Ecografía normal del árbol urinario y genitales externos

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Dr. Fernandez Gatica Ramón. Ecografía normal del árbol urinario y genitales externos

Ecografía normal del árbol urinario y genitales externos

DEDICACIÓN

AGRADECIMIENTO

PRÓLOGO

CAPÍTULO I. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ULTRASONIDO (US) Introducción

Definiciones. Sonido

Fig: 1. Fig: 1, onda sonora con representación gráfica de sus características. Frecuencia

Fig: 2. Fig: 2, espectro de vibraciones acústicas, la gama de frecuencias audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo. A su vez, las vibraciones ultrasónicas forman parte de este espectro. Velocidad de propagación

Interacción con los tejidos

Fig: 3. Fig: 3, compresión y rarefacción. La energía acústica se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos; las moléculas del medio de trasmisión oscilan en la misma dirección que la onda sonora. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (Landa)

Fig: 4. Fig: 4, al entrar en contacto con dos tejidos de diferente impedancia acústica, una parte de la onda acústica emitida por el transductor se refleja como eco y la otra parte se trasmite por el tejido

Angulo de Incidencia

Fig: 5–a Fig: 5–b. Fig: 5–a, se esquematiza la forma que inciden y se reflejan los ecos en un tejido a un ángulo de 90°, por lo tanto cuando se incide un tejido con dicho ángulo (perpendicular), se obtiene la mejor imagen en 2D. Fig: 5–b, se muestra un ángulo de incidencia diferente a 90° produciendo que no todos los ecos se reflejen al transductor lo que resulta además en una mala imagen ecográfica. Atenuación

Frecuencia de repetición de pulsos

Resolución

Escala de grises

Transductores

Fig: 6. Fig: 6, 1: cable. 2: cable aislante. 3: bloque de soporte. 4: electrodo activo. 5: cristales piezoeléctricos. 6: electrodo tierra. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales, éstos vibran de manera proporcional a la potencia de la electricidad dentro del transductor creando ondas similares al sonido dentro de una campana

Fig: 7–a Fig: 7–b. Fig: 7–a, transductor convexo; tiene gran penetración pero menos definición Fig: 7–b, transductor lineal: tiene mayor definición y poca penetración

Fig: 7–c Fig: 7–d. Fig: 7–c, transductor endocavitario, Fig: 7–d, transductor volumétrico (el cual permite realizar estudios en 3–4D)

Creación de la imagen

Fig: 8. Fig: 8, un haz ultrasónico se propaga de un medio a otro, un porcentaje variable es reflejado a manera de «eco» y llega al transductor (receptor), en donde se transforma en una pequeña onda de voltaje que mediante un complejo proceso electrónico se transforma en una imagen en la pantalla

Modalidades de la ecografía

Fig: 9. Fig: 9, en la imagen superior se esquematizan los haces lineales en diferentes direcciones, en una imagen convencional del modo B del ultrasonido

Doppler color, espectral y angiopower. Introducción

Fig: 10. Fig: 10, el eritrocito se acerca al transductor, se comprime la onda de rebote, disminuye la longitud de onda

Fig: 11. Fig: 11, el eritrocito se aleja del transductor, la onda de rebote se descomprime y aumenta la longitud de onda

Fig: 12. Fig: 12, Doppler color: determina la dirección del flujo. Se debe posicionar bien la caja de color siguiendo la dirección del vaso. En este caso el color es rojo, es un flujo arterial, se acerca al transductor

Fig: 13. Fig: 13, Doppler espectral: determina la velocidad del flujo. El volumen de muestra debe colocarse siempre en el centro del vaso donde el flujo es laminar. En cambio su ancho (2– 4 mm) es variable, de acuerdo al vaso estudiado. Doppler energía o angiopower

Fig: 14. Fig: 14, angiopower que resalta el reflujo a nivel del cordón espermático, pero no diferencia el tipo de vaso (arteria–vena)

Fig: 15. Fig: 15, cuadro de epididimitis aguda, engrosamiento de la cola de epidídimo derecho (13. 3 mm), cuando se aplica Doppler color, existe un aumento importante de la vascularización

Fig: 16. Fig: 16, imagen sólida, hipoecoica, que ocupa casi toda la superficie testicular, cuando se aplica angiopower la misma es muy vascularizada. Esta variante del Doppler color viene a darle más fuerza a la sospecha de la imagen en 2D, que se está en presencia de un proceso de neoformación

Fig: 17. Fig: 17, registro del flujo intrarrenal a nivel de una arteria intersegmentaria. Todos los parámetros son normales incluyendo el índice de resistencia. BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO II. TERMINOLOGÍA ECOGRÁFICA: DEFINICIÓN DE IMÁGENES. TERMINOLOGÍA

Anecoico

Fig: 1. Fig: 1, imagen que se ubica a nivel de la cabeza del epidídimo izquierdo. Su eje mayor es de 19. 8 mm, tiene una forma ovalada, sus bordes son finos, bien definido. Interiormente es anecoica (no se observan ecos reflejados en su interior). Se observa un refuerzo posterior importante Todos estos hallazgos indican una formación quística pura

Fig: 2. Fig: 2, corte axial en un testículo de un niño, donde el mismo tiene una estructura sólida, pero se observa un importante refuerzo posterior (flecha), traduce la presencia de líquido en los túbulos seminíferos y en la trama vascular del parénquima testicular

Fig: 3. Fig: 3, a nivel de la cabeza del epidídimo izquierdo se observa una imagen, cuyo eje mayor mide 23. 93 mm, de forma ovalada, bordes finos, bien definidos, interiormente es anecoica pura, mostrando un refuerzo posterior importante. Cuando se aplica Doppler color no muestra circulación interna, estos hallazgos indican una formación quística pura

Fig: 4–a. Fig: 4– a, corte axial a nivel de la cabeza de epidídimo donde se observa una imagen cuyo eje mayor es de 27. 44 mm de forma redondeada, bordes bien definidos, interiormente muestra ecos finos atenuados, uniformes. Existe un gran refuerzo posterior

Fig: 4–b. Fig: 4– b, la imagen de la derecha es para dar referencia a lo que se está estudiando: corresponde a testículo, observando a nivel de cavidad vaginal una formación hipoecoica con focos ecogénicos múltiples en suspensión

Fig: 5. Fig: 5, en un corte longitudinal a nivel de la cabeza de epidídimo se observa una imagen cuyo eje mayor mide 24. 91 mm, de bordes finos, en su interior se observa: 2– fenómeno de reverberancia (se podría corregir modificando la ganancia), 1– ecos finos de declive. Refuerzo posterior (flechas)

Fig: 6. Fig: 6, a nivel del polo superior del riñón derecho se observa una imagen de 62. 09 x 57. 30 mm, de forma redondeada, bordes ecogénicos, finos, bien definidos, interiormente es anecoico, pudiendo observar una imagen ecogénica, amorfa que se desprende del borde antero–interno (flecha), este fenómeno, se lo conoce como reverberancia. Corresponde a la reflexión del ultrasonido en una interfase y a su retorno al transductor: una parte es absorbida por el mismo para producir el verdadero eco y otra partes es reflectada por la interfase quiste–transductor hacia el cuerpo, lo cual produce un primer artefacto de reverberación que puede continuar manifestándose sucesivamente. El eco real será posicionado normalmente, pero los ecos que se generan posteriormente se irán localizando a una distancia mayor. En esta imagen también aparece otra forma de sombra acústica, pero generada por refracción (imágenes hipoecoicas lineales laterales al quiste “como dos trenzas”). Cuando un haz de sonido atraviesa una interfase curva u oblicua (un quiste), parte del mismo puede ser refractado por fuera de la línea central. Esto puede resultar en una desfocalización del haz de sonido oblicuo a la interfase. Los ecos que retornan de las interfaces reales distales a un borde, presentan una intensidad significativamente menor y generan unas sombras reales distales a un borde, presentando una intensidad significativamente menor pero generando una sombra (flecha gruesa)

Fig: 7. Fig: 7, corte longitudinal a nivel de cabeza de epidídimo izquierdo, se puede ver: tabiques ecogénicos, regulares menores de 3. 0 mm

Fig: 8. Fig: 8– tabique menor de 3. 0 mm, vascularizado

Fig: 9–a. Fig: 9–a, Se observa una formación mixta: sólida (flecha gruesa) y quística (indicadores, existen tabiques con grosor variables, algunos mayores de 3. 0 mm (flecha)

Fig: 9–b. Fig: 9–b, pieza quirúrgica la cual corresponde un Ca renal mixto: sólido–quístico

Fig: 10. Fig: 10, imagen papilar (flecha) dentro de una formación quística

Fig: 11. Fig: 11, formación nodular ecogénica dentro de una imagen quística (flecha) Hipoecoico

Fig: 12. Fig: 12, corte axial por vía transrectal en módulo ginecológico de la próstata. Aparecen tonalidades de grises que determinan un patrón hipoecoico, que en un sector: ápex y zona periférica izquierda es más hipoecoico tomando una configuración nodular. Hiperecoico

Fig: 13. Fig: 13, Corte longitudinal a nivel de hipogastrio, observando en el interior de vejiga una imagen ecogénica (flecha) que deja fuerte cono de sombra posterior (punta de flecha). Esta sombra es producida por reflexión y absorción. En este caso un cálculo, cuando el haz de ultrasonido alcanza una superficie fuertemente reflectante y/o con un elevado coeficiente de absorción, la energía es totalmente reflejada y/o absorbida. No existe más trasmisión del sonido por detrás de esa estructura, motivo por el cual se observa una sombra o zona libre de ecos. Artefactos

Fig: 14. Fig: 14, corte axial, imagen ecogénica en la proyección del uréter inferior que deja cono de sombra posterior (flechas). Cuando se aplica Doppler color: aparece una reverberancia posterior transformada en una paleta de colores (Ring Down)

Fig: 15. Fig: 15, imágenes ecogénicas, pequeñas, de escasa superficie que dejan reverberancia posterior, llamada en cola de cometa: colesterolosis vesicular (flechas) Trama

Fig: 16–a. Fig: 16–a, corte longitudinal que muestra un riñón derecho, el cual presenta un parénquima con ecos finos, homogéneos

Fig: 16–b. Fig: 16–b, corte longitudinal de riñón izquierdo: parénquima con aspecto de grano grueso, heterogéneo. Esto puede indicar daño renal; el cual debe ser correlacionado con el laboratorio. FORMA DE DESCRIBIR UNA IMAGEN ECOGRÁFICA

BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO III. ANATOMÍA RENO URETERAL: CORRELACIÓN CON LAS IMÁGENES ECOGRÁFICAS. CORRELACIÓN CON LAS IMÁGENES ECOGRÁFICAS. Embriología

