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Agradezco a Patricia Bosquin, Yves Cartuyvels y Mauricio García su invitación a debatir con los invitados que componen esta selecta mesa redonda.

EL PSICOANÁLISIS NO ES UNA PSICOTERAPIA

Partiré del hecho de que, en tanto que psicoanalistas, somos los depositarios de una tensión establecida por Freud entre el psicoanálisis como método y el psicoanálisis como terapia. Él advirtió de entrada contra la voluntad de curar establecida como principio. Se trataba primero de desmarcarse de lo que era la psicoterapia de referencia en su época, la hipnosis y la sugestión hipnótica. Luego, radicalizó la tensión en el interior mismo del psicoanálisis. Como recordaron ampliamente Anne Lysy y Jean-Pierre Lebrun en la apertura del Forum des Psychanalystes núm. 2, Freud se mostró presto a negociar con los poderes públicos la consideración de la dimensión terapéutica del psicoanálisis a condición de no renunciar a su misión más elevada: la que él otorga a la ciencia psicoanalítica. Lo formula de manera decisiva en su texto de 1926, «El análisis profano». Podríamos anotar que lo hace de dos formas. Por una parte, subraya modestamente que, como terapéutica, el psicoanálisis no está quizás a la altura de lo que la ciencia psicoanalítica podría esperar de él: «La importancia del psicoanálisis en tanto que ciencia del inconsciente supera ampliamente su importancia terapéutica». Por otra parte, declara con mayor firmeza su intención, según una modalidad más ambiciosa para la ciencia: «Solo quiero prevenir que la terapia mate a la ciencia».¹

Lacan se detiene en la separación así establecida poniendo de relieve una dificultad en su interpretación. Al aceptarla sin meditar sus consecuencias, sitúa al psicoanálisis en una doble dificultad. Por un lado, el psicoanalista puede querer respetar el «método» puro hasta tal punto que acabe desconfiando de toda innovación terapéutica producida por la extensión de las aplicaciones de la cura y debido a la cual el «método» podría ser modificado. El peligro es entonces una ritualización de la práctica. «Bien advertido por Freud de que debe examinar de cerca los efectos en su experiencia de aquello cuyo peligro queda suficientemente anunciado por el término furor sanandis [...]. Si admite, pues, el sanar como beneficio por añadidura de la cura analítica, se defiende de todo abuso del deseo de sanar, y esto de manera tan habitual que, por el solo hecho de que una innovación se motive en él, se inquieta en su fuero interno, reacciona incluso en el foro del grupo por la pregunta automática en erigirse con un “si con eso estamos todavía en el psicoanálisis”». ²

Por otra parte, el psicoanalista encuentra dificultades para dar cuenta de qué opera en el proceso de la cura sin encerrarse en los términos mismos de la teoría, difíciles de hacer entender fuera del serrallo: «En ese silencio que es el privilegio de las verdades no discutidas, los psicoanalistas encuentran el refugio que los hace impermeables a todos los criterios que no sean los de una dinámica, una tópica y una economía que son incapaces de hacer valer fuera».³ Esta doble dificultad lleva al psicoanalista a un verdadero callejón sin salida: «Que esos criterios [terapéuticos] se desvanezcan en la justa medida en que se apela en ellos a una referencia teórica, es grave».⁴ Para liberarse, el psicoanalista experimenta entonces una tentación, la de reivindicar una posición de exclusión del campo de las razones. «Entonces, todo reconocimiento del psicoanálisis, lo mismo como profesión que como ciencia, se propone únicamente ocultando un principio de extraterritorialidad».⁵ Lacan no quiere que el grupo analítico se abandone a esta tentación.⁶ Lejos de dejarlos a su extraterritorialidad, entendida como una derrota del pensamiento, no cesa de incitar a los psicoanalistas a responder precisamente sobre qué es la curación en nuestro campo.

En su seminario sobre La ética del psicoanálisis, de 1960, Lacan reinterpreta la afirmación de Freud según la cual el deseo del psicoanalista debe protegerse del furor sanandi. «Diré aún más: se podría, de manera paradójica, incluso tajante, designar nuestro deseo como un no deseo de curar. El único sentido que tiene esta expresión es el de alertarlos contra las vías vulgares del bien, tal como se nos ofrecen tan fácilmente, contra la trampa benéfica de querer el bien del sujeto. Pero, entonces, ¿de qué desean ustedes curar al sujeto? [...] Curarlo de las ilusiones que lo retienen en la vía de su deseo». ⁷ ¿Hasta dónde llevar esta curación? ¿Cómo interrogar este punto con la mayor precisión? Lacan lo precisa en su seminario de La angustia. La curación, por añadidura, no implica ningún «desdén por aquel que está a nuestro cargo y que sufre, cuando yo hablaba desde un punto de vista metodológico. Es muy cierto que nuestra justificación, así como nuestro deber, es mejorar la posición del sujeto. Pero yo sostengo que nada es más vacilante, en el campo en que nos encontramos, que el concepto de curación. Un análisis que acaba con la entrada del paciente o de la paciente en la Orden Tercera, aunque el sujeto se encuentre mejor en lo referente a sus síntomas, ¿es una curación [...]?».⁸ La dificultad de situar el lugar de la curación en nuestro campo es una cuestión que compete al psicoanálisis puro. Se puede decir que el examen que propone Lacan de los resultados de la cura psicoanalítica, llevada a su término en la experiencia del pase, es una manera de responder de forma cualificada a esta cuestión.

