Читать книгу Справочник акушера-гинеколога - Е. Ю. Храмова - Страница 3
Часть I
Особенности женского организма
Женский таз
ОглавлениеКостный таз является вместилищем для внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающих тканей, а также выполняет важнейшую функцию в качестве прочной основы родового канала, по которому проходит рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух безымянных (или тазовых), крестца и копчика, прочно соединенных между собой посредством хрящевых прослоек и связочного аппарата.
Таз претерпевает значительные изменения в процессе роста и развития женского организма. У новорожденной девочки крестец узкий и прямой, расположен вертикально, его мыс не определяется, вход в таз имеет овальную форму, отмечается сужение размеров таза в плоскости выхода. В процессе роста и развития женского организма костный таз постепенно меняет свои объем и форму. На это оказывают влияние генетические факторы, условия внешней среды, физическая активность ребенка. Происходит увеличение поперечных и некоторое уменьшение переднезадних размеров таза, крестец немного изгибается и его мыс начинает выступать во вход в таз. Верхушка крестца при этом удерживается в прежнем положении за счет крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. Таким образом формируется изгиб крестца – крестцовая впадина.
Существуют некоторые отличия женского костного таза от мужского:
✓ кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;
✓ женский таз ниже, шире и больше в объеме;
✓ крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;
✓ крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;
✓ симфиз женского таза короче и шире;
✓ вход в малый таз у женщины больше, его форма поперечно-овальная, с выемкой в области мыса крестца;
✓ полость малого таза у женщин обширнее, напоминает по форме цилиндр, изогнутый кпереди; мужской таз воронкообразно сужается книзу;
✓ выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире, чем у мужчин; копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Таким образом, женский таз имеет больший объем и ширину, но меньшую глубину, чем мужской. Эти физиологические особенности определены природой для облегчения процесса родов.
Процесс формирования костного таза может быть нарушен, причинами чего служат различные заболевания, неправильное питание матери во время беременности, неблагоприятные условия жизни ребенка, особенно в период полового созревания.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) становится монолитным образованием после 18 лет, а до этого возраста она представляет собой объединение трех костей – подвздошной (os ileum), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii), – соединенных хрящами.
Подвздошная кость состоит из двух частей – крыла и тела. Границей между ними на внутренней поверхности служит дугообразная линия (linea arcuata). Тело представляет собой нижнюю утолщенную часть подвздошной кости, участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости – это широкая и плоская костная пластина, внутренняя поверхность которой вогнутая, а наружная выпуклая. Свободный утолщенный верхний край образует гребень подвздошной кости (crista illiaca). В передней его части есть выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior), ниже которой располагается другой выступ – передняя нижняя ость (spina iliaca anterior inferior).
ИНТЕРЕСНО
Согласно историческим источникам (папирус из Кахуна), древнеегипетские врачи умели выявлять беременность на ранних стадиях и использовали противозачаточные средства.
В месте соединения подвздошной кости с лонной костью спереди имеется возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между первыми двумя передними остями находится малая подвздошная вырезка (incisura iliaca minor), между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка (incisura iliaca major). В задней части гребня также определяются два выступа – задние верхняя и нижняя ости (spinae iliacae posteriora superior et inferior). Непосредственно под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом – седалищной остью (spina ischiadica). Книзу от нее расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor).
Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветвей: верхней и нижней. Тело седалищной кости также участвует в образовании вертлужной впадины. Верхняя ветвь идет от тела седалищной кости книзу и заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь седалищной кости направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная (лобковая) кость (os pubis) входит в состав передней стенки таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лонной кости тоже участвует в образовании вертлужной впадины, нижняя ветвь этой же кости соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На горизонтальной ветви лонной кости (по ее верхнему краю) проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculum pubicum).
Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения – симфиза (symphisis). Между лонными костями в симфизе находится промежуточный хрящ, в котором нередко обнаруживается небольшая щелевидная полость, обладающая способностью увеличиваться при беременности и родах. Ветви лонной и седалищной костей при соединении образуют довольно большое запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из 5–6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз.
Передняя поверхность крестца вогнутая (она образует крестцовую впадину), а задняя – выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек – крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1–2 см.
Копчик (os coccygeum) состоит из 4–5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков и представляет небольшую кость, сужающуюся книзу.
Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это дает возможность для некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.
Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости подвздошной кости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).
Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в образование родового канала и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза.
Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Она образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании – в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).
Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), – непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади – в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).
Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) – парная мышца, которая расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия влагалища и большую железу преддверия влагалища. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.
Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная мышца, которая берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии тела и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.
Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная мышца, начинающаяся от внутренней поверхности седалищного бугра, обходящая ножку клитора и прикрепляющаяся к его белочной оболочке.
Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), которая представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.
Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками находится глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передней – мочеполовой сфинктер (m. sphincter urogenitalis) и задней – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).
Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis), которая образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие – парная треугольная мышца, состоящая из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами и довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков – к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади – к седалищной кости.
Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронку, нисходящую к заднепроходному отверстию.
Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна, благодаря чему не происходит опущения или даже выпадения тазовых органов через половую щель.
Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии по бокам, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.
Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – IV и V поясничными позвонками, спереди – нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению.
Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение имеют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.
Задняя стенка малого таза образована крестцовой и копчиковой костями, боковые – седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподвижное костное кольцо. В нижнем отделе имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).
Полостью малого таза называют пространство, ограниченное костными стенками таза, а сверху и снизу – плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного и наклоненного вперед так, что спереди он почти в три раза ниже, чем сзади. В связи с такой особенностью полость малого таза подразделяется на отделы, которые имеют неодинаковую форму и размеры и отграничиваются воображаемыми плоскостями, проходящими через ориентиры на внутренней поверхности малого таза.
ИНТЕРЕСНО
Врачи древней Месопотамии для лечения гинекологических заболеваний применяли в основном лекарственные растения, их масла, а также воду и серебро.
В малом тазу различают следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. Соответственно в малом тазу различают четыре классические плоскости: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости малого таза, IV – плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, по бокам – дугообразные линии подвздошной кости, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа малого таза имеет почкообразную форму или форму поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. В ней различают три размера: прямой, поперечный и два косых.
Прямой размер плоскости входа в малый таз представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса и составляет 11 см. Его также называют акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от верхнего края лонного симфиза до крестцового мыса; величина анатомической конъюгаты – 11,5 см.
Поперечный размер – это расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий подвздошных костей, которое составляет 13–13,5 см. Этот размер пересекает истинную конъюгату эксцентрично, ближе к крестцовому мысу.
Косых размеров плоскости входа в малый таз два: правый и левый. Они равны 12–12,5 см и представляют собой расстояния от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лонного бугорка подвздошной кости другой стороны.
Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности лонного симфиза, по бокам – середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности лонного симфиза. В норме его величина равна 12,5 см.
Поперечный размер широкой части полости малого таза – расстояние между наиболее отдаленными точками пластинок вертлужных областей той и другой стороны, равное 12,5 см. Косые размеры в широкой части полости таза не выделяют или выделяют условно (по 13 см) в связи с тем, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца.
Плоскость узкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край лонного сочленения, по бокам – седалищные ости подвздошных костей, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части полости малого таза также различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер определяется от нижнего края лонного симфиза к крестцово-копчиковому сочленению и равняется 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей подвздошных костей, равное 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лонной дуги, по бокам – внутренними поверхностями седалищных бугров, а сзади – верхушкой копчика. В плоскости выхода малого таза различают следующие размеры.
Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного симфиза и верхушкой копчика, составляющее 9 см. Этот размер благодаря подвижности копчика при прохождении плода по родовому каналу может увеличиваться на 1,5–2 см и достигать 11 см. Поперечный размер выхода малого таза представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. В норме его величина составляет 11 см.
Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости малого таза прямой и поперечный размеры приблизительно равны; наибольшим размером является условный косой размер. В узкой части полости малого таза и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
Представленная система плоскостей, считающаяся классической, была разработана основоположниками русского акушерства, в частности А. Я. Крассовским. Помимо этой системы была разработана система параллельных плоскостей (по Годжи) малого таза, которая активно применяется в акушерской практике.
Первая, или верхняя, плоскость малого таза (терминальная) проходит через верхний край лонного симфиза и пограничную (терминальную) линию.
Вторая плоскость, главная, проходит параллельно первой на уровне нижнего края лонного симфиза. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий на своем пути, поскольку сплошное костное кольцо остается позади.
Третья плоскость малого таза – спинальная, проходит параллельно первой и второй через ости седалищных костей.
Четвертая – плоскость выхода малого таза, проходит через верхушку копчика параллельно первой, второй и третьей плоскостям и представляет собой дно (диафрагму) малого таза.
Все прямые размеры классических плоскостей малого таза спереди отходят от лонного симфиза, а сзади граничат с различными точками крестца и копчика. Поскольку лонный симфиз короче, чем крестец с копчиком, плоскости таза сходятся по направлению кпереди (к лонному симфизу) и веерообразно расходятся кзади. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров полости малого таза, называется проводной осью таза. В полости малого таза она изогнута соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца и определяет направление продвижения плода по родовому каналу.
Угол наклона таза – это угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью. Величина угла наклона таза варьируется в зависимости от положения тела женщины, перемещения центра тяжести.
Малый угол наклона таза благоприятен для течения родов, так как не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода по родовому каналу. Большой угол наклона малого таза может создавать препятствие для фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. При этом появляется опасность возникновения неправильного вставления головки плода. В такой ситуации в родах могут наблюдаться повреждения мягких тканей влагалища и промежности.
Угол наклона таза при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от ее телосложения и колеблется в пределах 45–55°. Так, он может быть уменьшен, если женщина, лежащая на спине, сильно притянет к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Или же его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклона таза можно достичь, придав женщине полусидячее положение, на корточках.