Читать книгу Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения - Игорь Филиппов - Страница 17

Психика с точки зрения З. Фрейда – это неоднородная субстанция, и есть зоны, куда свет нашего сознания не проникает. Таким образом, появилась топическая модель представлений о психическом аппарате человека, где выделялись зоны сознания, предсознательное и бессознательное. Содержание бессознательного в виде инстинктов, запретных и не принимаемых в обществе мыслей и желаний (как правило, сексуальных потребностей), постоянно пытается прорваться и стать содержанием сознания. В то же время на страже сознания и душевного покоя стоит некая структура под названием цензура, которая обеспечивает недопущение в сознание запретного и вытесненного материала. Так появилось представление о душевных процессах, напоминающих гидравлическое устройство, когда под водой удерживается, постоянно затрачивая усилия, некий материал, осознание которого вызвало бы еще худшие последствия. То есть психическая структура в таком виде представляется достаточно напряженной. И если жизненные силы под воздействием каких-либо неблагоприятных факторов истощаются, чтобы не допустить прорыв и затопление сознания вытесненным материалом, на помощь приходит симптом. От чего зависит выбор симптома – однозначного ответа нет.

Теория Ф. Александера [2], основателя психосоматической медицины, считающего, что определенный конфликт приводит к определенному симптому и заболеванию, не подтвердилась, и в настоящее время представляет лишь исторический интерес (Э. Вильке[5]). Выбор симптома очень индивидуален, и его следует искать в историческом контексте. В плане формирования ожирения и избыточной массы тела симптом переедания также связан с необходимостью поддержания сложившегося равновесия в психике, где заедание носит функцию стабилизатора системы. Как правило, пациент, страдающий ожирением, может осознать влияние стрессовых факторов на усиление аппетита, которое происходит в двух формах: непосредственного усиления во время стресса либо снижения аппетита в ситуации стресса и усиления его сразу после того, как обстановка немного стабилизировалась.

Топическая модель хотя и помогает понять некоторые механизмы симптомообразования, но, как и любая другая модель, имеет ограничения в плане узости восприятия исследуемого объекта. Она объясняет природу невротических расстройств, однако с более глубокими нарушениями она не работает.

На рис. 3.1 представлена схема симптомообразования невротической личности, функционирующей в регистре вытеснения. В этой топической модели выделяются два уровня психического аппарата: сознание и бессознательное. Материалом для бессознательного становится вытесненный из сферы сознания материал: мысли, желания, фантазии и пр., неприемлемые для сознания. Но вытеснение не происходит раз и навсегда. Основываясь на первичном процессе функционирования бессознательного, вытесненный материал стремится всплыть из темных глубин бессознательного и прорваться вновь в сознание. Поэтому для поддержания этого материала всегда затрачиваются определенные силы.

Рис. 3.1. Топическая модель психики. Образование симптома

Если такая личность сталкивается с событиями, требующими чрезвычайных затрат душевных сил, а также под воздействием алкоголя, наркотиков или во сне, этих сил на удержание не хватает, и тогда на помощь приходит симптом. Симптом в символическом виде указывает на вызвавшую его причину. И с этим механизмом мы сталкиваемся в своей работе, когда происходит замещение чревоугодием, к примеру, сексуальных проблем. Отсутствие партнера, жесткие рамки социальных ограничений и в то же время стремление сексуальных потребностей прорваться наружу, в сферу сознания, приводят к симптомообразованию.

Но, по наблюдениям автора, чаще всего личность индивида, страдающего ожирением, как правило, занимает пограничный, даже психотический, континуум, так что в плане изучения проблемы ожирения, как психосоматического расстройства, описанная модель имеет свои ограничения, не отвечая на вопросы:

□ почему именно заедание является стабилизирующим психическую систему действием?

□ почему заедание и связанный с ним набор веса являются стойким образованием (симптомом) с очень большой вероятностью повторного набора веса в катамнезе?

□ почему через осознание неадекватного поведения в виде заедания не исчезает данная модель совладания?

В процессе исторического развития учения З. Фрейда столкновение с той же проблемой привело к тому, что на смену топической модели приходит модель структурная.

Структурная модель психики была сформулирована Фрейдом в работе «Я и Оно» [66]. Структура включает в себя: Оно (Ид), Я (Эго), Сверх-Я (Супер-Эго), которые находятся в динамическом взаимодействии. Исходя из этого, можно утверждать, что человек не завершен, и никогда не будет завершенной моделью. Он всегда находится в противоречии, и противоречивая природа человека – это его сущность. Современный психоанализ рассматривает структурную модель через призму теории систем. Любая система стремится, с одной стороны, к состоянию стабильности (гомеостаза), с другой – к изменениям. На страже постоянства, стабильности и целостности системы стоят защитные механизмы, бесспорный вклад в развитие учения о которых внесла дочь З. Фрейда, талантливый психоаналитик Анна Фрейд. И личность, формирующаяся в процессе взаимодействия с окружением, в процессе воспитания, создает, выстраивает структуры и стабилизирующие систему механизмы защит, приобретает те или иные черты, поведение, которые и позволяют нам классифицировать личности по определенным типам. То есть динамика взаимоотношений между структурами Оно, Я и Сверх-Я, защиты и копинг-стратегии, сплавляясь в единую систему, запечатлеваясь в памяти, превращаются в опыт и отражаются в ментальных установках и поведенческих реакциях.

