Читать книгу Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых - Страница 9

Нервная анорексия (греч. отрицательная приставка an- и orexis – аппетит) представляет собой «сознательное ограничение в еде с целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты» (Цивилько и др., 1999).

В 1694 году Р. Мортон описал случай «самоголодания» с резким похудением, отказом корригировать вес, отрицанием наличия болезни, искаженным представлением о собственном теле, повышенной активностью и плохим исходом. Это состояние описано в 1874 г. В. Галлом как apepsia hysterica; в этом же году он предложил закрепившийся впоследствии термин anorexia nervosa (Попов, Вид, 2000). Первые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году (Russell, 1985).

Нервная анорексия характеризуется поведением, направленным на похудение, своеобразной манерой отношения к еде, потерей веса, сильно выраженным страхом прибавить в весе, нарушением схемы тела, а у женщин также аменореей. Это одно из немногих психических заболеваний, которое может протекать без ремиссий до самой смерти (Каплан, Сэдок, 1998).

Наиболее типичный возраст формирования анорексии – подростковый. Максимум частоты случаев анорексии приходится на возраст 17–18 лет. У примерно 85 % всех больных заболевание начинается между 13 и 20 годами. Анорексией страдают преимущественно девочки, девушки, молодые женщины, значительно реже – мальчики и юноши. По данным различных исследований, юноши составляют лишь от 4 до 6 % всех больных анорексией. Матери или отцы больных часто имеют признаки анорексии в анамнезе: очень низкую массу тела в подростковом возрасте и страх ее увеличения в дальнейшем.

В настоящее время в DSM-IV диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках (DSM-IV, 1994):

A. Отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого.

B. Явно выраженный страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющуюся худобу.

C. Нарушения в восприятии собственной фигуры и массы тела, преувеличенное влияние этих характеристик внешности на самооценку или отрицание того очевидного факта, что нынешний вес ненормально мал.

D. У женщин аменорея в течение трех последовательных циклов.

Многие симптомы, характерные для нервной анорексии, наблюдаются и у обычных людей, желающих сбросить вес.

Для диагностики нервной анорексии в МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим критериям (F50.0) (Попов, Вид, 2000):

1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15 % от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;

2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;

3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;

4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции;

5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Нервная анорексия – одно из немногих психиатрических заболеваний, которое обычно не вызывает больших диагностических споров, основной синдром пищевого поведения достаточно хорошо распознается. Трудности могут возникать лишь в случае дефицита анамнестических данных и неудовлетворительного контакта с больной. Соответствующее обследование должно прежде всего исключить соматические заболевания, также ведущие к потере веса (Попов, Вид, 2000).

Анорексию условно делят на два типа: истинную, при которой чувство голода действительно редуцировано, и ложную, при которой больные испытывают голод, но отказываются от еды, желая изменить свою внешность (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Особую группу составляют лица, долго не выдерживающие упорного голодания, у которых периодически возникают приступы переедания с последующими очистительными процедурами. В связи с этим выделяют «рестриктивный» (от англ. «ограничивать») и атипичный булимический варианты нервной анорексии, или «очистительный» тип. В МКБ-10 не проводится различий между «рестриктивным» и «очистительным» типом нервной анорексии.

Течение анорексии разделяют на следующие стадии (Коркина, 1986; Марилов, 2004).

1-я стадия – дисморфофобическая (инициальная) – начинается с появления сверхценных идей о своей чрезмерной полноте и с опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления о том, что окружающие их критически рассматривают, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не будучи в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят другие продолжительные манипуляции с ней.

2-я стадия – дисморфоманическая (активной коррекции). Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты». Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются от еды и почему так поступают: они делают вид, что съели все, лежащее на тарелке, а на самом деле незаметно перекладывают еду на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу, скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом они туго перетягивают поясом талию.

Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы уменьшить якобы избыточный вес. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.

У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных – последние под предлогом запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, а также портя или выплевывая пищу.

3-я стадия – кахектическая (греч. kachexia – общее истощение организма) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и развиваются дистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но тем не менее, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.

