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Experten-Interview: Hautalterung und Hautkrebs

Sonnenstrahlen haben auch Schattenseiten, unerwünschte Effekte eben. Diese sonnenbedingten Hautveränderungen sind ein Fall für den Hautarzt. Die Redaktion von haut.de sprach mit der erfahrenen Expertin Prof. Dr. med. Christiane Bayerl. Sie ist ärztliche Direktorin der Klinik für Dermatologie und Allergologie an den Dr. Horst Schmidt Kliniken (hsk), Wiesbaden.

Inwieweit sind Sonnenstrahlen für „frühzeitige Hautalterung“ und „Hautkrebs“ verantwortlich? Was passiert da in der Haut?

Das karzinogene Potential der solaren UV-Strahlung kann nicht bestritten werden. Die WHO hat 2009 die natürliche und künstliche UV-Strahlung in die Liste der karzinogenen Strahlen aufgenommen. Nach der Datenlage ist UV-B-Strahlung kausal verantwortlich für das Spinaliom, einem epithelialem (die oberste Zellschicht betreffender) Hauttumor, ein sogenannter „Weißer Hautkrebs“ mit potentiellem Metastasierungsrisiko von etwa zwei Prozent. Bei der Entstehung des üblicherweise nicht „streuenden“ Basalioms (Basalzellenkrebs) spielt die UV-B-Strahlung eine weniger bedeutsame Rolle. Immer noch umstritten ist der Effekt der UV-Strahlung beim Melanom („Schwarzer Hautkrebs“) – auslösend ist UV-Strahlung sicher nicht alleine und ein Ko-Faktor nur bei bestimmten Melanomtypen, typischerweise beim sog. Lentigo maligna Melanom, dem Melanom des älteren Menschen, das an UV-exponierten Körperstellen auftritt. Ebenso ist das karzinogene Potential der UV-A-Strahlung, noch heiß diskutiert. Klar ist jedoch, dass im Vergleich zur UV-B-Strahlung die langwellige UV-A-Strahlung zur Hautalterung beiträgt, der sogenannten extrinsischen Hautalterung (von außen angeregt). Die intrinsische Hautalterung dagegen (von innen ausgelöst), ist das Programm, auch das Zellalterungsprogramm, das jeder von uns in seinen Genen trägt.

UV-Strahlung kann offensichtlich schädigende Wirkungen auf die Erbsubstanz ausüben. Wie funktioniert dieser Prozess?

Der zentrale molekulare Effekt der UV-Strahlung ist die Schädigung der DNA (Erbsubstanz). Viele biologisch positive oder physiologische Effekte der UV-Strahlung wären ohne DNA-Schaden nicht vorhanden. Anderseits ist die Akkumulation von DNA-Schäden die Ursache für maligne Entartungen. Die Weichen, wohin der Weg geht, werden über die DNA-Reparatur durch Reparaturenzyme gestellt. Dank der Fortschritte in den medizinisch-technischen Möglichkeiten der Sequenzierung wurde mithilfe der Analyse des gesamten Genoms bei Melanompatienten festgestellt, dass sich DNA-Schäden auch in der genomischen DNA (Erbinformationen in den Zellkernen) finden und sich nicht auf die bisher untersuchten transkribierten DNA-Abschnitte beschränken.

Für diese Schädigungen besitzt unser Organismus Reparaturenzyme. Auch die UV-B-Strahlung kann in geringerem Ausmaß als die UV-A-Strahlung oxidativen Stress auslösen. Es gibt also keine ganz strikte Trennung zwischen UV-A- und UV-B-Effekten, denn letztlich ist das UV-Spektrum ein Kontinuum. Leider unterliegt auch die DNA-Reparatur einem Alterungsprozess. Ein dermaler Schaden an Entwicklungsregulatoren kann zu einer so genannten Feldkanzerisierung führen, d.h. zu multiplen aktinischen Keratosen (Hautverhornung) und Spinaliomen (bösartiger Tumor / auch als Plattenepithelkarzinom oder Stachelzellkarzinom benannt). Dies wäre dann das typische Bild, das wir mitunter in der Sprechstunde auf der sonnengeschädigten, nicht mehr durch Haare geschützten Kopfhaut unserer Patienten sehen. Chronisch entzündlichen dermalen Prozessen und Effekten durch UV-A und UV-B wird vermehrt Bedeutung beigemessen, denn ein UV-Erythem (entzündliche Rötung der Haut) kann lokal krebsfördernd sein.

