Читать книгу На грани риска: честный рассказ акушера-гинеколога о тяжелой беременности и опасных родах - Ева Карковски - Страница 3

Тошнота хуже боли.

Помню, как думала так в начале своей первой беременности, о которой я молила в слезах и отчаянии. В акушерстве мы называем такие случаи очень желанной беременностью. И все же на шестой неделе я обнаружила, что ненавижу ее каждую секунду. Иногда я просыпалась ночью и хваталась за край кровати, как будто вот-вот свалюсь с мчащегося рафта. Я лежала, чувствуя, как крутит живот и голову, и могла только стонать – перевернуться на бок или сесть было невозможно. Что-то в самом существовании моего тела в пространстве полностью сбивало мой мозг с толку. С каждым движением ощущение дезориентации усиливалось, мое тело отказывалось воспринимать то, что я видела. Я не шевелилась не потому, что боялась рвоты – на короткий миг она приносила странное облегчение. Я не двигалась, потому что не могла.

Помню, как через день или два позвонила в больницу.

– У вас обезвоживание? – спросила меня медсестра. – Вы теряете вес?

– Нет, вроде нет. Ну пока нет. Я в таком состоянии только пару дней, – ответила я. – Но я завтра веду прием в клинике. Я должна выйти на работу.

Она сказала, что, если я не теряю вес, мне стоит попробовать цукаты из имбиря. Или браслеты для акупрессуры, которые помогают уменьшить тошноту. Но они не хотели бы выписывать лекарств, потому что беспокоятся об их влиянии на развитие эмбриона.

– Но у меня же работа. Я должна ходить на работу. Точно так же, как вы.

– Милая, не переживайте так. Попробуйте имбирь.

И я попробовала имбирь. Попробовала акупрессуру. Попробовала витамин B₆. Ничего не помогло. Я знала, что риск использования препаратов, о которых я прошу, не слишком высок. Я изучала результаты исследований и много раз выписывала их своим пациенткам. Мне нужно было ходить на работу, чтобы заботиться о других беременных. В отчаянии я сама выписала себе рецепт.

После приема этих препаратов я не почувствовала себя прекрасно или даже хорошо. Но я могла встать с кровати и одеться. Могла доехать до кабинета. Могла заниматься своими делами и зарабатывать себе на жизнь.

* * *

Токсикоз беременных – распространенная проблема. Настолько распространенная – с ней сталкиваются от 70 до 90 % беременных женщин, – что иногда возникают споры, стоит ли считать его заболеванием или просто неприятной, но нормальной частью процесса вынашивания ребенка.

Некоторые специалисты пытаются найти пользу в токсикозе. Может быть, раньше он помогал женщинам избегать отравлений? Мы этого не знаем, хотя проводим множество исследований с целью это выяснить. Согласно одной из самых популярных теорий, токсикоз и стремление есть пресную пищу проявляются на раннем сроке, чтобы заставить женщин избегать продуктов, которые могут причинить вред деликатному процессу формирования эмбриона[2].

Мы знаем, что существует связь между острым токсикозом и низким риском выкидыша, но совсем не потому, что токсикоз делает беременность более устойчивой. Все ровно наоборот: тошнота появляется отчасти из-за действия гормонов, вырабатываемых плацентой, а значит, чем надежнее и здоровее плацента, тем тяжелее тошнота. Существует связь между токсикозом и заболеваниями щитовидной железы. Это может быть связано с тем, что молекулы тиреоидного гормона, вырабатываемого щитовидной железой, и хорионического гонадотропина (гормона беременности, на наличие которого в моче реагирует тест) имеют частично одинаковую структуру и организм «путает» их. В этом одна из причин, почему токсикоз может проявляться как острый гипертиреоз[3]. Или токсикоз развивается потому, что во время беременности желудок более расслаблен и организму сложнее своевременно его опорожнять[4].