Por ello, en el momento en que funda su escuela, en su «Acto de fundación» (1964), Lacan pone de relieve la diferencia entre la cuestión de la curación como tal, en el campo del psicoanálisis puro, y los efectos de oscurantismo que produce una «psicoterapia» que quiere adherirse a las necesidades de la higiene mental. «Tanto en Francia como en otras partes, se favorece una práctica mitigada por la invasión de una psicoterapia asociada a las necesidades de la higiene mental».⁹ Cuando las prácticas terapéuticas ponen en primer plano los imperativos de conformidad social, las consecuencias que se derivan de ello son implacablemente descritas: «Conformismo de miras, barbarismo de la doctrina, regresión acabada a un psicologismo puro y simple, el todo mal compensado por la promoción de una clericatura».¹⁰

Debemos entender «clericatura» como una variante de la burocracia de terapeutas expertos así distinguidos. Él opone estos efectos nefastos a la cuestión auténtica de la curación para el psicoanálisis: «El psicoanálisis se distinguió primero por dar un acceso a la noción de curación en su dominio, a saber: devolverles sus sentidos a los síntomas, dar lugar a los deseos que enmascaran, rectificar de manera ejemplar la aprensión de una relación privilegiada».¹¹

Mantener esta diferencia supone por lo menos no añadirla a los fines de la curación, en el sentido del conformismo de una solución «para todos». Esto es lo que Lacan designaba con «lo peor», punto al que lleva la psicoterapia cuando afirma poder procurar la curación por sugestión, por la adopción de una norma social, o de un ideal de salud. «Es ahí donde la psicoterapia, sea la que fuere, se malogra antes de tiempo, no porque no ejerza ningún bien, sino porque vuelve a llevar a lo peor».¹² Una de las encarnaciones recientes de los desmanes que entraña la confusión en los objetivos de «curación», definidos a partir de la higiene mental, es la doctrina de los centros de distribución de psicoterapias antidepresión en Gran Bretaña, los IAPT, cuyo objetivo es reinsertar a los sujetos en el proceso de producción. Estos centros se basan en un utilitarismo de rostro humano, fundamento de la ideología del New Labour, que justifica el nacimiento de una burocracia de psicoterapia de Estado apoyada en la idea de que, al reinsertar a los sujetos y facilitar que estos dejen de cobrar las prestaciones de desempleo, la psicoterapia no supone coste público. El recubrimiento de la utilidad social y del fin terapéutico con el silencio de una burocracia cómplice, enmascara «las premisas ciegas de las que se fían tantas terapéuticas en el dominio donde la medicina no acabó de orientarse en cuanto a sus criterios (¿los de la recuperación social son isomorfos a los de la curación?)».

Sin embargo, la cuestión de la curación continúa siendo un tormento para Lacan, ante el cual no cede. No deja de reformular esta cuestión a lo largo de su enseñanza. En Yale, en 1975, en el momento del mismo viaje a Estados Unidos, afirma lo siguiente: «Un síntoma es curable».¹³ O, incluso: «Lo que se llama un “síntoma neurótico” es simplemente algo que (a los neuróticos) les permite vivir. Tienen una vida difícil y tratamos de aliviar su incomodidad. A veces les damos el sentimiento de que son normales».¹⁴ Aún en 1978, Lacan se interroga sobre la posibilidad misma de curación a partir de la capacidad de redefinir el ámbito de la repetición, como iteración de goce.¹⁵

«¿Cómo ocurre que, por la operación del significante, hay gente que se cura? [...] Freud subrayó bien que no hacía falta que el analista estuviera poseído por el deseo de curar; pero es un hecho que hay gente que cura, y que se cura de su neurosis, incluso de su perversión».¹⁶ Lacan se cuestiona sobre la discontinuidad, el hiato entre el acto analítico y el efecto de curación, subrayando la ausencia de linealidad propia de la relación entre la causa y el efecto.

