Читать книгу Справочник гастроэнтеролога - Е. Ю. Храмова - Страница 6

Кишечник выполняет специфические функции по пищеварению, всасыванию пищевых веществ, транспорту содержимого и выведению каловых масс. В этом процессе огромную роль играет взаимосвязь всех органов пищеварения: кишечника и желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. Велика роль тонкой кишки, особенно двенадцатиперстной, в выделении пищеварительных гормонов, таких, как секретин, холецистокинин, энтерогастрон и другие фармакоактивные агенты. В кишечном соке содержатся энтерокиназа, которая активизирует протеолитические ферменты поджелудочной железы, а также другие ферменты, воздействующие на углеводы, жиры и продукты переваривания белков. Эти вещества влияют на процессы пищеварения и всасыва-ния, на функциональное состояние желез внутренней секреции.

Наблюдается тесная взаимосвязь кишечника с системным защитным механизмом. Кишечник – самый большой иммунный орган человеческого организма. Иммунная система, расположенная в кишечнике (ИСЛК), обеспечивает эффективную местную защиту слизистой оболочки. Это связано с тем, что около 80 % всех иммунокомпетентных клеток организма расположено именно в слизистой оболочке кишечника. 25 % слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток. Каждый метр кишечника взрослого человека содержит около 10 % лимфоцитов.

Клеточные элементы представлены:

✓ интраэпителиальными лимфоцитами;

✓ лимфоцитами в Lamina propria;

✓ лимфоцитами в фолликулах;

✓ плазматическими клетками;

✓ макрофагами, тучными клетками, гранулоцитами.

Структурные элементы лимфатической системы кишечника состоят из:

✓ солитарного лимфофолликула;

✓ пейеровых бляшек;

✓ аппендикса;

✓ мезентериальных лимфатических узлов.

Основная функция тонкой кишки – пищеварение и всасывание. Всасывание идет в основном в начальной части тонкой кишки – двенадцатиперстной и тощей кишках – и имеет двоякий механизм как при непосредственной диффузии некоторых веществ, так и с помощью особой транспортной системы. Подвздошная кишка в процессе всасывания имеет меньшее значение. Она является важным резервом и берет на себя процессы всасывания при выключении проксимальных отделов тонкой кишки.

Питательные вещества всасываются через слизистую оболочку тонкой кишки с помощью ворсинок. Благодаря складкам слизистой оболочки тонкой кишки площадь всасывания увеличивается. В норме она составляет 500 м².

Переваривание и всасывание жиров начинается в двенадцатиперстной кишке. Большое значение для организма имеют жирные кислоты. Дальше процесс всасывания уменьшается, резко снижается в подвздошной кишке, которая выполняет резервную функцию в случае выключения предыдущих отделов тонкой кишки.

Всасывание белков также начинается в двенадцатиперстной кишке, максимум – в начале тощей кишки. В подвздошной кишке интенсивность процесса всасывания белков уменьшается.

ИНТЕРЕСНО

Великий русский физиолог И. П. Павлов писал, что аппетит – это страстное желание пищи. При этом в организме выделяются пищеварительные соки, идет настрой на прием пищи. В то время как голод – это сигнал о наступающей недостаточности питательных веществ в крови.

Всасывание углеводов начинается в желудке. Здесь в расщеплении углеводов участвует амилаза слюны, и дальше по ходу двенадцатиперстной и тощей кишок действуют ферменты поджелудочной железы и самой тонкой кишки. Именно в этом отделе происходит всасывание газов, образующихся в процессе пищеварения.

Процесс всасывания заканчивается в толстой кишке. Здесь главным образом происходит всасывание воды.

Особенностью пищеварения в толстой кишке является наличие богатой микробной флоры, вызывающей гниение белков и сбраживание углеводов. На слизистой оболочке кишечника обитает около 100 млрд различных видов микроорганизмов, около 40 % кишечной микрофлоры пока не изучено.

Плотность микробного заселения последовательно возрастает на пути от проксимального отдела тонкой кишки к дистальному. В тонкой кишке преобладают аэробные разновидности микроорганизмов, в ее терминальном отделе возрастает также количество анаэробных видов микроорганизмов. Молочные бактерии, различные виды coli-бактерий, стрептококки, а в дистальной области бактероиды, бифидо- и фузобактерии являются важными представителями флоры тонкой кишки.

