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Sala de emergencias: decisiones críticas en los límites de la vida

Boris Julián Pinto Bustamante*

Ana Isabel Gómez Córdoba**

María Paula Cataño Rodríguez***

Darys Daniela Rovira Rodríguez****

Natalia Andrea Pedraza López****

Edson Andrés Monsalve Serrano****

Resumen

El presente capítulo aborda la complejidad de la toma de decisiones en situaciones críticas, en las cuales es necesario contar con destrezas clínicas y de razonamiento ético y jurídico que permitan la rápida identificación de obligaciones morales y la implementación de conductas que respeten los derechos fundamentales de los pacientes. Decisiones como el inicio y la suspensión de los esfuerzos de reanimación cardiopulmonar, el papel que juegan los documentos de voluntades anticipadas en los procesos de toma de decisiones, la obstinación terapéutica, la omisión de socorro y la revelación del error médico, entre otros, constituyen auténticos desafíos para cualquier equipo de salud. Si bien es imposible eliminar la incertidumbre ética y pronóstica en estos escenarios, la consideración de algunos criterios fundamentales desde la bioética puede contribuir en los procesos de razonamiento moral, así como en la identificación de estos conflictos en narrativas audiovisuales de la cultura popular.

Palabras clave: bioética, urgencias médicas, reanimación cardiopulmonar, voluntad en vida, películas cinematográficas.

Abstract

This chapter addresses the complexity of decision-making in critical situations, in which it is necessary to have clinical skills and ethical and legal reasoning that allow the rapid identification of moral obligations and the implementation of behaviors that respect the fundamental rights of patients Decisions such as the initiation and suspension of cardiopulmonary resuscitation efforts, the role that advance will documents play in decision-making processes, therapeutic obstinacy, omission of relief and the disclosure of medical error, among others, constitute authentic challenges for any health team. While it is impossible to eliminate ethical and prognostic uncertainty in these scenarios, the consideration of some fundamental criteria from bioethics can contribute to the processes of moral reasoning, as well as the identification of these conflicts in audiovisual narratives in popular culture.

Keywords: bioethics, emergencies, cardiopulmonary resuscitation, living wills, motion pictures.

Introducción

Los servicios de urgencias y las unidades de cuidado crítico constituyen escenarios en los que las decisiones están condicionadas por criterios de implementación práctica que requieren una correcta consideración de los valores en conflicto. En estos escenarios, cada conducta puede significar la supervivencia de un paciente, su muerte o la prevención de secuelas importantes, lo cual genera un impacto significativo en términos de calidad de vida y de la utilización eficiente de los recursos sanitarios. Por esta razón, los equipos de salud en situaciones críticas tienen un estrecho margen de tiempo para tomar decisiones al pie de la cama del paciente. Generalmente, los profesionales en servicio de urgencias o medicina crítica no pueden contar con la asesoría de un comité asistencial de bioética. En este contexto, la toma de decisiones se realiza en una situación de riesgo elevado y gran incertidumbre, por lo que es importante considerar algunos criterios bioéticos fundamentales que incrementen la pertinencia de cada decisión.

En este capítulo abordaremos algunos de los conflictos bioéticos que se pueden presentar en un servicio de urgencias y en otros escenarios críticos: la toma de decisiones por sustitución, criterios para decidir el no inicio de reanimación cardiopulmonar (RCP), criterios para suspender los esfuerzos de RCP, la adecuación del esfuerzo terapéutico, la utilización de directivas anticipadas de tratamiento, la reanimación simbólica, la presencia de los familiares durante los esfuerzos de reanimación, la revelación del error médico y algunos aspectos éticos de la investigación en escenarios críticos. Se utilizarán algunas analogías a partir del cine y de series de televisión para ilustrar algunos de los conceptos analizados.

Toma de decisiones por sustitución

Con frecuencia, los médicos deben enfrentarse a situaciones en las que el paciente no se encuentra en condiciones de otorgar su consentimiento, o disentimiento, respecto a la atención médica y los procedimientos que se le realizan. En la película La muerte del señor Lazarescu (2012, dirigida por Cristi Puiu), una persona mayor, en aparente estado de embriaguez, sufre una caída que le ocasiona un hematoma subdural expansivo, por lo cual presenta un déficit neurológico caracterizado por afasia, disartria y obnubilación. El paciente es trasladado a un hospital para realizar una cirugía de urgencia. Es llevado por la enfermera del servicio de ambulancias, no tiene otros acompañantes y no está en capacidad de tomar decisiones respecto a su situación actual. A pesar de esto, los médicos que lo atienden le solicitan al paciente, insistentemente, que firme un «formato de renuncia de responsabilidad». Dado que el paciente no está en capacidad de firmar dicho documento, y no cuenta con ningún acudiente o sustituto que lo represente, el neurocirujano considera que no puede proceder, a pesar de tratarse de una urgencia vital.

En los casos de pacientes incapaces de otorgar su consentimiento existen tres opciones para la toma de decisiones: los documentos de voluntad anticipada (DVA), el estándar de juicio sustituido y el principio del interés superior [1]. El señor Lazarescu no lleva consigo un DVA y no tiene un representante legal para la toma de decisiones, por lo que debe primar el principio del interés superior, pues el paciente presenta una condición que hace peligrar su vida y debe ser llevado a un procedimiento quirúrgico cuanto antes, sin necesidad de un «formato de renuncia de responsabilidad».