В целом мне кажется, что поиск причины токсикоза отвлекает нас от основной проблемы. Независимо от того, почему он появился и существует до сих пор, тошнота, которую ощущают женщины в настоящем, очевидно, не делает их здоровее и счастливее. В действительности из-за нее становится труднее, а иногда и просто невозможно выполнять основные условия для вынашивания ребенка – потреблять достаточно калорий для развития плода и воды, чтобы увеличившийся объем крови питал матку во время беременности.

Очень соблазнительно придавать страданию смысл, искать его значение в эволюционной логике. Человек часто испытывает потребность отрефлексировать боль, которую испытывает. Наверное, в поиске этого смысла создается много красоты и произведений искусства.

Но то, что мучение может выполнять какую-то функцию, совсем не означает, что оно обязательно. Слишком часто поиски причин появления токсикоза заслоняют основную проблему: он приносит женщинам страдание. Можно обосновать важность рвоты беременных логикой эволюции. Можно с позиций культуры или теологии говорить, что страдание – неотъемлемая часть вынашивания и рождения детей с того момента, как Ева надкусила яблоко. Все эти объяснения оправдывают токсикоз, даже делают его необходимым, как будто матери должны страдать, чтобы наделить смыслом чудо рождения.

Конечно, это не так. Если бы вдруг токсикоз, как и многие другие физические страдания, исчез волшебным образом, никому бы не стало от этого хуже. И нам стоит стремиться избавиться от него. Иногда поиск смысла в страдании прикрывает собой его бесцельность и возвышает страдание в ущерб страдающему.

Это не значит, что на том уровне развития технологий, на котором мы сейчас находимся, нам ничего не стоит справиться с токсикозом – у всего своя цена, и возможности медицины всегда ограничены. Как говорила моя медсестра много лет назад, у всего, что мать принимает в первом триместре, своя польза и своя цена. Каждое выпитое лекарство приносит последствия, часто мы по-настоящему не знаем, какие именно, и можем не знать на протяжении нескольких лет, даже десятилетий. Часто цена, которую мы платим, – пелена стыда, которая опускается на нас, когда мы видим, с каким трудом наш ребенок учится ходить, когда ему выписывают лекарство от синдрома дефицита внимания или диагностируют рак. Нам хочется верить, что это не результат действия принятых нами лекарств. В исследованиях не говорится о таких последствиях. Но мы никогда не узнаем наверняка, так что возможность этого укором следует за родителями.

В этом основная причина, почему многие женщины не принимают лекарства при токсикозе, а многие врачи их не выписывают. К счастью, у абсолютного большинства беременных он проявляется достаточно мягко и быстро проходит без медикаментов. Но даже для этих женщин тошнота может стать тяжелым, иногда травматичным опытом. А при остром токсикозе и цена, которую нужно заплатить, может быть выше.

* * *

У нас есть название для проявлений сильного токсикоза. Когда тяжесть симптомов пересекает невидимую черту, мы говорим о «рвоте беременных». Четких критериев, при которых мы начинаем использовать термин для обозначения более острого состояния, не существует[5], но обычно это частая рвота, которую трудно остановить, обезвоживание и потеря веса.

Сейчас рвота беременных выглядит как тяжелый вариант токсикоза: тот же продукт в той же упаковке, но внутри на 20 % больше страдания и на 60 % меньше контроля. Но до появления надежной системы внутривенного введения жидкости и эффективных лекарств от тошноты рвота беременных была гораздо более серьезным, потенциально смертельным состоянием.

В самом начале двадцатого века произошло множество случаев смерти от рвоты беременных, которые описаны в медицинской литературе. Наверное, самый известный из них – гибель Шарлотты Бронте (хотя до сих пор доподлинно не известно, была ли причиной ее истощения беременность)[6].

Острый токсикоз представлял серьезную опасность, поэтому до появления системы внутривенного вливания поиск способов его лечения вызывал большой интерес. В медицинских журналах середины девятнадцатого века широко обсуждалось использование пиявок для облегчения состояния, в качестве альтернативы предлагали слабительное и лауданум (опиат). Высказывание одного врача, написанное в 1847 году, передает отчаяние медиков того времени: он говорит о том, что «чтобы показать всю сложность этого заболевания, достаточно просто назвать бесчисленные способы его лечения»[7].

