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Pediatría ambulatoria

Consejos prácticos sobre el manejo del consultorio pediátrico

Jürg Niederbacher Velásquez

El modo de obtener una buena reputación es procurar ser lo que se desea parecer.

Sócrates

El ejercicio de la profesión ha cambiado en la medida en que se han modificado las condiciones socioeconómicas del país, así como por las disposiciones vigentes de la legislación en salud. Estos hechos proponen nuevos retos para desempeñarse en la loable labor de proporcionar salud a los niños.

Nunca nadie le ha enseñado al médico pediatra cómo debe atender el consultorio, ya sea privado o institucional. Se hace por intuición, o siguiendo las normas de la institución en donde se trabaja, o porque algún colega con más experiencia ha servido de modelo, o por la suma de pautas que han transmitido indirectamente los dilectos profesores.

Acudir al consultorio, el cual puede convertirse en una segunda casa, debe ser una actividad grata. Por tanto, se presentan a continuación una serie de consejos o “trucos” que el autor de este texto, y con seguridad muchos de sus colegas más experimentados, emplean en su consulta diaria. No son normas, ni pretenden ser modelo del manejo ideal del consultorio (en esto hay un toque personal que no puede ser influido por la experiencia de otro); simplemente son modestas reflexiones, anotaciones, observaciones y actitudes recopiladas durante la práctica diaria, para hacer más placentera la atención de los pacientes en las circunstancias actuales. Además, el médico pediatra tiene un compromiso con los niños, y, por tanto, ellos, junto con sus padres, deben sentir que aquel es su amigo y un consejero especializado en velar por su bienestar con todo humanismo y profesionalismo.

El modo en que se desarrolla el presente capítulo se basa en preguntas, respuestas y comentarios a las diferentes inquietudes que se presentan cotidianamente al atender niños en el consultorio.

¿Cómo asignar las citas?

• De esta tarea puede encargarse la secretaria, quien llevará una agenda preestablecida, de acuerdo con los convenios que el pediatra tiene con las diferentes empresas, derivados o bien de su propia gestión, o bien de la institución donde este trabaja.

• Siempre se debe reservar un espacio en la agenda para la atención de un par de citas extras o consultas oportunas.

• No se debe negar una atención de urgencias. Aunque el pediatra no la considere como una verdadera urgencia, para los padres del paciente sí lo es. No obstante, si por disponibilidad de tiempo o de horarios, no es posible atender la consulta, se debe orientar a la familia del paciente hacia una cita oportuna o de urgencias en instituciones que prestan este servicio durante las 24 horas.

• Se le recomienda al pediatra que le avise a la secretaria cuando asigne personalmente una consulta. También se le sugiere que le informe sobre cualquier cambio o demora en la agenda, para que ella lo comunique a los pacientes.

Perfil y funciones de la secretaria

• Su presentación personal es discreta y adecuada.

• Contesta el teléfono y atiende personalmente a los pacientes y a sus padres de manera cortés.

• Proporciona información adecuada a los pacientes y a sus padres la cita: fecha, hora, valor, remisiones y documentos necesarios.

• Es carismática con los niños y se muestra segura y cordial con los padres.

• Es hábil y oportuna para cobrar las citas y confirmar los controles.

• Se capacita para orientar una urgencia (dar un antipirético, ofrecer suero oral o remitir a urgencias, si es el caso).

• Evita que se presenten interrupciones inoportunas.

• Tiene conocimientos sobre el manejo de cartera y está al cuidado del dinero recaudado, función que debe realizar bajo supervisión.

• Se preocupa por el cuidado del consultorio y sus implementos.

• Se encarga de la apertura de la historia clínica (encabezamiento).

• Elabora una agenda con los datos de contacto del paciente y del acudiente, para avisarles sobre eventuales cambios en la programación de la consulta o sobre la empresa de donde proviene el paciente (EPS, medicina prepagada, IPS, etc.). También es importante que lleve el registro sobre el tipo de cita pogramada, la cual puede ser de primera vez, de seguimiento o de control.