Para dar cuenta del hecho de que el analista «da en el blanco» con palabras, Lacan no duda, en su Seminario XIX, en situarlo como traumático: el psicoanálisis «es la localización de lo oscurecido que se comprende, de lo que se oscurece en la comprensión, debido a un significante que marcó un punto del cuerpo». «En la medida en que converja en un significante que emerja de ella, la neurosis se ordenará según el discurso cuyos efectos produjeron al sujeto. Todo padre [parent] traumático está en suma en la misma posición que el psicoanalista. La diferencia es que el psicoanalista, por su posición, reproduce la neurosis, mientras que el padre [parent] traumático la produce inocentemente».¹⁷

REGÍMENES DE CONSTITUCIÓN DEL CAMPO «PSI». ¿PSICOANÁLISIS APLICADO O PSICOTERAPIA ANALÍTICA?

El campo psi, que incluye según una topología particular al psicoanálisis y a la psicoterapia, se constituye en el olvido de la cuestión radical de los medios de curación. Se construye en un tejido que articula los equívocos de las significaciones de «curación». Este campo no debe definirse como una especie de continuidad lineal, de plano común. Para aproximar su topología, hay que comenzar por subrayar que al menos tiene dos caras. La cara del psicoanálisis aplicado y la cara de la psicoterapia psicoanalítica. Los exponentes de una no reconocen a los exponentes de la otra y no desean ser confundidos los unos con los otros. Recuerdo, en la época de los debates emprendidos a raíz de la negativa de Jacques-Alain Miller a aceptar el marco legislativo propuesto, en su primera versión por el señor Accoyer, una reunión pública organizada en París. La señora Marilia Aisenstein, antigua presidenta de la SPP (Societé Psychanalytique de Paris), me preguntaba cómo podía presentar y defender la tesis de la existencia de un campo psi. El cuestionamiento giraba en torno a la existencia o no de la psicoterapia analítica. La señora Aisenstein afirmaba su rechazo hacia tal híbrido. Estaba el psicoanálisis, que puede ser modulado para ser aplicado en casos difíciles, y estaba la psicoterapia, que es otra cosa. No puede haber ninguna relación entre el psicoanálisis y la psicoterapia, quod erat demostrandum. En nombre de esta no relación, ella se subleva contra toda concepción de un campo común, incluso articulado. El pasado 17 de diciembre era el mundo al revés. La representante de la asociación más conocida por su gusto hacia los estándares, los encuadres, las curas tipo y los procedimientos declaraba directamente que todo esto no era importante. Existía ciertamente, pero en un dominio reservado. Hay que aplicar el psicoanálisis en lo esencial del resto de los casos. La conclusión fuerte de este razonamiento inesperado es inequívoca: no hay psicoterapia psicoanalítica y no debe haberla.

Esta ligereza, este cuestionamiento de la «cura tipo», subrayando las «variantes», va seguramente en el buen sentido. Queda comprender por qué, a partir de una preferencia, que yo comparto con la señora Aisenstein, la de no llamar psicoterapia psicoanalítica sino psicoanálisis aplicado a lo que deriva de la extensión del psicoanálisis, llegamos a conclusiones tan opuestas sobre la existencia del campo psi.

Para profundizar en este punto, vayamos a lo que dicen los partidarios de la otra cara del campo. Bajo el título de Psychanalyse et psychothérapies,¹⁸ todo un volumen, editado por Daniel Widlöcher y Alain Braconnier, se dedica a probar la existencia de la psicoterapia psicoanalítica en todas sus formas: breve, larga, abierta, individual, de grupo, en solitario o en familia; para todas las etapas de la vida: niños, adolescentes; y para todas las patologías. En suma, este volumen llega a la conclusión que Jacques-Alain Miller había avanzado a propósito de la indicación del psicoanálisis: no hay contraindicación al encuentro con un psicoanalista.

El citado volumen reúne a los mejores espíritus del psicoanálisis francés y el francófono, miembros tanto de la SPP como de la APF o de la Sociedad Psicoanalítica Suiza. Ellos se apoyan muy ampliamente en el modelo de extensión de la terapia psicoanalítica puesta a punto en la posguerra por la Menninger Foundation, ubicada antes en Topeka y que, recientemente, se trasladó a una gran ciudad, Kansas City. Esta escuela de formación, muy importante en Estados Unidos, dio varios presidentes a la IPA, entre los cuales se cuentan Wallerstein y Kernberg. No podemos decir que la concepción de una psicoterapia psicoanalítica, defendida por los autores, sea marginal en la IPA. El modelo de Menninger inspiró a muchos autores y dio lugar a numerosos desarrollos en Estados Unidos. De entre ellos deberíamos subrayar la puesta a punto de Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica de los trastornos de personalidad, de Otto Kernberg, así como también un manual técnico, como solo los estadounidenses saben hacer, traducido con el nombre de Principes de psychothérapie analytique¹⁹ en Francia, en 1996 (el mismo año que el libro de Widlöcher y Braconnier), manual publicado en 1984 en Estados Unidos con el mismo título en inglés pero con el expresivo subtítulo de «Un manual para los tratamientos de expresión y de apoyo». El autor, Lester Luborsky, obtiene el aval de la Menninger, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Pensilvania y de la Universidad de Harvard. Se trata, pues, de lo mejor del horneado universitario estadounidense, acoplado con la escuela alemana y suizo-alemana mediante una referencia al visto bueno de Horst Kächele.

