Читать книгу Здоровая печень. Избавляемся от проблем самого большого органа. Гепатит. Гепатоз. Жировая дистрофия. Цирроз… - Ирина Пигулевская, И. С. Пигулевская - Страница 4

На протяжении последних двух тысячелетий взгляды на строение и функцию печени претерпели существенные изменения. Но печень всегда воспринималась как орган особого значения. Она была хорошо изучена с анатомической точки зрения ещё с древних времён. Отношение человека к печени всегда было почтительное. Даже в период первобытно-общинной социальной организации печень животных была известна как наиболее значимый орган, удерживающий большое количество крови.

Исследование печени в античности

В период античности религиозные и гипотетические взгляды уживались с данными анатомических и физиологических исследований, составив систему знаний о печени. Особенности развития заболеваний печени было тщательно изучено и описано ещё в те стародавние времена так, что выводы современной медицины часто находят свои подтверждения в античных информационных источниках. Этому органу приписывалась наиболее важная роль: печень считалась вместилищем жизни. В индо-германском языке слово «lip» одновременно означало и «печень» и «жизнь», то есть печень отождествлялась с жизнью. Легко заметить то же сходство английских слов «liver-live/life» и немецких «Leber-Leben», а в старонемецком печень обозначалась как «lebara». От древнееврейского «Kaber/cheber» произошло греческое «hepar».

В простонародном греческом слово печень (hepar) по смыслу заменяло сердце. А выражение «удар по печени» было по смыслу равно выражению «удар в самое сердце». В оригинале Библии (Псалом VII, стих 5) сказано: «… пусть враг преследует душу мою и настигнет, пусть втопчет в землю печень мою…». В современном переводе слова «…печень мою» звучат как «…жизнь мою». В Ветхом Завете слова печень и жизнь часто заменяют друг друга.

Печени приписывались религиозно-мистические свойства. Вавилоняне и ассирийцы строили свои предсказания на основании осмотра внутренностей и особенно печени. При этом осмотр печени основывался на вере в то, что бог, получавший жертвенное животное, выражал своё поощрение предсказанием будущего через внешние особенности печени животного. Именно этим объясняется тот факт, что священнослужители Месопотамии обладали удивительно точными познаниями о размерах, цвете, внутреннем строении печени животных. Например, увеличение или выпячивание какой-либо части печени символизировало силу и служило хорошим знаком. Напротив, размягчение или уменьшение её размеров означало слабость и плохое предзнаменование. В результате отмечались даже минимальные морфологические изменения, которых было немало, так как среди овец Тигра и Евфрата болезни печени были распространены.

Вавилоняне, также систематически изучая печень, изготовляли её модели из глины, на которых изображали ритуальные символы и мантры по типу «Пусть Ваша печень будет гладкой».

Шумерская цивилизация также оставила глиняные слепки печени, относящиеся к XVII и XII векам до новой эры, которые были обнаружены при археологических раскопках на территории нынешней республики Марий-Эл.

Практика изучения печени распространилась из Месопотамии в Грецию, где получила наиболее глубокое своё развитие. Процедура изучения печени проводился не только с целью принятия политических решений, а также для медицинских прогнозов и предсказаний важных жизненных событий выдающихся персон. Обряд осмотра печени древние греки изображали на амфорах.

Этруски выплавляли её из бронзы или лепили из глины, и в дальнейшем использовали как учебные пособия. Так, поверхность бронзовой модели печени, относящейся к 300–200 годам до новой эры, была поделена круговыми и радиальными линиями на 40 зон, в которых были изображения этрусских символов и имена богов.

Со времён Вавилонской и Ассирийской цивилизации до достигшей своего расцвета Римской империи на протяжении более, чем 2000 лет, изучение печени было установленным религиозно-мистическим ритуалом высокой значимости в человеческой системе ценностей.

Печень и мифология

В мифах Древней Греции отражена медицинская точка зрения на печень, отражающая её высокую способность к восстановлению (регенерации) Так, в мифе о Прометее, которого боги в наказание за дарование простым смертным огня приковали цепями высоко в горах, а беспощадный орёл каждый день клевал его печень. Но печень восстанавливалась в течение каждой последующей ночи (первое документальное свидетельство о высокой способности печени к регенерации). Такая же участь постигла Титуса, чьей печенью в преисподней питались два грифа (Одиссея 11, 576–578).

В своём бессмертном творении «Одиссея» Гомер описал месторасположение печени в правом подреберье, а колотую рану печени считал смертельным ранением.

