Читать книгу Черепно-мозговая травма. Руководство - Евгений Кондаков - Страница 4

Нельзя не признать, что одной из приоритетных целей современной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП), оказываемой населению.

Следует отметить, что единого определения КМП, как объекта оценки, так и не создано. Это влечет за собой отсутствие согласованных критериев КМП, а использование различных методов его оценки оказывает негативное влияние на взаимоотношения медицинских учреждений со страховыми организациями, когда последние по своему усмотрению проводят грань между надлежащим и ненадлежащим КМП. Понятно, что без определения понятия КМП нельзя претендовать на правильность его характеристик.

Ряд авторов ориентируется на рекомендации экспертов ВОЗ (1983), согласно которым при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества необходимо учитывать следующие четыре его компонента:

– выполнение профессиональных функций (технологию лечебно-диагностического процесса);

– использование ресурсов;

– риск для пациента в результате медицинского вмешательства;

– удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Обобщение мирового опыта показало, что в программах по обеспечению КМП значение каждого из указанных компонентов должно быть равным среди остальных. Предпочтение одного из них может привести к неверным выводам о КМП и ошибочным программам по его управлению. Четкие суждения о том, насколько успешно решаются задачи по обеспечению КМП, предусматривают необходимость оценки состояния всех четырех компонентов по отношению к каждому конкретному пациенту. Такой подход дает возможность четкого определения критериев надлежащего качества. По мнению В. Ф. Чавпецова, Н. Б. Перепеча (1997), к числу последних следует относить:

– соответствие технологии лечебно-диагностического процесса современному уровню развития медицины с учетом индивидуальных особенностей пациента;

– оптимальность использования ресурсов медицины для достижения наилучшего результата лечения;

– отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствия улучшения состояния пациента и его трудоспособности в результате оказанной медицинской помощи;

– обеспечение удовлетворенности пациента медицинской помощью.

По нашему мнению, следует акцентировать внимание на соответствии технологии врачебного процесса современному уровню и риску неблагоприятного воздействия на состояние пациента, при этом не умаляя значения оптимального использования ресурсов медицины и достижения удовлетворенности пациента от контакта с медицинской системой.

Большая часть авторов относит к мерам, направленным на улучшение КМП, повышение квалификации части врачей. Соглашаясь с таким мнением и отмечая, что последняя точка зрения является преобладающей, следует указать на одно обстоятельство. Значение квалификации врачей не имеет достаточного теоретического обоснования в публикациях, посвященных проблемам КМП. В связи с этим имеет смысл обратиться к тем исследованиям, целью которых являлось изучение вопросов, связанных с врачебной квалификацией. Однако до этого необходимо привести базовое толкование широко используемого термина.

В юридическом и многих других словарях квалификация определяется как степень и уровень профессиональной подготовленности рабочих и служащих к выполнению конкретного вида работы. Основными элементами квалификации являются теоретические знания работника, его практические навыки, профессиональное мастерство. К элементам врачебной квалификации многие авторы относят профессиональные знания, опыт врачебной работы, клиническое мышление, умение применять знания в практике.

Как и любой другой вид сложной профессиональной деятельности, работа врача может сопровождаться ошибками. Врачебные ошибки (ВО) определяют как неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. При этом характерным признаком ВО считают невозможность для конкретного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Это положение не бесспорно. По мнению Р. Ригельмана (1994), существует прямая связь между врачебной квалификацией и определенными группами ВО, которых врач мог бы избежать, действуя иначе. Именно возможность предотвратить негативные следствия того или иного действия (бездействия) врача и отличает ВО от плохого исхода медицинской помощи.

В. Ф. Чавпецов, Н. Б. Перепеч (1997) определяют понятие врачебной ошибки как такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий); не снизило или увеличило риск прогрессирования имеющегося у больного заболевания, возникновения нового патологического процесса; привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением). По нашему мнению, данное определение является наиболее правильным и полным, так как учитывает основные существенные признаки качества медицинской помощи.

Причины возникновения ВО традиционно подразделяются на объективные и субъективные. Такое деление принципиально важно для определения ответственности за возникновение ВО. Ошибки, имеющие в своей основе объективные причины, считаются не зависящими от действий конкретного врача. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной науки и медицинской техники, сложностью и атипичностью течения заболевания и, что наиболее актуально на современном этапе, отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Следовательно, недостатки организационной структуры медицинской помощи и неудовлетворительное состояние материально-технической базы лечебного учреждения рассматриваются как объективные причины ВО. К их числу, вероятно, следует относить несовершенство материального и морального стимулирования труда медицинских работников. Однако следует заметить, что объективные причины не предопределяют ВО, а лишь создают условия для их возникновения. Исследования авторов, разрабатывающих данную проблему, вскрывают значительное преобладание субъективных причин ВО над объективными. Многочисленные исследования, посвященные анализу ВО и их причин, а также изучению клинического мышления, показывают, что основными субъективными причинами ВО являются отсутствие у врача необходимых знаний и неумение применять их на практике в основном за счет нарушения законов логики.

Врачебный процесс оказания больному медицинской помощи надлежащего качества предполагает обязательное последовательное решение специалистом ряда функциональных задач. С учетом его определенной стадийности выделяются ВО сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности. Исследования показывают, что ошибки сбора информации могут стать причиной возникновения ошибок диагноза и лечения. Кроме этого, они могут нанести вред больному в силу потенциальной опасности ряда современных диагностических методов, а также экономический ущерб медицинскому учреждению. Ошибки диагноза, являющиеся следствием ошибочно собранной информации о больном или ее неверной интерпретации, в свою очередь, могут стать причиной возникновения ошибок лечения и преемственности. Вследствие ошибок лечения может быть нанесен вред состоянию пациента и экономический ущерб медицинскому учреждению. В равной степени это касается и ошибок преемственности.

Обобщение результатов исследований, выполненных в разные годы, показывает, что отражением квалификации врача, недостаточной для оказания медицинской помощи надлежащего качества, являются ВО сбора информации, диагноза, лечения и преемственности, в основе которых лежат субъективные причины. Логично, что при выборе объектов воздействия для улучшения КМП в первую очередь внимание должно быть обращено на квалификацию лечащего врача.