La primera frase es una constatación: «La denominación de psicoterapia de orientación psicoanalítica, o psicoterapia analítica, designa una forma muy extendida de psicoterapia». Él sitúa la diferencia entre el psicoanálisis y la psicoterapia en las limitaciones estrictas del tiempo: «Hoy [...] el número máximo de sesiones en las terapias breves es de veinticinco, y al menos la mitad de los clínicos recomiendan una duración de una a seis sesiones más bien que de diez a veinticinco»; y, por el contrario, en una extensión de las indicaciones: «La psicoterapia analítica puede muy bien convenir a un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos cuya salud psicológica es demasiado precaria para que puedan soportar la estructura de tratamiento del psicoanálisis tradicional».²⁰

Constatamos que la evidencia de un campo de aplicación psi está ampliamente admitida. Comprobamos también que son siempre los representantes eminentes de la psiquiatría universitaria (Widlöcher, Allilaire, Kernberg, Luborsky, etcétera) quienes investigan para establecer manuales, para reducir la aplicación del psicoanálisis a una técnica simple que pueda enseñarse sin dificultad.

Concluyamos, pues, sobre ambas caras del campo psi. Los analistas «formadores», como se dice ahora en ciertas sociedades IPA, están contra la existencia del campo psi a fin de preservar la importancia crucial del psicoanálisis de formación. Los universitarios se sienten capaces de enseñar urbi et orbi lo que piensan haber reducido a una técnica tan simple como la de los tratamientos conductuales. Sin embargo, ambas hojas del campo se enrollan alrededor de una singularidad que agujerea las dos hojas, la posición del psicoanalista como tal.

DE LA EXTRATERRITORIALIDAD A LA EXTIMIDAD

El psicoanalista no se forma para ser psicoterapeuta; lo es «por añadidura». No aplica ningún protocolo estándar que pretenda definir un método psicoterapéutico. El psicoanalista, en el campo del psi, puede justamente ser considerado como fuera-de-campo, incluso estando en él. En nombre de la extraterritorialidad así entendida, ciertos psicoanalistas no desean tener relaciones con el campo psi.

Me parece una mala interpretación del estatuto ético de este atributo. Precisamente en nombre de esta extraterritorialidad, el psicoanalista debe interesarse por todo el campo de los psi. La extraterritorialidad da deberes, en particular el de interesarse por el conjunto del campo. Gil Caroz lo pone en evidencia en su texto del 11 de noviembre de 2013. Si se inscribe en una ley, «esta ley no concierne ni al título del psicoanalista, ni al ejercicio del psicoanálisis... (esto designa) un lugar singular. No se trata de un lugar extraterritorial ni de un fuera-de-la-ley del psicoanálisis, sino de un lugar de éxtimo».²¹ Son dos regímenes topológicos del espacio de las normas distintos.

A propósito de esto, es útil recordar la distinción operada por Michel Foucault entre la sociedad organizada por las leyes y la sociedad organizada por normas. En el mundo de la ley, hay una distinción clara entre el adentro y el afuera. La figura de la ley se acompaña de la definición de lo que no es ella: los márgenes y el fuera-de-la-ley. La prohibición y la ley parecen recubrirse.

En la sociedad de las normas, que es nuestro régimen contemporáneo, y que incluye las leyes que redefinen normas, el adentro y el afuera se relacionan de tal modo que el sujeto nunca está por completo en las normas ni tampoco totalmente fuera de ellas. Ya no hay márgenes, y los representantes más eminentes de la ley son siempre sospechosos de haber infringido tal o cual prohibición. Este pasaje entre el adentro y el afuera presenta una topología del tipo banda de Moebius. Pueden añadirse siempre nuevas normas para complicar el espacio de las reglas sin que su estatuto en relación con la ley de la interdicción esté claramente definido.

Esta distinción nos es útil para definir el espacio contemporáneo en que se desplaza el sujeto. Las fronteras de su confinamiento, las fronteras de sus identificaciones están siempre en revisión, son susceptibles de deslizamiento. El espacio del Otro para el sujeto contemporáneo está a la vez reglamentado por una multitud de normas, vuelto del revés y agujereado por zonas de no derecho o de no lugar.

El espacio político de la segunda mitad del siglo XX presentaba alternativas; la civilización estaba dividida, un muro podía, como en Berlín, separar los mundos. Había pros y contras, los partidarios del orden y los partidarios de otro orden, los «pro» y los «anti». Por eso, los que se oponen a la política de los mercados tal como esta se reveló después de la caída del muro de Berlín, cuando el espacio político devino global, se definieron primero como «antiglobalización». Con el cambio de siglo, escogieron cambiar esta denominación. Elegir llamarse «alterglobalistas» es subrayar que el espacio político se redobla con su Otro como ambas caras de la banda de Moebius. Así lo subrayó Jacques-Alain Miller a propósito de las cumbres tipo G-algo: se daba la cumbre y su alternativa, organizadas al mismo tiempo, una frente a otra, a ambas orillas del lago. Cada vez más, hay un in y un off. Aviñón decidió esta tendencia que se generaliza. Todo esto forma parte de los síntomas de la norma.

