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1. AUTO-MEDICACIÓN PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO EN MÉXICO Y AMÉRICA LATINA

Aníbal Faúndes

Laura Miranda Arteaga

Resumen

Objetivo: Verificar la información existente sobre aborto auto-provocado con medicamentos y su asociación con la incidencia de complicaciones y niveles de morbilidad post-aborto en México y América Latina. Método: Revisión de la literatura, especialmente a través de PUBMED. Resultados: La interrupción del embarazo provocado por la propia mujer con uso de medicamentos está ampliamente difundida en todo el mundo, incluyendo América Latina, pero muchas veces sin información apropiada. Conclusiones: El aborto auto-provocado con medicamentos está accesible y es ampliamente usado, pero la información, no solo de las mujeres sino también de los empleados de farmacia y profesionales de la salud, podría mejorar mucho los resultados.

Palabras claves. Aborto inducido, automedicación, mifepristona, misoprostol, proveedor de servicios de salud, telemedicina

Introducción

Existe la utopía de que todos los embarazos que ocurren en México, América Latina y en el mundo, fueran planeados y deseados por ambos progenitores, pero la realidad es que, como en todos los otros países del mundo, un porcentaje relativamente elevado de los embarazos ocurren sin haber sido planeados y muchas veces son absolutamente rechazados. Cuando es así, muchas de las mujeres, en dichas condiciones buscan una manera de interrumpir ese embarazo inesperado.

Entre las situaciones en las que los embarazos no planeados son rechazados, se encuentran aquellas que colocan en grave riesgo la salud o la vida de la mujer, o bien cuando el embarazo es el resultado de violencia sexual. En tales casos, el embarazo puede ser interrumpido legalmente en casi todos los países de la región latinoamericana, al igual que en la inmensa mayoría de los países del mundo.

El acceso al aborto legal; sin embargo, no depende apenas de la ley, sino también de la disponibilidad de servicios y de profesionales capacitados y dispuestos a ejecutar la interrupción voluntaria del embarazo. Como el aborto está muy estigmatizado, gran parte de los profesionales no se muestran dispuestos a prestar estos servicios, principalmente si eso significa la extracción de un embrión o feto del útero de la mujer. Frente a esa situación, lo más habitual es que el médico alegue objeción de conciencia, lo que es un legítimo derecho profesional. Nos encontramos, por lo tanto, entre dos valores en conflicto: el derecho y la necesidad de la mujer de interrumpir el embarazo y el derecho del profesional a la objeción de conciencia.

El surgimiento del misoprostol, a finales de la década de 1980 e inicio de la década de 1990 (Garris, 1989; Walt, 1992), trajo la posibilidad de interrumpir el embarazo con medicamento (Bugalho y otros, 1996), lo que facilitó enormemente el acceso al aborto legal, ya que, para los médicos, el uso de medicamentos para provocar un aborto coloca una cierta distancia entre su actuación y el aborto mismo (Faúndes 2004). La disponibilidad del misoprostol ha permitido, además, que la propia mujer adquiera y se auto-administre este medicamento para interrumpir su embarazo, sin la intervención de un agente de salud. Evaluar la extensión de esta práctica y sus posibles consecuencias es el objetivo de este capítulo.

Desarrollo

La experiencia con el uso del misoprostol permitió verificar que es altamente eficaz en la función de interrumpir un embarazo y que la tasa de complicaciones graves es mínima, como lo muestran los resultados del programa de reducción de riesgos y daños implementada en Uruguay (Briozzo y otros, 2006). Ese modelo se ha reproducido en otros países con el mismo éxito, como por ejemplo en el Perú (Grossman y otros, 2018), aunque es evidente que no todos los abortos auto-provocados con misoprostol son completos, sobre todo si las mujeres que lo practican no manejan suficientemente la información sobre el uso del medicamento o no tienen supervisión de un proveedor bien entrenado. Se entiende por aborto “completo”, aquel en que hay expulsión de todo el contenido embrionario, fetal y placentario, sin que se requiera otra intervención para completar el vaciamiento uterino.

Un cambio muy importante introducido por la disponibilidad del misoprostol es permitir que no solo ginecólogos, sino otros profesionales de la salud más próximos a la realidad cotidiana de las mujeres, como los médicos de familia y profesionales no médicos, puedan practicar el aborto legal con medicamentos, como ha sido demostrado en México y otros países (Diaz Olavarrieta y cols, 2015; Anderson y otros, 2019).