Cabe aclarar que esta denominación es una distorsión del proceso del consentimiento informado, el cual, como instancia ética y como acto jurídico, equivale a un proceso continuo de intercambio de información, con el propósito de ofrecer al paciente, si este es competente, las alternativas y la información necesaria para promover su autonomía en la toma de decisiones. No es un documento de trámite ni una declaración de conformidad ni una renuncia a procesos ético-disciplinarios o de responsabilidad profesional futuros.

La situación anterior es un ejemplo cotidiano, en donde la firma del consentimiento se convierte en un trámite más importante que la vida del paciente o la búsqueda de su bienestar, ante situaciones en las que el proceder es imperativo. En los servicios de urgencias, diariamente, se deben tomar decisiones en las que la disyuntiva es la seguridad jurídica versus la vida del paciente, y ante este falso dilema, siempre debe primar el bienestar del paciente, lo cual no solo constituye la mayor responsabilidad ética, sino una obligación legal. En casos de urgencias o emergencias, si la situación lo exige, se puede obviar la regla del consentimiento informado y actuar desde un paternalismo fuerte justificado.

El principio del interés superior se aplica cuando no existe evidencia de los valores y deseos del paciente, y cuando no se tiene a alguien más que pueda comunicar dichos deseos de forma inequívoca. Dicho principio se puede derivar del estándar de la «persona razonable», esto es, lo que la mayoría de personas escogerían para sí mismas en una situación similar, en ausencia de un DVA. El principio del interés superior se puede definir como la obligación de beneficencia en términos de derechos fundamentales [2].

Para aplicar este principio es importante realizar una evaluación de proporcionalidad entre riesgos y beneficios de las intervenciones propuestas. Según lo anterior, las intervenciones terapéuticas o diagnósticas estarían justificadas si los beneficios potenciales superan los riesgos previstos. De no cumplir este estándar, tales intervenciones serían desproporcionadas y, por lo tanto, no indicadas.

En Colombia, la Ley 73 de 1988 [3] establece la línea de parentesco a partir de la cual se puede derivar el orden jerárquico para la asignación de representantes legales en los casos de personas mayores de edad incapaces de otorgar su consentimiento:

1. Cónyuge no divorciado ni separado de cuerpo.

2. Hijos mayores de edad legítimos o ilegítimos.

3. Padres.

4. Los hermanos mayores de edad.

5. Los abuelos y nietos.

6. Familiares hasta el tercer grado de consanguinidad en línea colateral.

7. Familiares hasta el segundo grado de afinidad.

En el caso de niños, niñas y adolescentes (nna) existe «una relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminación del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisiones que este adopte» [4]. En el capítulo 3 de la quinta temporada de la serie Emergency Room (ER), titulado «¿Acaso no curan a los caballos?», se presenta el caso de una joven de 15 años, quien es llevada al servicio de urgencias por sus padres a causa de una lesión en uno de sus miembros inferiores durante un juego de fútbol, por lo cual le toman una radiografía en donde se evidencian hallazgos compatibles con la presencia de un tumor (osteosarcoma), cuyo tratamiento, dada la situación clínica, es la amputación del miembro con el objetivo de salvar su vida. Su médico tratante, el doctor Ross, le explica claramente la situación, diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas a la paciente, quien rechaza la amputación. Los padres, molestos al percibir una intromisión por parte del médico, se acercan a él para aclararle que la decisión acerca de cuál tratamiento se realizará a la niña les compete a ellos, pues consideran que la joven no se encuentra en capacidad de tomar dicha decisión. En un caso como este, en el que una paciente menor madura difiere en su opinión de la decisión de sus padres, será necesario procurar un consenso entre las partes (consentimiento complementado), desde un cuidado centrado en el paciente y su familia [5]. De no lograrse, se debe aplicar el principio del interés superior, el cual puede ser, o la instauración de una terapia, si los beneficios de esta superan los riesgos, o la implementación de cuidados paliativos, si ya las medidas terapéuticas son desproporcionadas. Cabe recordar que en Colombia no se permite el rechazo del tratamiento para personas menores de 18 años, excepto en el caso específico de la solicitud de eutanasia, según los lineamientos de la Resolución 825 de 2018.

Criterios para decidir el no inicio de RCP

La RCP corresponde a un conjunto de procesos que, como cualquier intervención médica, obedece a indicaciones, contraindicaciones y ofrece escenarios controversiales. En muchos casos, no está indicado el inicio de los esfuerzos de RCP, pues estos no cumplen su propósito fisiológico, por lo cual se pueden considerar intervenciones desproporcionadas o fútiles.

Según las guías de la AHA (2015) [6], las situaciones que contraindican de forma absoluta la RCP en el ámbito extrahospitalario son:

• Situaciones en donde el inicio de la RCP podría poner al equipo reanimador en peligro.

• Situaciones en donde los pacientes portan un documento válido de tratamiento que contraindique la RCP.

• Situaciones en que se evidencian signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigidez cadavérica, livideces cadavéricas, rigor mortis, descomposición, etc.).