• El trabajo profesional que desempeña la secretaria es clave para conservar y atraer más pacientes.

¿Cómo cobrar una consulta?

• Se recomienda manejar tarifas estándar para las citas privadas y para los procedimientos médicos que se realicen.

• En casos seleccionados, y según el criterio del médico pediatra, se sugiere establecer una tarifa social.

• Se aconseja encargarle a la secretaria la función de hacer los cobros; estos deben hacerse en lo posible cuando el paciente ingresa al consultorio.

• Se sugiere no cobrar las consultas a los hijos de los colegas. En caso de que acudan con el respaldo de una póliza o de un seguro médico, no se les cobrará el copago, si lo hay.

• Es importante informarle a la secretaria sobre cualquier modificación de la tarifa acordada con los padres del niño, antes de que ella cobre.

• Se debe demostrar profesionalismo en todo momento. Así, los padres y los niños sentirán que han invertido bien su dinero.

• Con las instituciones se manejan acuerdos preestablecidos que deben ser ampliamente conocidos por la secretaria, para que los haga cumplir por parte de los pacientes.

• Si los pacientes son hermanos y se van a atender en una misma cita, es posible ofrecerles un descuento, si así lo solicitan.

• No es recomendable cobrar los controles que corresponden a la misma urgencia o consulta dentro de los siguientes 15 días.

• Es necesario aclararle al paciente si la siguiente cita corresponde a un control o a una consulta nueva, con el fin de evitar malentendidos en cobros posteriores.

Hay que recordar que, en el ejercicio de esta profesión, al igual que en cualquier actividad en la que se ofrece un servicio, se debe recibir una remuneración. Es importante dignificar el trabajo del médico pediatra, sin olvidar que debe ejercerse con altruismo.

Implementos útiles en el consultorio

• Equipos de atención: fonendoscopio, equipo de órganos de los sentidos, set de jeringas, equipo de pequeña cirugía, tensiómetro pediátrico, oxímetro de pulso, tapabocas, careta, bata y gafas antifluidos, gorro, termómetro, peso, tallímetro, metro, bajalenguas, tablas para evaluar agudeza visual, tablas para valoración nutricional.

• Jabón en dispensador, gel de alcohol glicerinado y ambientador.

• Pañales de diferentes tamaños.

• Pañitos húmedos.

• Juguetes didácticos y con piezas de tamaños que prevengan atoramientos.

• Juegos de sábanas y batas con motivos infantiles.

• Dulces seleccionados, calcomanías u obsequios sencillos pero llamativos para los niños.

• Medicamentos esenciales para atender una urgencia (analgésicos antipiréticos, sales de rehidratación oral). Hoy en día los estándares de habilitación de consultorios impiden tener almacenados fármacos, a menos que se esté habilitado para tal fin.

• Si se manejan vacunas en la consulta, se debe tener una adecuada red de frío.

• Folletos explicativos referentes al área o especialidad y sobre puericultura en general.

• Música y cuentos infantiles.

• Computador.

• Agua para ofrecer a los pacientes.

• Artículos de aseo y desinfectantes de superficie o de los implementos usados para la atención de pacientes (alcohol al 70 %, hipoclorito o amonio cuaternario).

Cortesía dentro del consultorio

• Cuando el niño y sus acudientes ingresen al consultorio, se sugiere saludarlos de pie y al lado de la puerta. Al finalizar la consulta hay que despedirse de la misma manera.

• Es importante cuidar la presentación personal.

• Se debe ser puntual en las citas. Se recomienda excusarse cuando se presente un retraso en la atención. Es importante explicar a los padres que las demoras usualmente se deben a que algunos niños requieren más tiempo que otros para una adecuada atención. Se debe dedicar el tiempo necesario para cada consulta. Una cita de primera vez requiere mayor tiempo de dedicación.

• Es necesario crear un ambiente de confianza durante la consulta, pero también hay que establecer límites y ser estricto con las indicaciones.

