Читать книгу Eesti Haigekassa lugu. 20 aastat ravi ja kindlustust - Grupi autorid - Страница 2

Otto von Bismarck.

Haiguskindlustuse algus Euroopas

Haiguskindlustuse ajalugu ulatub 19. sajandisse, mil Otto von Bismarcki eestvedamisel kehtestati Saksamaal 1883. aastal haiguskindlustusseadus. Miks seda vaja oli?

Tööstuse areng tõi kaasa raskemad tööõnnetused võrreldes õnnetustega põllumajanduses ja üksikettevõtja ei suutnud enam tööliste ravimise eest vajalikul määral maksta. Töölisi ravida oli aga vaja, sest töö spetsialiseerimise tõttu muutus tööjõud järjest väärtuslikumaks. Siis tekkiski mõte koondada kindlustusmaksud ja hajutada sel moel ravikulude risk. Loomulikult nõudsid töölised, et töösturid parandaksid töötingimusi ja kataksid õnnetuste puhul ravikulud. Bismarcki eesmärk polnud siiski ainult tööstustööliste ravi parem korraldamine, vaid nii töösturite kui ka tööliste haigekassa koostöö ja nende omavahelise suhtlemise parandamine.

Saksamaal loodud haiguskindlustusseadus julgustas ka teiste riikide töölisi oma õiguste eest võitlema. Tormilised sündmused arenesid kõigis Euroopa suurriikides. Prantsusmaal võeti esimene haiguskindlustusseadus vastu 1894. aastal, kusjuures kohustusliku kindlustuse alla kuulusid mäetöölised. Itaalia, Belgia ja Šveitsi 1910. aasta seadus kindlustas ka kõik 15–50-aastased naised, Inglismaa 1911. aasta seadus kõik üle 16-aastased töölised.

Ka Tsaari-Venemaa valitsejad ja töösturid ei pääsenud tööliste kasvavast survest muuta töötingimusi ja elukorraldust. 1905.–1907. aasta revolutsiooni päevil nõudsid töölised tsaarivalitsuselt muu hulgas tööliste kindlustamist vanaduse, invaliidsuse ja haigestumise puhuks. Riigiduuma töötas juba 1905. aastal välja riikliku kindlustuse põhialused ning 1908. aastal arutati esimest korda haigus- ja õnnetuskindlustuse seaduse (HÕKS) eelnõud. Eelnõu arutamine ja ümbertöötamine läks üle kivide ja kändude. Tsaari-Venemaa Riiginõukogu kinnitas Vene Tööstusliku Töö seaduse raames haigusja õnnetuskindlustuse põhimõtted alles 23. juunil 1912. Uue seaduse alusel tuli haigekassa luua vähemalt 20 töötajaga tööstusettevõttes, kus kasutati masinatööd. Kõik ettevõtted, kus tegutses vähem töölisi, samuti käsitööndus, jäid selle seaduse raamest välja.

Haigekassasid hakati Tsaari-Venemaal looma 1913. aastal, maikuus oli neid väidetavalt kuus, juulis juba 66. Haiguskindlustus jõudis seal kehtida täpselt viis aastat. 25. juulil 1917 kinnitas Vene kodanlik Ajutine Valitsus uuendatud haiguskindlustuse seaduse, mis sätestas haigekassa loomise nõude vähemalt viie töölisega ettevõttes ning selle täieliku omavalitsuse, see tähendab, et haigekassasid asutasid ja juhtisid töölised, juhtimisse ei kaasatud ettevõtete omanikke ega tegevjuhte. Lisaks laiendati ka haiguskindlustusega haaratud ettevõtlusliike. Pärast Oktoobrirevolutsiooni pidid ettevõtted haigekassadele üle andma ka raviasutused, sest usuti, et tööliste juhitud haigekassad on head peremehed haiglatele ja ambulatooriumidele.

Haiguskindlustuse areng Eestis

Enne haigekassade tegevust polnud Eestis kindlat seadust ega määrust, mis oleks ette näinud rahalist abi töölistele nende haiguse puhul, samuti rahalist toetust sünnitajaile ning matusetoetust. Kuna Eestis kehtisid Vene Riigiduumas vastu võetud seadused, rakendus siin 23. juuni 1912. aasta kindlustusseadus ja algas haigekassade loomine. Märtsis 1913 valiti haigekassa loomiseks volinikud Sindi Kalewi valmistamise Ühisuse vabrikus ning kolmes Tallinna ettevõttes – Balti Puuvilla Manufaktuuris, Wiegandi ja Volta tehases. Juba sama aasta maikuuks suutsid volinikud kokku panna haigekassa põhikirja projekti.