Aktuelle Daten verdeutlichen eine besorgniserregende Erhöhung der Erkrankungsraten „Hautkrebs“. Wie ist diese Zunahme zu erklären und welche Altersgruppen sind besonders betroffen?

Die Daten zeigen weiterhin eine Zunahme von Melanomen und epithelialen Hauttumoren. Beim Melanom sehen wir Licht am Horizont, da durch die Aufklärungskampagnien und Früherkennungsmaßnahmen Melanome zwar vermehrt aber „früher“ diagnostiziert“ werden – und das ist vor allem bei Frauen der Fall. Früher heißt, dass Melanome mit einer geringeren Eindringtiefe bereits im mittleren Lebensalter diagnostiziert werden, was sich günstig auf die Prognose auswirkt.

Die Zunahme von Spinaliomen und Basaliomen, als den Tumoren des höheren Lebensalters, hängt einerseits mit unserem Freizeitverhalten zusammen und dazu gehört die UV-Exposition und andererseits mit der zunehmenden Lebenserwartung der Bevölkerung. Beim Spinaliom ist der Sonnenschaden der Tumorinitiator und dann auch der Tumorpromotor, der das Geschehen vorantreibt. Die Erhöhung des Spinaliomrisikos durch Rauchen liegt etwa bei 50% und ist damit ähnlich groß wie die Auswirkung von UV-Strahlung. Beim Basaliom ist der Sonnenschaden ein Initiator für Tumorbildung, aber kein Promotor.

Wie werden erste Anzeichen von Hautkrebs erkannt? Ist Hautkrebs eigentlich mit Schmerzen verbunden?

Ein Check der auftretenden Hautveränderungen ist notwendig für Menschen mit Pigmentnaevi (begrenzte, gutartige Fehlbildungen der Haut), mit dem Syndrom der atypischen Naevi („Muttermale“), bei Patienten mit Blutsverwandten, die ein Melanom hatten oder bei Immunsupprimierten. Mithilfe der ABCDE-Regel (siehe unten) kann man selbst versuchen, auffällige Pigmentläsionen dingfest zu machen, aber bei Zweifel geht man besser zum Dermatologen. Flache Melanome schmerzen nicht. Für das Melanom gibt es keinen Marker im Blut, wie z. B. für die Prostata. Der häufig eingesetzte Tumormarker des Melanoms, das S-100, ist nur für das Erfassen bei Metastasierung geeignet und kann eine hämatogene Streuung anzeigen, aber nicht das Vorliegen eines Primärmelanoms.

Am besten erkennt man die aktinischen Keratosen (eine frühe Form vom hellen Hautkrebs, die sich durch rote Flecken und fest anhaftende Schuppen zeigt), die dann auch schmerzen, wenn sich die Krusten auf gerötetem Grund lösen und eine Blutung auftritt. Blutende Läsionen sollten als Signal angesehen werden, den Arzt zu konsultieren. Es kann eine harmlose Keratose sein oder ein ulzeriertes (wundes, nässendes) Melanom.

Anmerk. d. Red.: ABCDE-Regel:

A – Asymmetrie: Gefährlich können „Muttermale“ sein, die in ihrer Form nicht gleichmäßig sind, sondern asymmetrisch, also unrund, nicht oval sind.

B – Begrenzung: Die Ränder eines Pigmentmales sollten scharf abgegrenzt sein und regelmäßig verlaufen, nicht verwaschen, ausgefranst.

C – Colour (Farbe): Wenn ein Muttermal mehrere Farbtönungen hat oder deutlich dunkler ist als die anderen, sollte ein Hautarzt befragt werden.

D – Durchmesser: Ein Pigmentmal, das im Durchmesser größer als 5 mm ist, sollte regelmäßig beobachtet werden.

E – Erhabenheit: Erhabene (emporragende) Hautpartien, auch ansonsten glatte Muttermale, die tastbare, erhabene Anteile aufweisen, schwärzliche/rötliche Färbungen zeigen, nässen oder bluten, sollten vom Hautarzt untersucht werden.

Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen bei Hautkrebs?

Frühzeitig erkannt, ist bei dünnen Melanomen unter 1 mm ohne Ulzeration (Geschwür) und ohne vermehrte Zellteilungen nichts weiter zu tun als eine chirurgische Entfernung mit Sicherheitsabstand durchzuführen. Die Entnahme des Wächterlymphknotens ist erst bei höherem Risiko abhängig von den eben genannten Kriterien zu diskutieren, ebenso adjuvante (immunologisch unterstützende) Therapien. Kurz dargestellt – das weitere Vorgehen beim Melanom richtet sich nach dem Ergebnis der systematischen Untersuchungen. Üblicherweise werden Metastasen zunächst entfernt, soweit das möglich ist – nur wenn das nicht machbar ist, kommen klinische Studien und Immun- oder Chemotherapien nach Bestimmung der Oberflächenmarker des Melanoms zum Tragen.

Enorme Fortschritte brachte die Einführung von zielgerichteten Therapien. Sie haben die Prognose unserer Melanompatienten deutlich verbessert – und weitere neue Substanzen sind vor dem Studienabschluss bzw. der Zulassung. Besondere Bedeutung hat das interdisziplinäre Tumorboard, bei dem alle entscheidungsrelevanten Fachdisziplinen, z.B. Dermatologen, Dermatopathologen, Radiologen, Dermatochirurgen oder Chirurgen zusammensitzen und die optimale Therapieoption erarbeiten. Auch das Nachsorgeschema richtet sich nach den ursprünglichen Tumorcharakteristika und gegebenenfalls nach dem Ergebnis der Durchuntersuchung.

Abschließend zur Prävention. „Sonnenbrand unbedingt vermeiden!“, so die Empfehlung von Hautärzten. Was sind aus Ihrer Sicht die effektivsten Maßnahmen des Sonnenschutzes?

Prävention wird vor dem Hintergrund der positiven physiologischen Effekte der Sonnenstrahlung zurzeit neu diskutiert. Einen ausreichenden Vitamin-D-Spiegel erreichen zu wollen, ist allerdings keine Entschuldigung für einen Sonnenbrand. Die Empfehlung zur Mittagszeit die Sonne zu meiden und eine „Siesta“ zu halten sollten wir zumindest was die Sonne anbelangt von den sonnigen südlichen Ländern übernehmen. Der textile Lichtschutz hat sich weiterentwickelt und wird mittlerweile vor allem von Eltern mit Kleinkindern gut angenommen. Die Textilien sind angenehm zu tragen und trocknen schnell. Dann muss nur noch an den unbedeckten Körperstellen eine Sonnenschutzcreme aufgetragen werden. Es stehen potente UVB-Filter zur Verfügung und die Präparate enthalten ebenfalls einen UVA-Schutz. Der ausgelobte Sonnenschutzfaktor (SPF) wird aber nur erreicht, wenn die Auftragsmenge 2mg/cm2 erreicht. Aber in dieser Menge, also so „dick“, trägt niemand von uns den Sonnenschutz auf. Wenn man ein Sonnenschutzpräparat von SPF 50 aufträgt und nur die Hälfte der geforderten Menge appliziert, ergibt sich nicht wie ehemals angenommen wurde ein SPF von 25 – was ja ausreichend wäre – sondern ein exponentieller Abfall der Schutzwirkung, d.h. Wurzel aus 50, etwa einen SPF von 7, was eindeutig zu wenig wäre. Es gilt also für die Auftragsmenge, viel hilft viel! Da das Sonnenschutzmittel direkt nach dem Auftragen wirkt, ist es nicht nötig, zuvor Aufzutragen und Textilien darüber zu ziehen. Beim frühen Ankleiden bis zu 4 Minuten nach Auftragen des Sonnenschutzpräparates gehen 50% des SPF verloren. Also, direkt im Schatten ausreichend dick eincremen, ist die optimale Lösung! Es kommt auf die initial ausreichende Menge an, die dann durch wiederholtes Nachcremen ergänzt werden sollte!

Vielen Dank!

Das Interview führte Klaus Afflerbach