У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражены кариесом и выпадают, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков.

Желудочно-кишечные нарушения приводят к появлению чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе при приеме пищи, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, что также способствует расстройству питания. Таким образом, создается своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, что, в свою очередь, приводит к ограничению питания. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психотерапевта (Старшенбаум, 2005).

У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатически-ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Тут наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные-мужчины по сравнению с женщинами значительно реже вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия.

Нарушение пищевого поведения в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологическом. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников, при втором – синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств.

Течение заболевания разнообразно, включая полное спонтанное выздоровление, полное выздоровление после успешного лечения, выздоровление с последующими рецидивами и прогрессирующее течение с летальным исходом от осложнений дистрофии. Летальный исход наступает в 5–9% случаев, около 20 % больных сохраняют симптоматику в течение катамнестического периода длительностью в 5–6 лет. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях. При адекватном лечении в условиях стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций, а также суицида. Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди всех психических расстройств. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них могут сохраняться необратимые атрофические поражения головного мозга.

Считается, что существует генетическая предрасположенность к нервной анорексии: повышена морбидность среди родных сестер больных анорексией, конкордантность у однояйцевых близнецов превышает 50 %. У прямых родственников больных повышена морбидность аффективными психозами, что может говорить о генетическом характере этой патологии.

Высказывалось предположение, что в основе заболевания лежит первичное нарушение функции гипоталамуса, вызывающее аменорею, что отчасти подтверждает выявление у больных нарушений регуляции обмена центральных нейротрансмиттеров – допамина, серотонина, норадреналина (Agras, 1987).

Картина личности. Данные об особенностях личности при анорексии приводятся во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Молодая девушка, попав в провоцирующую ситуацию, обнаруживает неспособность переработать первое столкновение с эротикой, которое вызывает тревогу. У нее возникает эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, неспособность психологически отделять свою личность от материнской. Выявляется также бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, которая отождествляется с полнотой и пробуждает детские фантазии об оральном зачатии и о пожирании плодом изнутри (Старшенбаум, 2005).

Психоаналитическое наблюдение показывает, что основными факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные собственнические импульсы, такие как зависть и ревность. Эти импульсы, в случае если они подавляются сознанием, могут вести к тяжелым пищевым нарушениям. Ясно, что, поскольку принятие пищи должно приносить удовлетворение, чувство вины может нарушать аппетит, так что пациент не позволяет себе получать удовольствие от насыщения. Недаром пост является распространенной формой покаяния. Кроме того, анорексии может предшествовать очень сильная потребность в еде (Александер, 2002).

Другим распространенным психологическим фактором, встречающимся у больных с анорексией, является бессознательная реакция злости. Под влиянием своего симптома пациент ведет себя, как обиженный ребенок, отказывающийся есть, чтобы родители начали беспокоиться и уделяли ему особое внимание.

Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых, хотя здесь картина сложнее. Оральные агрессивные и рецептивные тенденции часто эротизируются и связываются с фантазиями сексуального характера, такими, как, например, фантазии о фелляции и куннилингусе. Связь потребности в утолении голода с чуждыми Эго сексуальными импульсами также может приводить к пищевым расстройствам. В детстве и даже в подростковом возрасте часто встречается фантазия об оральном оплодотворении. Бессознательное желание беременности и фобическое неприятие такого желания являются одной из весьма распространенных эмоционально заряженных фантазий, являющихся причиной пищевых нарушений у молодых девушек.

Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируются с возрастом латентной (асексуальной, от 5 до 12 лет) фазы. X. Томэ (1998) указывает, что пациентки специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на собственное тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях, в частности – на массе тела, которая кажется избыточной.

Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации, и во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате сексуальные переживания отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.