Натур-философская медицина

В течение V–VI веков до новой эры «логическое» стало вытеснять «мифическое» в области изучения печени. Так, Диоген (430 год до новой эры), описал крупные сосуды печени и ввёл понятие «гепатит». Эмпидокл и Агригент рассматривали печень как основной орган кровообращения и пищеварения. Уже тогда было известно, что именно в печени происходит образование желчи. Хотя другие философы (Анаксагор) считали желчь причиной множества болезней.

Желтуха была источником серьёзного беспокойства для древних людей и вызывала страх и ненависть. В V веке до новой эры Гиппократ описал связь желтухи с болезнью печени, указал на связь болезней печени с асцитом, предложил для лечения асцита парацентез и первым прокомментировал цирроз печени: по его мнению, плохим признаком было сочетание желтухи с твёрдой печенью.

Труды под названием «Corpus Hippocraticum» были созданы не только Гиппократом. Множество врачей, живших в разное время, приняли участие в составлении этого труда. Одной из центральных доктрин этого манускрипта является теория «четырёх жидкостей», суть которой состоит в том, что здоровье человека определяется гармоничным соотношением 4 жидкостей – крови (sanguis), жёлтой желчи (сholer), слизи (flegma) и чёрной желчи (melаncholy), а качественные изменения хотя бы одной из жидкостей приводит к болезни. Лечение преследует цель восстановления жизненного баланса – «dietetics» (отсюда произошло слово «диета»). Превалирование какой-либо из жидкостей определяет особенности характер человека. Именно с тех времён до наших дней дошли такие термины, как «холерик», «сангвиник», «флегматик», «меланхолик», которые широко используются не только в художественной и популярной литературе, но и в современных медицинских изданиях, рассчитанных на специалистов.

Врачи той эпохи уже применяли метод ощупывания (пальпации) живота с целью диагностики состояния печени, который является одним из основных методов современного врачебного физического обследования. Эскулапам тех времён были известны основные симптомы заболеваний печени: желтуха, водянка, обесцвеченный кал, лихорадка, кожный зуд, урчание в животе, боль в области печени. Они умели диагностировать эхинококкоз печени и вскрывать абсцессы печени посредством «раскалённого докрасна ножа», впервые внедрив широко используемый в современной хирургической практике метод термокоагуляции.

Сравнительная анатомия и физиология, предложенные и развитые Аристотелем, положили начало новой эпохе в системе знаний о печени (384–382 годы до новой эры). Заслугой Аристотеля является детальное изучение и описание внепеченочных желчных протоков, критика концепции Гиппократа касательно главенствующей роли желчи в организме, вызывающей заболевания. Именно Аристотель впервые выделил портальную вену и разделили печёночные вены и артерии, ввёл термин «аорта», правильно определил роль печени в процессе переваривания пищи, а также очистке крови от вредных веществ.

Римская медицинская школа

Древнеримский естествоиспытатель Цельсий собрал знания о внутренних болезнях в 8-томном труде «De Medicina», ввёл в медицинскую практику прочно укоренившуюся и дошедшую до наших дней терминологию на латинском языке. В этом труде большое внимание уделено хирургии печени с применением раскалённого докрасна ножа. Цельсий ввёл термин «асцит» (водянка), используемый современными врачами, он ввёл такие терапевтические меры, как «постельный режим» и «психотерапия», без которых трудно представить терапевтический алгоритм для любой болезни.

В начале новой эры знаменитый врач античности Гален, следуя учению Платона, считал печень областью, в которой обитает часть души. Авиценна в своём «Каноне» в I веке новой эры писал о необходимости дифференцировать разные виды желтухи.

Огромное количество медицинских знаний, собранных с V столетия до новой эры, было систематизировано и дополнено собственными наработками Галеном, создавшим поистине феноменальную медицинскую систему, выдержавшую проверку временем более чем за полуторатысячелетний период. В этом труде представлено подробное анатомическое строение печени, Гален впервые описал вегетативную иннервацию печени, управляемую головным мозгом через нерв печени – vagus (концепция впервые была предложена ещё Платоном). Гален впервые правильно понял и описал основные функции печени, полагая, что печень является центральным энергетическим органом, поддерживающим работу сердца. До XVII века царила гегемония печени, она считалась главным органом человеческого организма. Гален был первым врачом-исследователем, перевязавшим вены печени на живом животном с научной целью. Являясь последователем более древних доктрин касательно морфологии и функции печени, Гален идентифицировал и описал четыре вида желтухи (что практически полностью соответствует современным взглядам на этот вопрос): желтуха может развиться вследствие воспаления, уплотнения или сдавления общего желчного протока, в критической стадии лихорадочного состояния при разных заболеваниях, вследствие обструкции экскреции желчи из печени, а также при трансформации пигмента эритроцитов гемоглобина в билирубин (компонент желчи), что может наблюдаться например при ядовитом укусе животного. И действительно, эти определения соответствуют современным понятиям «механическая», «токсическая», «гемолитическая» желтуха. Гален явился основоположником научно-обоснованной, доказательной гепатологии.