Cabe anotar que hasta las guías de la AHA 2010 [7] se incluía otro criterio para decidir el no inicio de RCP: la presencia de asistolia por al menos 10 minutos en el caso del paro cardíaco extrahospitalario, no presenciado sin realización de soporte vital básico (SVB). En primera instancia, parece lógico afirmar este criterio, pues factores como el tipo de ritmo encontrado al momento del paro, el tiempo de anoxia y la implementación oportuna de masaje cardíaco y desfibrilación son condiciones críticas para el pronóstico neurológico del paciente [8]. No obstante, la única forma de verificar la asistolia es a través de la monitorización del ritmo cardíaco. No parece razonable entonces pensar en un paciente en un entorno extrahospitalario que es monitorizado, al tiempo que no se le brinda el SVB. Por esta razón, tal criterio no se incluyó en la actualización de las guías.

Tanto la decisión de no iniciar la RCP como la decisión de suspenderla son escenarios éticamente equivalentes. Si no existe un criterio inequívoco que contraindique el inicio de la RCP debe primar el bienestar del paciente y sus derechos fundamentales (principio del interés superior).

En escenarios críticos siempre se debe aplicar una garantía ética: in dubio pro patient: en caso de duda, esta favorece al paciente. Se aplica la misma regla equivalente al derecho: in dubio pro reo, en caso de duda, la duda favorece al inculpado. La inocencia se presume, la culpabilidad se tiene que demostrar. Si persisten dudas sobre el tiempo transcurrido de asistolia o sobre el mecanismo del paro, o en los casos de neonatos sobre la edad gestacional en la sala de partos, la obligación profesional es iniciar la RCP y el cuidado intensivo orientado por la evolución del paciente durante un periodo de tiempo determinado.

En los casos en que el paciente porta un DVA, la validez jurídica de este documento está definida en Colombia por los lineamientos descritos en la Resolución 2665 de 2018. Este DVA es equivalente, en su propósito, a la figura del consentimiento informado, en tanto constituye una expresión de la autonomía de la persona [9] y cuyo fundamento es el principio de proporcionalidad, «pues su objetivo es evitar que se lleven a cabo tratamientos desproporcionados a un paciente en fase terminal, es decir, tratamientos que, teniendo un carácter curativo, se realicen en una fase en la que la enfermedad ya no es curable —en tanto se considera irreversible—» [10] y en los casos en que al paciente, por diferentes razones, no le es posible exteriorizar su voluntad.

Este DVA puede ser suscrito por una persona capaz, competente, formulado por escrito (aunque se permiten documentos audiovisuales y lenguajes alternativos de comunicación), debe incluir las indicaciones específicas de cuidado que prefiere la persona conforme a sus valores personales, y puede ser formalizada ante notario, ante dos testigos o ante el médico tratante [11].

Las guías americanas definen también los formularios polst (Physician Order Life Sustaining Treatment) como un complemento a las DVA, los cuales proveen al equipo sanitario los contenidos específicos para respetar los deseos del paciente, a partir de conversaciones entre este, los profesionales y los familiares cercanos, en donde el paciente manifiesta el cuidado que desea recibir al final de su vida en términos que sean comprensibles para los equipos de salud. Un DVA ambiguo contraindica su aplicación práctica. Por ejemplo, si un DVA afirma algo como: «en caso de paro, no quiero que me conecten», el equipo de salud puede dudar sobre cuál es el significado del término «conectar» para el paciente. ¿Se refiere a ventilación mecánica?, ¿ventilación no mecánica?, ¿intubación orotraqueal?, ¿hemodiálisis?, ¿nutrición artificial?, ¿monitoreo hemodinámico? Así como el consentimiento informado requiere un cuidadoso proceso de traducción del complejo lenguaje técnico de la medicina, a un lenguaje que el paciente pueda comprender, de igual forma los DVA equivalen a un conjunto de prácticas concretas que expresan valores personales, dirigido a un equipo de profesionales sanitarios que requiere de la mayor especificidad para no cometer errores en situaciones críticas. Por ello, los DVA deben ser asesorados por un profesional de la salud.

También se han descrito las «historias de valores» [12] como ejercicios de diálogo entre el médico y el paciente, promovidos desde la atención primaria en salud, con el propósito de indagar en el conjunto de valores de la persona y su contexto cultural, a partir de lo cual se defina, posteriormente, un DVA concreto [13].

Las órdenes de no reanimación (ONR) pueden ser, o bien la expresión final de un DVA o una indicación médica, en los casos en que ciertas intervenciones son desproporcionadas. En ocasiones, se conoce la existencia previa de una ONR tras el inicio de las maniobras de RCP. Si el DVA o la ONR son válidas, se puede suspender la RCP. En una de las escenas finales de la película Wit. Amar la vida (dirigida por Mike Nichols, 2001), uno de los médicos residentes inicia el SVB y activa el código azul, tras lo cual el equipo médico inicia la RCP avanzada. No obstante, la paciente, quien sufría un adenocarcinoma de ovario metastásico, y quien se encontraba en un síndrome de declinación funcional terminal, previamente había solicitado a su enfermera no ser reanimada en caso de pcr. Esa solicitud fue documentada en una ONR en su historia clínica, la cual no fue respetada por el médico residente. Cuando el equipo de reanimación revisa la historia clínica y constata la existencia de la ONR, decide suspender los esfuerzos de RCP.