• Mientras se examine al niño en la camilla, se debe procurar que los padres se ubiquen al otro lado de la camilla o en la cabecera de esta. Así se facilita la maniobrabilidad durante el examen, puesto que el médico pediatra podrá valerse de la ayuda de los padres para sujetar al niño y hacer comentarios sobre su estado de salud.

• Siempre se debe explicar a los padres y al niño lo que se está haciendo durante el examen físico. Además, hay que comentarles en términos sencillos el diagnóstico probable que se le haga al niño.

• Nunca se debe examinar a un niño sin la presencia de sus padres, a menos que se trate de un adolescente y este lo prefiera así. Sin embargo, en este último caso, y si es necesario hacer inspección genital, este procedimiento debe hacerse en compañía de un acudiente que le inspire confianza al examinado, o realizar el examen en presencia de una enfermera o auxiliar del consultorio.

• Se deben tener en cuenta los nombres de los padres y de los niños atendidos, así como sus ocupaciones, preguntando de manera amable por ellas.

• Evite tener objetos que puedan ser averiados por el niño. De lo contrario, hay que conservarlos fuera de su alcance.

Ítems básicos para una consulta pediátrica completa

Hoy en día existen historias clínicas sistematizadas muy completas, e incluso hay estrategias muy pertinentes que ofrecen recomendaciones para obtener una excelente historia clínica, como la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Se hacen las siguientes recomendaciones generales al pediatra:

• Pregunte primero por el motivo de consulta o la preocupación principal con respecto al niño. Para iniciar permita que el acudiente o el niño le relate su queja; posteriormente dirija el interrogatorio para evitar historias confusas (esto es especialmente útil cuando hay informantes con “fugas de ideas”).

• Insista en los aspectos de nutrición general y haga las respectivas mediciones.

• Evalúe el desarrollo sicomotor.

• Valore el entorno sicosocial, haciendo un cuadro familiar y explorando la situación socioeconómica.

• Revise el programa de inmunizaciones; confróntelo con el carné de vacunación y recomiende vacunas adicionales que no se incluyen en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

• Busque patologías específicas e indague sobre antecedentes importantes.

• Haga un examen clínico detallado, insistiendo en las áreas problema.

• Solicite racionalmente los exámenes paraclínicos pertinentes, pero nunca limite su criterio médico para satisfacer ahorros de las compañías que administran la salud. Sin embargo, analice los exámenes que ya trae el paciente, antes de ordenar los nuevos, pues podría repetir su solicitud innecesariamente.

• Eduque sobre la prevención de accidentes e intente modificar conductas tradicionales que sean peligrosas.

• Haga las recomendaciones pertinentes sobre cada uno de los anteriores ítems.

Estrategias generales durante el interrogatorio y el examen físico

• Emplee una bata con motivos infantiles. Si no tiene una, es preferible no usar bata; de esta manera puede disminuir los temores en el niño.

• Lávese las manos antes y después de atender a cada paciente, o utilice alcohol glicerinado para evitar infecciones cruzadas.

• Inicie el examen físico en un lugar del cuerpo donde no haya dolor.

• Deje para el final el examen otorrinolaringológico y de las zonas que generan pudor.

• Evite al máximo el uso de bajalenguas, o use aquellos que tienen sabores agradables.

• Si el paciente es un niño irritable, examínelo en brazos de su madre o acompañante.

• En algunos casos, es importante que le ofrezca al niño un juguete o un dulce para lograr su colaboración.

• Trate de que los niños inquietos estén ocupados o bajo la supervisión de sus padres. En algunos casos, usted debe controlarlos con autoridad, pues le harán más caso a usted que al acudiente.

• Explíquele al niño cómo y para qué lo va a examinar.

• En casos difíciles, por falta de colaboración del niño para el examen, haga un examen en espejo consigo mismo o con el acudiente.

• Si los niños tienen buena disposición, hábleles de sus juguetes, mascotas, artistas, o programas favoritos. Esto permite estar actualizado sobre el mundo infantil, e incluso reconocer que los adultos siguen siendo niños. Los pacientes se sentirán muy a gusto con su médico, pue este se interesa por sus actividades y aficiones.