Eesti üks vanemaid haigekassasid on Tartu Üleüldine Haigekassa, mis asutati 1912. aasta 23. juunil 19 suurema Tartu tööstusettevõtte juures, kuid alustas tegevust siiski alles 1. mail 1914. aastal. Seepärast peetakse esimeseks haigekassaks Sindi Kalewi valmistamise Ühisuse vabriku (endise nimega Wermann ja Poeg) juures asutatud haigekassat, mille põhikiri kinnitati 15. mail 1913. Mõned kuud hiljem, 20. septembril 1913, loodi Balti Puuvilla Manufaktuuri haigekassa, aktsiaselts Volta juures asuva haigekassa põhikiri kinnitati 2. oktoobril 1913. Sama aasta lõpuks olid haigekassad loodud ka Wiegandi, Lutheri jt tööstustes. Lutheri tööstuse haigekassa põhikirjast selgub, et haigekassa tegevust juhtisid kassa peakoosolek ja juhatus. Peakoosolek koosnes kassa liikmete volinikest ja ettevõtete esindajatest, juhatuse esimeheks oli ettevõtte omanik või tema poolt määratud isik. Volinike üldkoosolekuid juhatas tööandja esindaja, kelle nimetatud volinikel oli 2/3 hääli koosolekust osavõtjatest.

Wiegandi tehase haigekassa põhikiri aastast 1913.

Tallinna Linna Haigekassa, milles olid kindlustatud kolme ettevõtte – gaasi- ja veevärgi, elektrijaama ning aktsiaseltsi Tallinna Hoburaudtee – töölised ja teenistujad, asutati 21. märtsil 1914. aastal. Vabrikutööliste nõudmine asutada kõigi Tallinna tööstuste jaoks ühine haigekassa ei leidnud tööandjate heakskiitu. Tallinnas kui suures tööstuskeskuses ei soovitud suurt tööliste koondist ühishaigekassa näol, sest kardeti, et selle kaudu oleks kerge juhtida tööliste teisi üritusi ja üldliikumist.

Tallinna Linna Ettevõtete Haigekassa esimese juhatuse esimees K. Mauritz.

Järgnevatel aastatel kasvas haigekassade arv kiiresti. 1914. aastal alustas tegevust 22 haigekassat. 1915. aastal oli Eestis 33 haigekassat, kuhu kuulus 35 000 liiget, kuus ühishaigekassat 2500 liikmega ja 12 ettevõtete haigekassat vähem kui 500 liikmega.

Haigekassade loomisel määrati liikmemaksuks enamasti 1 % palgast, kuid üsna varsti selgus, et sellega ei ole võimalik kõiki kulusid katta. Nii suurenes kindlustusmaks peagi 2–3 %-le töötaja palgast. Tööandja pidi lisama sama palju või vähemalt 2/3 töölistelt kogutud maksust. Töötajatele maksti haigushüvitist vastavalt seaduses kinnitatud määrale ja haigekassa võimalustele 1/2 kuni 2/3 päevapalgast, õnnetusjuhtumi korral 2/3 päevapalgast. Sünnituse puhul maksti toetust 50–100 % kuupalgast, matusehüvitis surma korral oli 30 päevapalka. Ka töötajate pereliikmed olid kindlustatud ning neil oli õigus saada hüvitist, mis oli 50 % töötaja palgast.

Muutlikud ajad

Äsja asutatud haigekassade tegevus ei jõudnud veel küllalt edeneda, kui algas Esimene maailmasõda ja selle järel revolutsioon. Paljud töölised kutsuti sõjateenistusse, vabrikutes vähendati tööd, mitmed suurettevõtted laostusid, raha väärtus langes, toiduainetest oli puudus, haigused ja taudid nõudsid ohvreid. Kõik see vähendas haigekassade tulusid ja suurendas kulusid. Kuna kindlustusmaksu tõstmise võimalused olid piiratud, siis pigem vähendati kindlustuse ulatust (pereliikmetele kehtestati kindlustuspiirangud) või hüvitiste määra. Kõigele vaatamata mõjutas revolutsioon haigekassade arengut soodsalt. Kindlustusseadust laiendati kõigile tööstusharudele, kusjuures kindlustatuse said ka käsitöö- ja ehitusettevõtted, kus oli vähemalt viis töötajat. Ettevõtted olid kohustatud andma raviasutused üle haigekassadele.