Criterios para suspender los esfuerzos de reanimación (principio de futilidad)

La preservación de la vida, como el fin último de la medicina, ha sido un concepto prevalente desde la formación médica, según lo cual, el concepto de salud estaba supeditado a la supervivencia. Sin embargo, el progreso biomédico ha permitido prolongar la expectativa de vida de muchos pacientes que, en otra época, sin duda, habrían muerto, sin lograr ofrecerles una contribución significativa a su calidad de vida. Como afirma Belkin, refiriéndose a las paradojas del progreso tecnológico en la medicina crítica: «This early version of intensive care intensified the competing choices that new medical capabilities generated. The respirator salvaged life but also identified those who, because of medicine, become unsalvageable by medicine. The technology created an imperative to face up to its own consequences» [14].

El Hastings Center, uno de los más famosos centros de bioética del mundo, describió a mediados de los años noventa los fines de la medicina en la era tecnológica:

1. La prevención de las enfermedades y las lesiones, la promoción y la conservación de la salud.

2. El alivio del dolor y el sufrimiento.

3. La atención y curación de los enfermos curables y el cuidado de los incurables.

4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila [15].

En el caso de condiciones por fuera del alcance terapéutico, se deben reorientar las intervenciones médicas hacia el tratamiento del dolor, el alivio de las distintas fuentes de sufrimiento, a perseguir el bienestar del paciente y a la búsqueda de una muerte tranquila, aceptando que esta no representa el fracaso de la medicina, sino un componente de la vida misma; un límite insalvable al que todos, por lo pronto, mientras arriben quizá otros desarrollos biomédicos, nos acercamos inexorablemente.

En este orden de ideas, aparece el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico, definido como la «retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría» [16]. Cabe anotar que algunas corrientes del cuidado paliativo prefieren los términos «ajuste», «reorientación» o «adecuación» del esfuerzo terapéutico (AET), para señalar la continuidad del soporte interdisciplinario en el final de la vida, ajustado a las necesidades específicas del paciente y su familia, más que a la suspensión de los esfuerzos médicos.

Existe un protocolo de terminación de SVB (maniobras básicas de reanimación) en paro cardíaco extrahospitalario, en las cuales dicho soporte se realiza hasta que ocurre alguna de las siguientes situaciones:

• Existe un retorno de circulación espontánea tras 3 rondas completas de SVB (30 compresiones por 2 ventilaciones) con monitorización de ritmo cardíaco que no sea susceptible de cardioversión o desfibrilación.

• Hasta que se realice la transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado, en cuyo caso la reanimación debe continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores.

• Aquellas situaciones en las que el reanimador no puede continuar con las maniobras debido a cansancio o contextos que pongan en riesgo su propia seguridad, y cuando se identifican criterios de futilidad clínica que justifiquen la terminación de las maniobras de reanimación [6].

Así mismo, existe un protocolo de terminación de SVA en paro cardíaco fuera del hospital, dentro del cual se incluyen los paros cardíacos no presenciados por el primer respondedor del servicio de emergencias, los casos en que ningún testigo presencial realizó RCP, situaciones en las que no hubo retorno de la circulación espontánea (RCE) luego de un intento completo de resucitación en la escena y cuando el desfibrilador automático externo (DEA) no recomendó la administración de ninguna descarga.

Las guías europeas no comparten este último criterio: «La decisión de iniciar o abandonar la RCP es difícil fuera del hospital como consecuencia de la falta de información suficiente sobre los deseos y valores del paciente, comorbilidades y estado de salud basal» [17]. Estas mismas guías recomiendan la suspensión de RCP cuando, además de los criterios mencionados anteriormente, se verifique asistolia por más de 20 minutos de SVA en ausencia de otras causas reversibles. En neonatos, las guías de resucitación neonatal sugieren la suspensión de esfuerzos de RCP cuando se comprueben 10 minutos de asistolia tras SVA. No obstante, persisten controversias a propósito del tiempo mínimo para decidir la suspensión de las maniobras de RCP, por lo que algunos autores [18] sugieren, más allá de la consideración del tiempo como criterio de culminación, la utilización de factores predictores de éxito intraparo (p. ej., capnografía con forma de onda), la aplicación de los protocolos correctos de SVB y SVA y la intervención oportuna de causas potencialmente reversibles.

Adecuación del esfuerzo terapéutico en UCI

De la misma forma, existen criterios para la AET en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)[19], a partir de la definición de criterios de ingreso [20], la caracterización de los pacientes según las necesidades de soporte (pacientes que requieren soporte total; soporte total con orden de no RCP y soporte limitado) y la especificación de medidas ajustadas a cada grupo de pacientes, incluida la retirada de medidas y la posibilidad de extubación terminal [19].

Una medida terapéutica o diagnóstica se considera inútil o desproporcionada cuando no es capaz de revertir el deterioro fisiopatológico en una enfermedad concreta, cuando no ofrece calidad de vida para el paciente y cuando estadísticamente es altamente improbable alcanzar el propósito terapéutico perseguido. Para la identificación de estos escenarios se han diseñado sistemas de puntuación de gravedad (APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), escalas pronósticas y escalas de funcionalidad (índice de Barthel, escala de Karnofsky, índice de comorbilidad de Charlson, índice Bode, entre otros).