Hay que añadir otros. Al mismo tiempo que se da el alter, se da el no derecho y el no lugar. Las zonas de no derecho no se producen en los actos jurídicos, se producen en medio de reglas inaplicables y contradictorias, con contornos mal definidos. Nuestras fronteras están llenas de reglamentos, nadie descubre allí un vacío jurídico. Sin embargo, allí prosperan las zonas de no derecho.

A medida también que el espacio se urbaniza, que la mayoría de la población mundial vive en ciudades, que el campo se desvanece, prosperan las zonas de no lugar. Espacios indiscernibles, residuos de espacios multifuncionales, dejados a cuenta de la cuadrícula de las normas. El gran arquitecto Rem Koolhas lo demostró de manera brillante.

En el mundo de las normas, el psicoanalista sabe que la norma misma crea la alternorma y el no lugar. La extraterritorialidad del psicoanalista no define un espacio de repliegue, un lugar de retirada. Es lo que le permite desplazarse por toda la extensión que forma el campo del equívoco de la norma del psi. La dificultad de definición de su lugar le permite sentirse responsable de las reorganizaciones que se producen en el conjunto del campo cada vez que las normas se reactivan. Así pues, el psicoanalista se legitima en nombre de su fuera-de-lugar, a partir de una injerencia en el campo psi. En otro dominio, para luchar contra las zonas de no derecho que permiten las normas estándares, Mario Bettati y Bernard Kouchner hablaron del derecho de injerencia e inventaron su teoría jurídica y práctica.

En nuestro campo, que es el reverso, podemos hablar también de un «derecho de injerencia psicoanalítica» sobre el conjunto del campo psi. Esta injerencia no se hace en nombre de un significante amo. El psicoanálisis no es la ciencia toda que vendría a ordenar el campo. El psicoanalista ocupa más bien el lugar de un facilitador que permite a cada uno situarse con los efectos de revisión de las normas.

Tenemos que hacer uso de este derecho de injerencia cuando quienes se ocupan de nosotros están dispuestos a confiar el campo psi a las normas médicas, cuyo derecho de injerencia en el campo psi vendría dado de antemano. Esta es la contradicción que Yves Vanderveken subrayó en su momento: «Nos explicaron que el artículo según el cual todo psicoterapeuta no médico debería designar, incluso después de su larga formación, un médico de referencia para cada paciente controlado, médico al cual debería tener regularmente informado sobre los avances del tratamiento, era el precio del compromiso negociado para abrir la posibilidad de que no solo fuera la formación en medicina la que habilita para formarse y para ejercer la psicoterapia».²² Con las contradicciones profundas señaladas por muchos, el psiquiatra queda definido en posición de exterioridad. No está formado forzosamente en el campo psi. Sabría evaluarlo mejor ya que es allí extranjero.

La injerencia psicoanalítica no responde a este orden superyoico. Pretende permitir a cada uno definir mejor su lugar y sus responsabilidades, sin sustituirse a nadie: ni a los poderes públicos, ni a los psicoterapeutas, ni a los psiquiatras, ni a los psicólogos clínicos o a otras profesiones. La injerencia psicoanalítica no es una voluntad de apoderarse del campo psi. Se abstiene de inventar nuevos imperativos. El psicoanalista es facilitador, es quien recuerda las consecuencias funestas de la evaluación generalizada y la protocolorización de la gente. Un ejemplo de esta facilitación fue cuando, en la época Accoyer, la presidenta de la ECF empujaba a que las asociaciones de psicoanalistas hicieran reconocer su posición de excepción en términos de utilidad pública. El 15 de diciembre de 2003 escribía: «Pensamos que si otras asociaciones psicoanalíticas, a su ritmo propio, hicieran el esfuerzo de emprender el mismo camino de reconocimiento de utilidad pública, se obtendría una mejora saludable de la situación del psicoanálisis en Francia». Esto es lo que subraya J.-P. Lebrun en el título de su texto: «Si, en Francia, varias de las sociedades de psicoanalistas con las cuales se relacionan algunas de las asociaciones belgas han sido reconocidas “de utilidad pública” puede que no sea una fórmula vana. Es de utilidad pública recordar que la convivencia humana se hace según las leyes de la palabra y del lenguaje».²³ Esto es todavía más necesario cuando entramos en una nueva fase del acoplamiento —entre psicoterapia y necesidades de la higiene mental— apuntado por Lacan en 1965. El campo psi está modificado de manera profunda por la crisis del campo de la psicopatología clínica.