Kõige raskema ajajärgu elasid haigekassad üle 1917.–1918. aasta Saksa okupatsiooni ajal. Tööstustoodang langes, paljud töösturid jätsid kindlustusmaksu maksmata, haigekassa tagavarad vähenesid. Tõrkujate esirinnas olid tolleaegsed Tallinna trükikodade omanikud.

16. aprillil 1917 toimus Tallinnas 17 haigekassa töökorralduse koosolek, mille käigus valiti haigekassade keskbüroo, kelle ülesandeks oli välja töötada haigekassade ühinemise kava ja ühine põhikiri. See võeti vastu 13. novembril 1917. Järgmise aasta alguseks koondas ühishaigekassa 16 ettevõtte haigekassad, milles oli kokku 2456 töölist koos 3724 pereliikmega.

Tallinna Linna Ettevõtete Haigekassa juhatus ja kantseleitöötajad 1926. aastal.

Tallinna Linna Ettevõtete Haigekassa juhatus, revisjonikomisjon ja töötajad 1932. aastal.

Haigekassa tegevuse uus ja edukas ajajärk algas Eesti Vabariigi ajal. Kuni puudusid muud seadused, kehtis Eesti Vabariigis Vene Ajutise Valitsuse poolt 25.07.1917 vastu võetud haiguskindlustuse seadus, milles tehti muudatusi 1923., 1934. ja 1936. aastal. Eesti Vabariigi haiguskindlustuse seadust ei jõutud suurte vastuolude tõttu jõustada, kuigi mitmeid katseid selleks tehti. Üheks suuremaks vastuoluks oli haigekassade asutamisõigus ja juhtimise korraldamine.

1920. aastate algul oli majandus tõusuteel ning avardusid ka võimalused arstiabi ja töövõimetuse hüvitamiseks. Kuna mitme tegutsemisaasta jooksul olid mõned väiksemad haigekassad sattunud suurtesse raskustesse ning mitu haigekassat ühines, tekkis mõte hakata haigekassade tegevust rohkem koordineerima. Esmakordselt mainis vajadust liituda Tartu haigekassa aastal 1922. Pärast pikka ettevalmistust loodi 1923. aastal Eesti Haigekassade Liit, kuhu erinevatel perioodidel kuulus suurem osa Eestis tegutsevaid väiksemaid haigekassasid. Sinna kuulumine oli vabatahtlik. 1930. aastatel oli liidus umbes 3/4 haigekassadest. Liidu peamine roll seisnes oma liikmetele info vahendamises ning osalemises haiguskindlustuse ja arstiabi korraldamise debattides. 1925. aastal hakati välja andma liidu häälekandjat „Haigekassa”, mis peagi muutis nime ning ilmus kuni 1940. aastani nime all „Töö ja Terwis”.

Kuni aastani 1929 juhtisid ja asutasid Eesti haigekassasid tööliste esindajad. Hoolimata oma suurest poliitilisest mõjuvõimust ei suutnud töösturid veenda töölisi haigekassade valitsemisse kaasama ka ettevõtete omanikke või juhte. Sellega eristus Eesti Vabariik algul teistest Euroopa riikidest, kus haigekassasid asutasid ja haldasid osaliselt või täielikult ettevõtete omanikud. 1929. aastal said siiski ka ettevõtete juhid või omanikud haigekassade juhtimises sõnaõiguse.

Tartu Üldhaigekassa tegevuse aruanne 1939. aastal.

Eesti paistis Euroopas silma suhteliselt madala haiguskindlustatusega – hõlmatud oli vaid 17,9 % rahvastikust. Haiguskindlustus jäi sisuliselt tööstustööliste ja Vabaduse Risti kavaleride privileegiks. Põllumajanduses, haridus- või muus sektoris töötavad isikud ja nende pereliikmed pidid oma raviteenuste eest maksma ise. Alles 1930. aastate teisel poolel jõustusid mitmed seadused, millega said haiguskindlustuse ka riigiteenistujad ja – töölised, õppejõud ning kutselised sõjaväelased koos pereliikmetega.

Haigekassade tegevust mõjutasid oluliselt suured haiguspuhangud. Tallinna Haigekassale olid keerulised 1933. ja 1934. aasta, mil Tallinnas oli raskekujulise gripi puhang. Mõne aastaga suudeti siiski kriisist toibuda, ilmselt tänu kindlustusmakse suurendamisele, mis tõsteti 6 %-le töötasust.

