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Miguel Angel García Fernández

Catedrático de Medicina-Imagen Cardíaca. Facultad de Medicina, Departamento de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España.

Jorge Trainini da un paso adelante y de nuevo nos sorprende con su libro Fulcro y torsión del miocardio helicoidal, que ahora el lector tiene en sus manos y que bien pudiera llevar el subtitulo Más allá del maestro Torrent… y eso no es poco.

Como es historia bien conocida, Francisco Torrent Guasp, con sus míticas y originales disecciones del corazón, revolucionó la anatomía y la mecánica cardíaca clásica que llevaba en nuestros libros por más de 250 años. En una simple definición de su ciclópeo trabajo, el miocardio ventricular estaba formado por un conjunto de fibras musculares que se disponían en el espacio, como una cuerda aplanada lateralmente a manera de una banda, que delimitaba las dos cámaras ventriculares y definía su funcionalidad. Todos sus estudios confluían en una gran aportación revolucionaria: la succión diastólica como proceso activo, por la contracción del segmento ascendente de la banda miocárdica.

Sin duda uno de los máximos conocedores de la teoría del maestro Torrent Guasp es el también maestro Trainini, quien ya nos había deleitado en un espléndido libro elaborado hace tres años y dirigiendo a un grupo de expertos, Torsión miocárdica: investigación anatomofuncional, donde llevó a cabo el más completo texto que se había realizado hasta la fecha sobre la anatomía y función cardíaca a las “luces de Torrent”. Ese texto anterior venía a responder y a ordenar las respuestas a una larga serie de interrogantes que surgían cuando se enfocaba la fisiología con la anatomía del maestro. El libro iba encajando, como un puzzle mágico, un gran surtido de piezas sueltas, que en conjunto daban solidez a las teorías de Torrent.

En este nuevo libro, Trainini y su grupo tratan de dar un paso adelante y hacen una serie de propuestas que vienen a completar la visión de la anatomía, la fisiología y la mecánica cardíaca de Torrent. La lectura de esta nueva investigación es un disfrute que exige la atención continua, para que nuestros “cajones neuronales” no se rebelen ante el esfuerzo que significa ir muchas veces a destruir lo que creemos sólidamente instalado en ellos. Concentración en la lectura para ir engarzando las piezas de ese rompecabezas, que al final del libro se muestra limpio, claro y demostrativo. El texto debe leerse despacio; nunca fue fácil caminar en los terrenos de pantanosos límites, y como en la ascensión a la cima de una difícil montaña, parar de vez en cuando para tomar aliento y disfrutar de la vista según vamos llegando a la cumbre, desde donde veremos el panorama final de la nueva visión propuesta. Será cuando seamos conscientes de que mereció la pena el esfuerzo.

El libro se desgrana en cuatro grandes apartados o “proposiciones”, que van configurando las aportaciones de Trainini y colaboradores y uniéndose como las piezas de un rompecabezas que van perfilando la idea final.

En primer lugar, la proposición 1, “Soporte y anatomía funcional del corazón: el miocardio helicoidal”, constituye para mí la parte fundamental de este libro. El estudio de la anatomía e histología del miocardio determina un músculo continuo, espiralado; una pieza íntegra que para cumplir su función muscular necesita de un punto de apoyo, el fulcro cardíaco. El miocardio se inserta en sus extremos inicial y final en este núcleo con estructura tendinosa, cartilaginosa, incluso ósea, según la especie analizada, que se localiza por debajo y delante de la aorta. Aunque este os cordis se había mencionado en veterinaria, es la primera descripción no solo de su presencia en el corazón humano, sino –y lo que es más importante– el asignarle una función fisiológica que significa un cambio importante en la comprensión de la anatomofisiología de Torrent, y que justifica por sí solo la elaboración de este libro. Un fulcro cardíaco, un punto de apoyo, un punto de encuentro entre el segmento ascendente y el segmento derecho de este músculo cardíaco, que son el origen y final de la estructura miocárdica. La importancia de esa idea es suplementar al maestro Torrent que consideraba que el miocardio no tenía un punto fijo de apoyo, como los que adoptan otros sistemas musculares para con su contracción y cumplir su función de fuerza. En esta primera proposición, espléndidamente documentada, existe además una importante aportación como es la que dentro del mecanismo de contracción cardíaca existe una fricción entre las capas musculares. Esta fricción se genera por el movimiento opuesto de los segmentos ascendente y descendente, como de este último segmento friccionando contra la zona septal de la banda miocárdica, lo cual exige un sistema lubricante de antifricción que el autor centra en las estructuras lacunares entre los haces musculares, junto a los conductos venosos de Thebesius y Langer. Así se llega al hallazgo del ácido hialurónico intramiocárdico como “aceite lubricante”. Sin este mecanismo nuevo de antifricción la contracción del miocardio sería prácticamente imposible por la gran disipación de energía.