Fig: 1. Fig: 1, imagen que ilustra las tres capas embrionarias: ectodermo, mesodermo y endodermo

Fig: 2. Fig: 2, 1: pronefros. 2: mesonefros. 3: metanefros

Fig: 3. Fig: 3, cuerpo de Wolff con sus distintos estructuras. 1: tubo mesonéfrico, 2: cuerpo de Wolff, 3: conducto de Wolff, 4: conducto de Müller, 5: cresta genital, 6: cresta suprarrenal

Fig: 4. Fig: 4, 1: conducto de Wolff. 2: metanefros. 3: yema ureteral. 4: recto. 5: cloaca. 6: alantoides

Fig: 5. Fig: 5, 1: tubo colector. 2: tubo excretor. 3: glomérulo. Anatomía – ecografía. Riñón. Introducción

Fig: 6. Fig: 6, muestra la diferente posición que tienen los riñones. El riñón izquierdo casi siempre es de mayor tamaño, teniendo una posición más alta (imagen obtenida de Campbell) Relaciones anatómicas

Riñón derecho

Fig: 7. Fig: 7, relación hacia arriba, corte longitudinal; imagen de 35. 2 x 32. 9 mm, redondeada de bordes bien definidos con un patrón interno hipoecoico, no deja refuerzo ni cono de sombra posterior, aspecto sólido. Hace una impronta cóncava sobre el borde inferior del hígado, el hallazgo es compatible con un adenoma suprarrenal. En condiciones normales las glándulas suprarrenales son difíciles de ver en ecografía

Fig: 8. Fig: 8, Relación por su borde interno, corte oblicuo con transductor ubicado en hipocondrio izquierdo, enfocado hacia el hipocondrio derecho: se observa una imagen hipoecoica tubular en C, que corresponde al marco duodenal, pudiendo observar la primera, segunda y tercera porción de duodeno (indicadores)

Fig: 9–a. Fig: 9–a, la relación por su borde lateral y cara anterior es con el hígado. Este corte permite ver también al músculo psoas en un plano inferior: “el riñón reposa sobre el psoas”

Fig: 9–b. Cuando existe un ligero defecto de rotación renal asociado a un psoas prominente, aparecen imágenes falsas que pueden llevar a errores diagnóstico. Fig: 9–b, corte longitudinal: se observa una imagen hipoecoica a nivel del polo superior del riñón derecho, pudiendo interpretarse que dicha imagen es compatible con un proceso de neoformación renal con crecimiento exofítico o una patología de la suprarrenal. Cuando el corte se focaliza en la imagen rotando ligeramente el transductor, se puede apreciar con certeza que es una falsa imagen y corresponde al psoas

Fig: 10. Fig: 10, en posición antero–interna hacia arriba y abajo se relaciona con el colon ascendente (flecha), el cual es común que dificulte la visualización del polo inferior (flechas) Riñón izquierdo

Fig: 11. Fig: 11, límite superior, corte longitudinal sobre línea axilar media alta: polo inferior de bazo (flecha fina). Imagen quística con un nódulo mural ecogénico, solido (indicadores), que corresponde a una suprarrenal patológica. Polo superior de riñón izquierdo (flecha abierta)

Fig: 12. Fig: 12, límite superior del riñón izquierdo en condiciones normales: el bazo. Se puede ver en la parte inferior del riñón, el músculo psoas

Fig: 13. Fig: 13, corte longitudinal a nivel del polo inferior del riñón izquierdo, 1: polo inferior. 2: intestino delgado (yeyuno), 3: colon descendente

Fig: 14–a. Fig: 14–a, riñón izquierdo: relación por su borde interno: corte longitudinal axilar anterior alto, cola de páncreas (flecha)

Fig: 14–b Fig: 14–c. Fig: 14–b, corte longitudinal en decúbito dorsal donde a nivel del polo superior del riñón izquierdo se observa una imagen hipoecoica (flecha), que puede ser compatible con proyección de la cola del páncreas. Fig: 14–c, para tener mayor seguridad que la imagen en cuestión corresponde a la cola de páncreas y no a un proceso primitivo de riñón; es necesario el decúbito ventral, ya que si la imagen corresponde a páncreas en este decúbito pueden ocurrir dos eventos: uno como en este caso se aleja del polo superior del riñón

Fig: 14–d Fig: 14–e. Fig: 14–d, riñón izquierdo: corte ligeramente oblicuo en decúbito dorsal; a nivel del polo superior existe una imagen hipoecoica ovalada que protruye el borde cóncavo y parte del polo superior del riñón (flecha grande). Fig: 14–e, en decúbito ventral a veces la cola del páncreas no se separa, pero toma una posición perpendicular al polo superior: este hallazgo confirma que la imagen en estudio corresponde a páncreas (flecha)

Fig: 15. Fig: 15, corte longitudinal a nivel de HI, muestra perfectamente con la curvatura mayor de estómago se relaciona con el borde interno del riñón izquierdo

Fig: 16. Fig: 16, corte axial donde se observa la VCI, que se relaciona con el borde interno del riñón derecho y la aorta con el borde interno del riñón izquierdo. Generalidades

Fig: 17–a. Fig: 17–a, riñón derecho: corte longitudinal (1), corte antero–posterior (2)

Fig: 17– b. Fig: 17–b, corte axial

Fig: 18. Fig: 18, espacio perirrenal, con las fascias que envuelven al riñón. Fascia anterior o de Gerota que separa al espacio perirrenal del espacio pararrenal anterior (flecha gruesa). Fascia posterior o de Zuckerland que divide al espacio perirrenal del espacio pararrenal posterior (flecha fina). En el espacio perirrenal se observa un colchón graso importante. P, páncreas, D, duodeno, EPA, espacio pararrenal anterior. EPRD, espacio perirrenal derecho. CA, colon ascendente. CD, colon descendente. EPP, espacio pararrenal posterior. EPRI, espacio perirrenal izquierdo (imagen obtenida de Internet)

Fig: 19. Fig: 19, esquema que muestra de afuera hacia adentro: Fascia perirrenal o Gerota (PF), grasa perirrenal (P FAT), Corteza (C), pirámides (P), Médula (M), Venas y arterias intra renales (IAV), Cálices menores (CM), pelvis renal (PR, Arteria renal (RA), Vena renal (RV), uréter. Imagen de Internet

Fig: 20. Fig: 20, BC: borde convexo, bc: borde cóncavo. Flecha externa: cápsula renal. Flecha interna columna de Bertín. 1–1: seno renal en un doble sistema completo. 2: pirámide. Indicadores: parénquima (corteza–médula)

Fig: 21. Fig: 21, muestra la relación del seno con el parénquima y luego la relación cortico –medular en condiciones normales. En los casos de nefropatías estas relaciones tienen importancia

Fig. 22–a. Fig: 22–a. corte oblicuo en riñón derecho, se observa una imagen hipoecoica que se prolonga desde el parénquima renal hacia el seno, con ecogenicidad semejante y cuyo diámetro transverso es de 26. 1 mm

Fig. 22–b. Fig: 22–b, cuando se aplica Doppler color, la circulación rodea a la imagen que se proyecta sobre el seno renal. Estos son los hallazgos típicos de una hipertrofia de una columna de Bertín. Cuando en el interior de la imagen se observa también una pirámide, el diagnóstico está completado

Fig: 23–a. Fig: 23–a, esquema que muestra la circulación arterial intra renal: 1: arteria renal. 2: arteria segmentaria. 3: arteria intersegmentaria. 4: arteria arcuata. 5: arteria interlobulillar. Imagen obtenida de Internet

Fig: 23–b. Fig: 23–b: corte axial: 1: vena porta 2: vena esplénica. 3: arteria mesentérica superior (no bien visible). 4: VCI, 5/6: vena renal izquierda pasando entre la arteria mesentérica superior y la aorta. 7: arteria renal derecha. 8: arteria renal izquierda, 10: aorta. 11: riñón derecho. 12: riñón izquierdo. 13: columna

Fig: 23–cFig: 23–c, corte longitudinal en decúbito lateral, 1: aorta. 2: arteria renal derecha. 3: riñón derecho

Fig: 23–d. Fig: 23–d, el mismo corte anterior pero aplicando Doppler color, 1: aorta. 2: arteria renal derecha. 3: suprarrenal derecha

Fig: 23–e. Fig: 23 e– muestra el pedículo renal donde se pueden ver en distintos planos, la arteria (flecha) y la vena renal (flecha corta)

Fig: 23–f. Fig: 23–f, se observan las arterias: lobar, interlobar, arcuata e interlobulillar

Fig: 24–a. Fig: 24–a, esquema que muestra la distribución de los cálices mayores y menores. El fórnix tiene una forma cóncava, que se continúa con un tallo fino que es el infundíbulo. Imagen obtenida de Campbell

Fig: 24–b. Fig: 24–b, muestra el cáliz mayor del polo superior continuándose con los cálices menores, en un grupo de tres

Fig: 24–c. Fig: 24–c, imagen ecográfica que muestra los 3 cálices mayores

Fig: 25. Fig: 25, esquema que muestra los cálices mayores, la pelvis y el uréter (imagen obtenida de internet)

Fig: 26–a Fig: 26–b. Fig: 26–a, corte coronal: la pelvis se dibuja en el seno, los indicadores muestran cómo se debe medir (en este caso 17. 3 mm). Fig: 26–b, corte axial, la pelvis no se ve, la utilidad de este corte es fundamental para valorar el uréter superior (flecha)

Fig: 26–c. Fig: 26–c, corte longitudinal puro: la pelvis no se observa en el seno renal

Fig: 26–d. Fig: 26–d, corte oblicuo: se puede ver la pelvis ampullar intrasinusal (indicadores) y el uréter inicial que es de calibre normal (flecha)

Fig: 26–e. Fig: 26–e, en el corte axial es imposible valorar la pelvis ampullar intrasinusal

Fig: 27–a. Fig: 27–a, riñón derecho en un corte axial, muestra una pelvis dilatada, cáliz mayor medio dilatado con su infundíbulo ancho, pero el fórnix y la papila mantienen su configuración normal, existiendo un uréter superior no dilatado. Se plantea duda si es una pelvis ampullar extrasinusal o una estenosis píelo–ureteral compensada,

Fig: 27–b. Fig: 27–b, urograma excretor muestra los fórnixs normales, los infundíbulos anchos, la pelvis tipo ampullar extrasinusal. El uréter superior de calibre normal

Fig: 27–c. Fig: 27–c, cuando el paciente se pone de pie, la pelvis se evacua inmediatamente: se trata de una pelvis ampullar extrasinusal normal

