Читать книгу Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем - Джозеф Д. Лихтенберг - Страница 4

Нэнси начала лечиться у меня, когда ей было чуть больше тридцати лет. Она хотела установить глубокие и прочные отношения с мужчиной, выйти замуж и иметь детей. Она чувствовала, что склонна плыть по течению, и надеялась, что терапия поможет ей хотя бы отчасти разобраться в себе. В течение нескольких лет она проходила лечение у аналитика в другом регионе страны. Нэнси и ее аналитик считали, что оно было успешным. Главной темой анализа являлись сложные, вызывавшие чувство вины ее отношения с ныне покойной матерью. С помощью аналитика она прекратила казавшиеся непродуктивными отношения и приняла важное жизненное решение – оставила работу контролера в медицинской лаборатории и отправилась на восток страны, с тем чтобы поступить на философское отделение университета и закончить его, защитив диссертацию по философии.

Мать Нэнси вышла замуж за человека, который был на пятнадцать лет ее старше, когда ей было двадцать два года, потому что боялась остаться старой девой. Она была родом из зажиточной семьи, насчитывавшей восемь дочерей, которая жила на юго-западе Соединенных Штатов Америки. Ее мать (бабушка Нэнси) слыла необычайной красавицей, как и дочери, хотя мать Нэнси считала себя безобразной и глупой по сравнению со своей матерью и сестрами. Все сестры вышли замуж за мужчин, занимавшихся нефтяным бизнесом, и считали, что муж матери Нэнси был человеком ниже ее ранга. Отец Нэнси происходил из фермерской семьи, пользовавшейся известностью в одном из восточных штатов. Он оставил ферму, чтобы начать работать в нефтяной промышленности, но в период спада деловой активности, наступивший вскоре после женитьбы, решил вернуться на ферму, разлучив жену с ее семьей. Мать Нэнси, имевшая репутацию «святой», согласилась с решением своего мужа, но так никогда и не была с ним счастлива. Нэнси родилась три года спустя после своего старшего брата Мэтта.

В конце третьего месяца беременности мать Нэнси заболела и провела некоторое время вместе с семьей на юго-западе США. При рождении Нэнси весила меньше пяти фунтов, но была здоровой. Ее мать постепенно выздоравливала, и было решено, что ребенок отправится обратно на ферму отца, а мать приедет чуть позже. Таким образом, за Нэнси вначале ухаживали только мужчины – ее отец и дедушка. Нэнси твердо убеждена, что даже после возвращения матери в семью чувство близости, которое существовало у матери с Мэттом, между ними так никогда и не возникло. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца, а до трехлетнего возраста ночевала в спальне родителей. Когда Нэнси было три года, ее дедушка, которого она очень любила, умер. До одиннадцати лет Нэнси страдала энурезом и запорами, и ей часто ставили клизмы.

В раннем детстве Нэнси была изящной девочкой со светлыми вьющимися волосами. Все считали ее очень милой, и это позволяло снискать расположение даже у ее матери. В пятилетнем возрасте ее волосы потемнели, и она считает, что утратила свою привлекательность. В течение нескольких лет Нэнси работала в поле с отцом и братом, отказываясь, подобно им, носить рубашку. В подростковом возрасте она очень выросла и в результате превратилась в долговязую, неловкую девушку, которую одноклассники считали неуклюжей.

Отношения Нэнси с братом играли важную роль в ее раннем детстве. Она вспомнила, как дедушка замахнулся палкой на Мэтта, который ее дразнил. Мэтт ломал все ее игрушки и даже разорвал и сжег ее любимую куклу. Когда Нэнси была совсем маленькой, Мэтт стал совершать с ней сексуальные действия – он терся пенисом о ее ноги, а впоследствии ложился на нее сверху и мастурбировал. Несмотря на это, Нэнси повсюду за ним следовала, стремясь оказаться в его компании. В одиннадцать лет Нэнси начала оказывать сопротивление его сексуальным домогательствам. Мэтт пригрозил избить ее, если она расскажет об этом матери, и предложил ей денег за продолжение прежних отношений. Примерно через год Нэнси настояла на том, чтобы сексуальные действия прекратились, и Мэтт переключился на ее подруг. Она почувствовала себя преданной и братом, и подругами, которые отвернулись от нее и стали встречаться с Мэттом. (Она и лучшая ее подруга играли в разного рода исследовательские сексуальные игры.)