Если сильная рвота не проходила, врач, видя тяжелое обезвоживание и истощение пациентки, в некоторых случаях мог предложить стимулировать «преждевременные роды». Учитывая ограниченные возможности для поддержания жизни недоношенных детей и реанимации новорожденных, по сути, это было предложением прервать беременность (хотя в некоторых случаях, когда роды проходили в срок или близко к сроку, ребенок выживал). Сегодня так же, как и врачам прошлого, нам это кажется крайней мерой. Флитвуд Черчилль в своем учебном пособии «Женские болезни» (The Diseases of Females) 1847 года рассуждает о том, как и зачем стимулировать роды у таких пациенток, защищая эту практику от нападок скептиков с этических позиций:

«Она была на середине седьмого месяца беременности, и я видел, что до девятого она не доживет. Посему я предложил вызвать преждевременные роды, но, не желая принимать всю ответственность за это решение на себя, просил друзей послать за каким-нибудь уважаемым специалистом. Прибывший джентльмен полностью разделил мое видение ситуации, но посчитал, что опасность не так велика. Он думал, что лучше подождать еще две недели…

[Состояние пациентки заметно ухудшилось. ]… Теперь я говорил ему, что, несмотря на его готовность сделать выбор, я уже все решил. Я прибавил, что он может провести роды, если пожелает, но я считаю время упущенным. Он думал так же. Двумя днями позже пациентка скончалась. Не возьмусь утверждать, что женщина оправилась бы, если бы мы провели преждевременные роды в надлежащее время, но, думаю, она была бы жива»[8].

В конце доктор Черчилль подчеркивает, что именно стоит на кону: «В случаях, подобных этому, почти все средства хороши, а практику, дающую шанс спасти одну из причастных сторон, до́лжно приветствовать как великое благо»[9]. Отчаянные времена требуют от медицины отчаянных мер. В таких случаях успехом было не здоровье матери и ребенка. Иногда удачей считалось сохранение жизни женщины после завершения беременности.

В 1800-х годах рвотой беременных не пренебрегали, в ней не видели игру воображения или субъективную болезнь без четких характеристик. Она была привычной, реальной и иногда ужасающей. Врачи воспринимали ее серьезно, потому что она приносила тяжелые страдания и могла привести к потере ребенка, смерти матери или к тому и другому.

* * *

В какой-то момент в начале двадцатого века это отношение изменилось. В 1920-х годах стало возможно восполнять уровень жидкости через внутривенное вливание, и к 1945 году это стало обычной практикой для беременных[10]. После чего женщины не стали реже страдать от токсикоза и рвоты беременных, но стали гораздо реже умирать от них. Примерно в это же время резко изменилось отношение медиков к этому состоянию.

Токсикоз и рвота беременных приводили в такое замешательство ученых девятнадцатого и начала двадцатого веков отчасти потому, что по мере того как развивались наши возможности диагностики, мы нисколько не продвигались в понимании причин возникновения этих двух заболеваний. Например, при вскрытии таких пациенток не удавалось обнаружить никаких очевидных структурных изменений, объясняющих возникновение этой проблемы, кроме беременности. Не находили никаких любопытных патологий: ни закупорок, ни деформаций, ни особенного изменения окраски тканей, ни раздувшегося, как воздушный шар, кишечника. Когда эти заболевания перестали быть настолько губительными, но остались такими же распространенными, медицина оставила инструменты, связанные с физиологией, и обратилась за объяснением к другим областям. Неврология была еще на низком уровне, но сбой в функционировании нервной системы казался логичным объяснением развития токсикоза, никак не проявляющегося в теле. Так эти заболевания по моде того времени окрестили неврозами. Потом подоспели первые опыты в психиатрии и учение Фрейда, взгляды и философия психоанализа начали влиять практически на все аспекты науки и культуры и прекрасно объяснили возникновение токсикоза и рвоты при беременности в невротическом ключе.