LOS NUEVOS MODELOS DEL CAMPO «PSI»

El campo de la psicopatología es crucial para el conjunto del campo biopolítico. Este es el movimiento de civilización que Michel Foucault había percibido y nombrado en términos de «nacimiento de la biopolítica», como medio dominante de gestión de las poblaciones que reemplazaba el antiguo proyecto «clínico» de descripción de las enfermedades del cuerpo social. En el campo clínico, se impuso en el curso de los treinta últimos años un proyecto como instrumento capaz de dominar todos los demás sistemas clasificatorios de las «enfermedades mentales». El proyecto DSM, apoyado en la potencia de la Asociación Americana de Psiquiatría, se presentaba como la clasificación de todas las clasificaciones previas. Una especie de Aufhebung monopolística y global del proyecto clasificatorio. Se deseaba un proyecto organizador del campo clínico en su conjunto, un software completo que debía permitir describir este campo exhaustivamente, regularlo por medio de la contabilización más exacta posible de los sujetos sometidos a estas categorías, así como pilotar la investigación de nuevas medicinas fundándose en la eficacia de ensayos clínicos randomizados, definidos en estas poblaciones previamente clasificadas y homogeneizadas. El instrumento DSM no permitió ningún descubrimiento, pero reveló ser un instrumento poderoso de gestión de las poblaciones, asignando los sujetos a casillas cada vez más fácilmente calculables para la lengua administrativa; luego extendió los usos administrativos de estas categorías, por fuera del campo sanitario, a los campos de los seguros, los derechos sociales, la justicia. Esta extensión, primero estadounidense, es ahora global. El llamado ateoricismo del proyecto aseguró de golpe el poder de los técnicos de las estadísticas biológicas sobre los clínicos. Luego, este poder se afirmó aún más a costa de los clínicos, cada vez más enmarcados en los protocolos de objetivos universales y apremiantes propios de la práctica de la Evidence Based Medicine (EBM). El proyecto DSM está señalado en este sentido por la toma del poder por parte de los investigadores sobre los practicantes en el campo clínico. Este dominio se hizo cada vez mayor a lo largo de los treinta años en que se desplegó el proyecto. Los investigadores, buscando una lengua perfecta, quisieron corregir todas las malas costumbres de la población formada por los practicantes. Esta misma toma de poder hizo que la ruptura entre la investigación y el proyecto DSM, que se efectuó con ocasión de la publicación del DSM-V, fuera tan importante. Tal ruptura reveló la falla de partida del proyecto, que no pudo ser más oscurecida por el poder de la Asociación Americana de Psiquiatría y las seducciones que ejercía en los poderes y la burocracia sanitaria del NIMH (National Institute of Mental Health). Esto es lo que constató el director del NIMH en una intervención de gran resonancia, el 29 de abril, quince días antes de la publicación del DSM-V.²⁴ Él barrió de un solo golpe las sutilezas de inclusión y de exclusión de nuevas categorías obtenidas en las largas horas de vigilancia de las comisiones de expertos, que pueden, sin embargo, dar lugar a debates interesantes. A pesar de los catorce años de espera del DSM-V, y los 25 millones de dólares invertidos, él constata pocas variaciones entre el DSM-IVR y la versión V. El diccionario que organiza el campo de la psicopatología —dice— conserva su fuerza y su debilidad. Su fuerza sigue siendo la «fiabilidad interjueces» y su debilidad continúa siendo la ausencia de «validez científica». En otras palabras, la lengua es perfecta, pero no quiere decir nada en la medida en que olvidó por completo que debía medir más a otra cosa que a sí misma. El DSM —constata— se funda en el «consenso sobre las reagrupaciones de los síntomas clínicos» que se ven fácilmente y no en la medida «objetiva», sea la que fuere. Por eso, el NIMH, el centro de investigación psiquiátrica en Estados Unidos, lanzó cerca de dos años después un proyecto muy diferente del DSM-V. Se trataba de reunir en un proyecto titulado «Research Domain Criteria» (RDoC) todo lo que se había dejado fuera en la búsqueda de signos objetivos en el campo de la psicopatología: neuroimagen, marcadores genéticos probables, alteración de las funciones cognitivas y de los circuitos neurológicos objetivables en el triple registro de cognición, emociones y conductas. La recolección y agrupación de estos elementos se hace sin consideración a las categorías clínicas comúnmente admitidas que solo son efectos de superficie. «Por eso, el NIMH reorientará su investigación lejos de las categorías del DSM. Mirando hacia el futuro, sostendremos proyectos de investigación que franqueen los límites actuales». Pasado el primer estupor, el control de los daños (Spin) comenzó enseguida. El 14 de mayo, antes del comienzo del congreso de la APA (American Psychiatric Association), el nuevo presidente de la asociación, Jeffrey Lieberman, de Columbia, al igual que Allen Frances, firmó con Thomas Insel una «Declaración común sobre el DSM-V y el RDoC»,²⁵ asegurando por supuesto que cada proyecto tenía su pertinencia.

