Читать книгу Холецистит. Панкреатит - Галина Ивановна Дядя - Страница 4

У пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей в качестве дополнительного метода обследования используется холецистография. Пациенту вводят через рот йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество (билитраст, холевид, йопогност). Получив холецистограммы до пробного завтрака Бойдена (этот завтрак состоит из двух яичных желтков), а также через 30, 60, 90 и 120 мин после него определяют объем и двигательную активность желчного пузыря. В норме пузырь должен сократиться не менее чем на 30 % от исходной величины.

Кроме холецистографии, для точного определения тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди следует иногда производить внутривенную холангиографию. Первое исследование позволяет выявить гипертонию пузыря при гипотонии сфинктера Одди, а второе исследование – при гипертонии данного сфинктера.

Внутривенная холангиография проводится следующим образом. Непосредственно на столе рентгеновской установки пациенту в течение 15–20 мин внутривенно капельно вводят 20 %-ный раствор билигноста (в дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела), разведенный в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина, чтобы вызвать искусственный спазм сфинктера Одди и, следовательно, заполнение максимального объема желчных путей и пузыря. Через 15–20 мин производят холангиографию. На холеграмме получается довольно четкое изображение внепеченочных желчных путей, пузыря. У здоровых людей ширина общего желчного протока – 3–7 мм (не превышает 9 мм).

Следует подчеркнуть, что это исследование можно проводить лишь на начальной стадии желчно-каменной болезни, когда камни еще не сформировались. Как же убедиться в том, что их пока нет? Достоверную информацию даст ультразвуковое исследование.

Из инструментальных методов диагностики холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет при остром холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого или хронического холецистита, но и уточнить причину воспаления желчного пузыря, наличие или отсутствие в нем камней, а также, если имеется желтуха, уточнить ее характер. Использование метода становится особенно ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого холецистита и распространенности воспалительного процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:

1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называемой акустической тенью;

2) отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью;

3) наличие фокальной эхо-структуры, не дающей акустической тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза является расширение желчных протоков. На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине. Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с холециститами является оценка состояния поджелудочной железы. При ультразвуковом сканировании преследуют две цели: диагностика рака как возможной причины заболевания, выявление сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса.

Подготовка к ультразвуковому исследованию несложная. Накануне больному делают клизму. Тем, у кого есть проблемы с кишечником, имеет смысл в течение 2-3-х дней принимать по 2 таблетки активированного угля до еды 3 раза в день, не употреблять продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (к таким продуктам относятся черный хлеб, свежая булка, газированные напитки, горох, фасоль, бобы, цельное молоко, капуста), а накануне воспользоваться легким слабительным средством, например утром принять 1 таблетку бисакодила или регулакс и т. д. В кабинет ультразвуковой диагностики необходимо явиться натощак, нельзя пить жидкость и курить.

Однако обойтись только ультразвуковым исследованием можно далеко не всегда. Дело в том, что камни могут вызвать разнообразные изменения в желчных протоках, и при присоединении инфекции развивается воспаление в печеночных протоках, формируются рубцы, возникают сужения и, как следствие, тяжелые нарушения функции печени, желтуха. Неадекватная оценка состояния больного приведет к неправильному лечению и опасным последствиям.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные диагностические возможности УЗИ обусловливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных или оперативных методов лечения.

Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего воспаление или обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Полное его название – фиброгастродуоденоскопия. Техника проведения: врач-эндоскопист вводит в ротовую полость, а затем в пищевод и желудок пациента гибкий эндоскоп. На торце прибора находится световод. С помощью такого прибора можно осмотреть место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку – так называемый фатеров сосочек.

Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличению большого сосочка двенадцатиперстной кишки в размерах до 1–1,5 см, выбуханию его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.

Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполняется также с помощью фиброгастродуоденоскопа. Он вводится в двенадцатиперстную кишку последовательно через рот, пищевод и желудок. Врач осматривает просвет двенадцатиперстной кишки, находит в ней фатеров сосок и через специальный канал, которым снабжен аппарат, вводит в этот сосочек катетер – длинную узкую трубочку. Через катетер вводится контрастное вещество. Из фатерова сосочка, в который открывается устье общего желчного протока, контрастное вещество поступает в желчные ходы печени. Через некоторое время доктор получает рентгеновский снимок протоков, заполненных контрастным веществом. На снимке хорошо просматриваются общий желчный проток, печеночные протоки, нередко можно видеть и желчный пузырь. Камни на таких снимках имеют вид округлых или продолговатых теней, расположенных внутри протоков, также можно обнаружить сужения и деформации протоков.