В школе Нэнси была прилежной ученицей. Она хорошо училась и интересовалась религией. Нэнси никогда не считала себя такой же интересной или смышленой, как Мэтт. Однако в позднем подростковом возрасте она обнаружила, что могла обманным путем провоцировать отца и брата на догматические или фанатические высказывания, после чего чувствовала свое превосходство и власть над ними. Мэтта за неуспеваемость отчислили из колледжа. Затем ее отец отказался дать Нэнси денег на обучение в колледже, сказав, что если уж парни не могут его окончить, то она и подавно, и что девушкам не место в колледже. Тетя Нэнси дала ей денег на первый год обучения, и все остальные годы она провела в учебе.

Влияние на системы самости и мотивации

Во всех ситуациях, в которых организация самости Нэнси была жизнестойкой и связной, Нэнси производила впечатление интересного, яркого, компетентного и доброжелательного человека. Однако проблемы, существовавшие в каждой из мотивационных систем, становились причиной утраты связности самости и разного рода болезненных дисфункциональных состояний.

Регуляция физиологических потребностей

Проблемы, связанные с нарушением выделительных функций, которые возникли у Нэнси в детстве – энурез и привыкание к клизме, – сохранились в прямой и метафорической форме. У нее часто возникали запоры, и по времени они совпадали с отказом, забыванием и нежеланием платить мне деньги. Она часто боялась, что потеряет контроль над деньгами и будет вынуждена оставить анализ. Ей хотелось, чтобы я ничем ее не обременял или брал на себя все ее проблемы. Она с трудом сводила концы с концами и зарабатывала в основном, работая в выходные дни лаборантом. Кое-какие деньги Нэнси получала от родителей, а также за чтение лекций по философии (она была дипломированным философом). На аналитическом сеансе она очень боялась, что утратит контроль над мочеиспусканием или что во время месячных запачкает кушетку. В период, когда продолжался анализ, она бросила курить и какое-то время испытывала проблемы (правда, не очень серьезные), связанные с принятием пищи. Она считала, что получала от матери недостаточно тактильной стимуляции, и связывала эту депривацию с экземой, которая эпизодически проявлялась у нее с раннего детского возраста вплоть до пубертата. Модельная сцена, связывающая воедино многочисленные проблемы регуляции, относится к ее воспоминанию о том, как она самостоятельно отправляется спать в комнату на верхнем этаже и несет ночной горшок, которым громко бьет по перилам лестницы. Ей ни разу не удалось добиться того, чтобы мать вместе с нею поднялась наверх, и ей приходилось управляться с горшком самой и ложиться спать в одиночестве. Громкий удар горшком выражал ее злость и протест, смешанные с повиновением. Во взрослом возрасте у нее были определенные проблемы со сном. Ей часто снились кошмары, сопровождавшиеся сильной тревогой и чувством стыда из-за публичного разоблачения утраты ею контроля над кишечником и мочевым пузырем.

Привязанность и аффилиация

В основе постоянно прорабатываемых нами модельных сцен (Lichtenberg, 1989), значение которых мы пытались расширить, лежали два воспоминания Нэнси. Первое из них было связано с тем, как Нэнси всеми силами старается ухватиться за ногу или юбку матери и чувствует, как все тело матери одеревенело, словно она этому сопротивляется. Во второй модельной сцене мать Нэнси наклоняется и поднимает Мэтта, усаживает его на кухонный стол и просит ей спеть. Когда Нэнси тоже вскарабкалась на стол, мать сказала: «Тебе нельзя». Эти две модельные сцены помогают нам определить характер привязанности Нэнси к своей матери. Это – привязанность к родителю, который не имеет спонтанного позитивного отношения к ребенку, но которого ребенок воспринимает как вполне доступного, способного взять на руки, поддержать и похвалить перед другими. Нэнси воспринимала мать как готовую всегда исполнить свой «святой» долг с непоколебимой твердостью. В свою очередь в глазах матери Нэнси была чересчур зависимым и надоедливым человеком, который путался под ногами и не позволял ей преуспевать в жизни. Вместе с тем Нэнси знала несколько человек – в основном мужчин, но также сестру отца, – которые к ней хорошо относились и были ей близки.