В 1881 году (как раз в тот год, когда Фрейд окончил медицинскую школу) Ф. Альфельд излечил пациентку от рвоты беременных исключительно методами психиатрии – на протяжении десятилетий этот случай приводили как доказательство психологических причин этого заболевания[11]. Учение Фрейда легко встроилось в объяснение причин токсикоза через невроз: «омерзение к процессу оплодотворения, отвращение по отношению к мужу и будущему ребенку»[12]. Эти идеи обладают невероятной жизнестойкостью: в рядовой статье 1968 года Денис Фейервезер начинает обсуждение токсикоза беременных с заявления, что «в самых тяжелых случаях заболевание развивается на фоне нервного расстройства»[13]. Даже в 1990-е годы токсикозу еще продолжали находить психологическое объяснение[14]. Связь этих состояний с психиатрией утверждалась так долго и настойчиво, что на всем протяжении двадцатого века без нее не обходилось ни одно их обсуждение, и так уверенно, что в современные рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов до сих пор включен вопрос: «Эффективна ли психотерапия для лечения [рвоты беременных]?» (Ответ, по крайней мере в версии 2004 года, был: «Существует мало доказательств ее эффективности»)[15].

В объяснении токсикоза беременных через невроз назывались разные причины. Одни воспринимали тошноту как «отрицание феминности или беременности и предстоящего материнства через неосознанную, оральную попытку аборта»[16]. Представители других течений видели в токсикозе проявление противоречия (а не отрицания), для них так воплощался внутренний конфликт, когда женщина одновременно хочет и отторгает ребенка[17]. Третьи предполагали фригидность и эмоциональную незрелость, неготовность к отношениям[18], связывая тошноту не только с беременностью, но и со всем опытом сексуальных и личных отношений женщины.

Важно отметить, что невротические объяснения токсикоза всегда подвергались критике. Доктора указывали на количество смертельных случаев токсикоза и напоминали коллегам, что «от истерии никто не умирает, сам факт того, что пациентка погибает от заболевания, является достаточным доказательством того, что проблема не неврологическая, даже если ее проявления сильно напоминают истерию»[19]. Доктор Ольсхаузен в своем обращении 1904 года к медицинскому сообществу подчеркивает, что «женщины, страдающие от гиперемезиса[20], в большинстве своем – разумные люди»[21].

Но, несмотря на обоснованные возражения врачей, прислушивающихся к жалобам рассудительных и мучающихся женщин, на протяжении десятилетий их заглушали голоса, диагностирующие рвоту беременных на фоне психоза и невроза. За это время они повлияли не только на восприятие причин заболевания и способы его лечения, но и, что, может быть, важнее всего, на то, как состояние стали ощущать сами пациентки.

На протяжении большей части двадцатого века процедура лечения токсикоза беременных чаще всего включала в себя психотерапию, а основой лечения стал психоанализ. Такая терапия могла бы быть безопасной, даже крайне эффективной, но другими своими действиями врачи начали пересекать черту и переключаться с лечения физического недуга на лечение – больше похожее на наказание – психического. В некоторых случаях, например, рекомендовали не давать пациенткам емкости для рвоты или не умывать их, а оставлять испачканными в постели, чтобы они до конца осознали последствия того состояния, которое считали их добровольным выбором. Один из врачей запрещал пациенткам общение с их мужьями и родными, чтобы вылечить антипатию, которая, по его мнению, была скрытой причиной тошноты. Другие методы предписывали терапевтам провоцировать у пациенток страх в качестве противодействия неврозу, ставшему, по их предположению, изначальной причиной тошноты[22].

Эти методики никогда не становились общей практикой и часто применялись со всем возможным состраданием. Но, глядя сегодня на психиатрическое объяснение токсикоза и появившиеся вследствие него методы лечения, кажется, что в итоге они привели к тому, что к страдающим от токсикоза беременным женщинам стали относиться с невероятной злобой. Пусть это делалось из добрых побуждений, но, согласившись считать токсикоз надуманной психологической проблемой, и врачи, и пациенты оказались в мире, в котором стало допустимо не только не принимать в расчет мучения женщины, но и винить ее за них.