Es necesario insistir en que las decisiones de no RCP y de AET constituyen una competencia del equipo de salud y no son decisiones definidas por los representantes legales del paciente (en los casos de incompetencia del paciente y ausencia de DVA). Estos tienen derecho a la información y deben ser incluidos en el proceso de toma de decisiones, como parte del enfoque integral del cuidado paliativo centrado en el paciente y su familia, pero no ostentan el derecho a decidir la continuidad o suspensión de esfuerzos terapéuticos en situaciones críticas. En otras situaciones controversiales (p. ej., decisión de suspensión de ciertas medidas en pacientes con síndrome de vigilia sin respuesta), el proceso deliberativo con las familias seguramente requerirá de otras instancias. Pero en un escenario crítico, debe ser el interés superior del paciente el principio que oriente las conductas médicas. Como afirman las guías europeas de RCP (2015): «La decisión de no intentar la resucitación no requiere el consentimiento del paciente o de sus allegados, quienes a menudo tienen esperanzas poco realistas» [17].

El problema de la reanimación simbólica

La «reanimación simbólica», también conocida como «reanimación parcial» o «código lento», consiste en la realización de maniobras que, deliberadamente, no constituyen un intento real de reanimación. Durante estos slow codes no se utiliza el protocolo farmacológico completo, su duración suele ser menor y la calidad de las compresiones torácicas es subóptima. A diferencia de un protocolo real de RCP, la reanimación simbólica parece ocurrir en cámara lenta, dado que no existe un tiempo límite para salvar el paciente, ya que se considera que, sin importar lo que se haga, este no sobrevivirá [6].

Si una intervención médica no está orientada a optimizar el pronóstico, el bienestar o el estado de salud del paciente, se considera como un procedimiento inútil. Según lo anterior, la reanimación simbólica, cuyo propósito es ofrecer alguna forma de protección legal del equipo sanitario frente a los familiares, debería ser considerada como una intervención médica fútil y, por tanto, no debería realizarse.

Según las guías de la AHA 2015 [6], los llamados slow codes se consideran inapropiados, pues constituyen engaños deliberados que erosionan la confianza en la relación médico-paciente. Por otra parte, cabe preguntar cómo se puede justificar un código lento en la historia clínica, lo cual podría dar lugar a un caso de falsedad ideológica en documento privado sometido a reserva. En los entornos en que los protocolos para la terminación de los esfuerzos de RCP no están bien definidos, es más frecuente esta práctica.

No obstante, algunos autores [21] defienden la reanimación simbólica en ciertos escenarios. Por ejemplo, cuando una RCP avanzada es desproporcionada para un paciente en una condición terminal, pero es adecuada para mitigar el impacto emocional en la familia. Algunos médicos justifican la RCP simbólica cuando existe un alto riesgo de demandas médico-legales por negligencia percibida por los representantes legales de un paciente, o de agresión por parte de un familiar quien no entiende la futilidad de una intervención, retirada o no instaurada, particularmente en contextos, como el nuestro en Colombia, en el que existen enormes disparidades en la calidad en atención en salud, así como carecemos de una adecuada articulación de atención en niveles de complejidad y de una cultura prevalente del cuidado paliativo [22]. Como conclusión, podemos afirmar que la RCP simbólica no es una práctica recomendable ni desde la perspectiva ética, ni desde la lex artis. Sin embargo, al tratarse de una situación límite, cada contexto demanda una aproximación particular.

Presencia de los familiares durante la RCP

La muerte constituye una experiencia intersubjetiva [23], por lo que es fundamental promover un cuidado centrado en el paciente y en su familia. Desde esta perspectiva, existe un debate sobre la conveniencia de la presencia de familiares durante la RCP. Tradicionalmente, los familiares han sido excluidos de este proceso, debido, principalmente, a la percepción de intromisión en el acto médico por parte de los profesionales de la salud y de las consecuencias ético-legales que esto pueda acarrear.

Según las guías de la AHA [6], los miembros del equipo sanitario deberían plantearse permitir la presencia de miembros de la familia durante la RCP e, incluso, asignar un miembro del equipo para que permanezca con la familia para resolver sus dudas, aclarar la información, así como para ofrecer consuelo.

Algunos trabajos [24] sugieren que permitir la presencia de los familiares durante la reanimación puede, incluso, contribuir en el proceso de aceptación de la muerte y en la elaboración de un proceso de duelo. Por supuesto, esta propuesta requiere equipos de medicina crítica altamente organizados.

Omisión de socorro y reanimación cardiopulmonar

El episodio 21 de la segunda temporada de la serie CSI (Anatomy of a Lye) relata el hallazgo de un cadáver, cuyas características no encajan con la escena donde es encontrado (un parque). Durante la investigación, el equipo de expertos forenses descubre que el occiso falleció producto de un accidente de tránsito, y el responsable es enjuiciado por no haber socorrido a la víctima, alterar la escena y huir de esta [25]. Este caso de ficción es muy parecido a hechos ocurridos con cierta regularidad, donde los involucrados en un accidente prefieren huir, antes que socorrer a las personas cuyas vidas se encuentran en peligro.

En el artículo 131 del Código Penal colombiano (Ley 599 de 2000) se define omisión de socorro como «el que omitiere, sin justa causa, auxiliar a una persona cuya vida o salud se encontrare en grave peligro», y estipula una pena «en prisión de treinta y dos (32) a setenta y dos (72) meses» [26]. En España, el artículo 196 del Código Civil establece que

El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, […] se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de tres meses a seis años.