• Adapte las diferentes técnicas del interrogatorio y del examen físico a las condiciones biosicosociales y a la etapa del desarrollo en que se encuentre su paciente.

• En la época de pandemia por SARS-CoV-2/covid-19, han surgido nuevos retos para el contacto directo del médico con el paciente y su familia, puesto que ha sido necesario incluir barreras que disminuyen esa interrelación tan necesaria: mantener distanciamiento físico, usar tapabocas, caretas, evitar saludos cercanos. Sin embargo, estas limitaciones impuestas por la pandemia no deben ser motivo de perder la calidez y el profesionalismo que debe conservarse en las consultas presenciales —se recomienda que las consultas de primera vez y los “casos especiales”, a criterio del médico y la familia, o por solicitud de los padres, se hagan de manera presencial—; esto sin olvidar que la virtualidad también ha ganado un espacio relevante como modalidad de atención, como se explicará más adelante.

Estrategias particulares durante el examen físico

• Para evaluar la garganta del niño, enséñele a “rugir como un león”, y evite al máximo el uso de bajalenguas.

• Evalúe la frecuencia respiratoria del niño cuando este se encuentre alzado en brazos de su madre, o examínelo en la camilla tan solo observándolo y no palpándolo.

• Para evaluar si el niño tiene problemas pulmonares, puede ser útil que este llore o que hable.

• Para auscultar al niño debe pedirle que haga como un “perrito cansado” o que sople varias veces como si fuera a apagar la velita del ponqué.

• Cuando un niño haga deposición, permita que el acudiente lo limpie antes de que usted lo examine, pues, de lo contrario, el niño se sentirá incómodo. Una vez que se haya realizado lo anterior, examine el área que cubre el pañal y las caderas.

• Para palpar el abdomen del niño sin que haya resistencia, pídale que respire mientras usted lo ausculta en el tórax; así distraerá su atención y obtendrá un examen más fidedigno del abdomen. Palpe siempre primero la parte que no le duele, y establezca un juego, por ejemplo, dígale que le va a buscar una lombriz.

• Si quiere evaluar el estado visual del niño, use fuentes luminosas para el seguimiento, ofrézcale objetos, póngalo a trazar letras o una línea recta con tiza en un área del piso; o si el niño colabora, utilice las tablas de agudeza visual.

• Para detectar si el niño tiene problemas auditivos, indíquele órdenes sencillas o pídale a la madre que lo haga por usted, y observe si el paciente las cumple. Genere estímulos sonoros, por ejemplo, con las llaves.

¿Cómo hacer la fórmula?

Incluya la siguiente información en la fórmula:

• Encabezamiento con el nombre completo del médico, universidad(es) en donde realizó los estudios y especialidades certificadas.

• Fecha.

• Nombre del paciente.

• Peso y talla.

• Diagnóstico.

• En cuanto al medicamento, consigne el nombre genérico, el nombre comercial, la concentración, la presentación y la cantidad requerida para un tratamiento completo.

• Con respecto a la posología, explíquela de manera fácil y precisa. Anote el número total de días de duración del tratamiento y prescriba las horas de administración de medicamentos según las actividades del niño y la familia.

• Use la fórmula para explicaciones adicionales que considere pertinentes, y no solo para prescribir medicamentos.

• Finalmente, escriba la fecha de la próxima cita.

• En el pie de página de la fórmula, se puede incluir la dirección y el teléfono del consultorio y otras vías de comunicación, por ejemplo, Instagram, Twitter, Facebook, páginas web.

La receta debe ser racional, idealmente con productos originales y de investigación. En los casos en que se tenga que ceñir a un vademécum, exija que se incluyan productos de alta calidad. Si usted considera que los genéricos incluidos no son de comprobada eficacia, hágaselo saber a su paciente y recomiéndele el uso del medicamento de su confianza. Facilítele a su paciente los trámites exigidos por sus compañías aseguradoras de salud y por el Gobierno nacional, diligenciando documentos como la prescripción en el formato Mipres, anexando justificaciones requeridas para que les entreguen medicaciones o dispositivos necesarios para su manejo y reportando las fichas de notificación obligatoria de varias enfermedades.

