Читать книгу Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей - Геннадий Старшенбаум - Страница 7

Дуоденит – это повреждение эпителия и воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Дуоденит вызывается различными факторами, такими как повышенная секреция кислоты, инфекционные агенты, лекарства, химические агенты и другие. Возникновение боли обычно провоцируется экстрактивной, жареной, острой пищей и длительными перерывами в еде. В механизме развития диспептических явлений основная роль принадлежит усиленной перистальтике двенадцатиперстной кишки, возникающей через 2–3 часа после приема пищи.

Вследствие этого усиливается дуоденогастральный рефлюкс, вызывающий тошноту, отрыжку воздухом, кислым, горечью, тухлым, изжогой, иногда рвоту с примесью желчи. При этом нередко отмечаются симптомы хронической интоксикации и вегетососудистой дистонии. Характерны бледность, тени под глазами, нередко – снижение аппетита, возможны признаки гиповитаминоза, наличие обложенного языка.

У детей с хроническим дуоденитом язык обложен белым и желтовато-белым налетом, нередко с отпечатками зубов по боковой поверхности. Отмечается бледность кожных покровов и низкая масса тела, быстрая утомляемость и потливость, нарушения сна и сонливость, периодические головные боли и головокружение, что связано с нарушением эндокринной функции двенадцатиперстной кишки. При длительном перерыве между приемами пищи могут возникать признаки гипогликемии в виде мышечной слабости, дрожи в теле, резко повышенного аппетита.

Хронический гастродуоденит имеет циклическое течение: фаза обострения сменяется ремиссией. В фазе обострения гастродуоденит проявляется ноющими схваткообразными болями в эпигастральной области, возникающими через 12 часов после еды и нередко отдающими в подреберья (чаще правое) и околопупочную область. Прием пищи уменьшает или купирует боль. Болевой синдром может сопровождаться ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области, тошнотой, повышенным слюноотделением. Обострения чаще возникают весной и осенью, связаны с нарушением режима питания, перегрузкой в школе, различными стрессовыми ситуациями, инфекционными и соматическими заболеваниями.

У детей младшего возраста эквивалентом боли может быть чувство быстрого насыщения. Локализуются боли под ложечкой или справа выше пупка. Продолжительность болевого приступа может быть различной. Боль может пройти после приема пищи или рвоты. Обычно наблюдается следующий тип болей: голод – боль – прием пищи с ранним насыщением – светлый промежуток – голод – боль. Реже, чем у взрослых, возникает ночная боль с пробуждением. Характерны ранние утренние и «голодные» боли.

При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и выше пупка с правой стороны, появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутым пальцем по этим зонам, местное напряжение мышц передней брюшной стенки. Спонтанные боли проходят в среднем через 7–10 дней, пальпаторная болезненность сохраняется 2–3 недели. В целом обострение хронического дуоденита продолжается 1–2 месяца.

Язва двенадцатиперстной кишки в детском возрасте встречается чаще язвы желудка. Ведущим признаком заболевания является боль под ложечкой или справа выше пупка. Интенсивность боли различная и во многом зависит от особенностей личности ребенка. Боль чаще интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или спустя 1–3 часа после приема пищи, носит «голодный» характер, чаще возникает ночью и более интенсивная, чем при гастродуодените.

Дискинезия желчных путей – это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Первичная дискинезия возникает в связи с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и его сфинктера. Такой вид дискинезии возникает у пациентов астенического телосложения с нейроциркуляторной дистонией, заболеваниями щитовидной железы, половых желез. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться холецистит.

Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями желудка и кишечника, у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.

Расстройства желчевыводящей системы могут быть определены ее пониженной (гипокинетическая дискинезия) или повышенной сократительной активностью (гиперкинетическая дискинезия).

Гипокинетическая дискинезия встречается чаще и наблюдается в основном у пациентов, которые жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес, питаются с очень большими интервалами между приемами пищи. При этом желчь плохо отделяется, пузырь переполняется ею и растягивается.

Наблюдается чувство тяжести в брюшной полости, давящие, тупые, ноющие, длительные боли в правом подреберье или вокруг пупка, сопровождающиеся чувством переполнения верхней половины живота. Характерны также тошнота, горечь во рту, рвота, запоры, реже – поносы. Нередко боль провоцируется физической нагрузкой, приемом жирной пищи, перееданием. Отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, увеличенная, но мягкая печень. Боли выражены незначительно. Они стихают после приема пищи, желчегонных средств, дуоденального зондирования.