Tartu Üldhaigekassa lõpetas 1938. aasta puudujäägiga, mis oli osaliselt tingitud aasta lõpul esinenud mumpsipuhangust. Haigekassa oli sunnitud väljaminekuid vähendama ja nii otsustati lõpetada haigusraha maksmine pühapäevade ja pühade eest.

Arstiabi enne ja pärast okupatsiooni

Eesti Vabariigi tervishoiusüsteemi aluseks oli Tsaari-Venemaal rakendatud süsteem, kus enamik tervishoiuasutusi olid kas ettevõtete asutatud ja ülalpidamisel või oli tegemist erapraksiste ning erahaiglatega. Lühikese Nõukogude perioodi jooksul kehtestatud seaduse alusel pidid ettevõtted andma tervishoiuasutused üle haigekassadele ning mitmed asutused jõudsid seda ka teha.

Enne Nõukogude okupatsiooni 1940. aastal sarnanes Eesti Vabariigi tervishoiusüsteemi areng Lääne-Euroopa riikide tervishoiukorraldusega. Haiglasüsteemis kujunesid Eestis välja kolme liiki haiglad, mis pakkusid ööpäevaringset arstiabi: erahaiglad, munitsipaalhaiglad vaestele ja riigiomandis olevad haiglad. Riigi omad olid emade ja laste kliinikud, tuberkuloosidispanserid, vaimuhaigete sanatooriumid ja raviasutused. Ambulatoorset arstiabi osutasid peamiselt haigekassale kuuluvad dispanserid, lepingulised eraarstid ning koolides töötavad eraarstid. Suurematel ettevõtetel olid ambulatooriumid, kus anti abi oma töötajatele ja nende pereliikmetele. Maakondades olid palgalised munitsipaalarstid, kes ravisid peamiselt vaesemat elanikkonda.

Haigestunul polnud mingit võimalust arsti valida, selle määras haigekassa leping. Kui keegi soovis minna teise arsti juurde, maksis ta visiidi eest ise või taotles pöördumiseks volinikelt eriluba. Kes ei olnud haigekassa liige või sellega võrdsustatud isik, maksis samuti visiiditasu, mis oli 1930. aastatel kaks krooni. Lisaks tuli tasuda protseduuride eest.

Eesti Vabariigi okupeerimine NSV Liidu poolt 1940. aastal katkestas tervishoiusüsteemi arengutee ja kasutusele võeti nõukogulik Semaško süsteem, mille kohaselt tervishoidu rahastati valitsuse juhtimisel tsentraliseeritult riigieelarvest.

Kiiretel muudatustel olid kaugeleulatuvad tagajärjed. Teise maailmasõja ajal lahkus Eestist suur hulk tervishoiutöötajaid. Kogu tähelepanu pöörati riigikaitselistele eesmärkidele, mistõttu suurenes ülemäära haiglavoodite arv.

Tallinna Linna Ettevõtete Haigekassa 25 aasta tegevust kokku võttev trükis.

Nõukogude ajal polnud tervishoiusüsteemis erasektorit. Kõigil kodanikel oli vaba juurdepääs tervishoiuteenustele, mida osutasid palgalised riigitöötajad. Meditsiinitöötajate ettevalmistus ning tervishoiuteenuste kvaliteet ja kättesaadavus hinnati üldiselt heaks.

Tänase ravikindlustuse eellugu

1980. aastate poliitiliste muutuste ajal hakati otsima uudseid lahendusi ka sotsiaalsfääri ümberkujundamiseks. 11. juunil 1988 taasasutati Eesti Arstide Liit (EAL). Katusorganisatsiooni teke võimaldas koondada huvigruppe ning hakata otsima ja läbi töötama ideid tervishoiusüsteemi ja rahastamise ümberkorraldamiseks. Esialgu ei räägitud tervishoiureformidest, vaid olemasoleva süsteemi korrastamisest ja ümberkujundamisest. Kuigi oli olemas idee tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandesüsteemi ühendamiseks ning ühendatud sotsiaalabikassade moodustamiseks kohalike omavalitsuste tasandil, ei pääsenud need mõtted veel esiplaanile.