З. Фрейд считал, что с Оно человек приходит в этот мир, и только в процессе развития и взаимодействия с объектами формируются Я и Сверх-Я. Оно представляется инстанцией, в которой находятся все побуждения, все инстинктивные потребности. Постепенно, по мере расширения взаимодействия с окружающей средой, у человека возникает необходимость соотнесения внутренних побуждений и внешней реальности. Таким образом возникает структура Я, которая, в свою очередь, является репрезентантом внешних объектов (прежде всего, материнского). Стабильное Я, как основа зрелости, закладывается и формируется исторически и связано с материнским объектом.

Так называемая теория либидо основана на предположении, что жизненная энергия либидо инвестируется (катексируется) в определенные части тела, которые имеют четкую этапность и на разных возрастных этапах сменяют друг друга. Так вот, развитие, берущее начало от процесса рождения, проходит через стадию, на которой, по мнению З. Фрейда, либидозной энергией катексируется ротовая полость. Именно она становится авангардом развития на данной стадии, и именно она дала название всей стадии, охватывающей период от рождения и, примерно, до одного года, – оральная стадия.

Несмотря на то, что дальнейшее развитие продолжается, как только индивид в своем развитии сталкивается с нарушающими стабильность внутренними и внешними воздействиями, срабатывает механизм регрессии на оральную стадию, где стабильность структуры Я поддерживается ресурсной оральной подпиткой в виде еды. Понять, почему так происходит, можно апеллируя к теории травмы. Психика имеет одну удивительную особенность – саногенные (самовосстанавливающиеся, самоисцеляющиеся) механизмы пытаются вылечить полученную травму путем постоянного периодического возвращения к травматическому опыту, как только внешние обстоятельства, так или иначе, напоминают травматические события. Так человек, реально переживший голод, будет склонен к запасанию еды и к еде впрок. Таких пациентов приходилось наблюдать – по воспоминаниям одной из пациенток 67 лет, она помнит, как маленькой девочкой мать ставила ее в огромную очередь за хлебом, каким он казался вкусным, когда получив в руки это богатство, она шла домой и съедала корочку хлеба. И главный продукт, которым она набирала лишние калории, откладывающиеся в лишний вес, был хлеб. Любое напряжение стимулировало желание съесть свежий, мягкий с хрустящей корочкой хлеб.

Основная функция Я – это способность к саморегуляции. Именно благодаря наличию или отсутствию оной мы можем судить о зрелости структуры Я. Регулирование заключается в обретении некоего состояния внутренней стабильности в динамической структуре, где эта стабильность невозможна по определению. Выполнить задачу по удовлетворению желаний инстанции Оно в соответствии с условиями внешней среды и внутренних родительских объектов в виде Сверх-Я – вот положение Я, находящегося, говоря образным языком, между молотом и наковальней. Несвоевременные желания, или желания, неприемлемые для «окультуривающей», обеспечивающей оценку с точки зрения моральных норм, структуры Сверх-Я, вытесняются. И это нормальный механизм функционирования психического аппарата. Симптом же возникает там, где не срабатывает вытеснение.

Дальнейшее развитие с точки зрения З. Фрейда происходит путем катексирования либодозной энергией (инвестирования жизненных сил, если использовать экономическую терминологию) области ануса. То есть либидо, как энергия развития, перенаправляется, или инвестируется, на область ануса не в силу физиологических особенностей, а как необходимость обретения функции самоконтроля Я через символизацию тела и телесных функций. Если рассмотреть всю систему пищеварения в целом, то функция сознательного контроля Я возможна лишь «на входе» и «на выходе». В связи с этим данная стадия получила название анальной стадии, ведущим новообразованием которой является приучение к порядку и чистоплотности.

Усиливающиеся фрустрации со стороны значимого другого интенсифицируют процесс формирования Сверх-Я. Но Сверх-Я – структура не только наказующая. Она играет роль направляющую – в ситуациях, когда не хватает потенциала Я для возможности выбора, эту роль на себя берет Сверх-Я. Таким образом, в результате дефицита возможности выбора (дефицит Я, его слабость) проявляется направляющее действие Сверх-Я через интериоризированные родительские фигуры. И если родительское имаго на символическом уровне связано с продуктом, актом приема пищи, – эта роль может проявляться, помимо всего прочего, и в виде заедания.