Эмоциональные связи Нэнси с семьей характеризовались тесной близостью. Жизнь на ферме проходила в изоляции от других детей. Жившие по соседству фермеры были бездетными. Приятельские отношения являлись редкостью, и это делало членов семьи особенно зависимыми друг от друга. Таким образом, особое значение в развитии у Нэнси чувства гордости и собственной ценности имела семья. Однако в силу жизненных обстоятельств ей очень трудно было сохранять чувство того, что в их семье есть человек, достойный восхищения и уважения. Семья ее отца относилась к числу известных землевладельцев. Ее отец добился успехов в нефтяной промышленности и много путешествовал. Но с точки зрения матери, дед Нэнси был грязным, зловонным стариком, а отец – некомпетентным фермером, который слишком много пил.

В первую очередь Нэнси была близка к семье своего отца, а попытки почувствовать себя включенной в семью матери были заблокированы высокомерным и снисходительным отношением со стороны ее членов.

Нэнси проявляла определенный интерес к вопросам религии, который не поощрялся родителями. Став взрослой, она решила проявить независимость и обратилась в католичество вопреки открыто высказанным пожеланиям членов ее семьи, придерживавшихся протестантской веры. Ее решение пройти психоаналитическую терапию в определенной степени отображает стремление к независимости, то есть противопоставление себя семье.

Исследование и самоутверждение

В детстве у Нэнси сформировались паттерны исследования и самоутверждения, которые сохраняются и поныне. Чтобы чувствовать себя комфортно и быть способной творчески использовать свой прекрасный ум, она должна оставаться одна. На мой взгляд, этот паттерн сформировался еще в то время, когда она в одиночестве или с подругой играла в игрушки и куклы, проявляя свои творческие способности. Для Нэнси игры с братом, а во взрослом возрасте учеба или профессиональные отношения с другими людьми означали соперничество, сравнение и ожидание оскорбительных выпадов и унижения. Но еще большей проблемой являлось ее убеждение в том, что для того, чтобы чувствовать себя компетентной, любые задачи необходимо решать быстро, невзирая на риск. Модельной сценой, отражающей это убеждение, явилась игра с детьми на крыше навеса, когда Мэтт сказал Нэнси, что она должна спрыгнуть вместе с ним, или он оставит ее на крыше. Чтобы не показаться трусливой или не быть отвергнутой, Нэнси, которая была еще совсем маленькой, превозмогла свой страх и прыгнула вниз, несмотря на опасность получить серьезную травму. В результате у Нэнси сформировалась склонность к стремительным контрфобическим действиям (в профессиональной деятельности, при сдаче экзаменов или во время анализа), связанным с принятием решений. Смысл таких быстрых и рискованных действий заключался в том, что она не только имела возможность убедиться в симпатии к себе со стороны брата, но и могла почувствовать свою эффективность и компетентность. Любая другая форма поведения воспринималась Нэнси как скучная и утомительная. Однажды в предподростковом возрасте Нэнси познакомилась с одной из подруг матери, которая была незамужней, но могла обеспечить себя, работая в медицинской лаборатории. Эта женщина послужила моделью при формировании представлений Нэнси о своей будущей профессии.

Хотя Нэнси успешно справлялась с функциями лаборанта, она испытывала неудовлетворенность из-за низких интеллектуальных требований, связанных с ее работой. У нее появилось сильнейшее желание исследовать абстрактные проблемы, и она решила поступить в аспирантуру, чтобы изучать философию, а именно вопросы нравственности и ответственности. Эти вопросы морали непосредственно относились к проблемам ухода за больными и к ее личному стремлению разобраться в вопросах ответственности за то, что происходило и продолжало с нею происходить.