Толстая кишка – один из самых плотно населенных бактериями отделов кишечника. Здесь доминируют анаэробные микроорганизмы, бифидобактерии и эубактерии. Для нормальной микрофлоры толстой кишки характерно преобладание анаэробных бифидобактерий и молочнокислых палочек. Общее количество микробов достигает 250 млрд в 1 г кала. Из них на долю бифидобактерий приходится 108, а молочнокислых бактерий – 1010 на 1 г кала. Общее количество кишечной палочки составляет 300–400 млн/г. Доля кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами составляет до 10 %, лактозонегативных энтеробактерий – около 5 %, а общее количество кокковой флоры не превышает 25 % при отсутствии гемолизирующих штаммов. Гемолизирующие штаммы E. Coli в норме в кишечнике отсутствуют. В кале здорового человека грибы рода Candida не определяются или обнаруживаются в незначительном количестве.

В то время как флора кишечника на 90 % состоит из анаэробных бактерий, стенка кишечника заселена равными частями аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Слизистая оболочка тонкой кишки выполняет барьерную функцию. Слизистый барьер не представляет собой абсолютно непреодолимого препятствия, а является высокоселективным фильтром, обеспечивающим контролируемый физиологический транспорт пищевых и других частиц.

Слизистый барьер представлен механическими, гуморальными, клеточными, иммунологическими и неиммуно-логическими факторами. К ним относят эпителий кишечника, слизь, секрет желудка и поджелудочной железы, лизоцим, фагоциты, а также другие иммунологические факторы. Они выполняют барьерную функцию по отношению к вредным чужеродным веществам. В организм через слизистую кишечника поступают питательные вещества, витамины, микроэлементы, соли, вода, антигены.

Поступление молекул в слизистую оболочку кишечника осуществляется за счет персорбции частиц размером до 150 мкм, например частиц угля, крахмала или латекса. Незначительные количества этих веществ могут проходить через «эпителиальные отверстия» стенки кишечника. Частицы скапливаются в субэпителиальных макрофагах пейеровых бляшек и оттуда попадают в мезентериальные лимфатические узлы.

«Чужеродные» вещества вступают в контакт со слизистой оболочкой кишечника. Эта постоянная борьба с чужеродными организму и потенциально патогенными клетками и веществами делает необходимым существование функциональных структур, предназначенных для определения степени вредоносности «чужака». «Проверяет» при поступлении в кишечник степень чужеродности клеток и других субстанций ИСЛК.

Вторым механизмом «приема» веществ организмом является их транспортировка с помощью М‐клеток: между энтероцитами слизистой оболочки кишечника находятся клетки, которые не имеют на своей поверхности микроворсинок, но имеют микроскладочки (М‐microfolds). М‐клетки выступают над пейеровыми бляшками и могут принимать прошедшие сквозь эпителиальный слой макромолекулы, микроорганизмы и более мелкие частицы, транспортировать их в пузырьках (везикулах) через клетки и высвобождать на другой стороне.

Во время транспортировки частиц происходит процесс изменения антигена (процессирование) и базолатераль-ного презентирования лимфоцитам, которое осуществляется в верхней части пейеровых бляшек. Эта часть кишечника особенно богата Т‐ и В‐лимфоцитами.

Антигены сначала презентируются Т‐хелперам и макрофагам. В том случае, если на их поверхности имеются «подходящие» рецепторы, запускается синтез цитокинов. Цитокины, в свою очередь, активируют В‐лимфоциты, которые также распознают антигены. В ходе этого процесса незрелые В‐лимфоциты подвергаются значительной дифференцировке и «выходят» из кишечника. С лимфой они поступают в мезентериальные лимфатические узлы, а оттуда – уже в качестве плазмобластов – транспортируются через грудной проток и через кровь, превращаясь при этом в плазматические клетки.

Они могут проникать в слизистые оболочки дыхательного и мочеполового тракта, в слюнные и слезовыделительные железы, а также в молочные железы. Около 80 % лимфоцитов поступают обратно в кишечник. Процесс носит название «homing».