Existen dos modalidades de la omisión de socorro: genérica y sanitaria. En el contexto colombiano, todos los ciudadanos están obligados a auxiliar a una persona cuya vida se encuentre en peligro serio e inminente, siempre y cuando existan las posibilidades materiales para ofrecer el socorro, y ello no suponga un riesgo real para quien lo realice. Este concepto se reitera en las distintas jurisprudencias de otros estados, como en Chile, donde la ley establece que, en el caso de un accidente de tránsito, el conductor involucrado debe «prestar la ayuda que fuese posible» [27].

El incumplimiento de este deber en el contexto del ejercicio de las profesiones de la salud corresponde a la omisión de socorro sanitario, la cual se puede atribuir a un profesional o a una institución. Podemos citar la sentencia de la sala segunda del Tribunal Supremo de España del 22 de junio de 2015 [28], en la que se describe un caso ocurrido cerca a la entrada de un hospital: un paciente entró en paro cardiorrespiratorio y no fue atendido por un médico de urgencias de la institución, alegando que «no podía abandonar el sitio de trabajo», a pesar de los llamados e insistencia de la policía local y la guardia civil. Durante el proceso, el profesional fue condenado bajo las siguientes justificaciones:

1. El profesional llevó a cabo una conducta omisiva de socorrer a una persona desamparada y en peligro manifiesto y grave.

2. El profesional no pudo comprobar alguna condición que justifique la conducta omisiva: presencia de riesgos reales, propios o para un tercero, o un perjuicio desproporcionado en relación con la ayuda que se requiere, lo cual significa que la ley no puede exigir la heroicidad, sino solamente la solidaridad [29].

3. El profesional no presenta alguna limitación física o cognitiva que justifique la omisión.

4. No se pudo comprobar la presencia de un profesional o un equipo de medicina de urgencias que se encontrara atendiendo al paciente.

En países anglosajones existen leyes denominadas «del buen samaritano» [30] que varían según las jurisdicciones. Estas leyes exigen al personal de salud en jornada laboral atender una emergencia de acuerdo con su preparación, y se les protege en caso de cometer un error, pues un profesional puede verse en la obligación de asumir múltiples roles, sin los recursos necesarios, en situaciones de urgencia. En caso de un error en la atención, será necesario considerar las circunstancias de tiempo, modo y lugar, así como la disponibilidad de recursos con los que contaba el profesional durante la atención, por lo cual podría ser exonerado de responsabilidad ético-disciplinaria [31].

La legislación en Reino Unido define el deber moral de asistencia en emergencias médicas, a los profesionales por fuera del ámbito laboral, tomando en cuenta su propia seguridad, su competencia y la disponibilidad de otras alternativas de atención [32]. Se demanda también pericia para llevar a cabo la atención en urgencias, recordando que los protocolos de soporte básico vital (SVB) se enseñan, incluso, a personas por fuera del ámbito médico, por lo cual un profesional de la salud debe estar capacitado para brindar esta atención inicial y activar el sistema de respuesta a emergencias [6]. Es importante anotar que el peligro en la escena extrahospitalaria debe ser considerado real, no presunto, y una vez ha disminuido, el médico debe atender a la persona cuya vida está en riesgo [30]. En el citado caso español se señaló una sola posibilidad de ser absuelto y era «encontrarse, en el momento de ser requeridos sus servicios, realizando un acto médico cuyo abandono pudiera, a su vez, suponer un riesgo para el paciente que estaba atendiendo» [28].

La revelación del evento adverso en escenarios críticos

En el capítulo 17 de la segunda temporada de la serie Emergency Room (ER), llamado Admitido, vemos el caso de un adolescente que es ingresado al servicio de urgencias por su abuelo, con un gran hematoma en miembro inferior izquierdo, tras sufrir un accidente de tránsito causado por un conductor ebrio, por lo cual se le solicita una radiografía simple, en la que no se observan fracturas secundarias al trauma sufrido; sin embargo, sí se evidencia la presencia de un tumor óseo primario (osteosarcoma).

Al revisar los registros clínicos, el médico de urgencias encuentra que el adolescente había ingresado aproximadamente 4 meses antes al hospital por un trauma similar, por lo cual se solicitó una radiografía que fue interpretada como normal por el Dr. Ross, pediatra que lo atendió. Al comparar las imágenes diagnósticas se evidencia la presencia del tumor desde la primera vez que el niño ingresó a la institución. Esta situación genera un dilema legal y ético para el médico, pues por un error en la lectura de la imagen no notó la presencia del tumor en la primera consulta y, aunque la asesora legal del hospital le informa que no existe obligación legal para revelar el evento adverso, persiste el dilema ante la obligación ética.

El evento adverso se define como una situación en la que concurren tres criterios:

1. La generación de daño para el paciente, o los usuarios de salud.

2. El daño no es intencional.

3. El daño es consecuencia de la atención en salud, más que de la condición subyacente del paciente.

Hay múltiples formas de clasificar un evento adverso. Para efectos de la responsabilidad ética, penal, civil y administrativa, la más útil es aquella que divide los eventos adversos en aquellos que son prevenibles y los que no lo son. El evento adverso no prevenible es aquella complicación que no es posible anticipar dado el estado actual del conocimiento científico (equivalente al caso fortuito como eximente de responsabilidad), mientras que el evento adverso prevenible corresponde al mal resultado de la atención que pudo haber sido prevenido con el estado del conocimiento actual [33].