Taasasutatud Eesti Arstide Liidu esimese presidendi dr Laur Karu eestvedamisel jõuti veendumusele, et Eestis võiks rakendada kindlustusmeditsiini põhimõtteid. Esimeste haiguskindlustuse seaduseelnõude autorid olid Laur Karu, Enn Õunpuu ja Georg Männik. Need sisaldasid solidaarse ravikindlustuse põhimõtteid. Hoolimata intensiivsest arendustööst jäid kolmiku kindlustusideed kitsasse ringi. 1989. aastal jõuti niikaugele, et ENSV Ministrite Nõukogu Presiidium otsustas moodustada laiapõhjalise komisjoni, mis pidi välja töötama ENSV elanike tervishoiu ja sotsiaalabi ümberkorraldamise ettepanekud. Esmakordselt jõuti arusaamisele, et uus süsteem peaks põhinema sotsiaal- ja tervisefondidel.

Kokkuvõttes peeti õigeks täielikku üleminekut riiklikult tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi rahastamiselt kindlustusmeditsiinile, mis põhineks kindlustusmaksudel, sh tervisemaksul. Tervishoiusüsteemis oli jõutud otsuseni, et edasine areng peab põhinema ambulatoorse eriarstiabi eelisarendamisel ja soovitatav on üle minna perearsti printsiibile. Kuna poliitiliseks arengusuunaks oli detsentraliseerimine, siis nähti vajadust kaasata kohalikke omavalitsusi rohkem sotsiaalvaldkonna küsimuste lahendamisse.

Näiteid haigekassa liikmekaartidest.

Kindlustusmeditsiini kontseptsiooni väljatöötamisse kaasati tollal veel Eesti Kindlustuses töötanud Vello Kuuse. Loodi mitu töögruppi, kelle ülesandeks oli välja töötada tervishoiu ja kindlustussüsteemi põhimõtted. Koguti teadmisi teistest riikidest ning arutati mitmete võimaluste üle. Töögruppides osalesid peamiselt arstid. Vaidlusi ja arusaamatusi tekitas terminoloogia, sest aluseks võeti teiste riikide seadused ning nende tõlkimisel põrkuti tihti terminite puudumisele või mittevastavusele senises ühiskonnamudelis. Haigekassast kui organisatsioonist olid mõtted sel ajal kaugel, sest eelkõige nähti süsteemi ülesehitust ministeeriumi struktuurina. Samas oli juba ka äril baseeruvaid ideid, kus ministeeriumi haldusalas oleks loodud tervise ja sotsiaalabi kindlustuskassade assotsiatsioon kui aktsiaselts. Üks mõte oli anda kindlustustegevus Eesti Kindlustusele. Kindlustatuse ja hüvitiste teemal räägiti võimalusest töövõimetuspäevade osaliseks vabatahtlikuks kindlustamiseks. Oli ka idee kõikide erinevate kassade, sh võimaliku hoolduskassa ühendamiseks.

Eelnev töö kulmineerus 1990. aasta 28. mail, kui vabariigi valitsus langetas otsuse kindlustusmeditsiini rakendamiseks. Tervishoiuministeeriumile anti ülesanne esitada kindlustusmeditsiini tervikkontseptsioon 25. septembriks 1990. Tervisekindlustuse all mõeldi põhimõtteliselt uut, majanduslikult isereguleeruvat tervishoiusüsteemi, kus kesksel kohal on inimese huvitatus oma tervise säilitamisest ja tugevdamisest.

Tervishoiuministeeriumi spetsialistide ja ekspertide töö tulemusel jõuti seisukohale, et tervisekindlustus Eestis peab rajanema järgmistel printsiipidel:

• Riigieelarvest kaetakse ainult raviasutuste kapitalikulud.

• Tervishoiuasutused asuvad tööle autonoomsete äriettevõtetena võrdselt kõigi teiste ettevõtetega.

• Tervishoiuasutused antakse riigi omandist munitsipaalomandisse ning luuakse võimalused nende privatiseerimiseks.

• Tervisekindlustuskassad luuakse iga maakonna ja linnavalitsuse haldusterritooriumile. Tervisekindlustuskassa on loodava iseseisva kindlustusfirma juriidilise isiku õigustega allasutus.

• Tervisekassade katusorganisatsiooniks on kindlustusfirma. Kindlustusfirma on otstarbekas luua aktsiaseltsina.

• Kohustusliku tervisekindlustuse maksumääraks kehtestatakse 13 %.

• Vabatahtliku tervisekindlustuse kindlustusmaksu määr on 3–5 % töötasult. Kindlustusleping on viieaastase tähtajaga.

• Vabatahtlikud tervisekindlustusmaksed jäävad tulude arvestamisel maksuvabaks.