Гиперкинетическая форма характерна для нервных подростков астенического телосложения, употребляющих большое количество специй, приправ, острых блюд. Во время приступа желчный пузырь спазмирован, его сфинктер зажат. Появляются колики в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Продолжительность боли до получаса. Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, нервным напряжением. Могут быть изжога, тошнота, рвота, спастические запоры. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т. п.

Пациенты с дискинезией желчных путей больше думают и делают, чем чувствуют. Они игнорируют собственные желания и ощущения ради того, чтобы удовлетворить желания других. Демонстрируются скромность, учтивость, обязательность. Экспансивные и агрессивные стремления подавляются. Гнев, обида и зависть не проявляются открыто, а направляются против себя, что приводит к спазмам желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Функциональное расстройство сфинктера Одди (клапана на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который контролирует поток в нее желчи и панкреатического сока) состоит в том, что его закрытие вызывает сильную боль в области желчного пузыря из-за его переполнения. Приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут повторяются в течение более 3 месяцев. Боль локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста и/или в эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников.

Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2–3 часов после приема пищи. Между приступами наблюдаются тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации, чувство тяжести в животе.

Дети могут жаловаться на колику в правом боку при физической нагрузке. У детей раннего возраста она обычно возникает при быстрой ходьбе с родителями; малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. В более старшем возрасте боль в правом боку или в околопупковой области может возникать при быстром беге.

В подростковом возрасте при спазме сфинктера Одди и желчном типе болевого синдрома дети жалуются на острую боль в правом боку, в левом подреберье, уменьшающуюся при наклоне вперед, сидя на корточках – указывает на панкреатический, а опоясывающую – на сочетанный типы.

При остром катаральном холецистите воспаление стенки желчного пузыря обычно следует за закупоркой протока желчного пузыря из-за отека. Приступ возникает после приема жирной, острой или пряной пищи, а также эмоциональных переживаний.

Боли носят приступообразный характер с локализацией в правом подреберье, эпигастральной области и вокруг пупка, длительность болевого синдрома варьируется от нескольких минут до нескольких часов. Изредка боли отдают в область нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область или правую половину шеи.

Диспептический синдром проявляется тошнотой и рвотой, иногда запорами. Основные проявления интоксикационного синдрома – фебрильная лихорадка, озноб, слабость, потливость. Возможна желтуха вследствие закупорки общего желчного протока.

В развитии острого холецистита играют роль психоэмоциональная нагрузка, гиподинамия, погрешности в режиме питания, инфекция. Возбудителями могут быть кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей, вирусы. Также неблагоприятное влияние оказывают паразитарные заболевания (например, лямблиоз).

Для хронического холецистита характерна тупая, ноющая (иногда резкая) боль в области правого подреберья и вокруг пупка постоянного характера или возникающая через 1–3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной и жареной. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки.

Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, метеоризм, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, запор, понос, возможна неравномерная окраска отдельных фрагментов кишечных испражнений.

Отмечается бледность кожи, тени под глазами, пожелтение склер. При пальпации живота выявляют болезненность в правом подреберье и правом реберноподвздошном углу. При выраженном застое желчи возможно увеличение печени на 12 сантиметров ниже края реберной дуги, которое при проведении курса желчегонной терапии довольно быстро исчезает.

В период обострения хронического холецистита клиническая картина складывается из нескольких компонентов, обусловленных не только патологией желчного пузыря, но и вторичным нарушением функции других внутренних органов.

Так, недостаточность или полное прекращение поступления желчи в кишечник приводят к нарушению пищеварения и перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшению секреции ферментов поджелудочной железы, возникновению бродильных, а иногда и гнилостных процессов в кишечнике, появлению диспептических расстройств (тошноты, горечи во рту, снижения аппетита, метеоризма, запоров или жидкого стула).

В результате появляются признаки хронической интоксикации: слабость, субфебрильная температура тела. Иногда имеет место лихорадка во время приступа болей в животе. Кроме того, наблюдаются симптомы вегетососудистой дистонии: головокружение, головная боль, потливость ладоней и стоп, быстрая утомляемость, раздражительность и др.

Снижается масса тела, дети могут отставать в физическом развитии. Кожа и склеры могут быть несколько желтушны. Язык обложен, иногда отечен, с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота определяют болезненность в правом подреберье и эпигастральной области.

Калькулезный холецистит (лат. calculus – камешек) проявляется ноющими болями, тяжестью в верхней половине живота, горечью во рту и отрыжкой. На этом фоне возникают повторные приступы острых болей в области правого подреберья (желчная колика). Боли могут многократно повторяться через определенные промежутки времени. Колика часто сопровождается тошнотой, рвотой, холодным потом. Прохождение камня может вызвать временную закупорку желчного протока, появление острой желтухи и обесцвеченного стула. Если камень невелик и прошел через желчные пути, боли и желтуха проходят.