Выполняется данное исследование в тех случаях, когда необходимо выяснить, например, причину развития механической желтухи. С помощью ЭРХПГ врач определяет, что препятствует оттоку желчи. Это может быть камень в желчных протоках или сужение протоков, обусловленное наличием опухоли или воспалительных изменений. Следует отметить, что причиной появления желтухи может быть и вирусное заболевание, но в этом случае желтуха не является механической. Полученная информация имеет очень важное значение для выбора метода лечения. С учетом того, какое нарушение вызвало желтуху, врачи решают, какими должны быть вид операции, ее объем, техническое оснащение. Исходя из вида требующегося оперативного вмешательства назначается бригада хирургов, а иногда, если планируется особенно сложная операция, приходится выбирать и лечебное учреждение, в котором лучше будет произвести хирургическое вмешательство.

ЭРХПГ является довольно сложной методикой, поэтому для ее проведения нужны четкие показания.

Так как абсолютных противопоказаний для выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то для своевременного установления диагноза и выбора метода лечения ее нужно производить у каждого больного с подозрением на обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.

Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном холестазе.

Эта процедура выполняется с той же целью, что и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, но в тех случаях, когда последняя по каким-либо причинам не может быть проведена. Например, может возникнуть необходимость в получении информации о состоянии печеночных протоков, но из-за особенностей анатомического строения не удается ввести в фатеров сосочек контрастное вещество, или конечный отдел общего желчного протока закупорен опухолью. Чрезкожная холангиография выполняется специальной длинной иглой. Доктор вводит иглу через кожу, переднюю брюшную стенку и достигает печени. Процедура проводится под контролем ультразвукового или рентгеновского аппарата. Врач пунктирует (прокалывает) один из желчных протоков и затем вводит через пункционную иглу в проток контрастное вещество. Это вещество заполняет внутрипеченочные протоки, анализ рентгеновских снимков которых дает довольно точную информацию об их состоянии. Таким образом, можно определить расположение препятствия для оттока желчи и причину его возникновения (камни, сужение протока вследствие наличия опухоли или грубых рубцовых тканей).

Теперь поговорим о холангиоскопии, т. е. осмотре желчных протоков. Для осмотра применяется специальный аппарат – холедохоскоп. Исследование проводится во время операции.

Холангиоскопия имеет много общего с фиброгастроскопией. Отличие заключается в том, что холедохоскоп вводится в просвет общего желчного протока через отверстие, которое делается во время хирургического вмешательства. Естественно, длина и диаметр холедохоскопа значительно меньше, чем длина и диаметр фиброгастроскопа. Эти параметры соответствуют размерам протока. Через холедохоскоп можно осмотреть внутреннюю поверхность не только общего желчного протока, но и мелких внутрипеченочных протоков. В ходе исследования врач в состоянии обнаружить желчные камни, опухолевое поражение стенок внепеченочных и внутрипеченочных протоков и другие изменения. С помощью специальных инструментов под контролем холедохоскопа можно извлечь из протоков такие камни, которые не удалось бы достать другими способами.

Метод компьютерной томографии является самым современным методом исследования и весьма простым в исполнении. В норме при КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри– и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

Исходя из диагностической информативности лапароскопии применение ее целесообразно при неясном характере желтухи и невозможности дифференцировать желтуху механического характера от паренхиматозной. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2–3 недели с момента появления желтухи.

Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее время стали широко применять с лечебной целью для создания холецистостомы, способствующей купированию воспалительного процесса и устранению желчной гипертензии. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки операции и выполнить ее в холодном периоде или вообще отказаться от нее у больных с высоким операционным риском.

При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы, так и для выявления очаговых образований в ней.

К основным показаниям к проведению сцинтиграфии относятся случаи, подозрительные на индуративный панкреатит, и невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Оно показано также при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.