Poco después del surgimiento del misoprostol, fue sintetizada la mifepristona, inicialmente conocida como RU 486, antagonista de la progesterona que ocupa sus receptores en el útero sin tener efecto progestativo (Baulieu, 1989). En gestaciones iniciales, la administración solo de mifepristona puede interrumpir el embarazo, pero más allá de las 7 semanas ya no es eficaz. En cambio, administrado 24 a 48 horas antes del misoprostol, no solo aumenta su eficacia, incluyendo una mayor proporción de abortos completos, sino también reduce los efectos secundarios, particularmente el dolor provocado por los cólicos uterinos inducidos por el misoprostol (WHO, 2012). Así, la disponibilidad de la combinación de mifepristona y misoprostol permite que cualquier médico u otro profesional de salud, pueda ayudar a la mujer embarazada con derecho legal a su interrupción, recurriendo al aborto con medicamentos, con mayor seguridad y eficacia, y permitiendo que la mujer sufra menos efectos secundarios y menos dolor (WHO, 2012). Por estas razones la Organización Mundial de la Salud establece la combinación de mifepristona más misoprostol como el estándar de oro para el aborto con medicamento (WHO, 2012). En el caso de la Ciudad de México en la que el aborto es legal, actualmente se dispone tanto de mifepristona como de misoprostol para la interrupción del embarazo (Diaz Olavarrieta y cols, 2015).

Su efecto en el inicio de la gestación, cuando hay apenas un atraso menstrual y antes de un diagnóstico de embarazo, permitiría su uso justamente para “recuperar la menstruación” en ambientes legales restrictivos, sin que se pueda acusar a la mujer de haber violado la ley (Banwell y Paxman, 1992). Desafortunadamente, la mifepristona todavía no está registrada y disponible en diversos países de América Latina, lo que hace que las mujeres de esos territorios, con derecho a la interrupción legal del embarazo y que lo practiquen con medicamentos, estén sometidas a sufrir más efectos secundarios y más dolor que las mujeres de otros países donde la mifepristona está disponible. No existe justificación jurídica ni médica para que las mujeres de todos esos países tengan que ser sometidas a las desventajas de no usar mifepristona, antes de recibir el misoprostol, para la interrupción del embarazo dentro de la ley. Urge, por lo tanto, que se tomen las medidas necesarias para que la mifepristona esté registrada, aprobada y disponible en todos los países de la región donde el aborto es legal por alguna circunstancia.

La disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado el acceso a la interrupción segura del embarazo alrededor del mundo (Cameron, 2018). Un estudio reciente en el estado de Columbia Británica de Canadá, por ejemplo, mostró que 70% de las interrupciones legales del embarazo realizadas por médicos rurales, eran practicadas con el uso de medicamentos. (Norman y otros, 2013).

Por otra parte, servicios de aborto seguro provistos por enfermeras o parteras pueden ser tan adecuados como los atendidos por médicos cuando son realizados por medio de medicamentos (Diaz Olavarrieta y cols, 2015; Anderson y otros, 2019). A la vez, el permitir que estos servicios sean provistos por profesionales no médicos, aumenta la accesibilidad a estos servicios de aborto legal (Schiavon y Troncoso, 2020).

Además, aun en contextos en que las leyes sobre aborto son muy restrictivas, el acceso al misoprostol no es difícil y permite que las propias mujeres lo adquieran en las farmacias o en el mercado irregular y lo utilicen para interrumpir sus embarazos, como por ejemplo se ha descrito en Nepal (Rogers y otros, 2019). Así mismo, una revisión de la literatura mostró que los farmacéuticos y empleados de farmacia, que tradicionalmente son consultados por mujeres que solicitan medicamentos para “recuperar su menstruación”, ahora proporcionan misoprostol aun en condiciones en que sería prohibido, aunque muchas veces no sepan orientar adecuadamente sobre la dosis y cómo utilizarlo (Sneeringer y otros, 2012). Como el misoprostol pasó a ser usado por las mujeres para provocarse abortos fuera del marco legal y sin la asistencia de un proveedor de salud, esos abortos caen en la definición de abortos inseguros de la OMS. Sin embargo, la propia OMS ha tenido que crear nuevas definiciones que reconocen que el grado de “inseguridad” es considerablemente menor cuando es provocado con misoprostol que con los métodos cruentos utilizados antes de la disponibilidad de este medicamento (Sedgh y otros, 2016).

De la misma forma, la disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado que los servicios sean prestados no solo por médicos, sino también por enfermeros (as), con igual eficacia y menor costo, aun en países de altos recursos como Suecia (Sjöström y otros, 2016).

Aunque la eficacia del misoprostol es alta, el porcentaje de abortos completos es menor que con métodos quirúrgicos, en embarazos de hasta 12 semanas, de acuerdo con una reciente revisión sistemática (Kapp y otros, 2019). En esa misma revisión se confirmó la mayor eficacia de la administración por vía vaginal en comparación con la oral, y el aumento de la eficacia con dosis repetidas de misoprostol, tanto solo, como administrado después de mifepristona (Kapp y otros, 2019).