Вспоминается случай, когда клиент, страдающий ожирением и являющийся руководителем крупного предприятия, рассказывал о своей любви к колбасным изделиям, без которых он не мог представить себе жизни и которые ел в большом количестве. Колбаса, если взять время лет, эдак, 20–30 назад, являла собой символ обеспеченности, достатка, статуса, стабильности и уверенности в завтрашнем дне. Если же проанализировать на более глубоком уровне, колбаса – это фаллический символ, инстанция отца как важнейшего объекта, обладающего силой и властью. Что пытался инкорпорировать тот клиент, учитывая, что его «любовь» к колбасе особо усилилась в период кризиса, когда висела реальная угроза банкротства предприятия?

Как можно видеть, оральная и анальная стадии играют огромную роль в плане формирования структуры Я через обретение контроля над системой пищеварения – рот и анус символизируются в виде саморегулирующийся функции Я. Именно через тело и телесные функции обретается образ Я. «Вбирать» и «отдавать» становятся основными символами взаимоотношений с окружающим миром. Заедания, как основная причина ожирения, является в данной парадигме регрессией на стадию оральности, когда стимуляция зоны рта становится ресурсным и стабилизирующим структуру Я действием. Стадия анальности характеризуется тем, что ведущую роль играет Сверх-Я с его запретами и санкциями, что в силу амбивалентности играет важную роль в динамике развития ожирения.

Амбивалентность проявляется в противоположно направленных, противоречивых тенденциях: с одной стороны – агрессия по отношению к наказующим родительским объектам, с другой – страх потери этих объектов. Все это находит отражение в пищевом поведении пациента с ожирением – дефицит внутреннего материнского объекта стремится быть восполненным с помощью переходного объекта – аппетитной еды. То есть в силу внешних стрессовых обстоятельств, актуализирующих базовую проблему потери материнского объекта, происходит регрессия на оральную стадию. Получив необходимый ресурс, структура начинает возвращаться на более зрелые этапы развития, следующие после оральной стадии. На анальной же стадии включается гиперконтроль Сверх-Я, и следует наказание за невозможность удержаться от соблазна и съесть аппетитную пищу. Таким образом, амбивалентность отношения страдающего ожирением приводит к тому, что сама еда становится для полного человека табуированной. А нарушение табу усиливает санкции, ввергая его в замкнутый круг страданий, ускоряя, в конце концов, набор веса.

Следующая стадия носит название эдипально-фаллической, потому как в символическом пространстве формирующейся личности появляется новый объект, обладающий фаллосом, – отец. Обладание фаллосом означает обладание властью. И обладателю фаллоса принадлежит самое главное сокровище – материнский объект. Все напряжение и трагизм внутренней динамики этой стадии отражены в древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип». Появление отцовской фигуры, как третьего объекта, требует переструктурирования системы отношений в плане проявления конкуренции и нежной привязанности. Эта стадия требует внутренней устойчивости и саморегуляции структуры Я. Ведь, как правило, весь накал страстей триангуляторных отношений зачастую является фактором, обеспечивающим регрессию на оральную стадию развития для восполнения ресурса внутреннего дефицитного материнского объекта. На этой стадии происходит (или не происходит) обретение символического фаллоса, что у мальчиков подразумевает обретение мужской модели поведения, выражающейся в терминах власти, достижения и конкуренции. У девочек же происходит (должна произойти) проекция внутреннего фаллоса на противоположный пол. В одном из исследований (Petzold, Reindell, 1980) указывается на проблемы полоролевой идентичности в силу выполнения отцовской функции (т. е. обладание фаллосом) матерью и слабым отцом, как фактором, сопутствующим ожирению у женщин. Мать доминирует, обладает всей полнотой власти в семье, обеспечивая ребенку гиперопеку и сверхпривязанность, отец же играет лишь подчиненную роль.

Латентная стадия, когда, по мнению З. Фрейда, накал страстей заметно снижается, когда интерес смещается на познание внешнего мира, подразумевает время достройки новообразований предыдущих фаз развития и, главное, выстраивание системы рациональных связей и защит, обеспечивающих внешнюю стабильность.

Из сказанного можно сделать вывод, что ожирение является доэдипальной проблемой, как и все психосоматозы, закладывающейся на ранних этапах развития, – на оральной стадии.

В силу того, что у пациентов с более глубокими, нежели невротические, доэдипальными нарушениями мы сталкиваемся с несформированными, диффузными структурами, необходимо спуститься на более глубокий базовый уровень понимания, нежели дает структурная теория. А именно на уровень объектов, составляющих структуры Я и Сверх-Я.