URETER

Fig: 28–a. Fig: 28–a, muestra la extensión que ocupa el uréter superior desde su inicio en la pelvis hasta la proximidad de los vasos iliacos, el uréter medio se extiende desde los vasos iliacos hasta el borde inferior del alerón sacro (parte ósea). Imagen obtenida de Netter

Fig: 28–b. Fig: 28–b, desde el borde inferior del alerón sacro hasta el meato ureteral, se extiende el uréter inferior (imagen obtenida de internet)

Fig: 28–c. Fig: 28–c, en un corte axial se puede ver el uréter superior en toda su extensión (flechas), se observa en su parte media, una imagen ecogénica que deja fuerte cono de sombra posterior y corresponde a litiasis

Fig: 28–d. Fig: 28–d, corte oblicuo en una línea que va desde el ombligo a la EIAS, donde se puede ver el uréter dilatado (indicador) y los vasos iliacos. A nivel del borde superior de los vasos iliacos termina el uréter superior y comienza el uréter medio

Fig: 28–e Fig: 28–f. Fig. 28–e, en un corte longitudinal y algo oblicuo, a nivel flanco–FID, se observan los vasos iliacos y por debajo de los mismos una imagen tubular anecoica (flecha) que corresponde al uréter. Fig: 28–f, el mismo corte pero en un plano inferior, donde se dibuja el uréter medio en toda su extensión, lo cual está dado por un cálculo (punta de flecha) a nivel del uréter medio, tercio inferior

Fig: 28–g. Fig: 28–g, uréter inferior, tercio inferior, el mismo se dibuja perfectamente (flecha). En condiciones normales se lo puede observar cuando la vejiga está llena o como en este caso cuando existe una litiasis

Fig: 28–h. Fig: 28–h, se puede observar el jet ureteral ayudado por el Doppler color, la dirección del jet en el interior de la vejiga en la mayoría de los casos es casi perpendicular (ligeramente oblicuo al piso de la vejiga)

Fig: 29. Fig: 29, muestra los distintos diámetros normales, del uréter en todo su recorrido. 1: unión pieloureteral: 2–4 mm. 2: uréter superior: hasta 7–8 mm. 3: uréter a nivel del entrecruzamiento con los vasos iliacos: 3–5 mm. 4: uréter pélvico: 3–6 mm. 5: uréter en su recorrido intramural: 3 mm. Estos son valores aproximados

Fig: 30. Fig: 30, corte oblicuo de riñón derecho que permite ver el uréter superior, el diámetro AP es de 4. 25 mm

Fig: 31–a. Fig: 31–a, se muestran los vasos iliacos y el uréter superior, tercio inferior. Este último tiene una ubicación casi paralela a los vasos iliacos primitivos, en posición antero–superior previo al entrecruzamiento, su diámetro en este punto es hasta 5. 0 mm

Fig: 31–b. Fig 31–b, Doppler color que marca los vasos iliacos y por encima de los mismos, el uréter (flecha abierta)

Fig: 32. Fig: 32, corte axial en hipogastrio pegado a la sínfisis del pubis, se puede ver al aplicar Doppler color la presencia de ambos jet ureterales: magnitud y dirección de los mismos. Para decir que no existe eliminación de orina por un meato es necesario esperar hasta 5 minutos en un paciente hidratado normalmente

Fig: 33–a. Fig: 33–a, disminución de la ganancia, para contrarrestar el refuerzo de la orina en vejiga y la ecogenicidad normal de la grasa peri vesical, lo cual permite observar mejor al uréter inferior; en este caso aparece una imagen ecogénica a nivel del uréter terminal, que deja cono de sombra posterior (indicador): corresponde a litiasis

Fig: 33–b. Fig: 33–b, se modifica aún más la ganancia (oscureciendo la zona de corte), se aplica Doppler color y se puede ver perfectamente el efecto de reverberancia que deja la imagen ecogénica, este hallazgo le da seguridad al diagnóstico ecográfico de “litiasis ureteral” Variaciones normales en la anatomía renal, su correlación ecográfica

Lobulación fetal

Fig: 34. Fig: 34, corte longitudinal del riñón izquierdo: donde se pueden observar unas ondulaciones a nivel del borde convexo; llamadas lobulaciones fetales (indicadores) Defecto de fusión

Fig: 35–a. Fig: 35–a, se puede ver sobre el borde convexo del riñón derecho en un corte longitudinal, una imagen ecogénica cuya base se ubica a nivel de la cápsula y el vértice llega hasta el seno, ocupa todo el espesor del parénquima En esta imagen, se observa también un cálculo renal. El defecto de fusión en general se ve ecogénico, o ligeramente ecogénico debido a su composición fibro-graso. Es focalizado, generalmente sobre el borde convexo, no existiendo alteración calicilar, que lo diferencia de la cicatriz parenquimatosa, donde se observa un cáliz dilatado como señalando donde está el defecto

Fig: 35–b. Fig: 35–b, corte longitudinal y ligeramente axial: segunda variante del defecto de fusión, donde se extiende no a todo el parénquima; sino solo al espesor de la corteza: (indicadores)

Fig: 35–c. Fig: 35–c, a veces el defecto de fusión toma esta forma redondeada, pero su penetración a nivel del parénquima es en forma triangular (flechas). Se plantea diagnóstico diferencial con un angiomiolipoma variedad hipograso y también con un Ca renal. Siempre que se tiene esta imagen en ecografía es necesario completar con Resonancia o Tc

Fig: 35–d Fig: 35–e. Fig: 35–d: en el corte axial se observa como una sutil alteración del contorno (flecha). Fig: 35–e, en el corte longitudinal se observa como una cuña, el defecto de fusión que es ocupado por la grasa perirrenal (flecha). El informe de la Resonancia fue normal. Duplicidad ureteral

Fig: 36. Fig: 36, 1 conducto de Wolf, 2 metanefros. Del conducto de Wolf salen dos yemas ureterales (flechas) que se van a unir al metanefros

Fig: 37. Fig: 37, en sombreado el uréter que drena la unidad superior que puede desembocar en el trígono y ser todo normal, pero también puede tener una desembocadura ectópica

Fig: 38–a Fig: 38–b. Fig: 38–a, urograma excretor que muestra un doble sistema completo derecho, las flechas indican los dos trayectos ureterales en la cavidad pélvica. Fig: 38–b, doble sistema completo ecográfico (flecha): proyección parenquimatosa que une el borde cóncavo con el convexo, a manera de “puente” lo cual determina dos unidades: 1: unidad superior, 2: unidad inferior

Fig: 38–c. Fig: 38–c, cuando existe un doble sistema completo, con algunas variantes, pueden ser mal interpretados, generalmente confundidos con tumor. Fig: 38–c, corte longitudinal en riñón derecho: se observa un doble sistema, con una desproporción en cuanto al tamaño de la unidad inferior (1), con la unidad superior (2), interpretando a esta última como probable tumor. Se observa además un defecto de fusión entre las dos unidades (flecha)

Fig: 39–a Fig: 39–b. Fig: 39–a, urograma: doble sistema incompleto a nivel del riñón izquierdo donde los uréteres se fusionan a nivel lumbar (flecha). Fig: 39–b, doble sistema incompleto ecográfico. En los libros se conocía a este hallazgo como “imagen del dromedario”, aduciendo que era la lengüeta del bazo la que daba la imagen de joroba. En la experiencia del autor, no es el bazo el que da esa imagen, sino el propio riñón, siendo probablemente un doble sistema incompleto, pudiendo ver en el corte longitudinal como una tumoración en el borde convexo del riñón, que altera su contorno (joroba) y se extiende hacia el seno renal. Cuando el corte ecográfico toma el borde anterior y posterior, realmente es difícil hacer diagnóstico con un tumor renal; para descartarlo es necesario utilizar distintos cortes; oblicuos y axiales para tratar de ver si, dentro de esa formación existe penetración de una imagen ecogénica: “el seno se introduce dentro de la imagen”, sumado a la utilización del Doppler color que muestra circulación periférica a dicha formación

Fig: 39–c. Fig: 39–c se aplica Doppler color y existe circulación periférica

Fig: 39–d. Fig: 39–d, corte axial, ligeramente oblicuo donde se observa una imagen redondeada (flechas), que altera el contorno renal y se extiende hasta el seno, se superponen los dos bordes dando una seudoimagen tumoral. Cuando se realiza un corte longitudinal algo oblicuo se puede ver cómo el seno se introduce dentro de la imagen y si además como en este caso se observa una pirámide (flecha), el diagnóstico de doble sistema incompleto tiene una certeza total

Fig: 39–e. Fig: 39-e, a la imagen que resulta de un doble sistema incompleto, el autor la denomina cómo: “imagen del gato enojado”, donde el lomo encorvado o joroba es el borde convexo del parénquima (flecha abierta), el pecho es la proyección ecogénica del seno (flecha 3) y las patitas, dos proyecciones parenquimatosas que no alcanzan el borde cóncavo (flechas 2)

Fig: 39–f. Fig: 39–f, variante de un doble sistema incompleto donde las proyecciones del parénquima están más abierta, siendo el seno renal más prominente y en parte las prolongaciones parenquimatosas pueden llegar hasta la proximidad del borde cóncavo. En este caso no se altera el borde convexo del riñón. Hipertrofias focalizadas del parénquima renal

Fig: 40–a. Paciente derivado por presentar tumor del polo superior del riñón izquierdo. Fig: 40–a, corte longitudinal, se observa una imagen sólida hipoecoica a nivel del polo superior de 71. 7 x 59. 6 mm

Fig: 40–c. Fig: 40–c, se focaliza el corte sobre el área en estudio, realizando distintos cortes en diferentes decúbitos, estas maniobras permiten ver cómo el seno penetra dentro de la imagen (flechas), planteando el diagnóstico de una hipertrofia focal. De todas maneras cuando se tiene esta imagen siempre es más tranquilizador completar el estudio con una tomografía en sus diferentes variantes

Fig: 41–a. Fig: 41–a, imagen hipoecoica rodeada a nivel del polo inferior del riñón izquierdo. Doppler color que muestra flujo periférico, pero también interno, dejando cierto refuerzo posterior

Fig: 41–b Fig: 41–c. Fig: 41–b, corte axial, donde la tumoración ocupa el seno renal. Fig: 41–c, corte longitudinal, se puede ver cómo el seno renal penetra dentro de la tumoración en estudio (flechas), planteando como primer diagnóstico a una hipertrofia focal. EQUIPOS, TRANSDUCTORES Y METODOLOGÍA PARA REALIZAR UN ESTUDIO ECOGRÁFICO RENOURETERAL. Equipos