Вследствие широкого распространения специфических IgA-синтезирующих плазматических клеток и насыщенности ими слизистых оболочек различных органов ИСЛК считается частью целостной гуморальной иммунной системы. При поступлении плазматической клетки в слизистую оболочку начинается синтез IgA. Молекулы IgA являются димерами, состоящими из двух молекул антител. Сначала они связываются со специальным рецептором на мембране эпителиальной клетки кишечника, обращенной к межклеточному отверстию. После этого комплекс, состоящий из IgA и рецептора, воспринимается клеткой эпителия и с помощью механизма эндоцитоза транспортируется и вновь выходит в просвет кишечника. Один фрагмент рецептора остается связанным с IgAдимером. Это секреторный компонент, который защищает антитело от разрушения протеазами кишечника. Снабженная секреторным компонентом, молекула IgA носит название секреторного IgA (sIgA), который придает слизистой оболочке кишечника антисептические свойства. sIgA выполняет такие иммунологические функции, как:

✓ нейтрализация антигенов, токсинов и вирусов;

✓ предупреждение слипания эпителиальных клеток и вследствие этого колонизации и заражения бактериями, вирусами и грибами;

✓ предупреждение попадания антигенов в слизистую оболочку;

✓ непрямое ингибирование активации комплемента;

✓ неспецифическая супрессия хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов.

Эффективность работы слизистой оболочки зависит от заселения ее определенной микрофлорой. Для этого М‐клетки перманентно принимают микробные антигены, презентируют их Т‐ и В‐лимфоцитам, индуцируя транспорт и homing. С помощью этого механизма осуществляется контролируемое противостояние чужеродному для организма антигенному материалу, а также собственной кишечной микрофлоре.

Важной функцией неболезнетворной кишечной микрофлоры является создание микробиологического барьера, так называемой колонизационной резистентности, которая «подключена» к ИСЛК. Барьер защищает от болезнетворных микроорганизмов – сальмонелл, энтеротоксичных E. Сoli, шигелл или иерсиний, а также от факультативных болезнетворных микроорганизмов, таких, как Candida или клостридии. Подобный антагонистический эффект по отношению к этим микроорганизмам основан на таких различных механизмах, как:

✓ связывание с рецепторами кишечной слизистой оболочки и плотное заселение непластованного муцинового слоя;

✓ синтез и высвобождение веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием (короткоцепочечных жирных кислот, сероводорода, перекиси водорода и антибиотиков);

✓ конкурентная борьба за питательные вещества, витамины и ростовые факторы;

✓ снижение уровня рН в кишечнике посредством высвобождения кислых метаболических продуктов – молочной и уксусной кислот.

Создание колонизационной резистентности обеспечивается в первую очередь бифидобактериями, молочнокислыми бактериями и бактероидами. Эффект тренировки иммунной системы происходит в основном за счет воздействия таких видов микроорганизмов, как E. Сoli и энтерококки.

Микробная флора кишечника участвует в синтезе витаминов, в обменных процессах, в частности, связанных с введенными лекарственными веществами, в том числе антибиотиками, регулирует и «тренирует» работу иммунной системы.