Больной женщине ставили в упрек не только тошноту и рвоту, но больше того – формирующееся отношение к материнству, недостаточную сексуальность и все проблемы в браке. Согласно этой логике, беременная и несчастная пациентка демонстрировала свою несостоятельность в качестве жены, матери и сексуальной партнерши, а по сути – и женщины вообще. Более того, согласно восприятию, видящему в токсикозе проявление невроза, она еще и лгунья, потому что, если женщина говорит, что хочет забеременеть, а потом ее тошнит, рвота воспринимается как явное свидетельство ее истинных мотивов: она отторгает будущее материнство, ненавидит находящихся рядом мужчин, испытывает отвращение к половому акту, воплощением которого является беременность, или все это сразу.

Если токсикоз воспринимался как проявление невроза, неудивительно, что в его лечении врачи стремились заставить тело мучиться так же сильно, как разум. Уменьшение дискомфорта и облегчение страданий не были критериями успешного лечения.

Конечно, на сегодняшний день мы лучше осведомлены. Но сейчас по-прежнему существует острый токсикоз. В каждой больнице, в которой я работала, в каждый момент времени лежали одна или две пациентки с тяжелой рвотой беременных, диагностированной на ранних сроках. (Если им нужна госпитализация, значит, их показатели соответствуют одной из самых тяжелых форм токсикоза.)

* * *

Я встретила одну из таких пациенток, Викторию Крусан, когда делала обход в стационаре для беременных с высоким риском, где работала дежурным врачом. Виктории был 21 год, она была в начале своей первой беременности, ее привезли ночью. Виктория была на восьмой неделе и, по словам ординатора, кратко вводившего меня в курс дела, она, как и большинство пациенток с острым токсикозом, на протяжении нескольких недель сменяла один приемный покой за другим. За последние 10 дней это было ее как минимум четвертое посещение больницы. Каждый раз ей давали противорвотное и ставили капельницу. Часто после этого она могла съесть крекер или выпить немного сока. Видя такое улучшение, ее выписывали. Оказавшись дома, иногда она следовала предписаниям врача, но иногда это оказывалось невозможно из-за возражений страховой компании или фармацевта («Кажется, принимать эти препараты во время беременности – не лучшая идея. Пусть ваш врач позвонит нам, тогда мы выдадим эти лекарства»). Она с трудом покидала дом даже на то короткое время, которое нужно было, чтобы организовать лечение. Даже если Виктории удавалось раздобыть таблетки, у нее почти никогда не получалось удержать их внутри после того, как она их проглатывала.

Через 12 часов после выписки ее снова начинало рвать, весь следующий день организм продолжал терять воду, и, как в кошмарном сне, все шло по замкнутому кругу. Когда я пришла к ней в то первое утро в стационаре, она как минимум недели две не получала нормального питания или чего-то, сопоставимого по калорийности с нормой, необходимой для выживания человека.

Прошлой ночью кто-то наконец заметил, насколько обезвоженной и истощенной выглядит Виктория, что это ее второй визит в одно и то же отделение неотложной помощи, что с ее повторяющейся проблемой не справиться крекером и стаканом сока. Ее решили оставить в больнице хотя бы до утра.

Когда мы входим утром в палату Виктории, внутри темно, хотя уже больше десяти часов. Шторы задернуты и запах стоит ужасный, хотя я знаю, что ее перевели сюда из приемного покоя всего 8 часов назад. Это обычно для пациенток с острым токсикозом. Состояние Виктории неделями оставалось ужасным, она, скорее всего, почти не спала, так что все время чувствовала себя измотанной. Из-за недостатка питания и постоянной тошноты следить за гигиеной стоило невероятных усилий – когда ее не рвало, у нее не было сил на то, чтобы принять ванну.

Виктория лежит в полумраке, без движения, под горой одеял. Ей холодно, потому что ее тело голодает практически с начала беременности. В первое мгновение, когда мы заходим из ярко освещенного коридора, я не замечаю девушку на кровати – ее тело само напоминает сбившийся комом ворох белья. Она растворяется, образно и буквально, поглощаемая своей беременностью.