La gran ventaja del aborto con medicamentos es que la mujer ya no depende totalmente de la disponibilidad de servicios y de proveedores dispuestos a prestarlos, ya que en casi todos los lugares es posible adquirir el misoprostol en las farmacias, aun en situaciones en que no sería legal (Rogers y otros, 2019). Por ejemplo, en poblaciones africanas al sur del Sahara, de muy bajos ingresos, como es el caso de Burkina Faso, el misoprostol está disponible y es usado tanto con ayuda, como sin la asistencia de un proveedor de salud, aunque la eficacia es menor cuando la información recibida no es suficiente ni adecuada (Drabo, 2019). Este mismo estudio en Burkina Faso encontró que la interrupción del embrazo con misoprostol, en embarazos tempranos, se veía como comparable a la anticoncepción de emergencia y como tal, el aborto perdía mucho del estigma y era mejor aceptado moralmente por la población (Drabo, 2019).

Así mismo, un estudio realizado en Nigeria encontró que 94% de las mujeres que obtuvieron misoprostol en el mercado informal, tuvieron aborto completo y solo uno por ciento buscó asistencia médica después del aborto (Stillma y otros, 2020).

Los resultados, sin embargo, no son siempre tan buenos cuando se practica automedicación, comparado con la administración de medicamentos en un servicio apropiado, seguramente por problemas en la forma de usarlo. Las diferencias, sin embargo, no son muy grandes (Rogers y cols, 2019). Estudios muestran que aunque muchas farmacias vendan el misoprostol sin prescripción médica, son pocos los vendedores de farmacia o farmacéuticos que dan informaciones correctas sobre los límites de edad gestacional o sobre el número de comprimidos y la forma de administrarlos para interrumpir un embarazo, aun en países donde el aborto es legal (Powell-Jackson y otros, 2015; Schiavon y Troncoso, 2020).

La cuestión del límite de edad gestacional es un factor muy importante. Inicialmente se aceptaba que el auto-aborto con medicamentos y realizado fuera de un servicio de salud era seguro, cuando la gestación era de hasta 9 semanas, y posteriormente se aceptó que fuera hasta las 10 semanas. En la práctica, las mujeres usan el misoprostol en embarazos mucho más avanzados, lo que puede llevar a complicaciones, anemia y hasta shock hipovolémico (Nivedita y cols, 2015).

Un mecanismo para que las mujeres tengan acceso a la información, para mejorar la eficacia y seguridad al realizar un aborto con medicamentos es a través de los medios electrónicos. Muchas buscan información directamente en Google, especialmente las de menor edad (Jerman y otros, 2018). Un buen ejemplo del uso de medios electrónicos es el caso del programa llamado “Women on Waves” (Mujeres en las olas), que además de ofrecer información, provee el tratamiento a mujeres que les contactan y se lo solicitan. Otra vía es la telemedicina, un modelo mediante el cual la mujer recibe la atención para una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a distancia, por teléfono o videoconferencia. De acuerdo con este enfoque, el procedimiento se realizaría con medicamentos, más comúnmente con mifepristona y misoprostol (Raymond y cols, 2019).

Una evaluación del programa “Women on waves” realizado en Irlanda, mostró que 95% de las mujeres consiguieron un aborto completo sin necesidad de complemento quirúrgico, además de reducir la edad gestacional en que los abortos fueron realizados (Aiken y otros, 2017).

Por otra parte, un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EEUU), entre miembros de la Sociedad para Planificación Familiar, la Asociación de Proveedores de Salud Reproductiva y la Red de Atención al Aborto (Society for Family Planning, Association of Reproductive Health Providers and the Abortion Care Network), encontró que la mayor parte de ellos evaluaba que el auto-aborto con medicamentos era seguro, aunque un tercio había atendido complicaciones derivadas de esa práctica. Así mismo, la mayor parte estimaba que se trata de una práctica que va en aumento (Kerestes y otros, 2019). Sin embargo, es importante mencionar que otro efecto de la práctica cada vez más común de auto-aborto con medicamentos es que, como la mayor parte de quienes lo realizan no tienen complicaciones y no van a servicios de salud, no hay datos que permitan evaluar el número de abortos que ocurren en una población determinada (Berer, 2020).