Особенности строения тонкой кишки

Тонкая кишка является следующим после желудка отделом пищеварительной системы и заканчивается илеоцекальным отверстием в месте ее перехода в толстую кишку. Тонкая кишка является наиболее длинным участком пищеварительной системы, ее длина составляет до 4,5–5 м, диаметр ее неодинаков в разных отделах и колеблется от 5 см в начальных отделах до 2,5 см в конечных. Она состоит из трех основных отделов: двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки. Тощая и подвздошная кишки образуют брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает практически весь нижний этаж брюшной полости. В тонкой кишке пища, уже обработанная желудочным соком и слюной, подвергается воздействию кишечного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы. В тонкой кишке осуществляется всасывание основных компонентов пищи.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, ее длина составляет 20 см. Начинаясь от привратника желудка, она огибает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке, несмотря на ее небольшую длину, выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается от привратника желудка, отходя от него справа на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, образует верхний изгиб, переходя затем в нисходящую часть. Длина этого участка составляет 4 см. Около верхней части имеются важные анатомические образования: общий желчный проток, воротная вена, рядом располагается печень.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается на уровне I поясничного позвонка и идет вниз справа от позвоночного столба и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина этого участка равна 9 см. Сзади от нисходящей части располагается правая почка, слева проходит общий желчный проток, впереди находится печень. Между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой находится конечный отдел общего желчного протока, который, соединившись с протоком поджелудочной железы, открывается в просвете двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и идет горизонтально на уровне III поясничного позвонка, соприкасаясь своей задней стенкой с нижней полой веной. Затем она поворачивает кверху и переходит в восходящую часть.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне II поясничного позвонка и заканчивается резким изгибом, переходя в тощую кишку. Этот изгиб называется двенадцатиперстно-тощим изгибом. За счет мышцы, поддерживающей двенадцатиперстную кишку, этот изгиб фиксирован к диафрагме. Позади восходящей части двенадцатиперстной кишки располагается брюшная часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в корень брыжейки тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка имеет особенности: она почти полностью расположена в забрюшинном пространстве, за исключением ампулы (начального отдела двенадцатиперстной кишки), и относится к забрюшинным органам. Все остальные части тонкой кишки покрыты брюшиной со всех сторон.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка располагается на соединительно-тканной основе. В верхних отделах она образует продольные складки, а в нижних – круговые складки, которые являются постоянными. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, заканчивающаяся бугорком, который является большим сосочком двенадцатиперстной кишки. Чуть выше него имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются дополнительные протоки поджелудочной железы.

Слизистая оболочка имеет многочисленные выросты – кишечные ворсинки, которые значительно увеличивают всасывательную поверхность двенадцатиперстной кишки. Ворсинки имеют листовидную форму, в их центре располагается лимфатический капилляр, а кровеносные сосуды, поступающие в ворсинку, образуют капиллярную сеть. Вокруг основания ворсинок есть небольшие углубления – крипты, в которые открываются протоки кишечных желез. В толще слизистой оболочки на всем протяжении двенадцатиперстной кишки имеются одиночные скопления лимфоидной ткани.

Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки имеет толщину до 0,5 мм и состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного.

Серозная оболочка покрывает только начальную часть двенадцатиперстной кишки, представленную ампулой.

Строение, анатомические особенности и физиологию тощей и подвздошной кишок можно рассмотреть совместно, так как они имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой кишки. Тощая кишка является продолжением двенадцатиперстной, ее петли (их может быть до семи) лежат в левой верхней части брюшной полости. Спереди петли тощей кишки покрыты большим сальником, начинающимся от большой кривизны желудка, сзади они прилежат к пристеночной брюшине. Подвздошная кишка является продолжением тощей, ее петли (их бывает до восьми) лежат в правой нижней части брюшной полости.

В полости малого таза лежат последние петли тонкой кишки и расположены они в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади – к прямой кишке у мужчин или матке у женщин. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в проксимальных ее отделах доходит до 5 см, в дистальных – до 3 см. Вся эта часть тонкой кишки со всех сторон покрыта брюшиной, располагаясь интраперитонеально, кроме небольшого участка в области прикрепления брюшины. Брюшина является наружной серозной оболочкой и лежит на тонкой субсерозной основе. В брыжеечной части тонкой кишки выделяют два края: свободный и брыжеечный, которым кишка связана с брыжейкой.

Брыжеечная часть тонкой кишки имеет три стенки. Слизистая оболочка состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка имеет розовый цвет на уровне тощей и двенадцатиперстной кишок и серовато-розовый в подвздошной кишке. Разница цвета обусловлена различной интенсивностью кровообращения. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки имеет образования, аналогичные двенадцатиперстной кишке, за исключением дуоденальных желез. Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, которых больше в брыжеечной части тонкой кишки. Общее количество складок в тонкой кишке – около 1000. Также в двенадцатиперстной кишке ворсинки более длинные и толстые. В тощей и подвздошной кишках имеются групповые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся на противоположном от брыжейки крае и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см.

Место впадения тонкой кишки в слепую – илеоцекальное отверстие, имеет одноименный клапан, обращенный своей выпуклой частью в сторону толстой кишки. Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и снизу в полость слепой кишки. Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана.

Мышечная оболочка этого отдела тонкой кишки состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Серозная оболочка брыжеечной части тонкой кишки представлена брюшиной.

