Читать книгу Шпаргалка психолога - Илья Андреевич Ковалев - Страница 3

Клиническая глубокая депрессия – это напасть, которая ранит и даже калечит людей, семьи и уносит жизни. Она хорошо маскируется, и людям, страдающим от нее, сложнее получить помощь, чем страдающим от физических травм и болезней. В этом ее коварство. Со стороны ее непросто отличить от плохого настроения, пессимизма или так называемой лени. Поэтому человек, оказавшийся по тем или иным причинам в глубине депрессии, часто слышит критику и призывы в духе – «соберись!», «не думай о плохом», «перестань ныть и сделай что-нибудь». Такие советы и призывы могут помочь, когда человек способен их взять. Когда тренер или соратник выкрикивает: «Терпи боль и преодолевай, победа будет твоей!» – это отличный стимул для спортсмена в пекле сражения.

Практика же показывает, что такая поддержка, не только не помогает человеку в депрессии, но усугубляет его или ее состояние, даже когда она мотивирована искренним желанием помочь. Почему так? Что такое депрессия и как ее лечить? В силу разрушительных последствий депрессии для индивидов и общества ей по праву занялась медицина. Были выработаны фармакологические решения, начиная с синтетического тестостерона, которым лечили депрессию в Германии в 20-е годы[9], и до селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), являющихся сегодня первой линией обороны в борьбе с этим недугом.

Медицина рассматривает клиническую депрессию как расстройство в работе серотонинергической системы. Это сложная система, она распределена по организму от кишечника до мозга. Ингибиторы обратного захвата серотонина нацелены на последнее звено в ее работе – межсинаптический зазор, – они увеличивают концентрацию серотонина в этом бутылочном горлышке. При этом их действенность и надежность оставляют желать лучшего.

Эволюционные биологи предложили взглянуть на депрессию с другого угла.[10]

В соответствии с теорией эволюции все, что не способствует выживанию и размножению, отсеивается в ходе истории. И наоборот, если явление существует долго, это значит, что оно выполняет некую адаптивную (полезную) функцию. То есть эволюционная биология задается не только вопросом, «как» что-то работает в организме, но и «зачем». Ответы на этот вопрос, безусловно, помогают лучше понять то, что мы исследуем.

Данный вопрос применим и к депрессии. Вот почему.

Во-первых, серотонинергическая система – одна из древнейших. Она присутствует в животных от человека до ракообразных и даже насекомых. Она прошла полмиллиарда лет эволюционного отбора и досталась нам от наших предков и их предков, а им от их предшественников в эволюционной цепочке. Она древняя как системы, вызывающие мурашки на коже от холода, сокращение и расширение зрачков при изменении яркости света и выделение желудочного сока при виде и запахе пищи. Эта система «знает, что делает».

Во множестве очень разных видов изменение серотонинергического тонуса похожим образом влияет на поведение физиологию и даже внешний вид. То есть «симптомы» депрессии можно наблюдать не только в людях, но и в разных животных.

В человеческих обществах депрессия также наблюдается повсюду, от индустриальных стран до примитивных племен[11]. Все это значит, что она с нами (в широком смысле нами) очень, очень давно, мы лишь заметили ее совсем недавно и назвали патологией, потому что нам очень не нравится то, что она делает.

Все это побудило эволюционных биологов предположить, что она является не сбоем, а скорее функцией серотонинергической системы. Такое предположение не исключает существующие медицинские методики лечения депрессии и не противоречит им. На мой взгляд, оно расширяет наше понимание депрессии и открывает больше терапевтических возможностей.

В чем же может быть эволюционная функция явления, которое представляется таким вредоносным?

Теория депрессии как производной от конкуренции за социальный статус рассматривает депрессию следующим образом:

Цитата из статьи Леона Сломана от 1994 (перевод автора):

«Наша гипотеза в том, что депрессия эволюционировала из механизмов, которые отвечают за поведение, способствующее установлению и поддержанию социальной иерархии»[12].