Fig: 42. Fig: 42, equipo ecográfico, con 4 transductores: plano y convexo a la izquierda y a la derecha endocavitario y volumétrico (para realizar 3–4D) Transductores

Fig: 43. Fig: 43–a, transductores: convex 3. 5–5. 0, lineal y volumétrico. Técnicas para examinar al paciente

Fig: 44. Fig: 44, riñón derecho. 1: polo superior. 2: polo inferior. 3: borde convexo. 4: borde cóncavo

Fig: 45–a. Fig: 45–a, riñón derecho, corte longitudinal

Fig: 45–b. Fig: 45–b, riñón derecho, corte coronal

Fig: 45–c Fig: 45–d. Fig: 45–c, riñón derecho corte axial. Fig: 45–d, cuando se observa una imagen anecoica a nivel del seno, se plantea si es la vía excretora o el paquete vascular, en estos casos es conveniente utilizar el Doppler color que hace el diagnóstico diferencial

Fig; 45–e. Fig: 45–e, medición del grosor de la corteza y el parénquima. La orientación de los indicadores lo da la ubicación de la pirámide y ese es el eje de medición

Fig: 46–a. Fig: 46–a, riñón izquierdo, en decúbito dorsal en línea media axilar–posterior, corte longitudinal y axial

46–b. Fig: 46–b, riñón izquierdo en decúbito lateral derecho, línea axilar anterior, corte coronal y axial

Fig: 46–c. Fig: 46–c, riñón izquierdo: cuando se mide el grosor cortical y el parenquimatoso; siempre hacerlo fuera de una columna de Bertín. Indistinto medir a nivel del polo superior o inferior. Si existe diferencia de grosor medir en ambos lados

Fig: 46–d Fig: 46–e. Fig: 46–d, riñón izquierdo en decúbito prono, corte posterior: a la izquierda del observador, está el polo superior y a la derecha: el polo inferior, la parte superior es el borde posterior y la inferior el borde anterior. Fig: 46–e, en el corte axial el riñón abre hacia adentro como mirando la columna

Fig: 47–a. Fig: 47–a, corte longitudinal sobre riñón derecho: en la parte superior se observa el duodeno (flecha fina), en la parte inferior una imagen hipoecoica que deja un cono de sombra posterior sucio, que corresponde a colon ascendente (flecha gruesa). La identificación del polo inferior del riñón no es clara

Fig: 47–b. Fig: 47–b, corte oblicuo, tratando de mejora la visualización del polo inferior, que si bien se delimita mejor (flecha), no es contundente para descartar patología de cara posterior

Fig: 47–c. Fig: 47–c, corte longitudinal ubicado a nivel de polo inferior de RD, donde se puede ver: ángulo hepático de colon (flecha abierta), polo inferior de riñón (flecha fina), la visualización es correcta. Estas son las imágenes que van a dar seguridad a la valoración del polo inferior del riñón

Fig: 48. Fig: 48, corte longitudinal del riñón derecho comparando con la ecogenicidad del hígado: El riñón es más hipoecoico que el parénquima hepático: Grado 0, normal

Fig: 49. Fig: 49, riñón derecho, corte longitudinal: la ecogenicidad de ambos órganos es semejante: Grado I, esto puede ser normal o también indicar una incipiente patología haciendo necesario correlacionar la imagen con el laboratorio

Fig: 50. Fig: 50, riñón derecho, corte longitudinal: la ecogenicidad renal es superior a la del hígado. Grado II. Patológico, indicativo de daño renal crónico

Fig: 51–a Fig. 51–b. Fig: 51–a: Grado III–a: daño renal severo, la ecogenicidad está alterada, en parte se confunde con los tejidos vecinos (flechas), pero todavía se puede demarcar sus límites, la textura del parénquima se ha perdido, aparece un grano grueso heterogéneo (creatinina 2. 51, uremia: 85 mgr/l). Fig: 51–b, Grado III–b, daño renal terminal: no se pude diferenciar completamente el parénquima de los tejidos vecinos, pérdida de la exactitud para medir el riñón

Plantilla de informe

BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO IV. ANATOMÍA NORMAL DE VEJIGA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA. Embriología

Anatomía

Fig: 1. Fig: 1, anatomía de vejiga: 1– urotelio, 2– pared muscular de vejiga. 3–adventicia. Meatos ureterales (flecha fina). Trígono (flecha gruesa). Imagen de Netter

Fig: 2. Fig: 2, a, capa serosa, b– capa muscular, c– mucosa, d– trígono con los meatos, ubicados a dos cms de la línea perpendicular que divide al trígono en dos. Imagen de Internet

Fig: 3. Fig: 3, anatomía vesical en el hombre: sus relaciones. 1: vejiga, 2: vesículas seminales, 3: próstata, 4: conducto eyaculador, 5: glándula bulbo–uretral, 6: uretra. 7 cuerpo cavernoso. 8: pubis. 9: espacio de Retzius. 10: recto. 11: uraco. 12: repliegue peritoneal. 13 FSD. (Imagen de Netter)

Fig: 4. Fig: 4, Anatomía de la vejiga en la mujer: 1: vejiga, 2: útero, 3: FSD, 4: Recto, 5: vagina. Imagen de internet

Fig: 5. Fig: 5, corte longitudinal a nivel de hipogastrio donde se observa: vejiga (flecha corta), recto (flecha larga); existe un fecaloma en su interior

Fig: 6. Fig: 6, corte longitudinal, ligeramente oblicuo a nivel de hipogastrio: se observa: 1: útero, 2: cuello uterino, 3: vagina, 4: vejiga

Fig: 7. Fig: 7, corte axial a nivel de hipogastrio donde se puede ver en la pared lateral izquierda de la vejiga; arteria– vena iliaca interna o hipogástrica. Ecografía normal, pautas estratégicas

Fig: 8–a. Fig: 8– a, corte axial o transversal a nivel del hipogastrio, la vejiga, tiene una forma cuadrada

Fig: 8–b. Fig: 8–b, corte a nivel de hipogastrio, longitudinal: la vejiga tiene una forma ovalada, es en este corte donde debemos medir el grosor parietal (indicadores)

Fig: 8–c. Fig: 8–c, corte longitudinal a nivel de hipogastrio que muestra una pared engrosada (indicadores), secundaria a una obstrucción prostática, con un gran lóbulo medio

Fig: 9–a. Fig: 9–a, corte axial a nivel de hipogastrio donde se puede observar unas elevaciones o corrugamiento de la base que se correlacionan con los meatos ureterales (flechas)

Fig: 9–b. Fig: 9–b, corte axial a nivel de hipogastrio donde se observa: línea ecogénica fina (flechas), como despegada levemente del piso vesical, dicha imagen corresponde a la barra interuretérica (trígono)

Fig: 9–c. Fig: 9–c, corte axial a nivel de hipogastrio, marcada elevación del piso vesical, dado por una próstata aumentada de volumen

Fig: 9–d. Fig: 9–d, paciente de sexo femenino que en el corte axial muestra una elevación del piso vesical, con un colporectocele grado III. Cuando existe histerocele la elevación puede ser mayor. También la presencia de materia fecal aumentada en recto puede elevar el piso vesical

Fig: 9–e. Fig: 9–e, corte longitudinal donde se puede ver el cuello vesical o esfínter interno (flecha)

Fig: 9–f. Fig: 9–f, corte longitudinal y axial que además de medir volumen (440. 95 cc), muestra el interior de la vejiga que es anecoico, con una reverberancia a nivel de cúpula y el refuerzo posterior que da el contenido líquido

Fig: 9–g. Paciente de 73 años con neumaturia. Fig: 9–g, corte axial, ligeramente oblicuo. En el interior de la vejiga se observan dos imágenes ecogénicas que dejan reverberancia “sucia” posterior, en cola de cometa (flechas). Esto no es un hallazgo normal, ya que dichas imágenes son compatibles con aire

Fig: 9–h. Fig: 9–h, corte axial de vejiga donde se observan imagen ecogénicas, con reverberancia posterior “limpia”, como suspendidas en el líquido (flecha). Este hallazgo es compatible con presencia de cristales, evento que tampoco es normal y debe ser informado

Fig: 9–i Fig: 9–j. Fig: 9–i, paciente con cuadro de pielonefritis aguda. Fig: 9–j, paciente que ha sido operado de próstata, orina con buen chorro, sin residuo post miccional, pero no se logra esterilizar la orina. En el interior de ambas vejigas; existe un material hipoecoico con imágenes ecogénicas en suspensión que corresponde a inflamación – descamación celular

Fig: 10. Fig: 10, cortes: transverso, anteroposterior y longitudinal; donde se mide el volumen (295 cc). En el corte axial se mide el diámetro transverso y antero posterior. El diámetro longitudinal, en el corte del mismo nombre

Fig: 11. Fig: 11, valoración del residuo post miccional en los corte ya explicados, en un paciente que en el estudio de inicio tenía un volumen de 223. 73cc y el residuo fue de 35. 55 cc

Fig: 12–a. Fig: 12–a, corte axial a nivel de hipogastrio con un volumen determinado al inicio del estudio (247. 31 cc)

Fig: 12–b. Fig: 12–b, corte longitudinal a nivel de hipogastrio, luego de hacer el primer vaciado vesical (190. 47 cc)

Fig: 12–c. Fig: 12–c, corte axial a nivel de hipogastrio, valorando la vejiga a un volumen menor (132. 15 cc)

Fig: 12–d. Fig: 12–d, corte axial y longitudinal a nivel de hipogastrio, a un volumen menor que las mediciones anteriores (91. 16 cc). Valorar la vejiga a distintos volúmenes disminuye notablemente la posibilidad de error y en casos de duda utilizar la vía trans rectal o trans vaginal, especialmente cuando existe sospecha de tumor vesical

Fig: 13. Fig: 13, corte axial sobre hipogastrio: ambas flechas muestran imágenes ecogénicas de reverberancia observadas en el techo de la vejiga

Fig: 14–a. Fig: 14–a, corte axial a nivel de hipogastrio donde se puede ver una vejiga no muy distendida, con mucha reverberancia y a nivel de la cúpula una imagen ligeramente ecogénica (flecha): sospecha de una imagen papilomatosa. Cuando se intentó disminuir la ganancia para eliminar la reverberancia, la imagen sospechosa se hizo menos evidente

Fig: 14–b. Fig: 14–b, corte axial a nivel de hipogastrio, pero utilizando un transductor endocavitario en módulo ginecológico; se observa una imagen papilomatosa a nivel de cúpula (flecha corta) que ya había sido diagnosticada con el transductor convex, pero a nivel de techo y pared lateral izquierda (flechas) existe sospecha de tres imágenes papilomatosas