Физиология пищеварения в тонкой кишке

В двенадцатиперстную кишку из желудка постоянными порциями поступает кислый желудочный химус. В двенадцатиперстной кишке происходит расщепление всех основных компонентов пищи. В ее просвет поступает желчь, выделенная печенью, играющая важную роль в процессе переваривания и всасывания жиров в кишечнике, панкреатический и кишечный соки, богатые ферментами, необходимыми для переваривания всех компонентов пищи.

В тонкой кишке происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, за счет чего создается оптимальная среда для действия кишечных ферментов и ферментов панкреатического сока. Кишечный сок на 98 % состоит из воды, остальные 2 % приходятся на органические и неорганические вещества.

Величина его рН колеблется, составляя в верхних отделах 7,3, а нижних отделах доходя до 8,6. За сутки у взрослого человека вырабатывается до 2,5 л кишечного сока. Кишечный сок очень богат ферментами. При приеме пищи продуцирование кишечного сока снижается. В тонкой кишке присутствует три варианта пищеварения: мембранное, полостное и пристеночное.

ИНТЕРЕСНО

Размеры ворсинок в тонкой кишке составляют в длину 0,75—1,5 мкм, а в ширину – 0,1 мкм. На поверхности каждой клетки слизистой кишки находится до 3000 ворсинок, которые составляют щеточную кайму.

Тонкая кишка имеет активную моторную функцию, представленную следующими видами: одновременное сокращение нескольких циркулярных мышц, называемое ритмичной сегментацией; перистальтические сокращения от проксимального конца кишки к дистальному; тонические сокращения, аналогичные по своим характеристикам таковым же в желудке; маятникообразные сокращения, возникающие при одновременном сокращении продольного и циркулярного слоя мышечной оболочки. Моторика тонкой кишки регулируется за счет влияния ЦНС, нервного и миогенного механизмов и рефлекторно. В тонкой кишке происходит процесс всасывания, представляющий собой сложный физиологический процесс, заключающийся в переносе питательных веществ через кишечную стенку в кровеносные и лимфатические сосуды. Всасывание происходит на всем протяжении пищеварительного тракта, но с различной интенсивностью в отношении тех или иных веществ.

Особенности строения толстой кишки

Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивается анусом. В ней всасываются остатки воды и формируются каловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Длина толстой кишки составляет в среднем 1,5 м, диаметр до 8 см в средних отделах и 4 см в конечных отделах. Толстая кишка состоит из трех основных отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной кишки и прямой кишки. При этом в ободочной кишке выделяют четыре части: восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Толстая кишка располагается в брюшной полости малого таза.

Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки. Во‐первых, это больший диаметр, во‐вторых, наличие особых мышечных слоев – лент ободочной кишки. Различают в толстой кишке брыжеечную ленту, соответствующую месту прикрепления брыжейки; свободную ленту, находящуюся на передней поверхности кишки; сальниковую ленту, находящуюся у места прикрепления сальника. Все эти ленты сближаются и сходятся у основания червеобразного отростка, тем самым окружая его.

В‐третьих, между лентами имеются выпячивания, отделенные друг от друга поперечными бороздами, называемые гаустрами ободочной кишки. В‐четвертых, на поверхности толстой кишки вдоль сальниковой и свободной лент имеются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, которые содержат жировую ткань. Они называются сальниковыми отростками. На нисходящей ободочной кишке они располагаются в один ряд, на других ее отделах – в два ряда. Иногда соседние сальниковые отростки сливаются, образуя складку.

Слепая кишка представляет собой мешковидно расширенный отдел толстой кишки, начинающийся сразу после илеоцекального клапана, располагается в правой подвздошной ямке. Она имеет небольшую протяженность – до 8 см и максимальный диаметр – до 7 см. Своей задней стенкой слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, передней стенкой прилежит к передней брюшной стенке. Толстая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако иногда она может быть покрыта брюшиной только с трех сторон – не иметь серозного покрова на задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку.

