореволюционной отечественной публицистике находим упоминание о «естественной ненависти к психиатрам». С другой стороны, в наши дни происходит «психиатризация» массового сознания. Психическая патология становится чуть ли не достоинством отдельной личности, полноправным компонентом культуры.

Преодолеть эти смешения позволяет трихотомическая концепция. Новая, третья структура возникает в ходе дифференциации психики – разделения ее на «инструменты» и «содержание», психические процессы и духовные ценности, на душу и дух (схемы 4 и 5).

Структура в целом сохраняет ту же архитектонику, что и при дихотомии, – «тело» остается «внутри», его понимание не изменяется, а психика дифференцируется на две составляющие, которые в единстве с «телом» и образуют трихотомию (схема 5).

Как «инструментами» телесной жизнедеятельности, физического существования являются внутренние органы, так психическая активность осуществляется при помощи своих особых «орудий труда» – восприятия, мышления, воли и т. д. Эти процессы образуют средний круг – душа, собственно психика, психические процессы.

Однако не они наполняют психическую деятельность, составляют ее содержание. «Душа как таковая не есть объект», говорит К. Ясперс[13]. Она объективируется благодаря осмысленным внешним проявлениям, поясняет он далее. Так, например, восприятие – это всегда восприятие чего-то, того или иного раздражителя, объекта, предмета. Память фиксирует в себе определенные сведения, события, переживания. Эмоции возникают в связи (более или менее отчетливой) с какими-либо ситуациями, внутренними состояниями.

Эти содержания, смыслы, ценности образуют наружный, всеохватывающий круг – дух. Преобразование «дихотомия – трихотомия» не следует считать произвольной манипуляцией на бумаге. Оно являет собой новый этап развития психики, которая теперь наполняется осмысленной созидательной активностью, рефлексией (способностью смотреть на себя, на свои душевные и телесные процессы как бы со стороны), содержанием ценностным, этическим, эстетическим, гносеологическим, религиозным. В поэтически-образной форме этот процесс представлен в «Большой элегии Джону Донну» И. Бродского:

В христианском миросозерцании все более отчетливый переход от дихотомии к трихотомии прослеживается при продвижении от Ветхого к Новому Завету. В Писании эти структуры, конечно, понимаются по-своему, но важнейшим является сам факт усложнения «психического»[14].

Рисунки «Трихотомия» 1–6 представляют собой лишь часть спонтанно сложившейся в 1980–2010 гг. серии. Их авторы никоим образом не были связаны между собой, и при общении с ними вопросы веры, отношения к христианству не затрагивались. Более того, применительно к началу и даже середине 80-х годов прошлого века само упоминание этой проблемы и в процессе преподавания, и при личных контактах могло показаться странным, вызвать настороженность. Все сказанное позволяет считать, что трехчастность – действительно один из архетипических образов, актуализирующихся при размышлениях о человеке, о его психике.

Трихотомию, разрабатываемую на этих страницах, мы определяем как клиническую, имея в виду, что она предназначена для решения специальных – медицинских – психиатрических лечебно-диагностических задач.

Рисунок 1. Трихотомия (1)

Рисунок 2. Трихотомия (2)

Рисунок 3. Трихотомия (3)

Рисунок 4. Трихотомия (4)

Рисунок 5. Трихотомия (5)

Рисунок 6. Трихотомия (6)

В отечественную психиатрию трихотомия введена классиком советской психиатрии Д. Е. Мелеховым (1899–1979). Определение «классик» здесь употреблено в самом возвышенном смысле. Д. Е. Мелехов внес значительный вклад в учение о проявлениях психических расстройств, он был одним из основоположников социальной психиатрии в нашей стране. В память о нем на здании Московского Института психиатрии, директором которого он был в течение многих лет, установлена мемориальная доска. В воспоминаниях диссидентов, так или иначе сталкивавшихся с психиатрией, подчеркивается, что при решении диагностических вопросов он руководствовался исключительно врачебным долгом, клиническими признаками. Сын священника, человек верующий, близкий с такими выдающимися пастырями как о. Алексий Мечев и о. Александр Мень, свою работу «Психиатрия и проблемы духовной жизни» Д. Е. Мелехов писал «в стол». Он замыслил ее как своеобразную «Психиатрию для священников». В связанных с этой задачей клинических – лечебно-диагностических размышлениях – Д. Е. Мелехов исходил из христианской антропологии. Полностью книга не была завершена. Ее машинописный вариант стал доступен для заинтересованной аудитории в конце 1970-х гг., в 1991 г. она увидела свет в специальном психиатрическом издании (журнал «Синапс»), а затем – в 1996 г. с последующими переизданиями была опубликована в сборнике «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни», выпущенном издательством Свято-Филаретовского православно-христианского института. Сборник содержит еще некоторые материалы, принадлежащие перу Д. Е. Мелехова, воспоминания о нем, статьи авторов, тесно связанных с институтом, – профессора-священника Георгия Кочеткова, кандидата филологических наук М. Г. Гальченко и других. К настоящему времени этот труд Д. Е. Мелехова опубликован и другими издательствами. Именно он послужил точкой отсчета для представляемых на этих страницах подходов. Мы познакомились с книгой в середине 1980-х годов, еще в «самиздатовской» форме, а первую статью по этой проблеме опубликовали в 1990 году.

