Читать книгу Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт - Илья Качай - Страница 35

Стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии*

В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно условно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики, как это наглядно показано на нижеприведённой схеме (см. рис. 4).

Рис. 4. Три стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии

Основные течения когнитивно-поведенческой терапии третьей волны*

Нельзя не упомянуть о наиболее важных и известных течениях когнитивно-поведенческой психотерапии третьей волны (ограничимся их перечислением с указанием основных представителей каждой школы):

– когнитивная терапия, основанная на осознанности (mіndfulness based cognitive therapy) – Зиндель Сигал, Марк Уильямс;

– основанная на осознанности редукция стресса (mindfulness based stress reduction) – Джон Кабат-Зинн;

– терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy) – Стивен Хайес;

– диалектико-поведенческая терапия (dialectical behavior therapy) – Марша Линехан;

– функционально-аналитическая терапия (functional analytic psychotherapy) – Роберт Кохленберг, Мавис Тсаи;

– схематерапия (schema therapy) – Джеффри Янг;

– десенсибилизация и переработка движениями глаз (eye movement desensitization and reprocessing) – Фрэнсин Шапиро;

– метакогнитивная терапия (metacognitive therapy) – Адриан Уэллс, Дэвид Кларк.

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Однако самыми популярными и фундаментальными школами в рамках когнитивно-поведенческого подхода являются рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 5), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.

Рис. 5. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

– мысли влияют на эмоции и поведение человека;

– человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

– желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

– сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

– в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

– сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры, и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого;

– иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обуславливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека. Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S → R). Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S → O → R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences). В русскоязычном пространстве формула A-B-C4 описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие – мысли – эмоции – реакции (телесные и поведенческие)5 (см. рис. 6).

Рис. 6. Ключевая переменная

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′). В этом случае вторичным событием (А′), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В′), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С′). В этом примере вторичным событием (А′) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А′). Например, учащённое сердцебиение (С=А′), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B′), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С′). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А′), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B′), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С′) (см рис. 7).

Рис. 7. Вторичные нарушения

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные мысли (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В′). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В′) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С′) и т. д. Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «Я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («Если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обуславливает возникновение вторичной мысли – «Я ни на что не способен» (В′). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В′) обострит изначальную тревогу (С) и породит вторичную эмоцию подавленности (С′) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как мысли о мыслях (вторичные мысли) (В′), так и эмоции по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С′). В последнем случае человек может, например, тревожиться из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (см. рис. 8).

Рис. 8. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберт Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком мира, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку. Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных убеждений (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные убеждения (формулирующиеся в результате диспутирования иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных убеждений) (см. рис. 9).

Рис. 9. Азбука РЭПТ Альберта Эллиса

Рациональное и иррациональное мышление*

Согласно рационально-эмоционально-поведенческой терапии, все человеческие убеждения можно разделить на три основных группы:

– дескриптивные (безоценочные) – «холодные» когниции, которые констатируют факт, являются описанием реальности и не содержат в себе оценки, а поэтому не предполагают сколько-нибудь выраженных эмоций;

– оценочные рациональные – «тёплые» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему, соответствуют реальности и порождают эмоции умеренной силы;

– оценочные иррациональные – «горячие» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему и, не соответствуя реальности, приводят к развитию высокого и длительного эмоционального напряжения.

Таким образом, специфические характеристики рационального и иррационального мышления, с точки зрения Альберта Эллиса, обобщены в нижеследующей таблице (см. таб. 3):

Таб. 3. Отличия рационального и иррационального мышления

Три уровня инсайтов

В качестве обобщения стержневых постулатов и принципов когнитивно-поведенческого подхода могут служить выделенные Альбертом Эллисом три уровня инсайтов:

– события способствуют эмоциональным и поведенческим последствиям, но то, как люди думают о событиях, помогает понять, почему они функционируют именно так;

– способ мышления сформирован в прошлом, но в настоящем существует продолжающееся самовоспитание способов мышления и системы убеждений, поддерживающих человека на уровне, свободном от нарушений и дисфункций;

– инсайтов недостаточно для изменений: человеку важно практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня функционирования.

Принципы когнитивно-поведенческой терапии (по К. и Д. Добсонам)

В завершение этой главы также будет полезно осветить принципы когнитивно-поведенческой терапии, сформулированные крупнейшими идеологами и виднейшими представителями этого направления – Кейтом и Деборой Добсонами:

– принцип посредничества – мысли являются посредниками между событиями и реакциями человека (эмоциональными, физиологическими и поведенческими);

– принцип реализма – искажённые представления об объективно существующей реальности приводят к неадаптивным реакциям и последствиям;

– принцип доступности – люди способны научиться осознавать и оценивать собственные мысли;

– принцип изменений – люди способны преднамеренно изменять свои реакции на более адаптивные, что ведёт к улучшению качества жизни и реализации значимых целей.

Биопсихосоциальная модель эмоциональных расстройств

Вне всякого сомнения, каждый человек осмысливает действительность по-своему, на что влияют и биологические, и психологические, и социальные факторы. В свою очередь, способ реагирования на те или иные события, исходящий из фундаментальных убеждений человека о себе, других людях и мире в целом и жизненных правил, ведёт к соответствующим эмоциональным, физиологическим и поведенческим реакциям, а далее – к психологическим, социальным и иногда даже биологическим последствиям (см. рис. 10). Таким образом, как отмечают Кейт и Дебора Добсоны, «люди в буквальном смысле создают свою реальность, а потом сами же на неё реагируют». Важно заметить, что эта идея высказывалась ещё немецким философом Иммануилом Кантом, который полагал, что в процессе рассудочного познания любой человек во многом сам творит свой объект (познания).

Рис. 10. Биопсихосоциальная модель эмоциональных расстройств

4

Модель А-В-С является разработкой Альберта Эллиса и представляет собой методологический базис рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).

5

СМЭР является Протоколом Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии №1, разработанным председателем этой ассоциации, врачом-психотерапевтом Дмитрием Викторовичем Ковпаком в 1999 году.