К этой теории биологов привело интересное наблюдение. Серотонин напрямую связан с социальным статусом организма. Это так во всех социальных видах животных. Чем выше положение в иерархии, тем выше уровень серотонина, и чем ниже статус, тем ниже серотонин. Это наблюдение полностью совпадает с тем фактом, что серотонин сигнализирует о доступности ресурсов во всех видах, от простейших червей и до человека[13] («Уровень» – условный термин. Важен оборот серотонина в организме – от его синтеза до чувствительности 5-HT1-рецепторов. Поэтому более точный термин – серотонинергический тонус.)

В эволюционной биологии есть относительный консенсус о том, что серотонинергическая система сигнализирует о социальном статусе организма. Причем эти сигналы направлены как наружу, так и вовнутрь организма. Серотонинергическая система ведет счет поражений и побед. Поражение снижает серотонинергический тонус проигравшего и повышает его в победителе. Эти изменения серотонинергического тонуса вызывают типичные и заметные извне изменения внешности и поведения. Яркий пример тому – влияние серотонина на осанку. Это можно наблюдать равно в ракообразных и приматах, включая людей. У омара, проигравшего сражение, снижается активность серотонина, он начинает горбиться и избегать дальнейших поединков, чаще двигается назад, чем вперед, и отступает перед другими особями. Если же ввести ему человеческий антидепрессант, он расправит осанку и снова пойдет в бой[14].

В некоторых приматах снижение серотонина приводит к заметным изменениям пигментации кожи, а в некоторых птицах – к изменениям окраски оперения: часто проигрывающий самец становится серым, как подростки этого вида, так сигнализируя другим самцам, что он – не угроза для них[15]. В некоторых приматах недоминантные самки перестают овулировать в присутствии доминантной и выполняют роль ее помощниц в воспитании ее потомства[16]. Молодые самцы бабуина не развивают вторичные половые признаки, пока живут вблизи подавляюще доминантного самца. Все эти явления управляются серотонинергической системой[17].

Эти внешние признаки доминантности видят все члены общества, и при возникновении спора каждый знает, кому должен уступить, а кто должен уступить ему. С эволюционной точки зрения польза такой иерархии в том, что она позволяет свести к минимуму повреждающие физические сражения в спорах за ресурсы. Если бы самый сильный волк должен был каждый раз сражаться за кусок мяса с каждым волком из стаи, то в итоге погиб бы сам, в процессе погубив десятки менее сильных сородичей. Такая группа ослабевает и уступает территорию более слаженной группе, в которой есть ясные правила первенства.

Социальная иерархия похожа на правила дорожного движения, которые определяют приоритет без необходимости конфликта за первенство на каждом перекрестке. Серотонин влияет на физические признаки статуса, которые сигнализируют всем окружающим, кто имеет приоритет в споре. (В этом контексте интересно рассмотреть атрибуты статуса среди людей, такие как одежда, ювелирные изделия и др.) Но она также влияет и на внутреннюю самооценку организма.

С точки зрения эволюции эта внутренняя оценка своих способностей так же необходима, как и внешняя. Организм, который больше проигрывает, чем побеждает (будь то креветка или примат), при этом продолжает вести себя как доминанта, не уступая более сильными особям, быстро погибает, оставляя меньше потомства. Логика эволюции предпочитает соответствие объективного социального рейтинга и самооценки.

В биологии внутренняя оценка своих сил называется RHP (resource holding potential) – ресурсоемкость организма (перевод автора). В животных это считается зачатком так называемой самооценки у людей[18].

В людях самооценка – это, конечно же, многофакторное и более сложное явление, чем RHP в животных. Тем не менее самооценка не является просто социальным конструктом, который можно легко изменить или вообще от него отказаться. Ее корни уходят глубоко в наше эволюционное прошлое, а биологически в глубины нашей нервной системы, лежащие за пределами нашего сознательного контроля, намного глубже наших мыслей и даже чувств.

