Читать книгу Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии - Дебора Добсон - Страница 6

Для КПТ развитие доказательной медицины и доказательной психотерапии, в частности, оказалось полезным (Goodheart et al., 2006; Layard & Clark, 2014). В 1990-х годах родилось движение за выявление методов лечения, эффективность которых подтверждалась бы эмпирическими исследованиями (Chambless & Ollendick, 2001). В сфере психического здоровья также росла необходимость обращаться к доказательным методам психотерапии и вводить их в клиническую практику. Так, стандарты резидентуры по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, а также стандарты Американской и Канадской психологических ассоциаций при обучении клинических психологов и психологов-консультантов предполагают, что студенты должны как минимум соприкоснуться с методами лечения, имеющими доказательную базу.

Направления психотерапии, обладающие доказательной базой, и доказательные практики редко возникают в окончательном виде. В одной из публикаций (Dozois et al., 2014; рис. 1.2) описана эволюция, которую часто проходят теории и исходные идеи, касающиеся применения конкретного подхода к конкретной клинической проблеме, – эволюция, которая всегда сопровождается разбором клинических случаев и открытыми исследованиями разрабатываемой терапевтической модели. В случае, если первые исследования окажутся успешными, за ними последуют другие, более формальные. Они, в свою очередь, будут воспроизведены независимыми исследователями для выстраивания крепкой научной базы, собранной как в лабораторных, так и в более реалистичных клинических условиях. Наконец, когда количество высококачественных исследований станет достаточным, метаанализы и синтезы опубликованных работ позволят сделать обобщающие выводы о клинической ценности нового подхода. После чего (в идеале) можно будет проанализировать прямые затраты и возможности компенсации издержек на применение этого подхода. В течение всего процесса должен вестись диалог между исследователями и практиками, в котором каждая группа может озвучить свои соображения.

Рис. 1.2. Иерархия доказательств в психотерапии. Из Dozois et al. (2014). Copyright 2014, Канадская психологическая ассоциация. Опубликовано с разрешения владельца

Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для лечения широкого спектра расстройств и проработки разных проблем. Через клинические руководства и профессиональную литературу она распространилась среди представителей сообщества специалистов, работающих в сфере психического здоровья, и постепенно становится более доступной для широкого круга читателей благодаря тематическим публикациям и сайтам (например, www.academyofct.org). Все больше людей узнают о доказательной психотерапии, обращаются за психотерапевтической помощью (McHugh, Whitton, Peckham, Wedge & Otto, 2013) и называют КПТ предпочтительным подходом к лечению (Layard & Clark, 2014). Мы, как клинические специалисты, ценящие доказательность методов, должны относиться к этой тенденции осторожно – чтобы не получилось, что популярность метода затмит доказательства его эффективности (см. главу 13). На сегодняшний день в западном обществе запрос на когнитивно-поведенческие интервенции превышает количество доступных специалистов и услуг. Во многих странах мира наблюдается острая нехватка квалифицированных когнитивно-поведенческих психотерапевтов по отношению к спросу на такие услуги и их потенциальную ценность для общества.

Рассмотрим депрессию. По данным национального опроса на тему здоровья и использования наркотических веществ, проведенного в 2012 году Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств, около 6,9 % взрослого населения ежегодно сталкивается с депрессией. В 2014 году население США составляло около 319 млн человек, и 6,9 % от этого числа – примерно 22 млн случаев клинической депрессии. В клинических исследования КПТ депрессии часто используются протоколы лечения, рассчитанные на 20 сессий. Если бы такие протоколы применялись для лечения всех случаев депрессии, понадобилось бы примерно 440 миллионов сессий! Причем в данном примере мы коснулись только ситуации с депрессией, хотя в совокупности показатели распространенности психических расстройств, поддающихся лечению, намного выше. Даже беглая оценка предлагающих психотерапевтическую помощь систем и соответствующих программ демонстрирует и без того очевидную истину: такое количество сессий КПТ невозможно обеспечить всем нуждающимся.

В разных системах здравоохранения вопрос несоответствия спроса и предложения на когнитивно-поведенческую психотерапию пытаются решить по-разному. Некоторые (например, Национальная служба здравоохранения Великобритании) рекомендуют ступенчатый подход, когда пациентам в нетяжелых состояниях предлагают минимальные интервенции (D. M. Clark et al., 2009). К числу таковых относятся библиотерапия, психообразование и группы когнитивно-поведенческой самопомощи. Одна из целей этих подходов – расширение базы доступных населению ресурсов. Большинство клинических специалистов, работающих в условиях высокой загруженности, ищут способы сделать психотерапию более доступной клиентам; этой цели служат разнообразные группы самопомощи и общественные программы. Кроме того, расцвела индустрия телемедицины, благодаря которой мобильные и интернет-технологии сделали КПТ доступной людям, проживающим в отдаленных и сельских регионах, а также клиентам, не имеющим доступа к классическим формам оказания психологической помощи (Andersson, 2010; Green & Iverson, 2009; Hadjistavropoulos et al., 2011).

Что происходит в системах, предоставляющих психотерапевтические услуги, если принять во внимание очевидный дисбаланс спроса и предложения на КПТ? Рост спроса стал поводом для включения большего количества доказательных практик в учебные программы, посвященные психическому здоровью. Вероятно, со временем число организаций, использующих доказанно эффективные методы психотерапевтической помощи, будет расти. Пока можно отметить развитие рынка постдипломного образования с выдачей сертификатов о повышении квалификации, а также рост количества публикуемых руководств и иных форм обучения для работающих специалистов-практиков. Многие используют эти доступные возможности.