После того как было решено оставить Викторию в стационаре, ей стали давать лекарства для облегчения состояния. Среди препаратов были и специально созданные для борьбы с тошнотой, и такие, которые изначально использовались как противосудорожные и успокоительные, но постепенно их незапланированный побочный эффект стал основным действием. Как это обычно бывает, мы выбрали самые старые средства. Часто это не самые эффективные и даже не наименее токсичные из тех, что помогают при тошноте, но из-за длительного использования накопилось много информации об их влиянии на развитие врожденных дефектов и других рисках, связанных с приемом во время вынашивания детей. Проводить исследование на беременных женщинах – этически спорная и сложная задача, поэтому нам приходится довольствоваться полумерами. Но мы делаем, что в наших силах, и стараемся обезопасить пациенток настолько, насколько можем.

Большинству пациенток с острым токсикозом нужно больше одного медикамента, чтобы начать хоть какое-то движение к возвращению в нормальную жизнь. Нам хотелось бы минимизировать риски для плода, но, чтобы увидеть прогресс и помочь пациентке снова съедать достаточно для поддержания жизни своего тела и растущего эмбриона, я часто вынуждена рекомендовать добавление второго или третьего лекарства.

Этим утром, когда я захожу к Виктории и прошу разрешение прощупать ее живот, я пытаюсь рассказать ей о добавлении нового препарата, о рисках и результатах такого лечения. Я также хочу убедиться, что эта беременность желанна и что она не хочет ее прервать. Хочу узнать больше о жизни Виктории и как на нее повлияла болезнь. Но Виктория проявляет мало интереса к тому, что я спрашиваю и говорю. Она кивает на мою просьбу об осмотре и немного приподнимается в кровати. На мой вопрос о том, желанна ли ее беременность, она отвечает тихим, но отчетливым «да». Но она так и не открывает до конца глаза и после пары предложений качает головой и прячется обратно под одеяло, снова исчезает.

Когда мы выходим из палаты Виктории, я обсуждаю с ординатором составленный мной план лечения. Этим утром мы вводили ей препараты внутривенно, но позже сегодня попробуем переключиться на лекарство, которое она сможет рассасывать, положив за щеку, а после того как ей станет немного лучше, постараемся научить ее самостоятельно вставлять ректальные свечи. Такими способами она сможет получить препарат, когда у нее не будет возможности использовать для этого капельницу. Просить женщину с рвотой принять таблетку и ждать, что она задержится внутри достаточно долго, чтобы подействовать, – бесплодная затея. Чем больше возможностей для лечения будет у нее дома, тем дольше она сможет не возвращаться в больницу.

Сейчас Виктория получает внутривенно еще витамины и глюкозу, и какое-то время это поможет избежать самых тяжелых последствий обезвоживания и истощения. Но мы не можем поставить систему с настоящим питанием – белками, жирами – так что, несмотря на терапию, она продолжает голодать. Мы планируем продержать ее до того момента, пока она не сможет принимать питание и насыщать свое тело через рот. Мы попробуем накормить ее, когда желудок, наконец, получит передышку – возможно, уже завтра утром, если текущее лечение сработает.

Но если в течение нескольких дней Виктории не станет лучше и она не сможет принимать нормальное питание через рот, нам придется использовать еще более инвазивные меры. Для дальнейшей терапии мы можем попробовать ввести трубки ей в нос, горло и желудок. Этот вариант предпочтителен только потому, что альтернатива еще хуже. Мы можем установить крупный катетер в одну из вен, чтобы вводить питательные вещества, но такие катетеры и питание через них часто приводят к серьезным осложнениям: тромбам и инфекциям, которые с трудом поддаются лечению.

Мы попросили встретиться с Викторией наших специалистов по психическому здоровью. Она может быть в депрессии или просто несчастна. Многие исследования, подтверждающие психиатрические причины токсикоза, утверждают, что депрессия чаще бывает у женщин, страдающих рвотой беременных. Конечно, это классический пример неправильной методологии исследования, когда эксперимент выстраивается так, чтобы подтвердить уже сформированные догадки. Депрессия была причиной рвоты у этих женщин? Или изнурительная рвота приводила их к депрессии?