Fig: 14–c. Fig: 14–c, corte axial a nivel de hipogastrio utilizando un transductor volumétrico, donde se diagnostica una imagen única a nivel de techo de 26. 97 x 13. 33 mm, se confirma la imagen de pared lateral izquierda y agrega otra imagen papilomatosa nivel del fondo vesical, colindante con la pared derecha (flecha derecha). La uretrocistoscopía confirmó los hallazgos ecográficos

Fig: 15–a Fig: 15–b. Fig: 15–a, corte axial–ligeramente oblicuo a nivel de hipogastrio donde se puede ver una vejiga con poco volumen, en su interior; fenómenos de reverberancia y en la proximidad de la cúpula una imagen ecogénica (flecha), con aspecto de imagen papilomatosa típica. Fig: 15–b, cuando la vejiga alcanza un volumen adecuado la imagen desaparece

Fig: 15–c. Fig: 15–c, corte longitudinal a nivel de hipogástrico donde la vejiga se observa dividida en dos compartimientos por una línea ecogénica (flecha), que une la pared derecha con la izquierda. Aparece una imagen que puede confundirse con un divertículo de cúpula vesical

Fig: 15–d. Fig: 15–d corte oblicuo, donde desaparece gran parte de la línea ecogénica, quedando solo una insinuación de la misma hacia el interior de la vejiga (flecha). Cuando la vejiga va adquiriendo mayor volumen, la imagen va desapareciendo progresivamente

Fig: 16. Fig: 16, se observa una imagen ecogénica (indicadores) sobre la base de la vejiga, lateral a la próstata en el lado derecho, Cuando se realizan los cortes longitudinales la misma no se observa. La vejiga al momento del estudio tiene poco volumen, esto induce a la equivocación llevando diagnósticos erróneos de litiasis vesical y/o imagen papilomatosa

Fig: 17–a. Fig: 17–a, ecografía transrectal con módulo ginecológico para ver la vejiga con un volumen aproximado de 150 cc

Fig: 17–b. Fig: 17–b, utilización de sonda endocavitaria, pero con el módulo ginecológico, corte axial: se puede ver una penetración endovesical importante del lóbulo medio izquierdo (flecha). En el lado derecho, en hora 11–12, se sospecha de una imagen papilomatosa en la proximidad del cuello vesical (punta de flecha)

Fig: 18–a Fig: 18–b. Paciente de 62 años, con una obesidad importante, con antecedentes de tres cesáreas. Hace cuatro meses tuvo un episodio de hematuria macroscópica, la cual vuelve a repetir. Presenta además incontinencia de orina de esfuerzo y se agrega en el último tiempo urgencia miccional. Por vía suprapúbica fue imposible valorar la vejiga, por lo que se decide un abordaje trans vaginal. Fig: 18–a, en proyección de base –pared lateral derecha se observa una imagen papilomatosa de 14. 5 x 8. 2 mm, heterogénea, presenta movimiento. Fig: 18–b, al aplicar Doppler color se puede ver el Jet ureteral en una posición anterior a la imagen sospechosa. La capacidad de la vejiga al momento del estudio 143. 20 cc. El estudio cistoscopio confirmó la presunción ecográfica de un tumor vesical. BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO V. ANATOMÍA NORMAL DE PRÓSTATA Y VESÍCULAS SEMINALES: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA. PRÓSTATA. ANATOMÍA – Relaciones anatómicas

Fig: 1. Relaciones anatómicas. Fig: 1, 1– pubis, 2– espacio de Retzius, 3– vejiga, 4– cuello, 5– FSD, 6– vesícula seminal. 7– próstata, 8– diafragma pelviano, 9– fascia de Denonvilliers, 10– recto. Imagen de Netter

Fig: 2. Fig: 2, B: vejiga hacia arriba, próstata hacia abajo y lateralmente los músculos elevadores del ano y oblicuos internos. (Imagen obtenida del libro de Riffkin)

Fig: 3. Fig: 3, muestra la disposición anatómica de las vesículas seminales y los deferentes, la unión de ambas estructuras forman los conductos eyaculadores que terminan a nivel del veru montanum, en un recorrido bien sagital (imagen de internet) Correlaciones ecográficas

Fig: 4. Fig: 4, corte axial: flechas finas marcan la seudocápsula prostática. Flechas abiertas, la línea ecogénica del tejido peripostatico. Hacia la izquierda de la imagen se puede ver perfectamente el músculo elevador del ano

Fig: 5–a. Fig: 5–a, 1: Cara anterior, 2: cara posterior, 3: surco medio

Fig: 5–b. Fig: 5–b, abordaje trans rectal, corte axial: 1 cara anterior, 2 cara post, 3 surco medio

Fig: 6–a. Fig: 6 a– 1– vejiga, 2– uréter, 3– deferente, 4– vesícula seminal, 5– ampolla deferencial, 6, plexo venoso, 7– plexo periprostático, 8– próstata, 9– piso pelviano, 10– uretra, 11– arteria prostática, 12–arteria vesical inferior, 13– arteria vesical superior, recibiendo a la arteria umbilical obliterada, 14– arteria periuretérica (imagen de Internet modificada)

Fig: 6–b. Fig: 6–b, corte ligeramente oblicuo, se puede observar como el plexo neurovascular se dirige desde el ápex, hacia las vesículas seminales. Anatomía Zonal de la próstata

Fig: 7. Fig: 7– Se muestra la anatomía zonal de la próstata

Fig: 8. Fig. 8, vista longitudinal que muestra las diferentes zonas de la próstata haciendo hincapié en donde asientan las principales patologías en la misma. Nótese la posición de la zona fibromuscular anterior. Imagen de internet

Valoración ecográfica de la prostata – Vesícula seminales

Vía suprapúbica

Fig: 9–a. Fig: 9–a, corte axial a nivel de hipogastrio muestra una próstata (flechas) aumentada de tamaño con crecimiento endovesical

Fig: 9–b. Fig: 9–b, corte axial sobre hipogastrio donde se puede observar, 1: glándula interna de la próstata. 2: glándula externa. 3: recto. Flecha fina: cápsula quirúrgica. Flecha abierta: imagen ecogénica lineal que corresponde a la fascia de Denonnvillier

Fig: 10–a. Fig: 10–a, cortes longitudinal y axial para valorar el volumen de la próstata: En el corte axial se toman los diámetros transversos y antero posterior. En el corte longitudinal el diámetro del mismo nombre

Fig, 10–b. Fig: 10–b, cuando existe asimetría lobar, el diámetro antero–posterior se debe tomar a partir del lóbulo más desarrollado (flecha)

Fig: 10–c. Fig: 10–c, el diámetro longitudinal se toma también a partir del lóbulo más desarrollado, siguiendo la proyección de la uretra (flechas)

Fig: 10–d. Fig: 10–d, corte axial y longitudinal, se puede ver una línea hipoecoica (flechas), que corresponde a los músculos parauretrales que sirven como indicadores al lugar donde se proyecta la uretra, estos músculos son más evidentes cuando existe una hipertrofia prostática

Fig: 11. Fig: 11, en el corte sagital se puede ver: el esfínter interno (flecha abierta), la proyección de uretra prostática (flecha superior) y una ligera dilatación anecoica que corresponde al Veru montanum (flecha inferior)

Fig: 12. Fig: 12, corte axial con ligera inclinación posterior a nivel de hipogastrio, lo cual permite ver: ambas vesículas seminales (estrellas) y los deferentes penetrando por su borde interno, que a este nivel toman una forma redonda (flechas)

Fig: 13. Fig: 13, corte sagital a nivel de hipogastrio que permite ver perfectamente la vesícula seminal derecha (flechas externas) y el conducto eyaculador del mismo lado (flechas internas)

Fig: 14–a. Fig: 14–a, corte longitudinal: imagen ecogénica que corresponde a calcificación de cuerpos amiláceos a nivel sub–uretral (flecha)

Fig: 14–b. Fig: 14–b, en el corte axial a nivel de hipogastrio se observa una línea ecogénica que separa a la glándula interna de la externa y corresponde a la calcificación eutrófica de los cuerpos amiláceos, marcando la ubicación de la cápsula quirúrgica (flecha). También se observa una linea ecogénica a nivel suburetral (calcificación de cuerpos amiláceos) Vía Trans rectal

Fig: 15. Fig: 15, transductor sectorial de 5–7. 5 MHz

Deferentes y vesículas seminales. 1– Cortes axiales

Fig: 16. Fig: 16, corte axial: esta es la forma más común de presentación del complejo: vesículas seminales – deferentes. Deferentes (flechas) entrando por la parte interna de las vesículas seminales (estrellas), teniendo una forma redondeada–ovalada

Fig: 17. Fig: 17, vesículas seminales ovaladas, se ve el deferente izquierdo, (flecha)

Fig:18. Fig: 18, corte ligeramente oblicuo donde se puede ver ambas vesículas seminales con formaciones anecoicas pequeñas en su interior (flechas abiertas) y el deferente derecho (flecha), en el cual también se observa anecoica su luz

Fig: 19. Fig: 19, muestra un deferente derecho engrosado (flecha abierta), pero que está separado de las vesículas seminales (flechas), se puede ver también el inicio de la base de la próstata (estrellas)

Fig: 20. Fig: 20, muestra asimetría en el tamaño y en el patrón ecogénico entre el complejo derecho e izquierdo, en un paciente que solo se realizó un control prostático, con un PSA normal

Fig: 21. Fig: 21, imagen tipo “espacial”, se puede observar: el deferente derecho (flecha), las vesículas seminales (estrellas) y la base de la próstata (flecha ancha)

Fig: 22. Fig: 22, aquí a la inversa: las vesículas seminales (estrellas), parecen introducirse dentro de la base de la próstata, observando el deferente derecho (flecha). Nótese el patrón ecogénico distinto entre las vesículas seminales y la base de la próstata

Fig: 23. Fig: 23, en esta imagen se puede ver los deferentes (flechas) penetrando por el borde interno de las vesículas seminales (estrellas), pero con una disposición tubular. 2– Cortes longitudinales o sagitales

Fig: 24. Fig: 24, corte longitudinal: conductos eyaculadores que se dirigen al veru montanúm (flechas) y vesículas seminal izquierda (estrella)

Fig: 25. Fig: 25, muestra la vesícula seminal izquierda con imágenes anecoicas en su interior (estrella)

Fig: 26. Fig: 26, las flechas estan indicando la calcificación de los conductos eyaculadores; hallazgos frecuentes en personas de edad

Fig: 27. Fig: 27, imagen que muestra una la vesícula seminal, en un corte bien sagital, localizado. Siempre es bueno para valorar la base de la vejiga junto con el complejo vesículas seminales – deferentes, para que esto sea posible es necesario una pequeña cantidad de orina en vejiga (flecha abierta) Glándula prostática. 1– Cortes axiales en la base de la próstata: Figs: 28, 29, 30 y 31