Еще одна позитивная тенденция связана с тем, что все больше организаций включают КПТ в список своих услуг. Когнитивно-поведенческую психотерапию сегодня можно пройти в разных форматах – от частной практики отдельных специалистов до амбулаторных отделений, специа лизированных и высокоспециализированных клиник и районных программ. В частности, КПТ включена в США в спектр услуг, предлагаемых организациями здравоохранения. Безусловно, эти изменения связаны с краткосрочностью данного направления терапии и относительно низкой стоимостью по сравнению с альтернативными подходами. Кроме того, важную роль играют относительно более высокие показатели успешности применения КПТ, по сравнению с другими, обычно более долгосрочными практиками. Выздоровление и, как следствие, возвращение функциональности клиента наступает быстрее, а это снижает и затраты на услуги системы здравоохранения.

Тем не менее у метода есть не только упомянутые положительные черты: применение когнитивно-поведенческой терапии связано и с рядом трудностей. Многие практические специалисты хотели бы получить дополнительную подготовку и супервизии, уметь декларировать свои компетенции когнитивно-поведенческого психотерапевта. В каком случае клинический специалист может заявить, что является специалистом в КПТ? Отсутствие «золотого стандарта» в сфере подготовки КПТ-специалистов приводит к возникновению вариативности качества предлагаемых психотерапевтических услуг; под брендом «КПТ» в разных условиях могут предлагаться очень разные услуги. Так, известно, что некоторые клинические специалисты используют техники КПТ в контексте других типов лечения или применяют гибридный подход. Консультанты внедряют когнитивно-поведенческие методики, проводя основную работу в других направлениях, или используют отдельные техники в контексте «эклектической» практики, не проводя при этом когнитивно-поведенческой концептуализации. Одно из распространенных заблуждений о КПТ заключается в том, что она основана на техниках, которые легко изучить и быстро внедрить в практику. Некоторые специалисты убеждены, что клинический опыт дает им право на свое усмотрение выбирать отдельные элементы из руководств по когнитивно-поведенческой терапии, отказываясь от использования полноценной программы лечения. Ниже в этой книге мы подробно изложим свою позицию, которая заключается в следующем: если доказательная форма лечения определенного расстройства найдена и воплощена в форме соответствующего руководства и если клиницист работает с клиентом, столкнувшимся с соответствующей проблемой, он должен больше следовать рекомендациям и меньше полагаться на свой клинический опыт (кроме ситуаций, когда у него есть веские основания действовать иначе). В целом использование отдельных методов или техник КПТ без применения когнитивно-поведенческого подхода к лечению в целом не представляется нам полезным.

Еще один недостаток резко возросшего интереса к когнитивноповеденческому направлению со стороны широкой общественности заключается в том, что специалистам хочется применять КПТ в том числе для работы с состояниями, в отношении которых доказательств ее эффективности мало, а то и нет. Несложно понять, почему так происходит: клинические специалисты стараются сделать все возможное для смягчения дистресса клиентов, а доказанно эффективных подходов к работе с конкретной проблемой может попросту не существовать. Тем не менее, когда психотерапия применяется в сфере, для которой до сих пор не разработаны руководства и не проверялась эффективность воздействия, отсутствие желаемых результатов может быть воспринято как доказательство ущербности психотерапевтической модели. Слишком рьяное применение принципов когнитивно-поведенческой психотерапии в сферах, где вероятность ее эффективности ниже, – настоящий вызов для приверженцев метода, репутация которого в долгосрочной перспективе от такого рвения лишь страдает.

Не стоит забывать, что доказательная база для многих форм когнитивно-поведенческой терапии сформирована в исследовательских клиниках. Такие клиники позволяют создать идеальные условия для первичной проверки клинической эффективности лечения. Однако испытуемые для проводимых исследований проходят жесткий отбор. Кроме того, строго контролируется работа психотерапевтов, а участникам исследований доступны дополнительные сервисы. Однако к специалистам, работающим в обычных клиниках и ведущим частную практику, часто обращаются люди, которые обеспокоены сразу несколькими проблемами, а значит, вряд ли прошли бы систему отбора испытуемых для исследования. Поэтому работа с ними обычно идет тяжелее, чем лечение в исследовательских клиниках. Учитывая данное обстоятельство, сложно удивляться, что в условиях обычных клиник результаты психотерапии не такие высокие, как при исследованиях. Поэтому, даже несмотря на доказанную клиническую ценность КТП, условия работы в конкретной клинике могут отличаться от условий, в которых данное направление разрабатывалось и развивалось. Иными словами, нужно прикладывать отдельные значительные усилия к качественному распространению когнитивно-поведенческой терапии – из научных лабораторий в реальные психотерапевтические кабинеты (см. McHugh & Barlow, 2010, 2012), чтобы максимально увеличить шансы клиентов получить от терапии такие же результаты, как и в клинических исследованиях.

Эти рассуждения возвращают нас к мотивам, побудившим написать эту книгу. Мы постарались составить обзор эффективных форм лечения и помочь читателям понять, как работать с психическими проблемами, используя когнитивно-поведенческие принципы в практической деятельности и ориентируясь на доказательные практики.