Читать книгу Инфекции у детей - Елена Василенко - Страница 4

Коклюш – острое инфекционное заболевание, для которого характерен постепенно нарастающий судорожный кашель.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к смертельному исходу или развитию хронических воспалительных процессов в легких, к нарушению нервно-психического статуса детей.

Снижение заболеваемости началось со времени активной плановой иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы заболевания.

Возбудитель – палочка Борде-Жанги, слабо устойчивая во внешней среде. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Главная роль в развитии патологического процесса принадлежит токсину (яду), освобождающемуся в процессе жизнедеятельности коклюшного микроба. Вследствие длительного и интенсивного раздражения нервных окончаний дыхательных путей в дыхательном центре мозга формируется очаг постоянного возбуждения, что обусловливает судорожный характер кашля и ряд характерных для коклюша синдромов (повышение артериального давления, рвоту, судорожные состояния).

Источник инфекции – больной человек, заразный с первых дней заболевания до 25-30-го дня спазматического периода. Большую роль играют больные со стертыми формами инфекции (их количество от всех инфицированных около70 % – это способствует распространению коклюша).

Коклюшные бактерии выделяются во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит воздушно-капельным путем при непосредственном общении с заболевшим на расстоянии до 2–3 м во время кашля. Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки и т. д. маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость к коклюшу очень велика во всех возрастах, включая детей первых месяцев жизни. Наибольшая заболеваемость отмечается в дошкольном возрасте (4–6 лет). После перенесенного коклюша вырабатывается стойкий иммунитет, хотя иногда наблюдаются случаи повторного заболевания.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 3-15 дней, в среднем 5–8 дней. В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматический, период разрешения (начала выздоровления).

Катаральный период длится 1,5–2 недели. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, но ребенок активен, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, становится навязчивым, но не имеет еще специфических признаков. Катар верхних дыхательных путей выражен слабо: иногда бывает небольшое повышение температуры тела до 37,2-37,4 °C, появляется небольшой насморк.

Спазматический период продолжается от 2 до 6 недель. Основным клиническим признаком его является типичный приступообразный кашель, приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным, слышимым на расстоянии, судорожным вдохом вследствие спазма голосовой щели («закатом»). На высоте вдоха может быть остановка дыхания. После «заката» серия кашлевых толчков повторяется. Возобновление кашля называется репризой. Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лица становится багровым или багрово-синюшним, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, текут слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. Приступы кашля сопровождаются выделением вязкой мокроты и нередко рвотой.

В разгаре болезни лицо у ребенка одутловатое, веки отечны, иногда имеются точечные кровоизлияния на коже верхней части туловища и на слизистой оболочке глаз (конъюнктиве). На уздечке языка образуется долго не заживающая язвочка, покрытая белым налетом (у детей, имеющих зубы). В легких постоянно прослушиваются сухие и влажные хрипы, на рентгенограмме – повышение прозрачности легочных полей и другие характерные изменения. У ряда больных отмечают повышение артериального давления и учащение сердцебиения. Это чаще бывает в тяжелых случаях течения заболевания и при осложнениях.

Затем наступает период разрешения, который длится до 3 недель. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания.

Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. О тяжести судят по частоте приступов в разгар заболевания. При легкой форме число приступов в сутки не превышает 10–15, при среднетяжелой – 15–25, при тяжелой – 30–60 и более. При стертых формах коклюша отсутствуют типичные приступы кашля, нет выраженной периодичности болезни, меньше ее продолжительность: кашель выражен очень слабо.

У детей грудного возраста и особенно первых недель и месяцев жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкубационный и катаральный периоды укорочены до нескольких дней, типичных приступов кашля может и не быть, после нескольких кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или остановка дыхания. Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития остановки дыхания и осложнений со стороны органов дыхания и нервной системы. Приступы синюшности кожных покровов (как следствие остановки дыхания) могут быть первыми явными проявлениями коклюша у этих детей. Течение коклюша тем тяжелее, чем младше ребенок.

Осложнения. В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Нередко явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры, наличие в дыхательных путях вязкой, густой мокроты способствует спаданию легочной ткани и закупорке бронхов. При этом нередко развиваются пневмонии с затяжным течением, тяжелые бронхиты. Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляется лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.

Тяжелым осложнением коклюша является поражение центральной нервной системы (энцефалопатия), которое проявляется внезапным припадком судорог, имеющих эпилептиформный характер, потерей сознания. Нервные осложнения коклюша могут сопровождаться потерей слуха, речи, зрения. К более редким осложнениям относятся пупочная грыжа, выпадение прямой кишки и т. д.

Лечение. Объем терапевтических воздействий зависит от возраста больных, тяжести течения болезни, наличия осложнений. Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами и осложнениями, а также дети грудного возраста. Остальные лечатся на дому.

Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными. Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на воздухе, поэтому в летнее время не должно быть ограничений для прогулок. Зимой их следует проводить при температуре воздуха не ниже -10 °C и отсутствии ветра. Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления. Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих обострения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой целесообразно кормить детей чаще, до 7–8 раз в день (а при неукротимой рвоте – 10–12 раз) по 100–200 г, так как сам акт кормления является для ребенка большой нагрузкой. Целесообразно докармливать детей после рвоты (для сохранения постоянства суточного рациона), хотя больные часто отказываются от пищи. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки больным коклюшем показано назначение отвара шиповника, фруктового пюре, соков.