Аверсивность

Общее впечатление о дружелюбии и душевной теплоте Нэнси, несомненно, указывает на присущую ей склонность к установлению доброжелательных отношений, а также на то, что, несмотря на трудное детство, ее аверсивная система не оказалась организованной в жесткие паттерны враждебности или эмоционального ухода в себя. Она испытывала негативные чувства к матери и ей казалось, что мать во многом способствовала тому, что у нее возникло ощущение полного тупика. Ее гнев приглушался исполненной сознанием долга, долготерпеливой заботой со стороны матери, за что многие считали ее «святой». Нэнси полностью осознавала свою обиду и негодование только тогда, когда видела, как мать восхищается Мэттом. Она быстро гасила свои импульсы к открытому выражению протеста и вместо этого замыкалась в себе, выискивая у себя недостатки. Модельная сцена, выразившая эту последовательность, произошла, когда учитель музыки выбрал Нэнси солировать в школьном хоре. Взволнованная, она пришла домой, чтобы рассказать об этом матери. В ответ ее мать сказала: «Но ты не умеешь петь, в нашей семье поет только твой брат». Нэнси ушла из хора, запутавшись в том, умеет она петь или нет. Затем она вообще перестала петь.

Еще один бросавшийся в глаза паттерн аверсивности по отношению к матери трансформировался в альтруистическое стремление Нэнси заботиться о других. Уже в раннем возрасте Нэнси почувствовала, что матери хотелось, чтобы Нэнси была большой девочкой, сама заботилась о себе и помогала маме. Если Нэнси рвало, если она пачкала свою постель или одежду, то в этом случае она должна была наводить порядок самостоятельно, поскольку мать ничем не могла ей помочь – ее тоже начинало тошнить и рвало. Нэнси часто падала – либо сама, либо не без помощи Мэтта, – и тогда она начинала плакать. Любая из этих форм поведения – создание шума, рвота, пачкание кровати, плач от обиды – раздражали мать Нэнси и могли вызвать у нее мигрень. В этом случае Нэнси вменялось в обязанность приносить в затемненную комнату, в которой лежала мать, влажные полотенца. Таким образом, она выступала одновременно и в роли виновной, и в роли няни, в которой нуждалась мать. В подростковом возрасте Нэнси поняла, что ее поведение в качестве большой девочки или взрослой эксплуатировалось и в других формах. Например, в детстве ей очень нравилось, когда мать проводила с ней время на кухне, обучая готовить еду и заниматься уборкой. Но затем у нее появилось полное отвращение к этому, когда ей стало понятно, что основной мотив матери заключался в том, чтобы отделаться от своих домашних обязанностей и отправиться на работу, оставив Нэнси в качестве домохозяйки, которая должна была обслуживать мужчин.

К альтруизму Нэнси, являвшемуся важным аспектом ее отношения к работе в должности лаборанта, часто примешивались чувства вины и обиды, и иногда альтруизм становился причиной приступов сильнейшей паники. Нэнси стремилась брать на себя гораздо больше, чем это входило в ее обязанности лаборанта, поскольку она беспокоилась, что в противном случае больные не смогут получить результаты тестирования, которые им были нужны для назначения лечения. По возможности она всегда старалась сдержать свое раздражение. Как только у нее прорывалось ощущение, что ее эксплуатируют, а вместе с ним вспышки гнева, возникала навязчивая идея о том, что, возможно, она допустила какую-то небрежность или причинила вред. В страхе и ужасе она замыкалась в себе и размышляла о том, что надо увольняться с работы. Она часто не могла ничем заниматься, не позвонив в лабораторию и не убедившись, что тест был проведен правильно. Вся эта последовательность событий переживалась еще более интенсивно, если требовалось исследовать дыхательную функцию больного, что объяснялось другим источником страха и гнева Нэнси – садистской игрой Мэтта, который подкрадывался к ней сзади и неожиданно закрывал ей ладонью нос и рот. Когда Нэнси начинала паниковать, чувствуя удушье, и отчаянно размахивать руками, он ее отпускал. Если она плакала и негодовала, то он упрекал ее в том, что она ему не доверяет, говорил, что на самом деле он никогда ее не обидит и что ей должно быть стыдно за сопротивление его нападению. Жалобы Нэнси своей матери наталкивались на аналогичное встречное обвинение: Мэтт – добрый мальчик, который никогда ее не обидит, и что она зря за ним везде ходит, вместо того чтобы играть со своими куклами. Ее брат извлекал выгоду из альтруистического беспокойства Нэнси, когда изображал серьезную травму, пугая ее и заставляя тревожиться, а затем смеялся над ее легковерием. Другой источник страха Нэнси в раннем возрасте был связан с отцом. Ее мать часто на полдня покидала ферму. Нэнси, одинокая и напуганная, не могла оставаться одна в доме и играть или спать и отправлялась на поиски работающего в поле отца. Он сажал ее рядом с собой на трактор. Первоначальное ощущение счастья от этой близости с ним обратилось в разочарование и шок, когда однажды она уснула и вывалилась из трактора. Нэнси не помнит, чтобы сильно ушиблась, но с тех пор она стала постоянно испытывать страх, что упадет и ее переедет трактор. В то же время ей было стыдно за то, что докучала своему отцу, когда он работал. Из-за сильнейших чувств стыда и вины, которые Нэнси испытывала в связи со своими страхами, она делала все возможное, чтобы подавить и вытеснить тревогу. Психиатр, консультировавший ее в течение долгого времени, пришел к заключению, что из всех женщин, которых ему доводилась лечить, Нэнси была наименее истеричной. И только в ходе анализа, проводимого мной, у нее снова начали возникать состояния тревоги и панические приступы, особенно в выходные дни.