Existen otras denominaciones, como las siguientes:

1. Accidente: aquel evento que produce un daño a la salud del paciente, en el que no hay intervención humana causal, siempre y cuando ocurra dentro de la norma de atención. Puede equipararse a la fuerza mayor.

2. Complicación: corresponde a aquel evento, inmediato o tardío, ligado directa o indirectamente al acto médico, que resulta en un desenlace diferente al deseado y que se inscribe dentro del riesgo previsto.

3. Complicación culposa: corresponde a aquel evento, inmediato o tardío, ligado directa o indirectamente al acto médico, que resulta en un desenlace diferente al deseado y que no se inscribe dentro del riesgo previsto, debido a las causales de responsabilidad médica (imprudencia, impericia, negligencia).

4. Iatrogenia: corresponde a aquel daño inevitable e imprevisible causado de manera directa o indirecta por la atención en salud, dentro de la norma de atención. En muchos casos puede equipararse al caso fortuito [34].

5. Errores latentes: corresponden a fallas implícitas en los procesos que, ante una contingencia específica, se materializan en un evento adverso.

6. Incidentes: corresponden a fallas en los procesos organizacionales y de seguridad del paciente que no se materializan como eventos adversos [33].

Es importante resaltar que no todo evento adverso es equivalente a responsabilidad profesional. Esta última se configura cuando es posible establecer un nexo causal entre el daño causado por la intervención profesional y la culpa [35] (entendida como infracción u omisión de una responsabilidad). En el caso descrito, el evento adverso se constituye en responsabilidad profesional y debe ser revelado al paciente o a su familia [36]. Aunque en el capítulo abordado la asesora jurídica del hospital recomendó un «código de silencio», este no constituye una práctica profesional aceptable, pues lesiona la confianza pública en la profesión, en la institución, desconoce el principio de veracidad y los derechos fundamentales del paciente y, en muchos casos, suscita otras conductas ilegales (como la falsedad ideológica o material en documento privado sometido a reserva). Cabe recordar que la revelación del evento adverso se puede constituir en un factor atenuante de una probable sanción ético-disciplinaria, al tiempo que su ocultamiento equivale a un factor agravante.

En una de las escenas finales del capítulo, el pediatra reconoce que este error en el diagnóstico fue, probablemente, secundario al poco tiempo disponible para la consulta de cada paciente (12 minutos), dado el gran volumen de personas atendidas a diario en el hospital. Este hecho revela factores organizacionales, estructurales y relativos al servicio que representan factores de riesgo para la materialización de un evento adverso [37]. Refleja también la necesidad de atender a las necesidades de los pacientes, de la institución y de los profesionales de la salud, quienes deben contar con apoyo emocional y estrategias de retroalimentación (debriefing) [38]. La revelación del evento adverso no es una práctica virtuosa que le competa exclusivamente al médico. El evento adverso no solo lesiona al paciente; el profesional y su familia también son víctimas de este. Por ello, el proceso de revelación del evento debe contar con el apoyo institucional (psicológico, jurídico) e implementarse en el contexto de una cultura organizacional que facilite el reporte de incidentes y fallas en el servicio, desde una perspectiva formativa, orientada a la calidad y no punitiva [39].

Investigación en medicina de emergencias

La medicina de emergencias se caracteriza porque debe responder a necesidades críticas de salud que pueden ocurrir de manera inesperada en personas que, con frecuencia, se encuentran en una condición que impide el ejercicio de su autonomía. Esto supone una serie de particularidades en la investigación que se lleva a cabo en este ámbito.

¿Cómo garantizar entonces la protección de los sujetos de investigación, quienes se encuentran en una especial situación de vulnerabilidad, dada por su fragilidad biológica y por su incapacidad absoluta o relativa para decidir?

Las pautas de la CIOMS (2016) plantean algunas directrices en este sentido:

1. Las preguntas de investigación deben responder a las problemáticas de salud de esta comunidad de pacientes en particular.

2. En los casos en los que sea posible identificar grupos de pacientes con mayor riesgo de presentar de manera episódica agudizaciones de sus patologías, que los obligarán a consultar a los servicios de urgencias, se puede solicitar un consentimiento informado proyectado en el tiempo (o anticipado), mediante el cual puedan autorizar su participación en el protocolo.

3. Si el comité de ética autoriza el uso de materiales biológicos o información de sujetos de investigación sin la obtención del consentimiento, los investigadores deben, en todo caso, agotar de manera razonable la posibilidad de contactar al representante legal, quien debe tener en cuenta los valores y preferencias del paciente.

4. Una vez el sujeto de investigación sea capaz de ejercer su autonomía, se debe procurar su consentimiento y darle la oportunidad, si así lo desea, de retirarse [40]. Estas reglas son aplicables también a la investigación que involucre a niños, niñas y adolescentes [41].

En algunos casos, hay condiciones para las cuales no existen alternativas demostradas, por lo que es posible probar tratamientos emergentes no comprobados (o innovaciones biomédicas). La Declaración de Helsinki señala:

Cuando en la atención de un enfermo las intervenciones probadas no existen u otras intervenciones conocidas han resultado ineficaces, el médico, después de pedir consejo de experto, con el consentimiento informado del paciente o de un representante legal autorizado, puede permitirse usar intervenciones no comprobadas, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Tales intervenciones deben ser investigadas posteriormente a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, puesta a disposición del público. [42].