Но, может быть, более известна другая «медико-богословская» работа относительно недавнего прошлого. В советские годы жил и творил еще один замечательный человек, связанный и с церковью, и с медициной – святитель Лука (выдающийся хирург, лауреат Сталинской премии, профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), автор книги «Дух, душа, тело». Однако изложение проблемы в ней далеко отстоит от подходов, присущих психиатрии.

По-своему – и как именно становится очевидным уже из названия книги – раскрывает трихотомию (тримерию, по выражению автора) Л. Ф. Шеховцева[15].

Размышления о духе – душе – теле в контексте клинической психиатрии встречаем у зарубежных психиатров-классиков (К. Ясперс, К. Шнайдер), у их современных коллег, у дореволюционных отечественных авторов, а в последние годы – и у российских исследователей (Д. А. Авдеев, С. А. Белорусов, Ю. И. Полищук и др.). Исходные мировоззренчески-методологические позиции в этих специальных работах – самые разные. Но и современная психиатрия в целом, определяя человека как существо биопсихосоциальное, т. е. тоже трихотомически, интерпретирует этот тезис по-разному. То как постмодернистскую рядоположенность, равноценность составляющих – без акцента на примате духа (или – для авторов, имеющих противоположную точку зрения, – первенстве тела), то позитивистски-прагматически (любые предпочтения формируются практикой, понимаемой утилитарно, даже меркантильно), то морализующе-декларативно (все болезни – следствие личного греха).

Повторим, дух – это содержание психической деятельности, ее ценностный аспект, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Говоря несколько иначе, обобщеннее и в то же время точнее, дух – это отношение. Одухотворяться или низвергаться может все что угодно. Для человека верующего любое отношение, любое взаимодействие направляется Богом. Для другого – это то, что называется общечеловеческими ценностями. Творческая, обыденная профессиональная деятельность, семья, дом, удовлетворение своих личных, нравственно одобряемых или, наоборот, корыстных, эгоистических, грубо чувственных, антисоциальных стремлений – все это может стать ценностью, целью и смыслом жизни. Духовность – не синоним ангелоподобности, не атрибут совершенства. Она может быть, как писал о. Василий Зеньковский, светлой и темной[16].

По ходу жизни человека что-то (наверное, что угодно) может становиться духовным, а может обесцениваться, низвергаться: «Поступок – это шаг по вертикали», – сказано в одном из стихотворений поэта Ольги Седаковой. Художник B. В. Кандинский визуально представлял духовную жизнь как треугольник, острием направленный вверх. Вершина постоянно оплывает, сползает, но одновременно и наполняется содержанием, прежде располагавшимся в нижних слоях.

Этот образ представляется чрезвычайно выразительным. Прежние ценности становятся расхожей повседневностью, банальностью, превращаются в ничто. Из романа «Собор Парижской Богоматери» делают мюзикл, Гитлер оказывается опереточным героем, Ленин – персонажем скетчей. Революции становятся бархатными, цветными, т. е. ненасильственными, безоружными. Такому преобразованию могут подвергаться и действующие лица Священной истории («Иисус Христос – суперзвезда»)[17].

Итак, в сфере духа возможны как созидательные, так и разрушительные (для самого человека) и разрушающие (по отношению к окружающим) процессы, но они не связаны с медициной – врачеванием – диагностикой, лечением – напрямую: «Дух, как таковой, не может заболеть…»[18]. «Духовное» – поле деятельности священнослужителей, творцов-художников, политиков, правоведов, людей других общественно-гуманитарных служений.

На рис. 7 в изобразительной форме представлены свободный дух, устремленный вовне, вверх (уместно вспомнить мандельштамовское «Божье имя, как большая птица, / Вылетело из моей груди, / Впереди густой туман клубится, / И пустая клетка позади»), и душа, в данном случае – больная, о чем свидетельствуют искаженные страданием лица (констатируем, без комментариев, что их тоже три). Для композиционной полноты (если иметь в виду трихотомию в ее завершенности) представляется желательным и даже необходимым образ тела.

Как субстратом, ареной телесных болезней являются внутренние органы, так психические расстройства разворачиваются в сфере душевных процессов. Но если тело представляется самоочевидным[19], то с душой дело обстоит сложнее. Она неосязаема, нематериальна. Признать ее независимое или хотя бы равноправное с телесными структурами существование – позиция для очень многих людей совершенно неприемлемая. Нередко психику соглашаются принять только как эпифеномен – как структуру вторичную, как надстройку над изначальной, основообразующей материальной (здесь – телесной) субстанцией, всестороннее, исчерпывающее познание которой сделает психику, «чисто психические» процессы излишними, развеет их как призрак, окончательно узаконив лишь «реальные», «объективные» физико-химические, электрофизиологические и другие подобные им реалии[20].

Рисунок 7. Свободный дух и больная душа

Даже в вышеупомянутой биопсихосоциальной модели психических расстройств, могущей показаться «наиболее демократической», «психо» и «социальное» не рассматриваются как структуры, живущие по собственным закономерностям, а оказываются лишь зыбкой надстройкой над «био».