Для Нэнси знание и незнание стало оружием, которое она могла использовать для выражения соперничества и враждебности. Игра, когда другого человека выставляли глупцом, по-видимому, поощрялась у всех членов семьи. В подростковом возрасте Нэнси научилась провоцировать отца и брата высказывать политические взгляды, которые она совершенно не разделяла и которые позволяли ей ощущать свое превосходство. Эту форму противодействия авторитетам она продолжала использовать в больнице и аспирантуре, высказывая в высшей степени принципиальные взгляды, которые позволяли ей испытывать справедливое негодование и возмущение.

Чувственное удовольствие и сексуальное возбуждение

Болезнь матери при рождении Нэнси и последующее разлучение младенца с матерью привели к тому, что обычный уровень взаимного чувственного удовольствия от держания матерью ребенка на руках, ласок, объятий, раскачивания и вокализации, по-видимому, так и не был достигнут. И наоборот, отец Нэнси, по всей видимости, имел достаточный телесный контакт с младенцем. Мы можем предположить, что Нэнси была тактильно чувствительным младенцем вследствие постоянно возникавшей у нее экземы. Независимо от того, что явилось причиной возникновения экземы (чувственная гипостимуляция со стороны матери и/или гиперстимуляция со стороны отца), проявление экземы во взрослой жизни было тесно связано с половым поведением – гетеросексуальным и мастурбацией. В процессе развития высокий уровень возбуждения, которое испытывала Нэнси, ограничивал ее способность испытывать чувственное удовольствие в виде переживаний расслабления и спокойствия. Поиски комфорта и спокойствия постоянно приводили ее – незамедлительно или спустя некоторое время – в состояние возбуждения, вызывавшее смущение, замешательство, чувства вины и стыда. До трехлетнего возраста она ночевала в родительской спальне. То, что уже в раннем возрасте она подвергалась сексуальной стимуляции из-за возбуждающих сцен и звуков, по-видимому, имело непосредственное отношение к ее стойко сохранявшемуся энурезу. Ее ассоциации свидетельствуют о том, что шум, который она создавала, вылезая из детской кроватки, чтобы сходить на горшок, возможно, являлся попыткой прервать половой акт родителей. То, что родители укладывали Нэнси в ее кровать и объясняли при этом, что она должна ходить в туалет самостоятельно, воспринималось ею как отвержение. Эта борьба с энурезом, полиморфно связанным с сексуальностью, продолжалась вплоть до пубертатного возраста.