Fig: 28. Fig: 28, en la parte central se puede ver la glándula interna (flechas) rodeada de la glándula externa. En general la glándula externa suele ser mas ecogénica, pero también es común que ambas tengan un patrón ecográfico muy semejantes, donde solo las diferencia la cápsula quirúrgica. Es importante acostumbrarse a ver como es la ecoestructura normal a nivel de la base de la próstata, ya que en general cuando es asiento de patología tumoral, a veces el diagnóstico diferencial es difícil

Fig: 29. Fig: 29, corte ligeramente oblicuo que permite ver: la uretra (flecha) y ambas zonas glandulares, donde se puede apreciar que la glándula externa es más ecogénica

Fig: 30. Fig: 30 imagen un poco “saliendo de la base de la próstata”, que se muestra para reafirmar la visualización del patrón ecográfico. 2– Cortes axiales que toman toda la próstata: Figs: 31, 32, 33, 34, 35, Fig: 36 a–b, c. Fig: 37

Fig: 31. Fig: 31, 1: glándula externa, es ligeramente más ecogénica que la zona la glándula interna (2). Esta imagen es típica en hombres jóvenes

Fig: 32. Fig: 32, se observa una gran crecimiento de la glándula interna que desplaza y comprime a la glándula externa (flechas). Las imágenes hipoecoica longitudinales (flecha abierta), corresponden a hipertrofia del músculo liso parauretral

Fig: 33. Fig. 33, imagen anecoica (flecha), corresponde al veru montanum

Fig: 34. Fig: 34, 1: gran crecimiento de la glándula interna hacia el interior de la vejiga, 2: cápsula quirúrgica. 3: glándula externa

Fig: 35. Fig: 35, en la parte superior de la próstata, dentro de la vejiga se observa una imagen redondeada, con una pared ecogénica y un interior anecoico, corresponde al balón inflado de una sonda Foley (Flecha). En el lado derecho, en glándula interna se observa una imagen nodular que comprime a la glándula externa (flechas), este hallazgo es compatible con nódulo hiperplásico

Fig: 36–a. Fig: 36–a, 1: proyección uretral, 2: calcificaciones de los cuerpos amiláceos a nivel se la cápsula quirúrgica y suburetral, 3: glándula externa (zona periférica). Imagen anecoica en la zona de la glándula interna izquierda que corresponde a una dilatación glandular quística (flecha corta). Imagen hipoecoica en la zona periférica en la proyección del ápex (flecha larga) que corresponde a la proyección de las fibras del esfínter externo

Fig: 36–b Fig: 36–c. Fig: 36–b, corte axial por vía transrectal, módulo prostático: calcificación de cuerpos amiláceos que demarcan la cápsula quirúrgica (flechas) y el trayecto uretral (punta de flecha). Fig: 36–c, corte axial en módulo ginecológico: ZP o glándula externa (1), ZT o glándula interna (2). Vejiga (3), músculo elevador del ano (4). Cuando se aplica Doppler color se observa un foco de calcificación (reverberancia) a nivel de la cápsula quirúrgica

Fig: 37. Fig: 37, glándula interna pequeña, hipoecoica, con calcificación de cuerpos amiláceos a nivel de la cápsula quirúrgica y a nivel sub uretral. La glándula externa (flecha abierta), es prominente y en el lado izquierdo en su parte media (flecha), se observa una imagen redondeada con un patrón interno hipoecoico, con áreas anecoica sin refuerzo posterior, la cual no es normal a este nivel. 3– Cortes sagitales o longitudinales

Fig: 38. Fig: 38, corte oblicuo. Glándula externa: zona periférica derecha, demarcada por las flechas, tiene una ecogenicidad superior a la glándula interna. Se puede ver la cápsula quirúrgica como una línea hipoecoica. La glándula interna en el lado derecho es hipoecoica, con un tamaño aumentado. Margen derecho imagen hipoecoica serpenteante que corresponde al paquete neurovascular (estrella)

Fig: 39. Fig: 39, corte oblicuo: glándula externa: se muestra la zona periférica izquierda (flechas), esto es siguiendo el orden del examen de la próstata

Fig: 40. Fig: 40, corte sagital izquierdo: para el estudio del ápex (flecha). 1: imagen ecogénica lineal que corresponde a la cápsula quirúrgica. 2: imagen hipoecoica alargada a nivel de la glándula externa, entre el ápex y la zona periférica izquierda, siendo compatible con la proyección del esfínter externo. Este hallazgo siempre hay que tenerlo presente para no confundir con un tumor prostático, ya que es la zona donde los mismos son más frecuentes

Fig: 41. Fig: 41, corte sagital, ápex: (flecha). 1– glándula interna con un crecimiento y penetración endovesical importante (3), 2: zona periférica izquierda, comprimida

Volumetría

Fig: 42. Fig: 42, en el corte axial se toma el diámetro transversal en la parte más ancha de la próstata, en la interface de la seudocápsula y el tejido peripostrático. El diámetro antero posterior desde la base de la próstata hasta la interface con la línea ecogénica que correspondería a la proyección de la fascia de Denonnvilliers

Fig: 43. Fig: 43, forma de medir el diámetro céfalo–caudal desde la base al borde externo del ápex

Fig: 44. Fig: 44, se toman los diámetros: transverso (DT) y anteroposterior (AP)

Fig: 45. Fig: 45, el diámetro longitudinal se toma del borde externo del ápex hasta la parte más elevado del crecimiento endovesical de la próstata

Fig: 46. Fig: 46, se mide la glándula interna en el diámetro transverso en la parte más ancha de la glándula interna y en el diámetro antero posterior, desde la base de la próstata al veru montanun

Fig: 48. Fig: 48, diámetro longitudinal: desde la base de la próstata, al área que correspondería al borde interno de la zona periférica en el eje de la proyección del ápex, tomando como referencia a la cápsula quirúrgica

Protocolo de informe: ECOGRAFIA TRANS RECTAL

BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO VI. ANATOMÍA DE ESCROTO Y CONTENIDO: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA. Embriología del descenso testicular

Fig: 1. Fig: 1, a las 8 semanas los testículos (1) se ubican en un plano póstero–superior con respecto a los riñones (2), los cuales tienen en ese momento una posición pélvica

Fig: 2. Fig: 2, 1: cordón espermático, 2: gubernaculum testi, 3: mesonefro, 4: riñón. Flecha superior: indica que el testículo descenderá y flecha inferior: el riñón tomará su ruta inversa, normal

Fig: 3. Fig: 3: 1, anillo inguinal profundo, 2– gónadas. Correlación con patologías del primer descenso testicular. Fig: 4. Fig: 4, en la primera migración testicular se pude producir una torsión del pedículo, que se va a traducir luego del parto en un paciente con criptorquidia. Con las distintas técnicas exploratorias no se encontrará la gónada ni el cordón, dando un cuadro de ausencia testicular. Cuando la patología es bilateral se tiene ausencia testicular bilateral, en un paciente fenotípicamente masculino “lo que quiere decir; en algún momento de su vida tuvo gónadas”

Fig: 5. Fig: 5. 0, 1: peritoneo, 2: conducto de Nück, 3: gubernaculum testi, 4: anillo inguinal superficial, 5: canal anal. T: testículo–epidídimo. P: pubis

Fig: 6. Fig: 6, esquema que muestra cuando el gubernaculum testi llega al anillo inguinal superficial (1), recién comienza la migración del testículo–epidídimo, desde el anillo profundo

Fig: 7. Fig: 7, esquema en el orden de migración en el interior de la bolsa escrotal. El gubernaculum llega a la parte más declive de la bolsa escrotal y el testículo se ubica a nivel del anillo inguinal superficial

Fig: 8. Fig: 8, esquema en el orden del cierre peritoneal, desde el anillo inguinal profundo (1) hasta el escroto (5) Correlación con patologías del segundo descenso testicular

A: Patologías propias del desplazamiento

B: Patologías secundarias al cierre del proceso vaginal

Anatomía del testículo y sus envolturas

Fig: 9. Fig: 9, 1: piel, 2: dartros, 3: fascia espermática superficial o también llamada fascia de Cooper, 4: fascia cremastérica, 5: fascia espermática profunda, 6: túnica vaginal con sus dos horas; parietal y visceral (imagen de Netter)

Pared escrotal

Cavidad vaginal

Fig: 11–a. Fig: 11–a, la flecha externa muestra la hoja parietal de la vaginal y la flecha interna: el complejo hoja visceral de la vaginal–albugínea

Fig: 11–b. Fig: 11–b, Albugínea (flecha roja), hoja visceral de la vaginal (la flecha amarilla) y hoja parietal de la vaginal (indicador). En cavidad virtual, se observa una pequeña banda líquida que la transforma en cavidad real, pero que no permite obtener un volumen, por lo tanto se considera normal

Fig: 11–c. Fig: 11–c, líquido entre ambas hojas vaginales: espacio real, que no permite hacer volumetría por lo tanto se considera normal. Se observa el gubernaculum testi atrofiado (flecha)

Fig: 11–d. Fig: 11–d, a veces el líquido entre ambas hojas vaginales se acumula en los polos, permitiendo hacer volumetría. Sí es menor de 2. 5 cc, se considera normal. Pasando este volumen se puede informar como hidrocele. En esta imagen el volumen es de 2. 14cc, se considera normal. Gónadas

Fig: 12–a. Fig: 12–a, el cordón espermático (C. E) mantiene suspendido al testículo (flechas)

Fig: 12–b. Fig: 12–b, el gubernaculum testi (G. T), fija a la gónada a la parte más declive de la bolsa escrotal (flecha)

Fig: 13. Fig: 13, volumetría testicular: 10. 94 cc, debe considerarse como normal

Fig: 14. Fig: 14, volumetría testicular que muestra un testículo normal, pero aumentado de tamaño: 28. 27 cc (superior a los 17. 00cc). Para poder medir el volumen, se ha utilizado un transductor volumétrico

Fig: 15. Fig: 15, testículo con un volumen inferior a 10. 00 cc, este caso 2. 13cc, francamente hipertrófico

Fig: 16. Fig: 16, anatomía testicular (imagen de internet)

Fig: 17–a. Fig: 17–a, 1: deferente, 2: mediastino testicular o cuerpo de Highmore, 3: vasos eferentes, 4: epidídimo, 5: vasos y nervios (imagen de Netter)

�Fig: 17–b. Fig: 17–b, corte longitudinal del testículo donde se observa una imagen ecogénica lineal: “mediastino testicular” (flechas)