Изучение печени в период средневековья

В средневековье на троне познания воцарились схоластика и ложная мудрость. Единственный в ту пору источник объективного медицинского познания – анатомирование – оказался под запретом. За четырнадцать веков застоя в изучении печени было сделано всего одно открытие: в Италии в XIV веке при вскрытии трупа врач обнаружил камни желчного пузыря. Вся накопленная ранее информация об анатомическом строении печени была систематизирована и описана в труде «Anatomia Mundini» итальянским врачом Мондино де Луцци.

Эпоха Возрождения открыла медицине и Леонардо да Винчи, величайшего учёного, художника, жившего в XV веке и описавшего различные заболевания печени на основании изучения анатомии печени на трупах. Позже итальянский врач Андреас Везалий описал сосуды и желчные протоки, впервые указал связь цирроза печени со злоупотреблением алкоголем.

Новое время

XVII век ознаменовался зарождением научных взглядов на устройство и работу печени. Английский врач Глиссон описал капсулу, защищающую печень (Глиссонова капсула), а основатель микроскопической анатомии Мальпиги доказал, что желчь вырабатывается печенью, открыл дольчатое строение печени.

Изобретение микроскопа в XVII веке открыло клеточное строение печени, успехи биохимии позволили установить, что в печени синтезируется мочевина – конечный продукт белкового обмена, а из молочной кислоты образуется глюкоза и гликоген. Был исследован состав желчи и попытки растворения камней в желчном пузыре посредством лекарств.

Морганьи в 1769 году ввёл термин «туберкулы» для описания узлов регенерации в печени, но не отличал узлы при циррозе от неоплазмы.

Мэттью Бэйлли был первым, кто в 1793 году в своём труде «Морбидная анатомия» описал цирроз печени в деталях, как нозолическую форму. Более того, он указал на связь развития цирроза печени с приёмом алкоголя. Он писал: «…это заболевание едва встретишь среди молодых людей, но в среднем и более старшем возрасте оно бывает часто, особенно – среди мужчин, у которых привычка пить развита более, чем у женщин».

В Англии в период 1720–1750 годов было широко распространено производство дешёвого джина, что даже получило название «джиновая чума». В XVIII веке джиновая печень стала одним из наиболее распространённых диагнозов, что нашло своё отражение в большом количестве зарисовок и карикатур разных художников от Хогарта до Роулэндсона.

Такое увлечение джином было связано с излишками урожаев кукурузы в континентальной Европе и в Англии. В попытках стабилизировать цены на зерно, парламент поощрял перегонку и потребление спирта. В результате отмены старых законов, регулирующих производство спирта, и снижение налогов на алкоголь широко распространился цирроз печени и стал известен в Англии, как «джинная печень» или «печень любителя джина».

Дальнейшие исследования печени

В первой половине XIX века возродилась старая теория Галена о важнейшей роли печени в системе питания организма. Примерно, через 25 лет после публикации Бэйли, Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек, обессмертивший своё имя изобретением стетоскопа в 1819 году, официально ввёл в обращение термин «цирроз», который происходит от греческого «kirrhos», что означает оранжево-жёлтый цвет. Лаэннек был хирургом во время Французской Революции, он сам страдал туберкулёзом. Он считал, что болезнь вызвана новым ростом ткани, которая вызывает уменьшение в размерах здоровой печени. Случай, который описывал Лаэннек, был посмертным исследованием 45-летнего мужчины, умершего от геморрагического плеврита. При вскрытии был обнаружен асцит и цирроз печени. Лаэннек отметил, что печёночные туберкулы отличаются от тех, которые обнаруживаются в лёгких при туберкулёзе.

В 1833 году Ф. Кирнен опубликовал работу под названием «Анатомия и физиология печени», где впервые были описаны и нарисованы портальные триады.

Рудольф Вирхов пытался ответить на вопрос, почему желтеет человек, выделял повреждение печени при употреблении алкоголя, при диабете, туберкулёзе.