От слепой кишки в месте схождения мышечных лент отходит червеобразный отросток (аппендикс). Аппендикс представляет собой вырост слепой кишки, его размеры весьма вариабельны: от 3 до 20 см, диаметр – до 1 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Чаще всего аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, иногда спускается в малый таз, может лежать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проекцию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку: его основание располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, или в точке Мак-Бернея. Но такое расположение аппендикса встречается крайне редко, чаще он проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями линии, соединяющими левую и правую подвздошные ости.

Слепая кишка является продолжением подвздошной кишки. Они отграничены друг от друга илеоцекальным клапаном, который играет большую роль в процессе продвижения хумуса по желудочно-кишечному тракту. Имея вид воронки, клапан узкой частью обращен в просвет слепой кишки, свободно пропуская пищу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в толстой кишке (в результате переедания, повышенного газообразования), створки клапана смыкаются, и обратного движения содержимого не наблюдается. Ниже этого клапана располагается отверстие червеобразного отростка.

Ободочная кишка располагается вокруг петель тонкой кишки, которые находятся в середине нижнего этажа брюшной полости.

Восходящая ободочная кишка располагается справа, нисходящая ободочная кишка – слева, поперечная – сверху, сигмовидная – слева и снизу.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Восходя вертикально, сначала она располагается впереди квадратной мышцы поясницы, потом – впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени. На этом уровне она резко изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, переходя в поперечную ободочную кишку. Протяженность этого отдела толстой кишки составляет около 20 см. Свободная лента ободочной кишки расположена на передней поверхности, сальниковая – на заднебоковой, брыжеечная – на заднемедиальной.

Поперечная ободочная кишка начинается от правого изгиба ободочной кишки и продолжается до левого изгиба ободочной кишки, который расположен в левом подреберье на более высоком уровне по сравнению с правым изгибом. Длина ее составляет около 50 см, эта часть ободочной кишки является самым длинным участком толстой кишки. Поперечная ободочная кишка располагается в виде дуги, провисая вниз. Положение кишки во многом определяется ее длиной, типом телосложения и возрастом человека. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет собственную брыжейку, которая берет свое начало от пристеночной брюшины. На всем протяжении сальниковой ленты прикрепляется связка, идущая от желудка, называемая желудочно-ободочной связкой. Топография поперечной ободочной кишки: сверху и справа от нее располагаются печень, желудок и селезенка, сзади – двенадцатиперстная кишка и селезенка, снизу – петли тонкой кишки.

Левый изгиб поперечной ободочной кишки является переходным отделом в нисходящую ободочную кишку, которая идет вниз до уровня левой подвздошной ямки и переходит в сигмовидную кишку. Задняя стенка сигмовидной кишки лишена брюшинного покрова и лежит спереди от левой почки, располагаясь на квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Длина кишки составляет в среднем 18 см. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с боковых сторон и спереди, располагаясь мезоперитонеально. В этом отделе толстой кишки начинается уменьшение количества гаустр и их глубины.

Продолжением сигмовидной ободочной кишки является прямая кишка. Сигмовидная кишка образует две петли: проксимальная петля лежит на подвздошной мышце, а дистальная – на большой поясничной мышце. Длина сигмовидной кишки очень вариабельна и составляет от 15 до 65 см. Сигмовидная кишка подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

Слизистая оболочка слепой и ободочной кишок состоит из эпителия, лежащего на базальной мембране, мышечной пластинке и подслизистой основе, ворсинок не образует. Ее эпителий состоит из цилиндрических клеток и большого количества бокаловидных клеток – кишечных желез. На всем протяжении слизистая оболочка слепой и ободочной кишок имеет единичные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке располагаются множественные скопления лимфоидной ткани. Между мышечными лентами кишок слизистая оболочка образует полулунные складки. На границе между подвздошной кишкой и толстой имеются две постоянные складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан.

Щеточная кайма тонкой кишки является своеобразным фильтром для бактерий, которые не проникают вплотную к клеткам слизистой оболочки. Она покрыта ферментами, которые вырабатываются в клетках слизистой и вбираются из химуса (ферменты поджелудочной железы).

Мышечная оболочка слепой и ободочной кишок на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Червеобразный отросток имеет сплошной мышечный слой.

Брюшиной со всех сторон покрыты следующие отделы толстой кишки: слепая кишка, поперечная кишка и сигмовидная ободочная кишка. Участки восходящей и нисходящей ободочных кишок на задней стенке имеют участок шириной до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже иметь свою собственную брыжейку.

