Читать книгу Интегративный лагерь для детей с двигательными нарушениями. Программы для детей, родителей и волонтеров - Е. В. Клочкова, Екатерина Клочкова - Страница 2

В летний лагерь на «двигательную» смену родители приезжают, заинтересовавшись программой реабилитации, которую мы предлагаем для детей с двигательными нарушениями. В течение двух недель, отведенных на программу, они готовы работать вместе со специалистами над улучшением двигательного поведения своего ребенка. Собственно это и определяет наши принципы построения реабилитационного курса. Лагерь – это не то место, куда родители «сдают» ребенка, чтобы специалисты его реабилитировали. Здесь не дают жестких рекомендаций и не «прописывают», сколько раз делать те или иные упражнения. Наша идея заключается в том, чтобы вместе с родителями определить наиболее актуальные для ребенка области двигательного развития, научиться вместе ставить конкретные цели, вместе придумать, как можно осваивать необходимые движения, попробовать это вместе сделать, а затем оценить результаты.

Говоря о теоретических основах нашей программы, необходимо остановиться на нескольких моментах. Во-первых, это эволюция подходов к физической реабилитации людей с поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Она началась в 50-х годах прошлого века, т. е. охватывает весь современный период развития реабилитационных технологий. Изменение представлений о том, как необходимо проводить реабилитацию, было связано, прежде всего, с изменением представлений о функционировании ЦНС и о моделях контроля за движениями. Иными словами, с ответами на ключевые вопросы, например, что происходит при повреждении ЦНС и как происходит восстановление после повреждения ЦНС. В самом начале, в 50-е годы, нейрореабилитация основывалась на иерархической модели организации ЦНС, и главным подходом было мышечное переобучение. Центральное место занимали представления о том, что ЦНС контролирует сокращения мышц и что именно работа отдельных мышц определяет движения и их качество. Следовательно, необходимо выявить слабые или плохо функционирующие мышцы и «заставить их работать». Эта тактика была вполне успешной в случае восстановления после полиомиелита или иных спинальных повреждений (а именно такие пациенты – после эпидемии полиомиелита – и были основными клиентами специалистов по физической реабилитации в 50-е годы).

Однако постепенно накапливались эмпирические данные о том, что для пациентов после инсульта, детей с церебральным параличом и пациентов после травм ЦНС такие подходы неэффективны. Революция во взглядах произошла, когда акценты сместились с периферических, «мышечных», последствий повреждения ЦНС в сторону взгляда на двигательные нарушения как проявления сбоя в контроле ЦНС за движениями. В 50-60-е годы было предложено множество нейроразвивающих, или нейрофизиологических, подходов к помощи. Общим для них были представления о том, что ЦНС контролирует движения, а не мышцы, и специалисты могут воздействовать на образцы движения пациента, используя специфические приемы сенсорной стимуляции, основанные на проприоцепции и правильном перемещении пациентов.

В 80-90-е годы на смену всеобщему увлечению нейроразвивающими методиками пришли идеи J. Сагг и R. Shepherd о двигательном переобучении. К этому времени появились данные о том, что функционирование ЦНС в целом, и в частности, контроль за движением, построены не иерархически, что существуют горизонтальные связи между различными областями мозга, их взаимосвязь и распределение контроля над функциями, а также определенная автономия отдельных функциональных областей ЦНС. Кроме этого, очень обнадеживающие результаты дали исследования нейропластичности, доказавшие, что после повреждения нервной системы развитие новых связей между нейронами возможно, а количество связей и определяет восстановление функций. Общепринятыми становятся представления о том, что человек не научится функциональным движениям, лишь повторяя пассивные, а обучение функционально значимым двигательным навыкам повышает эффективность реабилитации. Реабилитационные занятия теперь основывались на разнообразной тренировке активных движений, инициированных самим пациентом, на функциональных движениях, которые имеют смысл для пациента. Для поддержки правильных движений начали использоваться различные виды обратной связи, а ненужную мышечную активность по мере обучения каждому движению или навыку постепенно уменьшали, т. е. в процессе занятий движение становилось более экономным и рациональным. Далее подходы развивались по пути анализа задач пациента. Широкое распространение получили идеи Н. А. Бернштейна, говорившего, что любое движение – это ответ на проблему, стоящую перед ЦНС, и что в течение жизни любой индивид накапливает опыт движения и опыт обучения движениям.

Во-вторых, для наших реабилитационных программ, наряду с идеей обучения движению и современными представлениями о функционировании нервной системы, важны также экологический подход к вмешательству и функциональная реабилитация. В последние десятилетия появилось множество работ, доказывающих высокую эффективность реабилитации, которая проводится не в специально оборудованном зале для ЛФК, а по месту жительства ребенка, например, на детской площадке, в ванной комнате, в детской, на даче. Такой подход к организации реабилитации и других программ вмешательства в естественной для ребенка среде называют экологическим.

В 2001 году М. Ketelaar с соавторами сравнила эффективность традиционной реабилитационной программы с программой функциональной реабилитации, в ходе которой специалист, казалось бы, только играл с ребенком в обычной обстановке. Естественно, игры выбирались с учетом проблем ребенка, но в целом они были ориентированы на возраст. В ходе этого и ряда других исследований было доказано, что освоение двигательных навыков и их перенос из одной обстановки в другую проходили успешнее, если реабилитация проводилась в естественной среде.

Кроме этого, авторы отмечали, что дети, участвовавшие в программе функциональной реабилитации, более мотивированы к занятиям, а у родителей реже возникали проблемы, связанные с негативизмом ребенка по отношению к занятиям. Функциональная физическая реабилитация была направлена на улучшение движений, необходимых для конкретных видов активности, приоритетных для ребенка и его семьи. Таким видом активности может быть, например, игра в футбол – здесь необходимо развивать равновесие стоя, силу мышц ног, участвующих в поддержании позы стоя и в ударе по мячу. Программа реабилитации должна соотноситься с функциональными задачами, которые стоят перед ребенком и его семьей в конкретный период жизни. Эти задачи включают не только и не столько двигательные навыки как таковые, а, скорее, навыки самообслуживания, игру и иные подобные действия, в которые интегрированы необходимые движения. Безусловно, необходимость различных видов помощи, интенсивность программ вмешательства и актуальность тех или иных целей будут значительно отличаться в зависимости от возраста ребенка.