У Нэнси сформировалось четко выраженное чувство своей женской половой идентичности. Она была симпатичной, светловолосой, изящной девочкой, любимицей отца и дедушки. У нее рано проявился чувственный интерес к мужчинам. Даже слишком рано – в том смысле, что он возник взамен отсутствовавшего нежного и чувственного интереса к матери и ее телу. Затем в предпубертатном возрасте этот интерес сосредоточился на отношениях с подругой и стал проявляться в сновидениях и фантазиях в форме чрезмерного внимания к женской груди и ягодицам, то есть к мягким частям тела, которые можно ласкать. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца. Это чувственное переживание, которое она расценивала как источник чувства комфорта и безопасности, превратилось затем в источник сексуального возбуждения и отвержения. Реконструкция, основанная на том, как она неуютно себя чувствовала на кушетке, и на ее озабоченности тем, что я делал, находясь сзади нее, привела нас обоих к убеждению, что она чувствовала возбуждение своего отца и возникновение у него эрекции, и что усиливавшееся у отца сексуальное возбуждение и заставило его согнать ее с колен. Когда она выросла, отец часто называл ее именем своей жены. После смерти жены он делал сексуальные предложения двум свояченицам. Однажды, когда Нэнси собиралась уехать на выходные с приятелем, он ей сердито сказал, что, если ей нужно с кем-то потрахаться, то пусть уж лучше остается дома и спит с ним здесь.

У Нэнси не было четкого представления о том, когда ее брат стал совершать с ней сексуальные действия – тереться пенисом о ее тело. Сначала он делал это о ее ноги. В дальнейшем он ложился на нее сверху и мастурбировал, пока не наступал оргазм. После того как отец согнал Нэнси с коленей, ее отношение к своей женственности изменилось. У нее появились мальчишеские ухватки, она проводила все время с братом и отказывалась носить одежду, прикрывающую верхнюю часть тела. Изображать из себя сорванца, способного соперничать с любым ребенком – мальчиком или девочкой, – стало у нее одним из главных мотивов. Этот мотив стимулировал Нэнси хорошо учиться в школе, но вместе с тем явился источником волнения, препятствовавшего ее успешной учебе в аспирантуре. Поиски эксгибиционистского возбуждения заставляли ее состязаться в уме – в реальности или воображении – с другими студентами и профессорами, что порой приводило к потере концентрации на проблеме, которую требовалось решить, и к ошибкам.

Когда Нэнси вступила в период половой зрелости, она настояла на том, чтобы брат прекратил свои сексуальные домогательства, но он стал ей угрожать и предложил денег за то, чтобы все продолжалось, как прежде. В это же время мать также посулила ей денег, если Нэнси перестанет мочиться в кровать. Через год Нэнси отвергла сексуальные притязания брата, и у нее также исчез энурез, за что в качестве своего рода подарка получила от матери деньги. После этого она стала часто играть в исследовательские сексуальные игры с девочкой ее возраста. Основным результатом всей этой чувственной и сексуальной гипо- и гиперстимуляции явилось то, что Нэнси, насколько она могла вспомнить, совершенно не испытывала сексуальных ощущений или сексуального возбуждения.

Это полное отсутствие приятных генитальных ощущений, несмотря на нормальные в целом отношения с мужчинами, сохранялось и в то время, когда она в первый раз обратилась к врачу. В период, когда она проходила это лечение, ее ощущения восстановились, однако всякий раз, когда ее возбуждение приближалось к оргазму, она «отключалась». Первые оргазмические переживания Нэнси испытала в то время, когда проводился анализ. Она порвала с любившим пофлиртовать, «целомудренным» мужчиной, с которым у нее сложились неопределенные и двусмысленные отношения, и у нее начался бурный роман с врачом-иностранцем, который настойчиво за ней ухаживал с явным намерением ее соблазнить. Со смешанными чувствами облегчения и вины она «уступила» и впервые испытала оргазм. Когда этот роман завершился, она испытала чувство униженности, отвращения и вместе с тем удовольствия от того, что приобрела важный опыт – пережила до конца сексуальное возбуждение.

О своей юности Нэнси говорила редко. Ее бабушка по линии матери рассказала ей, что не подпускала к ней мальчиков, полагая, что никто из них не подходил для Нэнси. Нэнси считала, что ее бабушка была совершенно права. Нэнси думала, что мальчиков, которые ей нравились, семья ее матери никогда бы не приняла, а мальчики, которых одобряли они, не отвечали ее – как правило, идеалистическим – требованиям. За этими по большей части поверхностными причинами стояла собственная система оценок Нэнси – ни один из них не был таким же красивым, ярким или отважным, как ее любимый брат Мэтт.