Kuna arutelud olid kestnud mitu aastat ning aega enam eriti ei olnud, esitati vabariigi valitsusele mitte enam kontseptsioon, vaid seaduseelnõu, mis koondas eelnevatel aastatel läbiarutatud ideid. Haigekassa mõistet siis veel polnud – kasutati toetuskassa mõistet, sest mitmete arvamuste kohaselt rõhutab sõna haigekassa liialt haigust, haige olemist, ja seetõttu ei sobinud. Teine oluline paragrahv sätestas, et seadus laieneb ka vabatahtliku kindlustuslepingu sõlminutele.

Järgmisena tekkis seaduseelnõu kohustusliku tervisekindlustusmaksu kohta. Siin on huvitav säte, mis ütles, et tervisekindlustusmaksu määr on 13 %, millest 2/3 jääb kohalikele omavalitsustele ja 1/3 üleriiklike kulude katmiseks. Kõik olulised eelnõud valmisid augustiks 1990 ja saadeti seejärel kooskõlastamiseks laiale ringile, st ametkondadele ja maavalitsustele. Ettepanekute läbitöötamine võttis mitu kuud.

Kindlustusmeditsiini käivitamise järgmiseks tähtajaks prognoositi viimastes eelnõudes juba 01.07.1991. Kõige olulisemad märksõnad, mis jäid püsima, sõltumata eelnõu versioonist, olid järgmised:

• ettevõtete ja ettevõtjate kohustuslik osavõtt,

• valmisolek tervise säilitamiseks ja edendamiseks,

• vabatahtliku kindlustuse idee kujunemine,

• tervisekassade (tänaste haigekassade) moodustamine,

• edasikindlustuse idee arvestamine,

• maksumäära kehtestamine,

• teenustele hinna kehtestamine,

• lepingute sõlmimine teenuste osutajatega,

• kindlustatute üle arvestuse pidamine,

• visiiditasu mõiste avamine ja rakendamine.

Näiteid haigekassade registreerimistunnistustest.

Artikkel, mis kajastab Tallinna Haigekassa tööd.

Takistused tervisekindlustuse rakendamisel

Tervisekindlustussüsteem ei rakendunud siiski soovitud tähtaegadel, sest tegijail nappis teadmisi ja kogemusi. Eeskujuks võeti teiste riikide mudeleid – kord arutati USA varianti, teinekord Saksa kindlustussüsteemi, see venitas ja piiras eesmärgile lähenemist.

Pealegi arvasid mitmed poliitikud ja arvamusliidrid, et tõeline kindlustuspõhimõtete rakendamine eeldab seda, et esmalt kannab patsient ise tervishoiuteenuste kulud ja hiljem hüvitab kindlustusorganisatsioon kulutused ettenähtud korras ja mahus. Sellised seisukohad ei olnud siiski valdavad, sest aluseks võeti teadmine, et inimestel pole raha tervishoiuteenuste eest maksmiseks.

Lõppkokkuvõttes muutus kindlustusmeditsiini mõiste üha populaarsemaks, mistõttu paljud poliitikud tahtsid ennast sellega siduda. Poliitilise huvi suurenedes kaugenesid aga algsed töögrupi liikmed mõnevõrra sisulisest tööst. Arusaadavalt pikenesid tähtajad, hilinesid ettevalmistustööd ning oli enamvähem selge, et uus süsteem ei rakendu enne 1992. aastat.

Ravikindlustuse küpsemat arengut takistas kahe olulise asjaolu ignoreerimine.

• Esiteks: polnud selget arusaama, kuidas peaks tervishoiusüsteem Eestis üldse välja nägema. Eeldati, et ravikindlustussüsteem lahendab kõik probleemid, kuid unustati ära, et me olime vahepeal iseseisvunud ja et meil oli tõeline raha ja reaalne turumajanduslik keskkond.

• Teiseks: ei suudetud mõista, et kohustusliku süsteemi rakendamine eeldab olulises osas solidaarsusprintsiipide rakendamist. Seetõttu ei suudetud või ei tahetud näha, et rahastamise idee peaks kokkuvõttes olema meie riigi iga elaniku keskne, mitte raviasutuse-, omavalitsuse- või maakonnakeskne.

Paralleelselt tervisekindlustussüsteemi väljatöötamisega arendati ka sotsiaalkindlustuse kontseptsiooni. 1990. aasta teisel poolel tekkisid mõtted, et ravikindlustust peaks vaatama sotsiaalkindlustuse kui terviku kontekstis ja nii võttis vabariigi valitsus vastu otsuse, et ametiühingute ja sotsiaalhooldusministeeriumi baasil moodustatakse ühtne sotsiaalkindlustussüsteem sotsiaalhooldusministeeriumi juures.