Хронический панкреатит протекает с приступообразными болями в животе. Возникновение боли провоцируется приемом экстрактивной пищи, большим количеством сырых овощей, фруктов, обострением сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Ребенка беспокоит тошнота, отрыжка, изжога. В остром периоде характерно повышение температуры тела. Имеет место расстройство стула – запоры, чаще поносы. Всегда выражены симптомы интоксикации.

При поражении головки железы боль отмечается в правом подреберье, тела – в эпигагастральной области, хвоста – в левом подреберье. Для тотального поражения поджелудочной железы характерна интенсивная опоясывающая боль. При этом она иррадиирует в левую половину грудной клетки, спину, поясницу, сопровождается выраженным беспокойством, рвотой, не приносящей облегчения, иногда неукротимой.

Нарушение моторики тонкого кишечника происходит из-за слабых и несинхронизированных сокращений. Потеря способности координировать двигательную активность может вызвать различные расстройства, включая вздутие тонкого кишечника и избыточный бактериальный рост.

Поражение тонкой кишки чаще развивается после перенесенной острой бактериальной (дизентерия, сальмонеллез и др.) и вирусной (энтеровирус, герпес и др.) инфекций, а также на фоне паразитарного (лямблиоз, трихоцефалез и др.) или грибкового заболевания. Большое значение придают алиментарным факторам: еда «всухомятку», переедание, избыток в пище углеводов и жиров при недостатке белка, витаминов и микроэлементов, ранний перевод на искусственное вскармливание и т. д.

Возникновению заболеваний тонкой кишки способствуют пороки развития кишечника, нарушения иммунитета, пищевая аллергия, оперативные вмешательства на кишечнике, заболевания других органов пищеварения (прежде всего двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей) и пр.

В последние годы часто выделяют такие этиологические факторы, как воздействие ядов, солей тяжелых металлов (свинца, фосфора, кадмия и др.), лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, некоторых антибиотиков, особенно при длительном применении), ионизирующего излучения (например, при рентгенотерапии).

Местный кишечный синдром обусловлен нарушением пищеварения. Наблюдают метеоризм, урчание, боль в животе, диарею. Испражнения обычно обильные, с кусочками непереваренной пищи и слизью. Возможно чередование поносов и запоров. При пальпации живота определяют болезненность преимущественно в околопупочной области. Кишечные симптомы чаще возникают при употреблении молока, сырых овощей и фруктов, кондитерских изделий.

Общий кишечный синдром связан с водноэлектролитным дисбалансом, расстройством всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, а также вовлечением в патологический процесс других органов. Характерны повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, слабость, снижение массы тела разной степени выраженности.

Отмечается сухость кожи, изменение ногтей, воспаление языка и десен, заеды, выпадение волос, нарушение сумеречного зрения, повышенная ломкость сосудов, кровоточивость. Вышеперечисленные симптомы обусловлены гиповитаминозом и трофическими нарушениями. У детей раннего возраста (до 3 лет) часто выявляются анемия и нарушение обмена веществ, проявляющиеся остеопорозом и ломкостью костей, приступами судорог.

Хронический энтероколит – воспалительно-дистрофическое заболевание, при котором одновременно поражаются тонкая и толстая кишка. Заболевание возникает чаще всего после перенесенных кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа), глистных инвазий, заболеваний, вызванных простейшими, погрешностей в пищевом режиме (длительное нерегулярное, недостаточное или избыточное питание), пищевых аллергических реакций.

Развитию заболевания способствуют дефекты иммунитета, заболевания желудка, печени, желчных путей и поджелудочной железы, аномалии развития кишечника, дисбактериоз, витаминная недостаточность, неврогенные и гормональные нарушения, радиационные воздействия, нерациональное применение лекарственных средств, в частности антибиотиков, и т. д.

Хроническому энтероколиту свойственно волнообразное течение: обострение болезни сменяется ремиссией. В период обострения ведущими клиническими симптомами становятся боли в животе и нарушения стула. Эквиваленты боли – послабление стула после приема пищи или, особенно у детей раннего возраста, отказ от еды, избирательность вкуса.

Наблюдается чередование поносов (при преимущественном поражении тонкой кишки) и запоров (при поражении толстой кишки). Преобладают частые позывы на дефекацию (5–7 раз в сутки) с небольшими порциями фекалий разной консистенции (жидкие с примесью непереваренной пищи, со слизью; серые, блестящие, пенистые, зловонные – при преобладании гнилостных процессов). Нередко появляется «овечий» или лентовидный кал. Отхождение твердых каловых масс может вызвать образование трещин заднего прохода. В таком случае на поверхности каловых масс появляется небольшое количество алой крови.