Тут идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Иногда используется рационализация в виде мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, об альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи о том, что худые здоровее толстых, что аскетизм обостряет ум, что физическую слабость надо преодолевать закалкой, что растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п. (Genlinghoff, Backmund, 1989). В итоге больной добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода) и символически отвергает мать.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности больных в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их обратное развитие и похудение тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые пациентки упорно верят в девственное размножение. Таким образом, речь идет об идее самодостаточности как проявлении нарциссического всемогущества прегенитального характера. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Нервная анорексия у мужчин рассматривается как проявление эдипова комплекса и комплекса кастрации (эротические чувства к матери, уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).

Как уже говорилось, существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением, что тебя любят. О. Фенихель (2004) указывает, что ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства переносятся на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи.

Самым суровым анальным запретом является поедание фекалий. Из-за неразрешенных анальных конфликтов происходит регресс к оральной стадии развития, где анальная установка проявляется в виде формулы: «Не позволю себя контролировать, буду есть, что захочу и когда захочу». У девочек на генитальной стадии развития еда связывается с зачатием и поеданием пениса. Отказ от еды может означать торможение мстительного варианта женского кастрационного комплекса: «Хочу не пищу, а любовь, пенис, ребенка». К. Меннингер (2000) рассматривает нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психологические теории, касающиеся причин нервной анорексии, основываются преимущественно на психодинамических концепциях: нервная анорексия в этом случае рассматривается как фобическая реакция избегания пищи, являющейся результатом сексуального и социального напряжения, которое вызвано физическими изменениями, связанными с пубертатом. Наступающая в результате этого недостаточность питания приводит к редукции сексуального интереса, что, в свою очередь, ведет еще к большим ограничениям в сфере питания.

Согласно другой динамической теории, в основе анорексии лежит успокоительная связь с теплым, но пассивным отцом и вина за агрессию к амбивалентной фигуре матери (Каплан, Сэдок, 1998). С одной стороны, пациент направляет на себя агрессию, которой наказывает себя за стремление расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой получить любовь и заботу или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, которая вызывает преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести эту схему отношений на терапевта или персонал госпиталя.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудение часто интерпретируется как бегство от женственности: отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда похудение препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также своеобразной защитой от страха беременности. Нервная анорексия – это не только борьба против созревания женской сексуальности, это также попытка защиты от взросления в целом, за которой стоит чувство бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых (Любан-Плоцца и др., 1996).

Личностная предрасположенность к анорексии проявляется как дифференцированность в интеллектуальной сфере и ранимость в сфере эмоциональной. В анамнезе обращают на себя внимание сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни можно выявить аутистические установки и социальную изоляцию. В процессе развития болезни все заметнее становятся сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Часто больные производят впечатление социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Им свойственны духовные интересы, аскетичные идеалы, высокая трудоспособность и активность.

Психосексуальное развитие больных нервной анорексией заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц (Старшенбаум, 2005).

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную. Выделяют (Карсон и др., 2004) следующие личностные особенности, характерные для больных анорексией:

• им свойственна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность;

• они предпочитают привычную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам;

• они относятся к окружающим с повышенным почтением и послушанием;

• они избегают риска и реагируют на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями;

• они фокусируются исключительно на процессе совершенствования.

Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка о ней прочла или кто-то из знакомых попал с этой болезнью в больницу. Событием, вызывающим анорексию, может стать фрустрация, связанная с весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство больных не осознают, что их пищевое поведение угрожает жизни. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое описание «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются в сильном желании оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут сопровождать тяжелую депрессию, она необязательно лежит в основе нервной анорексии.

Кроме индивидуальной психодинамики, большое значение для диагностики и терапии имеют особенности отношений в семьях больных. Для таких семей характерна атмосфера перфекционизма, тщеславия и стремления к социальному успеху. Часто тут встречается семейный идеал самопожертвования с соответствующим соревнованием членов семьи (Wirsching, Stieriin, 1982). Больная часто является единственной дочерью, которая испытывает чувство неполноценности относительно брата или братьев (Jores, 1973). Контроль, стремление к гармонии и гиперопека во многом определяют процесс взаимодействия в семье. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Вследствие этого в семье постоянно царит напряженная атмосфера, однако семья демонстрирует окружающим картину согласия и гармонии (Petzol, Reindell, 1980).