В 1853 году Клод Бернар выдвинул гениальный тезис о способности печени производить и хранить гликоген. Эпохальность открытия заключалась в том, что он экспериментально доказал способность организма не только разлагать, но и синтезировать химические вещества. Работы К. Бернара вызвали большой интерес к биохимическим процессам в печени. В последующие годы была открыта способность печени формировать мочевину, трансформировать левулозу в декстрозу.

В 1858 году В. Кюне изолировал и измерил уровень билирубина в крови.

В 1877 году Николай Владимирович Экк соединил портальную вену с нижней полой в поисках способа лечения асцита, то есть наложил порто-кавальный анастомоз. Он также применил фистулу для оценки химических свойств желчи и её роли в пищеварении.

Конец XIX века был ознаменован новыми открытиями в области гепатологии. В 1882 году впервые была выполнена операция удаления желчного пузыря.

В 80-е годы XIX века русский учёный С.П. Боткин высказал три гипотезы, которые подтвердились в наши дни: желтуха – это результат воспаления печени, она может иметь инфекционную природу и принимать хроническое течение. Предположения Боткина подтвердились частично в 1940-х годах, полностью – в 1960-х. Группа болезней, известная как вирусные гепатиты, была названа болезнью Боткина.

В 1904 году русский физиолог И.П. Павлов получил Нобелевскую премию за открытие закономерностей работы главных пищеварительных желёз, в том числе и печени. Учёный выяснил принципы нервной регуляции функции желчного пузыря: выделение и отделение желчи происходит в соответствии с химическим составом и количеством пищи, тем самым, обосновав значение диетотерапии в лечении болезней желчного пузыря. В 1926 году Мино и Мерфи показали, что печень содержит основные формирующие кровь факторы и стали специальной диетой, включающей печень, успешно лечить тогда фатальную пернициозную анемию. На основании их работ У. Кастл открыл фактор свёртывающей системы крови, названный его именем.

В XX веке гепатология сложилась в отдельную медицинскую дисциплину. Одним из важнейших достижений было открытие особых клеток в печени (клеток Купфера), выполняющих функцию обезвреживания микробов и токсических веществ путём захвата из крови чужеродные элементов и ядов.

Открытие и изучение восьми вирусов гепатитов, изучение холестатических, метаболических нарушений позволило заменить широко использовавшееся ещё двадцать лет назад аморфное понятие «гепатит» на конкретные нозологические формы. Изучение фундаментальных иммунологических процессов привело к выделению в отдельную нозологическую форму аутоиммунных гепатитов и дало возможность разработки высокоэффективных схем патогенетической терапии.

Все эти достижения позволили создать современную классификацию хронических гепатитов, которую с 1994 года применяют практические врачи.

Наконец, успехи трансплантологии дали реальную надежду пациентам с терминальной стадией заболевания, когда не приходится ждать эффекта от консервативных методов. Доктор Томас Старзл, родился в 1926 году. Он первым в мире пересадил печень человеку в 1963 году. В 1967 году сделал первую успешную трансплантацию в Университете Колорадо. Профессор А.К. Ерамишанцев в феврале 1990 года сделал первую ортотопическую трансплантацию печени в России.

Русские учёные в XX веке сделали свой вклад в развитие гепатологии. Е.М. Тареев доказал вирусную природу эпидемического гепатита (1940 год), высказал концепцию о течении вирусных гепатитов, которая используется и в наши дни: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Г.И. Абелев с сотрудниками в 1963 году опубликовал работу, посвящённую экспериментальной гепатоме мышей, где была показана возможность синтеза этой опухолью эмбрионального альфа-глобулина, впоследствии названного альфа-фетопротеин. В 1964 году Ю.С. Татаринов впервые обнаружил альфа-глобулин в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярной карциномой. Работы Абелева и Татаринова получили всеобщее признание.

В 1955–1956 годах во время крупных эпидемий в Индии высказаны первые предположения о вирусе Е, предающимся оральным путём. Вирус выделен в 1983 году из каловых масс добровольца, заразившегося копрофильтратом больных этой формой гепатита. Этим добровольцем был профессор М.С. Балаян.

Сегодня гепатология – одна из быстро и активно развивающихся наук. В начале XXI века мы можем с уверенностью поддержать теорию Галена о том, что печень – один из самых важных органов человеческого организма. От её нормальной работы зависит работа целого ряда других органов и систем: нервной системы, почек, лёгких и других.

Революцию в клинической гепатологии в XX веке сделали события: ортотопическая трансплантация печени – 1963 год, открытие вирусов гепатитов (HВV – выделен полный вирус в 1970 году, HAV в 1973 году, HDV в 1977 году, HЕV в 1983 году, HСV в 1989 году), классификация гепатитов – 1994 год.