Sin embargo, hay ruptura. El NIMH quiere ahora vincular su proyecto de RDoC a las investigaciones sobre el funcionamiento y la modelización del cerebro que lleva a cabo la Brain Initiative de la Administración Obama, conservando su especificidad de querer integrar los resultados de la genética y de las neurociencias. Este nuevo horizonte de investigación y la palabra mágica de neurociencias no pueden hacer olvidar que, para la psicopatología psiquiátrica, la modelización del cerebro está en sus primeros balbuceos. John Horgan, de Scientific American,²⁶ lo resume diciendo que estamos en una situación semejante a la que tenía la genética antes del descubrimiento de la doble hélice. El campo carece de principio organizador y estamos, pues, lejos de poder unir los diversos indicios biológicos con los niveles clínicos observables. Los treinta años de proyecto DSM no trajeron ningún descubrimiento significativo, pero el proyecto científico relevo del RDoC se queda en el limbo. Denunciar la ausencia de pertinencia científica del proyecto DSM no modifica la cuestión de que no hay nada para reemplazarlo. La ruptura así consumada entre investigación y clínica es un abandono de los clínicos a su suerte. Se quedan solos, sin apoyo en el suelo de la ciencia para hacer frente a la gestión de las burbujas diagnósticas inflacionistas donde los sujetos se encuentran ordenados o en los cuales desean estar ordenados. Más aún cuando el pasado verano los dirigentes de las grandes empresas de Big Pharma anunciaron el cierre de sus laboratorios de estudio e investigación de nuevos medicamentos psicotrópicos, sin duda con excepción del nuevo somnífero que va a reemplazar al Zolpidem cuya protección de la patente han perdido.

LA FRAGMENTACIÓN DE LOS MODELOS EN EL CAMPO «PSI»

El fin del mundo regido por un software dominante provoca el estallido y la competencia de los paradigmas que se proponen regir el campo psi. De este estallido tenemos síntomas, y no dejaremos de tenerlos. El número doble de Libération, del 8-9 de mayo nos mostró algunos de ellos. Bruno Falissard, «epidemiólogo y psiquiatra», no está tan descontento del DSM. Se lo deja a los estadounidenses y a su «diferencia social». Él subraya que afortunadamente la clínica francesa es «más fenomenológica, más próxima a la vivencia subjetiva de los pacientes». Desde su posición atípica, advierte contra los grandes proyectos clasificatorios y la fascinación por las grandes series estadísticas. «Fuimos demasiado lejos con la medicina basada en las evidencias. Esta medicina que se funda en estudios estadísticos concierne al paciente medio». Pide, pues, más atención a la individualidad. Esperando al DSM, queda la única clasificación que tiene autoridad en la universidad. Del lado de los clínicos, tomó cuerpo un movimiento de boicot del DSM. Eric Favereau entrevistaba a Patrick Landman, presidente del colectivo Stop DSM-V que reagrupa ampliamente a practicantes de todo el campo clínico. El objetivo es no hacer más uso del DSM y utilizar el ICD reconocido por la OMS o militar en pro de la clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente (CFTMEA), que la OMS considera demasiado subjetiva.

En Inglaterra, los medios universitarios no están amordazados como en el continente y conocemos las voces disidentes de Germán Berrios, de Cambridge, o de David Healy, de la Universidad de Cardiff. Hace ya mucho tiempo que la British Psychological Association (BPA) tomó partido contra la orientación biológica y estadística del DSM. La BPA participó en la campaña de boicot al DSM mediante una carta abierta que recogió numerosos apoyos. En vísperas de la publicación del DSM, el 13 de mayo, su sección de psicología clínica acaba de declarar que apela a un cambio de paradigma en cuestiones de salud mental. Recuerda que «el diagnóstico psiquiátrico es a menudo presentado como un hecho objetivo, cuando es un juicio clínico basado en la observación y la interpretación de conductas y de declaraciones subjetivas y, por tanto, sujeto a variaciones y a disimulos». Por eso, mantiene que los problemas de salud mental deben ser pensados ante todo en términos psicológicos y sociales.²⁷ Allen Frances consideraba que el proyecto del RdoC, por un lado, con un punto de vista estrictamente biológico, y el proyecto de la BPA, por otro, eran dos signos de una locura creciente en el campo psi. Se trata más bien de un síntoma de la fragmentación en curso.²⁸ Los paradigmas están en competencia: el modelo biomédico y el modelo psi propuesto por la BPA, que desea atenerse a las declaraciones de los sujetos sobre «lo que les pasó» y rechaza transformar estas declaraciones en enfermedades esencializadas. Habrá un modelo EBM y un modelo estrictamente individualizado. Cada una de estas doctrinas puede convenir a burocracias particulares, incluidas las burocracias psi que se constituyen en Europa con diferentes modelos según la cultura de cada país, pero el proceso está en funcionamiento. Ciertas asociaciones de psicólogos inglesas sostuvieron primero el proyecto Layard de la happiness factory para protestar luego ante la psicoterapia low cost que ella misma constituye de hecho, con personas poco cualificadas obligadas a aplicar protocolos cada vez más apremiantes, TCCizando de hecho el campo psi.

