Читать книгу Индексная оценка в эндодонтии. Руководство для врачей - Г. М. Флейшер - Страница 6

3.1. Расчетный (табличный) метод

Расчетный (табличный) метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (табл.1).

Таблица 1.

Таблица длин зубов, мм (Ingle J., Backland L., 1994)

Зубы верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

Таблица 2.

Средняя длина зубов и каналов (Мамедова Л. А., Олесова В. Н., 2002)

Форма, размеры зуба прямо связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как процесс формирования апикального отверстия у зуба достигает своей предельной длины. Этот процесс имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся, при этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба, и в англоязычной литературе именуется мушкетоподобным апексом. При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 3).

Таблица 3.

Стадия формирования верхушки корня зуба (Абакумова Е. А., 1955)

3.2. Анатомический метод

Как известно, отношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1: 2 (у клыков 1: 1,25). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

3.3. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента

Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента – если лечение проводят без обезболивания и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выводе инструмента за верхушку корня пациент, как правило, испытывает легкий укол.

Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.

3.4. Метод «красной точки»

Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикальное сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому можно оптимально использовать их сочетание.

3.5. Тактильный

Тактильный – при медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание может тактильно ощутить врач, имеющий определенный опыт работы. Хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным.

3.6. Метод «бумажных штифтов» (bleeding point)

Метод «бумажных штифтов» (bleeding point) — основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длину такого бумажного штифта считают рабочей длиной корневого канала.

По нашему мнению, самый точный результат врач получает при сочетании электрометрического и рентгенологического методов в своей практике.

Таблица 4.

Профессиональные алгоритмы для овладения практическими навыками и профессиональными умениями

3.7. Определение рабочей длины корневого канала Линейкой «Minifix» (VDW)

Для определения рабочей длины корневого канала используют исследовательские или диагностические инструменты – корневые иглы и специальные эндодонтические линейки.

Корневые иглы (smooth broashes) делятся на гладкие, с круглым сечением и граненые – иглы Миллера.

Линейка «Minifix» (VDW) – линейка, имеющая специальную шкалу, при помощи которой выставляют рабочую длину на эндодонтическом инструменте (рис. 1).

Линейка «Multifix 2000» (VDW) кроме шкалы имеет еще специальные металлические стоперы для каждого размера инструмента (рис. 2).

При определении длины корневого канала часто используют файлы и римеры, которые также опосредованно можно отнести к этой группе инструментов.

Для того чтобы свободно проводить манипуляции в канале и не повредить периапикальные ткани, необходимо измерить рабочую длину. Рабочая длина – это расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба до физиологического сужения (рис. 3).

Для определения рабочей длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных – щечные бугры. Определение рабочей длины проводят тремя способами:

– расчетная длина зуба и корня,

– рентгенологический метод,

– электрометрический метод.

Определение рабочей длины зуба проводят с помощью специальных таблиц, в которых даны минимальные, средние и максимальные размеры длины зуба.

Методика определения рабочей длины: по таблице находят среднюю длину зуба (корня). При помощи эндодонтической линейки стопер на измерительном инструменте устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Вводят ример или файл в канал до упора. Если стопер достигает режущего края или жевательного бугра, то можно предположить, что верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Если стопер не продвинулся до режущего края или бугра более чем на 2 мм, это свидетельствует о частичном прохождении корневого канала. Отклонения в большую или меньшую сторону до 2 мм находятся в пределах допустимого. Это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера данного зуба. У женщин, как правило, чаще встречается средний размер ближе к минимальному, а у мужчин -средний ближе к максимальному. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба равна 25 мм, при колебании от 22,5 мм до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще встречается размер зуба 22,5—25 мм, а у мужчин – 25—27,5 мм.

Определение рабочей длины зуба при помощи таблиц должно быть подтверждено рентгенологическим или электрометрическим методами.

Критерии оценки: критерием достижения физиологической верхушки зуба является упор инструмента в канале при достижении стопером ориентира на коронковой части зуба.

Определение рабочей длины (расстояние от наиболее выступающей части зуба до физиологического сужения) является отдельным этапом эндодонтического лечения, поскольку расстояние от апикального сужения до верхушки зуба может быть очень вариабельным (рис. 4).

Медико-механическая обработка канала в пределах физиологического сужения имеет следующие преимущества:

– предотвращает травмирование периапикальных тканей;

– позволяет минимизировать проталкивание микроорганизмов,

филлера и силера за апекс;

– обеспечивает оптимальную глубину пломбирования канала.

Для прохождения корневых каналов необходимо использовать тонкие файлы, предпочтительно файлы-катеторы (С-files) No 6, 8, 10, 15 (18, 21, 25 мм).

Верификационные методы определения рабочей длины следующие:

– рентгенологический;

– физический (апекслокация). Апекслокаторы последнего поколения измеряют сопротивление при пропускании тока 2 различных частот, работают во влажной среде в присутствии электролитов, не требуют калибровки и настройки (Formatron D10, Precise Apex Locator, Root XS 7.67);

– комбинированный.

Алгоритм действий при определении рабочей длины включает 3 шага:

1) введение инструмента на длину, на 1,5—2 мм меньше расстояния, измеренного по диагностической рентгенограмме;

2) верификацию физическим методом;

3) верификацию рентгенологическим методом.

Рабочая длина считается установленной, если инструмент не доходит до рентгенологической верхушки до 2 мм и далее не виден просвет корневого канала.