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и располагается в полости малого таза, точнее, у его задней стенки, которая образована мышцами тазового дна, копчиком и крестцом. В прямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Ее длина составляет 16 см, диаметр – около 4–5 см. Спереди от прямой кишки у мужчин располагаются простата, семенные пузырьки и мочевой пузырь, а у женщин – матка и влагалище.

Прямая кишка по своему строению не является прямой, так как имеет два изгиба: промежностный и крестцовый. В прямой кишке различают две части: тазовую, располагающуюся над диафрагмой малого таза, и промежностную, находящуюся в промежности и представляющую собой канал, заканчивающийся анусом. В тазовом отделе прямой кишки выделяют узкий надампулярный отдел и широкую часть – ампулу прямой кишки. Длина тазовой части прямой кишки доходит до 14 см, промежностной – до 4 см.

Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бокаловидными железами, она образует продольные и поперечные складки. Слизистая лишена ворсинок, имеет одиночные лимфатические узелки. Поперечных складок в слизистой прямой кишки чаще всего три, они охватывают половину окружности этой кишки. Имеются непостоянные складки, идущие в различных направлениях. Продольных складок насчитывается до десяти, они называются анальными столбами и расширяются сверху вниз. Верхней границей продольных складок является прямокишечно-заднепроходная линия. Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, выступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи. Поперечные складки, замыкающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками, совокупность которых образует анальный гребень. В подслизистой основе зоны анальных столбов имеется жировая ткань, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. Слизистая оболочка в области столбов представлена плоским эпителием, в области пазух – многослойным эпителием. Заднепроходная линия является границей между слизистой оболочкой прямой кишки и кожей. Кожа заднего прохода выстлана многослойным ороговевающим эпителием.

Мышечная оболочка прямой кишки на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, причем внутренний слой выражен лучше. Продольные мышечные пучки являются продолжением мышечных лент ободочной кишки. Они расширяются и охватывают прямую кишку полностью, причем они лучше выражены на передней и задней стенках. Часть продольных мышц входит в состав мышцы, поднимающей задний проход. Кроме того, передний пучок продольных мышц образует у мужчин прямокишечно-уретральную мышцу, которая, переходя в сухожилие, прикрепляется в месте прохождения перепончатой части уретры. Кроме этой мышцы, у мужчин имеется прямокишечно-пузырная мышца, соединяющая прямую кишку с мочевым пузырем. Круговой слой мышечной ткани утолщается у заднего прохода и образует внутренний сфинктер заднего прохода. Часть его мышц входит в состав мышц влагалища (у женщин) и перепончатой части мочеиспускательного канала. В подкожной клетчатке вокруг заднего прохода расположен наружный сфинктер прямой кишки. В промежутке между наружным и внутренним сфинктерами проходит мышца, поднимающая задний проход, передняя часть которой охватывает промежностную часть прямой кишки. Передняя часть этой мышцы называется лобково‐копчиковой мышцей.

Серозная наружная оболочка прямой кишки представлена брюшиной, которая покрывает верхний участок со всех сторон, средний участок – с трех сторон. Нижний участок прямой кишки не покрыт брюшиной.

Физиология пищеварения в толстой кишке

В толстой кишке происходит всасывание воды, за счет чего химус становится более густым и из него формируются каловые массы, которые через прямую кишку удаляются наружу. В просвет толстой кишки также выделяется кишечный сок, богатый ферментами, однако их активность значительно ниже, чем в тонкой кишке. Как и во всем кишечнике, в толстой кишке имеется микрофлора, которая препятствует развитию чужеродной микрофлоры, участвует в переваривании, синтезирует витамины К и группы В. Моторная деятельность толстой кишки реализуется посредством перистальтических сокращений, антиперистальтических сокращений, маятникообразных и пропульсивных сокращений. За счет моторной деятельности каловые массы продвигаются по толстой кишке, и происходит акт дефекации. Акт дефекации представляет собой частично произвольный акт, в результате которого происходит опорожнение толстой кишки благодаря согласованному взаимодействию мышц толстой кишки и сфинктеров заднего прохода. В норме акт дефекации происходит 1 раз в сутки, масса кала составляет около 200 г.