EL NUEVO BINARIO DE LAS BUROCRACIAS SANITARIAS: EL ABANDONO Y LA VIGILANCIA

Queda un fenómeno real: el abandono. Abandono de los pacientes confrontados con la rarefacción de los créditos concedidos a una psiquiatría considerada cada vez más onerosa. Abandono en la calle, en la prisión, en la medicación excesiva, de una población cada vez más numerosa. Este abandono se compensa con una vigilancia constante de las poblaciones dejadas a sí mismas. Del lado del abandono, las series The Wire y Treme, así como los libros de David Simon, popularizaron e hicieron visibles las consecuencias sobre las poblaciones negras y pobres de la gestión de las toxicomanías de la war drugs. Del lado de la vigilancia, la actualidad del Big Brother sorprende cada día más y nos enseña cómo somos vigilados, escuchados, registrados, gracias a las capacidades de cálculo fenomenales que tienen las burocracias sanitarias y de seguridad pública, cada vez mejor integradas, como dio a conocer el escándalo de las escuchas de la NSA. La empresa epónima de digitalización del mundo, Google, se revela como un partenaire electivo de la administración norteamericana en todos los aspectos de la construcción de nuestro «nuevo futuro digital». En el mismo año 2013, Edward Snowden revelaba la potencia de las escuchas de la NSA y Eric Schmidt y Jared Cohen nos explicaban cómo será nuestro futuro googlizado.²⁹

Cualquiera que sea la capacidad de cálculo movilizada, mientras la asignación a categorías sea calculable por la burocracia sanitaria, los usos y los deseos de quienes son asignados a ellas serán imprevisibles. Sin cesar se producen deslizamientos que dan lugar a un particular «efecto pastilla de jabón». El DSM-V, en su dificultad para fijar los límites entre lo normal y lo patológico, confirma a su modo que «todo el mundo está loco, es decir, delira», como decía Lacan, reformulando del lado de la locura el «todos neuróticos» de Freud. La burocracia DSM no puede controlar un movimiento democrático en el cual los sujetos se apoderan de las categorías que les son propuestas por los especialistas para hacer un uso off label. Contrariamente a lo que creen los responsables del DSM-V, o del DSM-IV en su lucha contra el DSMV, esto no va a detenerse con artefactos estadísticos. Este deslizamiento depende de lo que Ian Hacking nombró como looping effect, el efecto bucle, es decir, el hecho de que tan pronto como se nombra una categoría, el sujeto se apodera de ella y la reivindica. Pierre Bourdieu, en sociología, había puesto de relieve este mecanismo. Lacan no dejó de denunciar la imposible «objetivación» del sujeto asignado a una identidad. Una de las apuestas de la democracia en el siglo XXI será el hecho de que las etiquetas se reivindican como tales, por un efecto irónico, un poco del mismo modo que las poblaciones segregadas reivindican su segregación, como Kanye West y Jay-Z hacen uso del término nigger (o nigga) en su Niggas in Paris. Cambiando mínimamente el criterio de inclusión, y por pura mecánica estadística, no se desinflarán las burbujas inflacionistas de los sobrediagnósticos. Ante esta impotencia palpable por todas partes, la nueva urgencia de las burocracias sanitarias es hacer participar a los psis en los procesos de vigilancia. Es tanto más necesario mantenerse en una posición éxtima.

El discurso psicoanalítico no cesa de devolver a los sujetos a la singularidad de su deseo, de su fantasma, de su síntoma. Es un discurso que subraya el fuera-de-marco del sujeto, su subversión fundamental de las categorías, su carácter profundamente fuera de normas. Cada cual está un poco enfermo, descentrado, desplazado, excéntrico, respecto a toda categoría que quiera sujetar con alfileres al sujeto. En todo discurso se trata de hacer valer esta existencia.

Es el modo, para cada sujeto, de alojar la falla fundamental de su «mentalidad» en el sentido de Lacan: «Se habla de enfermedad, se dice al mismo tiempo que no la hay, que no hay enfermedad mental, por ejemplo; se dice con justa razón, en el sentido de que sea una entidad nosológica, como antaño se decía. La enfermedad mental no es en absoluto entitaria. La mentalidad es más bien lo que tiene fallas».³⁰ En esta falla tendrá posibilidad de surgir lo que hay de más precioso en nuestra humanidad de seres hablantes.