Personalmente me parece que esta primera proposición es el real nudo gordiano de la propuesta científica y el avance en el puzzle del funcionamiento cardíaco que propone Trainini: un músculo continuo que necesita un punto de apoyo y la necesidad de contar con un mecanismo antifricción, una tríada conceptual revolucionaria.

En segundo lugar, en la proposición 2, “Investigación sobre la propagación eléctrica del corazón”, los autores analizan la secuencia de la activación eléctrica endocárdica y epicárdica del ventrículo izquierdo mediante el mapeo electroanatómico tridimensional con un sistema de navegación y mapeo Carto, lo que les permite una representación anatómica tridimensional con mapas de activación y propagación eléctrica. La difusión de los estímulos en el miocardio tiene un patrón que corresponde a la disposición topográfica de los haces musculares, la dirección de sus fibras musculares y su mecánica de movimientos que permiten una correlación con la propagación eléctrica y la funcionalidad correspondiente.

En la proposición 3, “Cardiodinámica helicoidal: bomba de succión”, los autores se centran en la fisiología y comprensión del mecanismo de succión, que se explica por la propuesta del maestro Torrent sobre la persistencia de la contracción del segmento ascendente durante el inicio de la fase activa protodiastólica. Los autores van desgranando una serie de estudios e investigaciones personales que definen y clarifican la mecánica cardíaca de tres tiempos con la conceptualización de la base científica de la fase de succión, proceso activo que explican los autores como nunca se había hecho, siendo capaces de integrar la hidráulica y la física, disciplinas no siempre incorporadas adecuadamente para la evaluación de la mecánica cardíaca y la definición de la bomba mecánica de succión.

Los autores insisten en un tema fundamental como es la importancia de entender que este mecanismo activo de succión y su integración con la mecánica sístole/diástole pueden ser básicos para enfocar nuevas técnicas quirúrgicas y opciones terapéuticas.

La última parte del libro es la proposición 4, “Aportes de la ecocardiografía y de la resonancia magnética cardíaca al estudio del corazón helicoidal”. Sin duda los vertiginosos cambios producidos en las técnicas de imagen cardíaca van a posibilitar la utilización de estas para la comprensión de la estructura tridimensional miocárdica y su acople con los nuevos conceptos fisiológicos de la mecánica cardíaca. Los estudios de la deformación con speckle-tracking que apoyan la disposición anatómica, la incorporación de las nuevas técnicas cada vez mas introducidas en la práctica, aunque todavía con dudas en su uso, como el feature tracking y el fast SENC, y la utilización de la resonancia cardíaca por tensor difusión con el análisis tractográfico de las fibras cardíacas constituyen un claro avance para comprender los movimientos del corazón y su patología.

Todas estas herramientas, entre las que, en mi opinión, se destaca el análisis de la deformación torsión-detorsión miocárdica, son puestas a disposición en apoyo científico de la “nueva mecánica cardíaca” para visualizar, complementar y corroborar, con otro enfoque más dinámico, los revolucionarios cambios de interpretación propuestos y desgranados a lo largo de las proposiciones de este texto.

No lo duden, están ustedes de nuevo ante un libro diferente en su manera de presentación y la forma de implementar la información recabada a través de la investigación. Nos encontramos ante un libro único, diferente, provocador. Es una obra que exigirá su atención al cien por ciento, para ir sorteando los nuevos caminos que se abren ante nuestros ojos con investigaciones y propuestas originales en la frontera de lo desconocido. Su lectura no dejará a nadie indiferente y eso es algo que muy pocos libros lo pueden conseguir.

No se precipiten, siéntense con mente abierta, introdúzcanse en el laberinto y disfruten de un nuevo mundo de la visión de la mecánica y fisiología cardíaca.

Madrid, enero de 2022.