Глубоко в нашем мозге активно работает этот древний счетчик побед и поражений. Он регулирует нашу физиологию и внешний вид – от осанки и голоса до фертильности, он влияет на наше эмоциональное состояние – уверенность в своих силах, чувствительность к рискам и готовность бороться за ресурсы и жизнь.

Что же такое депрессия в этом контексте?

Серотонинергическая система реагирует на поражение в поединке или другую неудачу. Ее биохимическая реакция влияет на внешний вид и поведение организма, а также на внутреннее эмоциональное состояние – самооценку. Эту реакцию на поражение Сломан называет непроизвольной стратегией поражения – НСП (Involuntary Defeat Strategy)[19].

Он описывает два варианта событий при поражении – один адаптивный, другой неадаптивный, приводящий к депрессии[20]:

«Непроизвольная стратегия поражения включается, когда поражение в иерархической борьбе кажется неизбежным, а также при других неудачах. Для нее характерны чувства беспомощности, безнадежности, инфериорности, неадекватности, а также психомоторное замедление. Она изящно и точно нацелена на то, чтобы побудить индивида отказаться от неких стремлений (например, от попытки завоевать благосклонность потенциального партнера), или на то, чтобы прекратить конфронтацию. Результатом ее активации может стать подчинение, выработка более реалистичных целей и перенаправление энергии на более конструктивные задачи. НСП – это адаптивная стратегия, которая может превратиться в неадаптивную, когда она не выключается, а индивид не может выйти из ситуации противостояния. Правильно функционирующая НСП обычно включается лишь на короткий период времени. Клиническая депрессия и тревога развиваются, когда НСП включается излишне интенсивно и настойчиво».

За работу этой стратегии отвечают биологические системы – поведенческая и эмоциональная (мотивационная). Когда человек терпит неудачу, он испытывает негативные чувства, мотивирующие его отступить, и делает шаг назад (поведенческая составляющая). Если дальше он переключается на другую цель, то обе системы выключаются. Но если он не делает шаг назад и продолжает оставаться в ситуации поражения, при этом не меняя стратегии, то эмоциональная составляющая продолжает набирать обороты, усугубляя переживания связанные с поражением. Чем дольше это продолжается, тем интенсивнее эмоциональная часть системы настаивает на отступлении. Длительное противоречие между поведением и мотивацией может приводить к симптомам депрессии.

Иными словами, если очень долго стучаться в закрытую дверь, то можно оказаться в депрессии.

Такая настойчивость может быть не только поведенческой, но и когнитивной. Например, после проигрыша или неудачи человек зацикливается на мыслях о том, как «все должно было быть иначе!». Депрессии свойственно зацикливание в повторяющихся мыслях (руминация)[21].

Надо отметить, что значимые негативные события запускают когнитивные процессы осмысления случившегося[22]. Сломан, Гилберт, Прайс и др. рассматривают мысли, не приводящие к разрешению проблемы, одной из причин депрессии.

То есть когда человек когнитивно не принимает поражение, но и не находит хорошего способа исправить ситуацию (выиграть). Такое застревание не позволяет ему уступить поведенчески, таким образом удовлетворив требования мотивационной системы, чтобы ее отключить.

Сломан приводит фразу Гарибальди – «Рим или смерть» – как пример непримирения с очевидным поражением. Такое когнитивное решение приводит к затяжной внутренней борьбе между корой и лимбикой за поведение организма. Лимбика продолжает кричать: «Уступи, бой проигран, подними руки вверх и сделай шаг назад!». Она делает это на глубоком физиологическом уровне, наращивая тревогу и пессимизм. В то же самое время мышление продолжает настаивать: «Вперед и вверх, в атаку, найди решение, мы за ценой не постоим!»

При этом подобный настрой вовсе не обязательно должен приводить к депрессии, ведь именно он – суть героизма и нередко приводит к победе в жизненных перипетиях. (Я полагаю, что героизм, свойственен в наибольшей степени именно человеку в силу его более развитой по сравнению с другими видами префронтальный коры.)