En El Club de los desahuciados (2013, dirigida por Jean-Marc Vallée), el vaquero de Dallas, Ron Woodroof, quien ha sido diagnosticado con VIH durante la primera mitad de los años ochenta, se convierte en el promotor de la terapia con zalcitabina y péptido T como alternativa al uso de la zidovudina, la cual entonces se encontraba en experimentación. Woodroof funda el «Club de los Compradores de Dallas», que provee estos medicamentos traídos desde México a las personas afectadas por el VIH. La película recrea los conflictos entre estos clubes y la agencia regulatoria de medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Cabe aclarar que, si bien es comprensible la búsqueda de alternativas para una condición infecciosa que entonces recién se estaba investigando, y que en ausencia de otras alternativas comprobadas constituyeran una terapia emergente administrada con fines compasivos, en este caso no se demostró que estas sustancias tuvieran un beneficio terapéutico.

Otro escenario de investigación en situaciones de emergencia lo representan las situaciones críticas de salud pública, como es el caso de las epidemias, en las cuales, en ocasiones, es necesario iniciar tratamientos que no han cumplido todas las fases requeridas en la investigación biomédica, como lo demostró el debate sobre el uso del medicamento experimental ZMapp en la epidemia por virus ébola en 2014. Se considera que «es éticamente aceptable ofrecer una intervención no probada y asumir un riesgo mayor (el cual tendrá que ser explicado al paciente, quien puede otorgar o no su consentimiento según su umbral aceptable de riesgo), si se trata de una condición crítica y no existe un tratamiento específico disponible» [43].

En Contagio (2011, dirigida por Steven Soderbergh) se plantea la tensión existente entre los tiempos que requiere la prueba de medicamentos que serán empleados en seres humanos, y las necesidades urgentes en los casos de una epidemia. En esta película, millones de personas están muriendo debido a una infección viral (cuyo material genético está compuesto de ADN de dos especies —cerdo y murciélago—) que se manifiesta clínicamente como una meningoencefalitis, y frente a la cual el desarrollo de una vacuna, que se ha tomado mucho tiempo en el proceso de investigación, no ha sido útil, por lo que se decide probar una nueva vacuna con células vivas. Una de las investigadoras, preocupada por el tiempo que tomarán las pruebas, decide inocularse la vacuna y se expone a la enfermedad, obteniendo un resultado favorable. Sin embargo, 26 millones de personas ya habían fallecido en el planeta hasta ese momento.

Conclusiones

En la práctica clínica persisten distintas distorsiones relativas a los procesos de toma de decisiones, en situaciones como el consentimiento sustituto y los criterios para la adecuación del esfuerzo terapéutico. La toma de decisiones en escenarios críticos debe orientarse por el principio del interés superior, sobre la base de los elementos, tanto médicos como éticos, que cada caso suscita. Este principio debe articularse, al tiempo, con el principio de proporcionalidad (balance entre riesgos y beneficios) y con el respeto por la voluntad conocida del paciente. En la medida en que las dimensiones bioéticas se incorporen a los criterios clínicos, se podrá incrementar la calidad de las decisiones urgentes que requieren estos escenarios.

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Título	Amar la vida
Título original	Wit
País	Estados Unidos
Año	2001
Dirección	Mike Nichols
Guion	Margaret Edson, Emma Thompson, Mike Nichols
Producción	Simon Bosanquet, Cary Brokaw, Michael Haley
Director de fotografía	Seamus McGarvey
Música	Ray Espínola Jr, Evyen Klean, David Latulippe
Actores	Emma Thompson, Christoper Lloyd, Eileen Atkins, Audra McDonald
Duración	99 minutos
Género	Drama

Título	La muerte del señor Lazarescu
Título original	Moartea domnului Lăzărescu
País	Rumania
Año	2005
Dirección	Cristi Puiu
Música	Andreea Paduraru
Producción	Alexandru Munteanu, Bobby Paunescu, Anca Puiu
Guion	Cristi Puiu, Razvan Radulescu
Actores	Ioan Fiscuteanu, Luminita Gheorghiu, Mimi Branescu, Dana Dogaru, Florin Zamfirescu, Mihai Bratila, Monica Barladeanu, Bogdan Dumitrache
Director de fotografía	Andrei Butica, Oleg Mutu
Duración	153 minutos
Género	Drama, enfermedad, drama social, comedia dramática

Notas

* Médico cirujano, especialista, magíster, Ph. D. en Bioética, Universidad El Bosque. Profesor principal de carrera, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Profesor investigador en Bioética, Universidad El Bosque.

** Médica pediatra, especialista en Gerencia en Salud Pública y Derecho Médico Sanitario, Universidad del Rosario. Magíster en Bioética, Universidad El Bosque. Doctora en Ciencias Jurídicas, Pontificia Universidad Javeriana. Profesora titular, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario y codirectora de la Especialización de Derecho Médico Sanitario de la Universidad del Rosario.

*** Médica cirujana, Universidad El Bosque.

**** Estudiante de Medicina, Semillero Bioética y Bioderecho, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario.