Читать книгу Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе - Бернс Д. Дэвид, Дэвид Бернс - Страница 3

С первой публикации этой книги (1993 г.) в моей жизни многое изменилось. Прожив больше 20 прекрасных лет в Филадельфии, мы с женой исполнили давнюю мечту и вернулись домой, в Калифорнию. Особенно я порадовался воссоединению с альма-матер – Медицинской школой Стэнфордского университета, где полно возможностей для научной работы, преподавания и разработки программ на кафедре психиатрии и поведенческих наук.

Мне удалось неоднократно протестировать программу «Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе» в разных новых условиях. Сразу после переезда доктор Джим Бойерс пригласил меня преподавать и консультировать в Клинике психического здоровья имени Генри Кайзера в Санта-Кларе (Калифорния). Мы с Джимом не виделись с конца 1960-х, со времени учебы в Стэнфорде, и я был очень рад возможности возобновить дружбу и вместе поработать. Клиника в Санта-Кларе – это одна из крупнейших амбулаторных программ в США: ее специалисты работают со всем спектром эмоциональных проблем, включая депрессию, тревожные расстройства, проблемы в браке, шизофрению, алкоголизм и наркозависимость. С помощью доктора Бойерса я запустил здесь пилотную программу работы над самооценкой, а потом смог и адаптировать ее для пациентов стационарного отделения Медицинского центра Стэнфордского университета, страдающих тяжелой депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами пищевого поведения и хроническими болями. Эта работа дала мне много информации и укрепила оптимизм в отношении программы.

Первую версию программы «Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе» я разработал для Пресвитерианского медицинского центра Пенсильванского университета в Филадельфии в конце 1980-х гг., где заведовал психиатрическим отделением. Центр находился в бедном районе и плоховато финансировался, так что президент центра Дон Снук поинтересовался, не хочу ли я помочь создать на основе книги «Терапия настроения»[1] новую программу по восстановлению психического здоровья: нестандартную, исключительно эффективную и как можно более дешевую.

Так я и создал программу «Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе». Сначала мы опробовали ее в стационарном отделении интенсивной реабилитации, которое представляло собой альтернативу госпитализации. Изначально курс был рассчитан на десятидневную работу.

Программа основана на принципах когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Когниция, по сути, то же, что познание. В депрессии человек склонен воспринимать все очень негативно и вести себя нерационально: например, избегать работы, приносящих удовольствие занятий и общества других людей. КПТ помогает тем, кто страдает депрессией и тревожностью, изменить негативные паттерны мышления и поведения.

С 1988 по 1996 г. в программе приняли участие более 3000 пациентов из разных этнических групп. Большинство из них страдало сразу несколькими заболеваниями, в том числе тяжелой депрессией, тревожностью и расстройствами личности. Примерно у половины была также зависимость от алкоголя или рекреационных наркотиков. К началу работы многих терзали суицидальные мысли или галлюцинации. Кроме того, большинство пациентов испытывало серьезные социальные и экономические проблемы: безработица, бедность и даже нищета, недоступность образования.

Многие коллеги поначалу отнеслись к моему методу скептически. Они считали, что пациенты, настолько перегруженные повседневными проблемами, будут больше заботиться о том, как обеспечить себе пропитание, а не о том, как выработать более положительный настрой. Однако участникам программы КПТ понравилась. Они, кажется, даже реагировали на нее намного быстрее, чем образованные и обеспеченные пациенты частной практики, с которыми я работал уже не один год. Эффект был удивительным.

В 1993 г., когда «Здоровая самооценка» была опубликована, ее вручили всем пациентам как сборник упражнений на время госпитализации. Для изучения эффективности мы оценивали степень тяжести депрессии каждого пациента в начале программы и по ее окончании. Средний первичный балл по опроснику депрессии Бернса находился в диапазоне 20–30 баллов, то есть позволял предположить, что человек испытывает депрессию средней или тяжелой степени. По завершении программы средний балл у всех пациентов был 11–12. Значения ниже 10 баллов считаются нормой, так что у большинства участников наблюдалось существенное улучшение, а многие даже избавились от депрессии.

Читая книгу, вы будете проходить такой же тест на каждом этапе, начиная с шага 1. Это поможет вам оценить свой прогресс.

Конечно, наши пациенты не «вылечились» за столь короткое время, но такое значимое улучшение состояния у пациентов с серьезными психиатрическими и социальными проблемами исключительно обнадеживало. Потом я еще не раз наблюдал резкие улучшения при использовании программы в других условиях. Но даже это не доказывает эффективности программы: эффект плацебо может быть очень силен. Если дать группе депрессивных пациентов пилюлю из сахара и уверить их, что на самом деле это новый сильнодействующий антидепрессант, состояние существенной части выборки улучшится, потому что пациенты верят в действенность лекарства. Надежда сама по себе – мощный антидепрессант. Чтобы убедиться в валидности и эффективности любого нового лечения, требуются тщательно спланированные контролируемые исследования, краткосрочные и долгосрочные.

Проводилось ли сравнение методов когнитивно-поведенческой терапии из программы «Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе» и прочих общепринятых способов лечения депрессии – антидепрессантов, других разновидностей психотерапии? Да, и неоднократно. На момент первого издания книги уже было опубликовано много таких работ. Исследования неоднократно показали, что методы КПТ быстро действуют, безопасны и эффективны для большинства пациентов с низкой самооценкой и депрессией, в том числе тяжелой [1]. Еще больше впечатляет то, что несколько долговременных исследований отдаленных результатов показали: те, кто применял методы КПТ, похоже, сохраняли устойчивость к депрессии и реже сталкивались с рецидивами расстройства, чем те, кто только принимал антидепрессанты.

Сейчас число подобных публикаций значительно выросло. В 1995 г. доктор Дэвид Антонуччо, доктор Уильям Дантон из Невадского университета и Гарланд Де Нельски из Фонда Кливлендской клиники, проанализировав результаты исследований, опубликовали знаковую статью под названием «Психотерапия против медикаментов: данные, подвергающие сомнению традиционный взгляд на лечение депрессии» [2]. По оценке авторов, КПТ среди пациентов с тяжелой или слабовыраженной депрессией может быть как минимум столь же эффективна, сколь антидепрессанты, а иногда даже дает лучшие результаты. Высокую успешность в лечении депрессии показала и другая новая разновидность краткосрочной психотерапии – интерперсональная (межличностная). Также авторы статьи сделали вывод, что в долгосрочной перспективе пациенты, прошедшие КПТ, реже переживают повторные депрессивные эпизоды, а значит, добиваются более высоких результатов, чем те, кто применял только медикаменты или проходил психотерапию другими методами.

Доктор Антонуччо и его коллеги подчеркнули, что описанные ими факты были по большей части проигнорированы СМИ и широкой публикой. Так произошло из-за прочного культурного предубеждения, что депрессия – это исключительно биологически и генетически обусловленное заболевание, самое действенное средство против которого – антидепрессанты. Но это убеждение лишено прочной фактологической основы.

В ходе всех исследований, о которых идет речь, КПТ применяли обученные специалисты. Есть ли доказательства того, что книга самопомощи может заменить лекарство? Книга книге рознь, и многие скептически относятся к мотивам, побуждающим авторов писать такие работы. Когда я листаю такие издания в книжных магазинах, меня самого тошнит от поверхностности авторов и обещаний быстро решить все проблемы.

Однако ученые начали обращать пристальное внимание на ценность книг по самопомощи как новой разновидности психотерапии – библиотерапии (терапия с помощью чтения). Можно читать подобную книгу между приемами у психотерапевта, чтобы ускорить выздоровление, либо читать ее самостоятельно, не сочетая это ни с какой другой методикой лечения депрессии и решения прочих проблем.

Пять тщательно спланированных исследований позволили оценить эффективность моей первой книги «Терапия настроения» как библиотерапевтического средства от депрессии изолированно от воздействия медикаментов и других видов психотерапии [3–7]. Команда ученых во главе с доктором Форрестом Скоджином из Алабамского университета изучала этот вопрос десять лет. Коротко говоря, выяснилось, что библиотерапия с помощью этой книги оказалась так же эффективна, как курс психотерапии или прием лучших антидепрессантов.

Например, в ходе исследования, описанного в статье в престижном Journal of Consulting and Clinical Psychology в 1995 г., доктор Кристина Джеймисон и доктор Форрест Скоджин оценили результаты библиотерапии с помощью «Терапии настроения» у 80 пациентов, чье состояние соответствовало критериям большого депрессивного эпизода [6]. Обычно такое расстройство лечат психиатры – амбулаторно или стационарно. Ученые случайным образом распределили пациентов по двум группам. Первой – ее назвали «группа немедленной библиотерапии» – выдали экземпляр «Терапии настроения» и попросили прочитать книгу за четыре недели. Также эти пациенты получили буклет с пустыми бланками, чтобы при желании выполнить какие-нибудь упражнения по самопомощи из книги.

Остальным пациентам, из контрольной «группы отложенной библиотерапии», сказали, что они помещены в список ожидания. Этой группе «Терапию настроения» выдали только через четыре недели. Таким образом можно было понять, что улучшение состояния пациентов в группе немедленной библиотерапии произошло не само собой, не просто с течением времени.

Перед началом исследования всем пациентам предложили два теста, позволяющих определить степень тяжести депрессии. Различий в ее уровне между двумя группами не наблюдалось – в обеих были пациенты с умеренной или тяжелой депрессией.

Через четыре недели результаты обеих групп сравнили с помощью тех же двух тестов. У представителей группы немедленной библиотерапии были отмечены значительные улучшения – средние баллы по обеим шкалам достигли пределов нормы. Показатели у пациентов из группы отложенной библиотерапии не изменились.

Затем доктора Джеймисон и Скоджин дали книгу пациентам из группы отложенной библиотерапии и попросили прочитать ее в течение следующего месяца. Спустя месяц их состояние улучшилось так же, как в группе немедленной библиотерапии в первые четыре недели.

Наконец, проведенное через три месяца тестирование показало: положительный результат библиотерапии с помощью «Терапии настроения» сохранился. У пациентов не было рецидивов, достигнутый результат сохранялся все это время, даже наблюдалась тенденция к дальнейшему улучшению состояния.

Результаты исследования показали: «Терапия настроения» действительно дает значительный антидепрессивный эффект. После первых четырех недель библиотерапии у 70 % пациентов не наблюдалось симптомов, позволяющих диагностировать большой депрессивный эпизод в соответствии с критериями, указанными в официальном «Диагностическом и статиcтическом руководстве» Американской психиатрической ассоциации[2]. На тестировании по прошествии трех месяцев с момента окончания исследования таких симптомов не демонстрировали 75 % пациентов из группы немедленной библиотерапии и 73 % пациентов из группы отложенной библиотерапии.

Работа позволила сделать еще несколько выводов. Во-первых, библиотерапия, по всей видимости, работает значительно быстрее профессиональной психотерапии. Исследования действия таковой обычно длятся не менее трех месяцев, как и клинические испытания антидепрессантов. Во-вторых, степень улучшения сравнима (по данным наиболее известных работ) с результатами приема медикаментов, психотерапии или их вместе взятых. В-третьих, доля пациентов, выпавших из исследования библиотерапии, была очень мала – около 10 %, меньше, чем в большинстве опубликованных исследований по использованию медикаментов или психотерапии, где доля отсеявшихся участников обычно составляет от 15 до 50 %. В-четвертых, по данным двух психологических тестов, пациенты, которые прочли книгу, приобрели значительно больше положительных привычек и паттернов мышления. Это отвечает основному посылу когнитивно-поведенческой терапии: мы можем победить депрессию, изменив негативные паттерны мышления, которые ее вызывают. Наконец, новое «лечение» очень дешево: экземпляр «Терапии настроения» в мягкой обложке стоит меньше, чем один день курса антидепрессантов, – и, очевидно, не обладает никакими неприятными побочными эффектами! Очень интересные и обнадеживающие результаты, если учитывать огромную потребность в снижении затрат на медицинское обслуживание.

Однако трех месяцев слишком мало, чтобы понять, сколько продлится антидепрессивный эффект. Хороший оратор может зажечь толпу людей, внушить им оптимизм на какое-то время, но это зачастую быстро проходит. Сохранится ли результат библиотерапии дольше, чем три месяца?

Летом 1997 г. доктора Нэнси Смит, Марк Флойд и Форрест Скоджин из Алабамского университета и доктор Кристина Джеймисон из Медицинского центра ветеранов в Таскиги опубликовали результаты тестирования тех же пациентов [7]. Выяснилось, что за три года у участников исследования не было рецидивов, а уровень депрессии по результатам новых тестов еще немного снизился по сравнению с тестированием сразу после библиотерапии. Диагностика показала, что состояние 72 % пациентов по-прежнему не соответствовало критериям большого депрессивного эпизода.

Исследователи также выяснили, что 70 % пациентов за это время не пытались получить (и не получали) антидепрессанты или направление к психотерапевту. Примерно 50 % пациентов сообщили, что в моменты грусти открывают «Терапию настроения» и перечитывают самые полезные разделы. Ученые предположили, что такие самостоятельные сеансы могут играть важную роль в поддержании адаптивного мышления после выздоровления. По словам 40 % пациентов, наиболее эффективен для них оказался раздел книги, помогающий изменить паттерны негативного мышления, в частности снизить перфекционизм и избавиться от подхода «всё или ничего». Как считают авторы исследования, библиотерапия может сыграть значительную роль в массовом просвещении и способна помочь предотвращать большие депрессивные эпизоды у людей, склонных к негативному мышлению.

Эти исследования вдохновили меня на написание «Здоровой самооценки». Я решил: если простое чтение «Терапии настроения» может работать как антидепрессант, то продуманная программа самоисцеления способна принести намного больше пользы. В этой книге десять разделов – десять шагов к здоровой самооценке. В каждом из них вы познакомитесь с конкретными идеями и техниками, которые помогут вам преодолеть негативные чувства одиночества, депрессии, вины, собственной неполноценности. Читая книгу, вы заметите: я постоянно побуждаю вас взять ручку или карандаш – и заполнить опросник или сделать упражнение. Приложив усилия, человек способен изменить что угодно. Письменное выполнение упражнений – необходимое условие вашего личностного роста.

Работать с этой книгой можно четырьмя разными способами. Во-первых, она может стать средством самоизлечения от депрессии, как стала для участников библиотерапевтического исследования доктора Скоджина и его коллег. Каждый день примерно 25 млн жителей США испытывают уныние или другой симптом депрессии, и, конечно, не всем требуется помощь психиатра или психолога. Многим может хватить небольшой ментальной регулировки с помощью предлагаемых мной методов.

Однако помните: в некоторых случаях профессиональная помощь необходима. Постарайтесь проконсультироваться со специалистом в области психического здоровья, если:

■ вы ощущаете безнадежность или испытываете суицидальные намерения;

■ вы как минимум месяц в депрессии и все ваши собственные попытки улучшить состояние ни к чему не привели;

■ вы чувствуете себя настолько выбитым из колеи или удрученным, что не способны эффективно учиться или работать;

■ общение с окружающими не приносит вам радости и удовольствия;

■ вы слышите голоса в голове, испытываете галлюцинации или переживаете необычные, непонятные другим состояния;

■ у вас возникают не поддающиеся контролю агрессивные сексуальные импульсы или желание совершить насилие;

■ вы злоупотребляете наркотиками или алкоголем.

Второй способ – дополнять работой с книгой психотерапевтическое лечение. Доктор Джим Бойерс утверждает, что часто и успешно применяет ее в этом качестве. Строго говоря, так я изначально задумывал «Терапию настроения» – как инструмент, который пациенты могли бы использовать между сеансами для ускорения выздоровления. Но тогда никому и в голову не приходило, что однажды моя книга сможет стать самостоятельным «лекарством».

Оказывается, все больше психотерапевтов рекомендуют пациентам библиотерапию как домашнюю работу между сеансами. В 1994 г. в «Авторитетном путеводителе по книгам самопомощи» (The Authoritative Guide to Self-Help Books) [8] опубликовали результаты общенационального опроса, посвященного тому, как специалисты в области психического здоровья используют книги по самопомощи. Авторы исследования, доктора Джон Сэнтрок и Энн Миннэт из Техасского университета в Далласе, а также научный сотрудник университета Барбара Кэмпбелл, опросили 500 специалистов из всех 50 штатов США. 70 % психотерапевтов отметили, что за прошедший год рекомендовали пациентам по меньшей мере три книги по самопомощи и в 86 % случаев это помогло их подопечным. У психотерапевтов также интересовались, какие книги (в списке было 1000 изданий) они чаще всего рекомендовали пациентам. Книгой номер один для пациентов в депрессии стала «Терапия настроения», а второй по популярности – «Хорошее настроение»[3]. Надеюсь, что «Здоровая самооценка» окажется не менее полезной в борьбе с депрессией.

Третий способ – дополнять работой с этой книгой участие в групповых программах когнитивной терапии в амбулатории, госпитале, дневном стационаре и т. д. Я разработал пособие «Здоровая самооценка за десять шагов: Справочник для руководителя программы» (Ten Days to Self-Esteem: The Leader's Manual) для психотерапевтов и тех, кто желает вести подобные курсы.

Наконец, эту программу можно использовать в школах – для просвещения и предотвращения психологических проблем. «Здоровая самооценка: 10 шагов к уверенности в себе» будет полезна с 13 лет. Надеюсь, что знакомство с ее идеями поможет предотвратить развитие серьезной депрессии у школьников, склонных к негативному мышлению.

Конечно, ни одно лекарство не панацея. То, что множеству пациентов с легкой или умеренной депрессией, похоже, достаточно самопомощи, очень вдохновляет, но, конечно, при более тяжелой или хронической депрессии понадобится помощь психотерапевта и/или медикаментозная. Многие пациенты сочетали когнитивную терапию с приемом антидепрессантов или других лекарственных средств. Эта комбинация часто может быть очень эффективной, особенно при серьезных или долговременных проблемах с настроением.

Если эта книга вам пригодится – прекрасно. Если вы обнаружите, что ваше настроение не улучшается, сколько бы вы ни выполняли задания, в этом тоже нет ничего необычного. Многим моим пациентам не удавалось искоренить собственное негативное мышление без помощи со стороны. Так бывает, и вам нечего стыдиться. Помните: чтение «Терапии настроения» улучшило состояние 70 % пациентов, а 30 % не помогло. К каждому человеку требуется свой подход. К счастью, эффективных и современных способов лечения депрессии много. Но прежде, чем решить, что описанные в книге методы для вас неэффективны, непременно выполните все упражнения!

Паттерны негативного мышления могут быть невероятно коварны и убедительны, а изменения редко даются легко. Но я уверен: почти каждый, кто страдает депрессией, способен улучшить свое состояние и вернуть себе радостное настроение и здоровую самооценку, если будет терпелив и настойчив. Мысль об этом всегда приносит мне невероятное удовольствие. Надеюсь, вы тоже испытаете его, когда поймете, о чем я пишу, и примените мои советы на практике.

Дэвид Бернс,

доктор медицины, клинический адъюнкт-профессор психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Стэнфордского университета

Список литературы

1. Antonuccio, D. O., Danton, W. G., and DeNelsky, G. Y. (1995). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice, 26: 574–585.

2. Там же.

3. Scogin, F., Hamblin, D., and Beutler, L. (1987). Bibliotherapy for depressed older adults: A self-help alternative. The Gerontologist, 27: 383–387.

4. Scogin, F., Jamison, C., and Gochneaut, K. (1989). The comparative efficacy of cognitive and behavioral bibliotherapy for mildly and moderately depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57: 403–407.

5. Scogin, F., Jamison, C., and Davis, N. (1990). A two-year follow-up of the effects of bibliotherapy for depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58: 665–667.

6. Jamison, C. and Scogin, F. (1995). Outcome of cognitive bibliotherapy with depressed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 644–650.

7. Smith, N. M., Floyd, M. R., Jamison, C., and Scogin, E. (1997). Three-year follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(2): 324–327.

8. Santrock, J. W., Minnett, A. M., and Campbell, B. D. (1994). The Authoritative Guide to Self-help Books. New York: Guilford Press.