Fig: 17–c. Fig: 17 c, corte longitudinal: mediastino testicular en un paciente de 3 años: se observa más central y prominente (flechas) Epidídimo – deferente

Fig: 18–a. Epidídimo: Fig: 18–a: cabeza: 10–12 mm, b–cuerpo: 2–4 mm, c–cola: 3–6 m, longitud total: 50–70 mm, d–deferente (imagen de internet)

Fig: 19–a. Fig: 19–a, corte longitudinal a nivel de testiculo derecho: cabeza del epidídimo. El tamaño se mide en el diámetro transverso (indicadores), siendo su tamaño normal hasta 10–12 mm

Fig: 19–b. Fig: 19–b, corte longitudinal: cuerpo del epidídimo (indicadores), cuyo grosor es de 3. 8 mm, (vn: 2–4 mm)

Fig: 19–c. Fig: 19–c, corte longitudinal: cola del epidídimo, ligeramente hipoecoica, de 3–6 mm de grosor, la cual a veces, se la puede ver separada del testículo por tejido laxo (flechas)

Fig: 20–a. Fig: 20–a, corte longitudinal, bien posterior donde se observa una imagen hipoecoica tubular (flechas) que corresponde al deferente, cuyo diámetro es de 3–5 mm. Por dentro del mismo al aplicar Doppler color se observa una imagen vascular: arteria deferencial

Fig: 20–b. Fig: 20–b, corte longitudinal por encima del polo superior del testículo, utilizando un colchón de gel, se puede observar: 1: paquete vascular del cordón espermático. 2: deferente, con los vasos que lo acompañan

Fig: 21–a. Fig: 21–a, deferente engrosado con una imagen interna en panal de abeja (flechas). Se observa un refuerzo posterior importante secundario al líquido retenido en su interior en un paciente vasectomizado

Fig: 21–b. Fig: 21–b, cabeza y cuerpo (flechas) de epidídimo: dilatadas, engrosadas, mostrando la imagen en “panal de abeja”, en un paciente vasectomizado. Cordón espermático

Fig: 22–a. Fig; 22–a, corte longitudinal por encima del polo superior del testículo, donde se puede ver el cordón espermático englobando a todos sus componentes (flechas). La hoja parietal de la vaginal se fija inmediatamente al cordón por encima del polo superior del testículo (flechas)

Fig: 22–b. Fig: 22–b, variación de la imagen anterior, en la inserción de la hoja parietal de la vaginal, en el tejido fibroconjuntivo del cordón espermático, la cual es también normal (flechas) Apéndices o hidátides epididimo – testiculares

Fig: 23–a. Fig: 23–a, 1: hidátide testicular o de Morgani, 2: cuerpos de Haller (superior e inferior), 3: hidátide epididimaria o paraepidídimo, 4: órgano de Giradlés. (Imagen de Internet)

Fig: 23–b Fig: 23–c. Fig: 23–b, imagen ecogénica (flecha); hidátide testicular o de Morgani, ecográficamente normal. Fig: 23–c, la hidátide testicular muestra imágenes ecogénicas en su interior compatibles con calcificaciones pequeñas

Fig: 23–d. Fig: 23–d, corte longitudinal, existe un ligero hidrocele que resalta la visualización de las hidátides; 1: hidátide testicular o de Morgani. 2: hidátide epididimaria o paraepidídimo

Fig: 23–e Fig: 23–f. Fig: 23–e, corte longitudinal a nivel testicular derecho. Fig: 23–f, a nivel del polo inferior por su cara posterior se observa una imagen polipoidea móvil de 8. 4 x 6. 9 mm (indicadores), que por la posición corresponde a un cuerpo de Haller

Fig: 24. Fig: 24, corte longitudinal: tallo (flecha) y cabeza de la hidátide (indicador), nótese la desproporción entre las dos estructuras, lo cual favorece la rotación cefálica produciendo un cuadro isquémico agudo. Irrigación del testículo y sus envolturas

Fig: 25–a. Fig: 25–a, 1: arteria espermática, 2: plexo pampiniforme, 3: arterias helicoidales. 4: arteria deferencial, 5: arteria cremastérica (E Gray)

Fig: 25–b. 25–b: cordón espermático (flechas gruesas), por dentro del mismo se ubica la arteria espermática (muestra una paleta de colores debido a los shunt arterio–venosos a este nivel) y en la cara posterior de la misma en una posición más externa pero también dentro del cordón; la arteria deferencial (color rojo puro ya que a este nivel carece de comunicaciones)

Fig: 25–c. Fig: 25–c: 1, vaso aferente de la arteria helicoidal que va desde el borde interno de la albugínea hacia el mediastino (se aleja del transductor), 2: ramo eferente de la arteria helicoidal; va desde el mediastino hacia la periferia (se acerca al transductor). Esta última termina anastomosándose con ramos anastomóticos de la arteria deferencial y cremastérica

Fig: 25–d. Fig: 25–d, se observan los vasos eferentes (rojos) y aferentes (azules)

Testículo: doppler color, angiopower y espectral

Fig: 26–a Fig: 26–b. Fig: 26–a, arteria espermática, registro tomado a nivel del cordón espermático donde la velocidad pico sistólico supera los 10 cms/seg. Fig: 26–b, la cual disminuye notablemente cuando se distribuye en el parénquima, debido a la disminución de la resistencia periférica

Fig: 26–c. Fig: 26–c, onda espectral tomada en una rama aferente de la arteria helicoidal que muestra un ascenso rápido de la sístole con una velocidad pico sistólico 7. 73 cms/seg. La diástole muestra una curva de descenso lento, prolongado, anterógrado, persistente. Esta configuración de la onda espectral no es anormal, si bien es cierto; que su forma de presentación más frecuente es tipo tardus-parvus

Fig: 26–d. Fig: 26–d, registro tomado en un ramo eferente de la arteria helicoidal, la configuración de los valores de la onda espectral se asemeja al caso anterior

Fig: 26–e. Fig: 26–e, la configuración de la onda espectral es semejante a las anteriores, pero la velocidad pico sistólico supera levemente los valores 10. 0 cms/seg, es una onda espectral con incipiente trazado patológico

Fig: 26–f Fig: 26–g. Paciente de 53 años que consulta por dolor testicular derecho que si bien no es intenso, es molesto y aumento del volumen escrotal izquierdo. Fig: 26–f, doppler espectral que muestra una caída a cero de la diástole lo que indica un aumento de la resistencia al flujo, se tomaron varios registros en distintas partes de la gónada. Fig: 26–g, el doppler espectral del testículo izquierdo el cual tiene un hidrocele moderado es normal

Fig: 27–a 27–b. Fig: 27– a, b: doppler espectral de diferentes pacientes a nivel de la arteria deferencial, tomando los registros cuando la arteria acompaña al deferente y a nivel del cordón espermático. Tiene una onda muy semejante a la espermática, solo que las velocidades pico sistólico son algo mayor y el primer descenso de la diástole es más rápido (flecha)

Fig: 28. Fig: 28, onda espectral que muestra una sístole alta (22. 07 cms/seg), con un ascenso sistólico rápido y un descenso diastólico también rápido, en este registro la diástole es bien baja pero se mantiene anterógrada

Fig: 29. Fig: 29, corte longitudinal del testículo izquierdo, se puede ver una arteria transmediastínica que cruza todo el parénquima testicular: se la ve de color rojo porque ha atravesado el mediastino y se acerca hacia la albugínea

Fig: 30. Fig: 30, corte longitudinal, Doppler espectral en una arteria transmediastínica. La velocidad sistólica máxima: 9. 16 cms/seg, por debajo de 10. 0 cms/seg. Aquí es un hallazgo, un evento normal en un paciente asintomático, con respecto al dolor. Quizás el motivo del estudio es por un varicocele o sospecha de una hernia, pero no por dolor testicular

Fig: 31–a. Fig: 31–a, corte longitudinal, utilizando Doppler color: se observa una arteria transmediastínica voluminosa

Fig: 31–b. Fig: 31–b, el Doppler espectral muestra una velocidad sistólica máxima de 31. 35 cms/seg: el motivo de consulta del paciente era dolor testicular persistente. Había sido operado de un hidrocele derecho un año atrás. Plexos venosos

Fig: 32–a. Fig: 32–a, registro de un flujo venoso. Nótese el color del vaso

Fig: 32–b. Fig: 32–b, igual registro venoso pero tomado en una vena que se aleja del transductor

Fig: 33–a. Fig: 33–a, corte longitudinal en el plano postero – inferior; se observan venas del plexo cremastérico dilatadas: 2. 8 mm, (indicadores)

Fig: 34. Fig: 34, 1: plexo pampiniforme derecho. 2: plexo pampiniforme izquierdo. 3: vena espermática izquierda desembocado en la vena renal izquierda 4: vena espermática derecha desembocando a nivel de la vena cava inferior (imagen de Netter)

Fig: 35. Fig: 35, el plexo pampiniforme (flecha abierta) antes de entrar en el canal inguinal (punta de flecha), tiene amplia comunicación con otros sistemas venosos; incluso con el plexo venoso contralateral (flechas), esto explica en parte; la alta tasa de recidiva que tienen los varicoceles luego que han sido tratados quirúrgicamente. (Anatomía del cuerpo humano. E Gray)

Fig: 36. Fig: 36, plexo pampiniforme con dos registros, en reposo y realizando maniobra de Valsalva con un reflujo venoso positivo: varicocele. Correlación ecográfica del escroto y su contenido

Fig: 37. Fig: 37, transductor plano de 7 MHz, ideal para la valoración del escroto y su contenido

Fig: 38. Fig: 38, 1: pared hipoecoica, pero ligeramente más “clara” que el parénquima testicular (2)

Fig: 39–a Fig: 39–b. Fig: 39–a, colchón de gel para ver la pared escrotal. Fig: 39–b, fascia aponeurótica profunda (flecha). Líneas ecogénicas paralelas, la externa corresponde a la hoja parietal y la interna a la hoja visceral de la vaginal (fundida con la albugínea)

Fig: 40–a Fig: 40–b. Fig: 40–a, b: corte longitudinal y axial del testículo

Fig: 41–a. Fig: 41–, en el corte axial siempre la punta del transductor dirigida hacia la derecha del paciente (flecha), en este corte el mediastino testicular derecho se ubica hacia la punta del transductor y el izquierdo hacia la cola del transductor. Variaciones en esta posición se las denomina anomalías de posición

Fig: 41–b. Fig: 41–b, Volumetría testiculo derecho: siempre con la punta del transductor hacia la derecha del paciente: En el corte axial, el mediastino se ubica hacia afuera (flecha)

Fig: 41–c. Fig: 41 c– Volumetría a nivel del testiculo izquierdo: en el corte axial, el mediastino queda hacia afuera (flecha)