Семьям с больными анорексией свойственны и такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная опека, избегание конфликтов, ригидность и вовлечение детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии с точки зрения семейного подхода представляет собой борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело для больной является последней сферой, где она может отграничиться от требований родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое отношение. Никто тут не готов открыто взять на себя руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Пересекающие поколения коалиции на вербальном уровне отрицаются, хотя их можно наблюдать на уровне невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии кроется глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).

В целом в таких семьях чаще доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает их ценность в глазах семьи, на что они реагируют, отдаляясь еще сильнее, а это дает матерям простор для расширения сфер доминирования.

Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные, и тут можно выделить несколько типов, в зависимости от особенностей матери. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем и культивирует представление об «идеальной фигуре». Когда ребенок заболевает нервной анорексией, это вызывает у матери затяжные реактивные состояния и заостряет ее характерологические черты. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больная утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая ребенка в духе повышенной моральной ответственности. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.

Симбиотическая мать обычно воспитывает ребенка без мужа, она убеждена в правильности всех высказываний и поступков дочери и во всем ее поддерживает. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает психическое расстройство у дочери, даже при наличии выраженной кахексии потворствует тому, чтобы та продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.

В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Он воспринимает патологическое пищевое поведение дочери как каприз и пытается подавить «хулиганство». Иногда заболевание дочери способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе и за помощью обращаются родственники.

При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией и различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Часть матерей таких больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.

Мара Сельвини Палаццоли (2002) рассматривает анорексию как моносимптоматический психоз, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отказа от всех оральных устремлений. Она считает данное заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», опираясь на следующие характеристики:

1) никто открыто не принимает на себя лидерство, причины поведения приписываются внешним факторам;

2) открытое союзничество грешно;

3) никто не принимает на себя ответственность за плохое состояние дел.

В системе, в которой столь велика вероятность отвержения коммуникации, отвержение еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом.

Отмечают и другие типичные особенности аноректической семьи (Минухин, Фишман, 1998):

• Тут существует жестко связывающая модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.

• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что у девочки формируется менее сознательное отношение к своим действиям. Она делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.

• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.

• Внесемейные взаимоотношения не стимулируют, не одобряют и контролируют.

• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок вовлечен в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.

• Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям.

В. Вандерэйкен и Р. Мирман (Vandereycken, Meerman, 1984) выделяют в психогенезе нервной анорексии четыре типа порочных кругов: два на уровне семейных взаимоотношений и два внутриличностных.

1. Голодание является эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть.

2. Чрезмерное внимание родителей к питанию ребенка, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита.

3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией внешней среды на потерю массы тела. Источником тревоги может стать физическое созревание и психосексуальное развитие, которые эффективно тормозит потеря веса.

4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не идентифицирует чувство голода, то безуспешно пытается справиться с тревогой, отказываясь от еды.

Таким образом, наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными пусковыми приводит к формированию дезадаптивных защитных психологических реакций. Фобическая установка относительно еды может иметь разное, но всегда неосознаваемое содержание: компенсация заниженной самооценки стремлением к нереалистическому идеалу, попытка символически остаться в роли маленькой девочки из страха перед нарастающей ответственностью и другими трудностями взрослой жизни (в том числе – перед сексуальностью). Особую роль может играть непереработанный в раннем детстве инцестуальный конфликт. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Иногда играет роль зависимость от членов семьи, соперничество с братьями и сестрами, страх расставания, который может актуализироваться вследствие смерти членов семьи, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда (Старшенбаум, 2005). Сформировавшись, патологическое пищевое поведение замыкает самостоятельный патогенетический порочный круг биохимических, нейроэндокринных и психопатологических отклонений. К последним относятся расстройства самовосприятия, сопровождающиеся отрицанием собственной истощенности, слабости, голода (Попов, Вид, 2000).

Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога и другие формы психиатрической патологии часто сопутствуют нервной анорексии. Достаточно распространенно, например, компульсивное воровство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды и других предметов.