Лечение антибиотиками оказывается более эффективными при назначении их в ранние сроки болезни: левомицетин, эритромицин, ампициллин в возрастных дозировках. Детям младшего возраста ампициллин вводят внутримышечно в тех же дозах (50-100 мк/кг в сутки), так как к пенициллину коклюшная бактерия нечувствительна. Продолжительность введения – 8-10 дней. Назначение антибиотиков в спастическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно непривитым, более старшим – только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Хороший эффект оказывает и специфический противококлюшевый гамма-глобулин (по 3 мл) в количестве 3–4 доз и более, введенных с промежутком в 1–2 дня. В поздних стадиях болезни, при тяжелом кашле, рвоте, беспокойстве, нарушенном сне можно применять препараты нейроплегического действия (аминазин, промазин из расчета соответственно 2–3 и 3–4 мк/кг в сутки) в течение 10–14 дней. При осложнении коклюша пневмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия: сигмамицин, цепорин, гентамицин и др. В ряде случаев лечение осуществляется в отделениях интенсивной терапии по общим правилам, с широким использованием оксигенотерапии при помощи кислородных приборов, антибиотиков, гормонов, стимулирующей терапии. Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, у которых возникает остановка дыхания, используют аминазин (1–2 мк/кг в сутки), отхаркивающие средства и протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин и др.). При нетяжелых формах заболевания и лечении в домашних условиях можно использовать методы народной медицины. Используют:

Сбор № 1

смородина черная – 3 ст. л.

амми зубная – 2 ст. л.

ива козья (молодые побеги)– 2 ст. л.

синеголовик плосколистный – 2 ст. л.

росянка груглолистная – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 8 раз в день. Полоскать горло этим настоем каждые 30–40 мин.

Сбор № 2

анис обыкновенный – 2 ст. л.

спаржа лекарственная – 3 ст. л.

багульник болотный – 1 ст. л.

белокопытник гибридный – 1 ст. л.

коровяк скипетровидный – 1 ст. л.

чабрец ползучий – 3 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Это средство применяют при тяжелом течении коклюша. Если не будет какого-либо из лекарственных растений, то можно его заменить зверобоем обыкновенным и добавить эвкалипт шаровидный по 2 ст. л.

Сбор № 3

алтей лекарственный – 2 ст. л.

девясил высокий (корень) – 2 ст. л.

солодка голая (корень) – 2 ст. л.

ежевика сизая (корень) – 4 ст. л.

куриная слепота – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Кипятить 3 мин. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Применяют при коклюше на 3-4-й день улучшения состояния лечения сбором № 2.

Одним из древнейших средств для лечения коклюша у детей считается чеснок: 5 зубчиков от головки средних размеров, порезанных или истолченных, хорошо прокипятить в стакане непастеризованного молока и давать детям пить это молоко несколько раз в день.

Профилактика состоит в ранней изоляции кашляющих больных, при наличии контакта с больным коклюшем дети до семилетнего возраста подвергаются карантину: в течение 14 дней они не допускаются в коллектив. Если среди них был ребенок младшего возраста (например, в семье), не иммунизированный вакциной АКДС, ему целесообразно ввести противококлюшный иммуноглобулин.

Заболевший подлежит изоляции сроком на 30 дней от начала заболевания. Дезинфекции в очаге не требуется, только проветривание и влажная уборка. Активную иммунизацию проводят коклюшно-дифтерийно-противостолбнячной вакциной (АКДС-вакцина). Курс вакцинации начинают в возрасте 3 месяцев, он состоит из трех инъекций с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинацию производят однократно через 1,5–2 года. Известно, что многие полностью иммунизированные дети заболевают коклюшем, но переносят его очень легко.

Вакцинация противопоказана при всех острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях и может проводиться не ранее чем через месяц после выздоровления. Важно знать, что противопоказанием для повторный введений АКДС-вакцины являются тяжелые реакции, наблюдавшиеся ранее в первые 2 дня после вакцинации: повышение температуры тела до 40 °C и выше, аллергические реакции и судорожный синдром.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди среднего персонала детских лечебных и профилактических учреждений, родственников детей, воспитателей детских садов. Им необходимо внимательно наблюдать за детьми, чтобы не пропустить появления раннего и единственного симптома в начальном периоде коклюша – кашля. При малейшем подозрении на коклюш немедленно должно быть проведено лабораторное обследование больного с целью обеспечения ранней диагностики и предупреждения распространения заболевания в детском коллективе.

Прогноз в большинстве случаев хороший, но остается серьезным у детей младшего возраста и особенно первых трех месяцев жизни в связи с возможностью смертельного исхода вследствие остановки дыхания, пневмонии, церебральных нарушений. В редких случаях и у более старших детей прогноз отягощается такими последствиями осложненного течения коклюша, как хроническая пневмония.