Fig: 42. Fig: 42, corte axial de ambos testículos donde se pude observar el mediastino testicular derecho hacia adentro. Esto indica que el mismo tiene una posición anormal dentro de la bolsa escrotal: está mal rotado, tiene una anomalía de posición. Este hallazgo no es sinónimo de patología, ya que si el paciente está asintomático pueden ser consideradas como “variantes” normales. Pero se debe consignar en el informe

Fig: 43. Fig: 43, se realiza un corte longitudinal para comparar la ecoestructura de ambos testículos de un mismo paciente. La ecoestructura del testículo derecho es normal, en cambio a nivel de testículo izquierdo, muestra una alteración de la ecoestructura: aspecto de “grano grueso”, con algunas lobulaciones en el borde inferior y una ecogenicidad disminuida cuando se compara con el lado contralateral

Fig: 44–a. Fig: 44–a, corte longitudinal que muestra un patrón ecográfico intermedio: ligeramente hipoecoico, con una trama (grano) fina y homogénea. Se observa una parte más blanca, posterior al testículo (flechas): esto se llama refuerzo posterior e indica cierto componente líquido dentro de un órgano sólido

Fig: 44–b. Fig: 44–b, corte longitudinal que muestra la trama fina del testículo, ligeramente hipoecoica, se puede ver una línea ecogénica que corresponde al mediastino testicular. Presencia del refuerzo posterior

Fig: 44–c. Fig: 44–c, testículo derecho, corte axial: ecogenicidad y características de la trama normales. Presencia de refuerzo posterior. Imagen triangular en posición externa (hacia afuera), que corresponde al mediastino testicular

Fig: 45–a Fig: 45–b. Se valora el epidídimo: Fig: 45–a, cabeza, a nivel cefálico se observa un quiste simple (indicadores). Fig: 45–b, cuerpo de epidídimo (punta de flecha)

Fig: 45–c. Fig: 45–c, cola de epidídimo (indicadores) ligeramente engrosada post tratamiento de un cuadro inflamatorio (epididimitis)

Fig: 46. Fig: 46, corte longitudinal, acompañado de Doppler color, donde se observa el cordón espermático: 1– pedículo vascular, 2– deferente con los vasos que acompañan al mismo

Fig: 47. Fig: 47, corte longitudinal focalizado en la pared escrotal (indicadores). Es necesario no solo medir el grosor de la misma sino también dar sus características ecográficas

Fig: 48. Fig: 48, volumetría testicular: 1– diámetro longitudinal, 2– diámetro antero–posterior y 3– diámetro transverso

Fig: 49–a. Fig: 49–a, corte longitudinal, no entra en la pantalla toda la imagen del testículo, debido al tamaño del mismo, aun colocando la forma trapezoidal

Fig: 49–b. Fig: 49–b, corte longitudinal pero utilizando un transductor endocavitario que permite ver todo el diámetro longitudinal del testículo, el cual mide 60. 4 mm. Protocolo de informe de ecografía testicular bilateral

BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO VII. ANATOMÍA DE PENE Y URETRA: VALORACIÓN ECOGRÁFICA NORMAL. Pene: reseña anatomica – valoración ecográfica normal

Fig: 1. Fig: 1, anatomía del pene: 1– Albugínea, 2–fascia de Buck, 3– fascia de Colles, 4– tejido conectivo laxo

Fig: 2. Fig: 2, anatomía ecográfica del pene con un abordaje ventral, corte axial, 1+1: cuerpos cavernosos. 2: cuerpos esponjoso. Albugínea: imágen ecogénica que rodea a los cuerpos cavernosos, donde tiene mayor grosor y al cuerpo esponjogos, donde es más delgada (flechas). 3: fascia de Buck. 4: fascia de Colles. Tejido conectivo laxo (punta de flecha). Piel (flecha gruesa)

Fig: 3–a Fig: 3–b. Fig: 3, corte longitudinal por vía ventral: glande (flechas finas). Parte terminal del cuerpo cavernoso (flecha gruesa). Fig: 3–b, corte longitudinal: fascia de Bucks (flecha larga). Albugínea (flecha gruesa). Arteria cavernosa, mostrando calcificación a nivel parietal (flechas pequeñas) Uretra: anatomía – valoración ecográfica normal. Uretra femenina. Introducción

Fig: 1. Fig: 1– Pelvis Femenina, corte longitudinal, relaciones anatómicas: 1–vejiga, 2–uretra, 3–vagina, 4–utero, 5–recto, 6–pubis, 7–FSD. Espacio de Retzius (punta de flecha. Septun vesico–cervico–vaginal (flecha). Imagen de Internet modificada

Fig: 2. Fig: 2–a, corte axial por vía vaginal, donde se observa vejiga, cuello y uretra proximal (flecha). Lateral a la misma, en ambos lados; los músculos elevadores del ano

Fig: 2–b. Fig: 2–b, corte longitudinal: pubis, uretra, vejiga, vagina (FSV), recto. El borde posterior de la vejiga siempre redondeado (flecha)

Fig: 2–c. Fig: 2–c, corte axial, las flechas marcan la proyección del jet ureteral y por ende donde se encuentran los meatos ureterales

Fig: 2–d. Fig: 2–d, corte longitudinal: angulo uretrovesical posterior: entre 100–120 grados se lo considera normal (flecha fina). Pares posterior de vejiga, con una configuración redondeada (punta de flecha). Vagina (1)

Fig: 3–a Fig: 3–b. Paciente de 46 años, consulta por incontinencia de orina a los grandes esfuerzos. Fig: 3–a, corte longitudinal, se valora la uretra y el ángulo uretrovesical posterior en reposo. Fig: 3–b, el mismo corte pero realizando maniobra de Valsalva: la uretra se separa de la cara posterior del pubis (flecha) y desciende, colocándose casi en un mismo plano. La cara posterior de la vejiga protruye levemente en vagina

Fig: 4–a Fig: 4–b. Paciente operada de incontinencia de orina de esfuerzo (TVT modificado) y colporrafia anterior. Fig: 4–a, corte longitudinal: 1– pubis, 2– uretra, 3– vagina, 4– recto. El ángulo vesical posterior ha perdido su forma redondeada, secundario a la colporrafia. Fig: 4–b, imagenes ecogénicas lineales paralelas a la uretra, que corresponden a la malla del TVT (flechas) Uretra masculina. Introducción

División anatómica

Fig: 1. Fig: 1– divisiones de la uretra masculina, (imagen de Internet)

Metodología de estudio

Fig: 2. Fig: 2, uretrocistografía: se observa una estenosis de la uretra bulbar distal en su unión con la uretra membranosa (flecha), produciendosé una extravasación del medio de contraste. Uretrosonografía

Técnica

Patrones ecográficos normales

Fig: 3. Fig: 3, trayecto de la uretra por el interior del glánde (flechas), quizas una estenosis relativa de la fosa navicular no pueda ser diagnosticada por esta técnica

Fig: 4. Fig: 4, corte longitudinal a nivel de uretra peneana por vía ventral: su luz ha sido dilatada con lidocaína gel, los puntos ecogénicos corresponden a la presencia de aire. Mucosa (flecha corta), pared uretral (flecha larga), cuerpo esponjoso (1+1). El grosor de la pared uretral es 2–3 mm (incluyendo la mucosa). El diámetro de la luz uretral es de 10–14 mm

Fig: 5. Fig: 5, corte axial sobre la uretra peneana, se delimita perfectamente al cuerpo esponjoso rodeando a la misma

Fig: 6. Fig: 6, corte longitudinal siguiendo a la uretra peneana hasta donde comienza la uretra bulbar. Notesé como el cuerpo esponjoso se comienza a ensachar indicando el inicio de la uretra bulbar (indicador)

Fig: 7–a fig: 7–b. Cortes axiales comparativos de la uretra peneana y bulbar. Fig: 7–a, corte axial a nivel de la uretra peneana donde el cuerpo esponjoso es más fino. Fig: 7–b, a nivel bulbar el cuerpo esponjoso se ensancha

Fig: 8. Fig: 8, corte longitudinal a nivel perineal por vía ventral, que muestra el final de la uretra bulbar y el inicio de la uretra membranosa (indicadores). El borde posterior de la uretra bulbar tiene una convexidad externa, tomando una disposición diagonal (de ambos bordes), terminanto en punta de lápiz en su parte distal. Es a este nivel donde la uretrosonografía no es tan categórica en su diagnóstico y es superada por la uretrocistografía. Notese que el abordaje es por vía ventral, por lo tanto el borde que en el estudio ecográfico se ubica en posición anterior, en realidad desde el punto de vista anatómico es el borde posterior y así se debe informar

Fig: 9–a Fig: 9–b. Fig: 9–a, corte longitudinal, uretra bulbar distal que muestra la convexidad externa (flecha). Fig: 9–b, uretra bulbar que ha evacuado su contenido hacia la vejiga. Cuando se tiene dudas, se puede colocar los dedos indice y medio de la mano izquierda en forma transversal a la uretra y desplazar el gel hacia la uretra membranosa. Esta maniobra mejora la visualización ecográfica en este punto

Fig: 10–a Fig: 10–b. Fig: 10–a, corte longitudinal algo oblicuo a nivel perineal pegada al margen anal, donde se observa la uretra membranosa (flechas). Fig: 10–b, cuando el gel dilata la uretra membranosa (flechas), la seguridad de que no existe patología a este nivel es importante

Fig: 11–a Fig: 11–b. A veces en pacientes obesos, el transductor plano no alcanza, en estos casos se puede utilizar un transducto endocavitario. Fig: 11–a, transductor endocavitario en modulo ginecológico: se observa una banda anecoica que corresponde a la uretra membranosa (flechas). Fig: 11–b, visualización de la uretra membranosa (flechas) con transductor endocavitario pero en el módulo prostático. La flecha gruesa muestra el ápex de la próstata

Fig: 12–a Fig: 12–b. Fig: 12–a, corte longitudinal a nivel de la uretra prostática para descartar alguna patología a este nivel. Fig: 12–b, linea ecogénica (flechas) que indica el gel emanando de la uretra prostática hacia la vejiga. Con estos cortes se termina el estudio de la uretrosonografía

Protocolo de informe: ECOGRAFIA TRANS uretral

BIBLIOGRAFÍA

Sobre el autor. Dr. Ramón Fernandez Gatica

SINOPSIS

Отрывок из книги

DR. FERNANDEZ GATICA RAMÓN

A mi esposa Liliana, que supo entender y comprender el tiempo robado durante 8 años.

.....

— Como son sus bordes.

— Como es su aspecto: sólida, liquida o mixta.

.....