En países tan avanzados como Noruega, la introducción del aborto con medicamentos, además de aumentar el número de opciones, redujo el tiempo de espera entre la solicitud del procedimiento y su ejecución, además de reducir la edad gestacional media de estas intervenciones (Løkeland y otros, 2017). También en Suecia se describe que la disponibilidad del aborto con medicamentos ha permitido expandir el proceso de “compartir tareas” (Task sharing) en la atención del aborto, aumentando la participación de profesionales no médicos (Endler y otros, 2019). En Nepal, se evaluó la posibilidad de proveer medicamentos para la práctica de abortos, en las farmacias, prescritos por auxiliares de enfermería obstétrica entrenadas, y los resultados fueron semejantes a los observados ofreciendo aborto con medicamentos en unidades de salud (Rocca y otros, 2018).

En estudios realizados en países donde el aborto es legal, como África del Sur, donde se puede ofrecer a las mujeres la opción entre aborto quirúrgico y aborto con medicamentos, se ha descrito que hasta 90% de las mujeres prefieren el aborto con medicamentos (Lince-Deroche y otros, 2017).

Seguramente que el significado más importante de la disponibilidad del misoprostol para la interrupción voluntaria del embarazo ha sido la reducción de las complicaciones y, seguramente, de la mortalidad asociada al aborto provocado fuera de la ley. Estudios realizados en Brasil, poco después de la difusión del uso de misoprostol en sustitución de métodos más cruentos del aborto provocado, mostró una significativa reducción de las complicaciones asociadas al aborto (Viggiano y otros, 1996; Faúndes y otros, 1996).

Otra ventaja del aborto con medicamentos es que cuando no es completo y quedan restos que requieren su remoción en hospital, los síntomas y signos son iguales a los observados en caso de aborto espontáneo, lo que evita que las mujeres puedan ser denunciadas de haberse provocado un aborto ya que no hay ninguna señal de maniobras de interrupción del embarazo (Suh, 2014).

Una posible desventaja del aborto con medicamentos en comparación con la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) es que en servicios que ofrecen ambas alternativas, una mayor proporción de clientes relataron altos niveles de cuidados centrados en la persona y de comunicación y autonomía entre mujeres tratadas con AMEU, comparadas con las que recibieron aborto con medicamentos (Sudhinaraset y otros, 2019). Una posible explicación para esta diferencia puede ser que en el caso del AMEU la relación proveedor cliente necesita ser más próxima y directa. Por otro lado, la privacidad ha sido la principal ventaja, declarada por mujeres en los EEUU, para preferir el aborto auto-realizado con medicamentos (Aiken y cols, 2020).

Por otra parte, un estudio realizado en Irán mostró que la tasa de visibilidad, definida como el número de conocidos o parientes que supieron del aborto, fue mayor cuando el aborto fue realizado con medicamentos (Zamanian y otros, 2016). Se entiende que una rápida visita al proveedor que práctica un AMEU, sin requerir internación, puede ser mucho menos evidente que un aborto con medicamentos que ocurre en el propio hogar, durante horas.

Finalmente, una revisión Cochrane, relativamente reciente, no encontró ninguna evidencia de que el aborto con medicamentos no pueda ser administrado con seguridad a mujeres portadoras de infección por VIH (Saleem y otros, 2018). Otra revisión Cochrane más reciente, encontró que la auto-administración de medicamentos para provocar un aborto temprano era tan efectiva como la administración por un agente de salud. No pudo confirmar, sin embargo, si la seguridad del procedimiento era similar en los dos casos, por falta de estudios específicos sobre el tema (Gambir y otros, 2020).

Con referencia al COVID 19, la existencia de la pandemia ha llevado a que menos mujeres busquen la atención en centros de salud y prefieran la auto-medicación sin contacto con unidades de salud, donde podrían ser contaminadas con el coronavirus (Aiken y otros, 2020).

Conclusiones

Se puede concluir que el surgimiento de la opción del aborto con medicamentos ha traído importantes progresos en cuanto al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo, reduciendo enormemente las complicaciones del aborto practicado fuera del marco legal y facilitando el acceso al aborto legal que, además, ha pasado a ser realizado en edades gestacionales cada vez más tempranas, al eliminar barreras que demoraban su ejecución.

Una revisión de las estadísticas oficiales de países de altos ingresos económicos, por ejemplo, encontró que en los últimos 10 años había ocurrido un aumento paralelo en el uso de aborto con medicamentos y en la proporción de abortos con 9 semanas o menos de gestación (Popinchalk y Sedgh, 2019).

Además, ha permitido que la limitación legal pase a tener menos importancia, porque dentro o fuera de la ley, la mayor parte de los abortos ha pasado a ser realizado principalmente con el uso de medicamentos, reduciendo enormemente el riesgo de complicaciones graves asociadas al aborto realizado fuera del marco legal (Vásquez-Quesada y otros, 2020).

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