К депрессии приводит то, что можно назвать длительным застреванием между «Римом и смертью». То есть когда человек продолжает мысленно (или реально физически) оставаться в ситуации поражения, при этом не находя конструктивных решений, – когда он не отступает, но и не переходит в наступление.

Конечно же, это не единственный механизм возникновения депрессии. Данная модель предлагает несколько вариантов ее развития, а также возможные выходы из нее.

Приведенный выше вариант – это застревание в неконструктивных мыслях о победе, которые ходят по кругу, не приводя к реально воплотимому решению. Тут есть нюансы. У этого застревания могут быть как внутренние, так и внешние причины. Поражение может быть жизнепереворачивающего масштаба, и признать его может быть невыносимо больно – измена супруга, смерть близкого человека, неожиданная потеря карьеры или бизнеса, серьезная травма или болезнь, бандитское нападение, изнасилование, побои или даже крупный обман. Все это травматические события, в которых человек оказывается проигравшим перед лицом другого человека или же непреодолимых обстоятельств, а потери реально велики. Признать такое поражение и переключиться на другие цели в этом случае не получится легко и быстро. Принятию неизбежности будет предшествовать период горевания и переосмысления. В этом случае терапевт сопутствует клиенту, направляя мышление по возможности от застревания в попытках изменить прошлое к принятию, чтобы избежать депрессии. Если же депрессия уже наступила в результате длительного застревания, то нужно вернуться к травме, прожить горевание и принять другие решения – принять неизбежное, чтобы уступить и выключить противостояние неизбежности, чтобы выключить НСП.

Но может быть иначе. Биологические системы, отвечающие за НСП, могут быть гиперчувствительны. В этом случае человек реагирует на незначительные ежедневные неудачи как на вышеперечисленные потрясения. Неожиданная отмена встречи, мелкая грубость на дороге, собственная оплошность – все это может мгновенно запускать НСП, радикально снижая циркуляцию серотонина со всеми вытекающими последствиями.

Такая гиперчувствительность развивается, если человек вырос в постоянном давлении доминантной фигуры. Например, отец или мать, которые слишком часто и слишком интенсивно заставляли детей извиняться, отступать, винить себя – проигрывать и подчиняться[23].

Здесь можно рассмотреть фармакологическую поддержку в сочетании с психодинамической терапией. Последняя поможет человеку распознавать свои переносы, чтобы отличать мелкие конфликты от значимых – быстро уступать (проигрывать и переключаться) в мелочах и смелее настаивать на победе в важных вопросах.

И, конечно же, важно отличать депрессию, вызванную неочевидными событиями в прошлом или же внутренними особенностями, от депрессии, вызванной дурными обстоятельствами жизни. Если человек в самом деле терпит поражение за поражением в финансах, в отношениях, в дружбе и семье, то депрессия – это здоровая реакция на плохой образ жизни.

В этом случае фокусом терапии будет развитие навыков человека, чтобы он или она научились удовлетворять свои потребности – в финансовой безопасности, в дружбе, сексе, близости и заботиться о своем здоровье – чаще побеждать. Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется именно на этих аспектах жизни клиента. Но и в этом случае медикаментозная поддержка может быть уместна. Длительная череда поражений приводит к затяжному снижению серотонинергического тонуса, что может вызывать физиологические изменения[24].

А значит, вполне можно начать путь обратно вверх по иерархической лестнице с воздействия на физиологию. Опять же примером тому может быть омар на антидепрессантах, который расправляет осанку и снова начинает бороться за жизнь. Люди, как и животные, стремятся избежать снижения своего статуса. Это стремление – не социальный конструкт, а инстинкт выживания, потому что жизнь внизу иерархи хуже, опаснее и короче, чем наверху. Это давно известный факт, как в животных, так и в людях[25]. Любые потрясения – болезни, войны, голод, хищники – выкашивают популяцию, начиная снизу иерархии.

Стремление к высокому социальному статусу – здоровое проявление жизненной силы клиента. Это выводит нас на несколько полезных для психотерапии (и жизни вообще) вопросов.