К постоянным симптомам хронического энтероколита у детей относятся также вздутие и ощущение распирания живота, урчание и переливания в кишечнике, усиленное отхождение газов и т. д. Иногда в клинической картине болезни доминирует психовегетативный синдром: развиваются слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, раздражительность, головная боль. Жалобы на дисфункцию кишечника отходят на второй план. При длительном течении заболевания отмечают задержку в нарастании массы тела, реже роста, анемию, признаки гиповитаминоза, расстройство обмена веществ (белкового, минерального).

При обострении хронического энтероколита дети чаще жалуются на боли в области пупка, нижней части живота с правосторонней или левосторонней локализацией. Боли возникают в любое время суток, но чаще во второй половине дня, иногда через 2 часа после приема пищи, усиливаются перед дефекацией, при беге, прыжках, езде в транспорте и т. д. Тупые тянущие боли более свойственны поражению тонкой кишки, интенсивные – толстой кишки.

Язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое постоянно вызывает язвы на слизистой оболочке толстой и прямой кишки. У большинства больных развивается диарея, частота стула варьируется от 4–8 до 16–20 раз в сутки и более. В жидком стуле помимо крови содержатся в большом количестве слизь и гной. При легком колите заметны единичные прожилки крови в стуле, при тяжелом – значительная ее примесь. Иногда стул приобретает вид зловонной жидкой кровавой массы.

Диарею с примесью крови сопровождают, а иногда и предшествуют ей боли в животе, чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются внизу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка. Изредка развивается дизентериеподобное начало болезни. Для тяжелого неспецифического язвенного колита характерны повышение температуры тела (обычно не выше 38 °C), снижение аппетита, общая слабость, снижение массы тела, анемия, задержка полового развития.

Язвенный колит характеризуется хроническими, рецидивирующими болями в животе, приступообразными или постоянными. Локализоваться боль может по всему животу, слева или справа от пупка, но чаще – внизу живота. Боль усиливается после приема пищи или физической активности. Уменьшение боли отмечается при приеме пищи небольшими порциями, что при длительном течении заболевания может способствовать развитию анорексии и нарушению роста ребенка.

Боль чаще возникает во второй половине дня, иногда через 1,5–2 часа после еды. Провоцирует появление боли употребление большого количества свежих овощей, фруктов, молока. Боль может быть различной интенсивности, усиливаться перед дефекацией, при метеоризме, физической нагрузке, сопровождается вздутием живота, урчанием. Боль может иррадиировать в правое подреберье и эпигастральную область. Стул неустойчивый, понос сменяется запором, отмечается слизистогнойный или кровянистый характер испражнений, наличие внезапных болезненных позывов к дефекации. Всегда бывает выражена интоксикация.

Могут отмечаться снижение массы тела, дистрофические изменения кожи, ногтей и волос, обложенность и воспаление языка, вздутие живота, болезненность по ходу толстого кишечника, урчание и шум плеска в области слепой кишки, болезненность при надавливании на живот в области пупка, левее и выше него. При локализации боли справа необходимо исключить острый аппендицит.

В раннем возрасте чаще болеют мальчики, в подростковом – девочки. Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь.

В личности больных язвенным колитом преобладают компульсивные черты: эти люди опрятны, пунктуальны, любят порядок, строго придерживаются определенных правил. В характере больных уживаются изысканная сенситивность (чуткость) и легкая ранимость, гневливость и сентиментальность. Чрезмерный контроль не позволяет им расчувствоваться или выпустить гнев. Они неблагодарны и недоверчивы, на реальный или воображаемый ущерб реагируют отстранением. Неблагополучные семейные отношения больные неудачно пытаются исправить формальными способами.

У многих пациентов меркантильная практичность прикрывается проповедью альтруистической морали и скромности, типично стремление подчеркнуть свое трудолюбие. Уход в учебу становится способом компенсации нерешенных межличностных проблем. Больные непомерно честолюбивы, часто стремятся к успеху. Но им трудно добиваться признания из-за нерешительности, замкнутости и сниженных физических возможностей.

Язвенный колит является результатом длительного конфликта между задерживанием и выделением. Этот конфликт часто отражает борьбу агрессивного или сексуального возбуждения и страха, а фекалии символизируют интроецированные объекты, которые одновременно хочется сохранить и выбросить. Болезнь манифестирует, когда жизненная ситуация требует от пациента решительных действий, к которым он чувствует себя неподготовленным.

Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. Внимание родителей и врачей к проявлениям болезни заменяет эмпатический контакт, а полученные поблажки удовлетворяют инфантильную потребность в заботе.