Estrategias para la formulación de medicamentos

• Asegúrese siempre de que la familia y el paciente entendieron certeramente sus prescripciones.

• Recuerde a los cuidadores que cuando vayan a la farmacia verifiquen que el medicamento que les entregan allí corresponde al medicamento formulado, tanto en su nombre como en su presentación.

• Asigne tareas al niño con respecto a su formulación. Muchos lo ven como un compromiso y así se logra una mejor adherencia al tratamiento.

• Si el niño no recibe la medicación con cucharita medidora o con copa, adminístresela con una jeringa vertiendo el medicamento en la región lateral de la boca.

• Si el medicamento tiene mal sabor, puede disimularlo con un endulzante o con hielo raspado. Esta recomendación implica reconocer previamente el sabor de los fármacos que se formulan a los niños.

• Si no es incompatible, mezcle el medicamento con una onza de la bebida preferida del niño. De igual manera, hay que conocer cuáles medicamentos se pueden tomar justo enseguida del consumo de los alimentos o tras un lapso amplio de la ingesta de las comidas. Asimismo, hay que saber cuáles medicamentos son antagónicos cuando se administran concomitantemente.

• Implemente el juego de la carita feliz: se le dice al niño que por cada día de tratamiento que reciba sin inconvenientes, recibirá una carita feliz; de lo contrario, recibirá una carita triste. Se le explica que entre más caritas felices acumule más rápido mejorará. Incluso se le puede ofrecer un pequeño premio si logra culminar su medicación satisfactoriamente, con un acumulado de caritas felices previamente acordado.

• Hay tratamientos que se deben suministrar durante largo tiempo. Cuando el paciente logre adherirse a ellos, podrá mantenerse sano o controlado, y la calidad de vida para él y su familia será satisfactoria. Hay muchas estrategias para lograr apego a los manejos; se sugiere individualizar su uso, según la condición del paciente, de su familia y del entorno socioeconómico.

Recomendaciones para el cumplimiento de las citas y controles

• Explíqueles a los acudientes la importancia que tiene para el médico conocer la evolución del niño.

• Acláreles que el siguiente control no tiene costo adicional. Sin embargo, cada médico acordará con la familia o con su seguro las condiciones de las citas siguientes.

• Coménteles que durante el seguimiento se podrán definir nuevos exámenes o procedimientos en procura del bienestar del niño. En primera instancia se atiende la urgencia o motivo de consulta principal y en próximas citas se evaluarán otros aspectos adicionales.

• Invierta tiempo suficiente para explicar las condiciones de salud del niño y los pasos que se deben seguir para que se mantenga sano.

• En los casos que considere pertinentes, llame a sus pacientes a la casa para preguntar sobre su evolución y recordarles el control.

Manejo de eventualidades

• Si el niño presenta vómito durante la consulta, maneje la causa del vómito del niño, y emplee un ambientador o una solución con bicarbonato o café para enmascarar el mal olor.

• Si un niño presenta fiebre, adminístrele un antipirético y recomiéndele medios físicos para disminuirla que puedan ser utilizados en casa.

• Atienda con prioridad al niño que esté en condiciones graves en la sala de espera, y explíqueles esta decisión a las demás personas que tienen un turno anterior.

Recomendaciones varias

• Procure no ser usted el que vacuna al niño, así evitará que este lo vea como su “enemigo”. Tenga personal dedicado a esta función; también puede remitir a sus pacientes a un centro de confianza especializado en el asunto.

• Agradézcales a sus colegas por aceptar la remisión. Coménteles o envíeles por escrito su concepto sobre el paciente en cuestión. Ellos estarán interesados en conocer su opinión.

• Si hace una interconsulta o remisión, sea preciso en la explicación del motivo de esta. Resuma los diagnósticos, los tratamientos recibidos y los exámenes paraclínicos obtenidos. Su colega le prestará más interés a su remisión, y los padres le agradecerán su preocupación por la salud del niño.

• Una interconsulta oportuna le generará más fidelidad y confianza a los padres, así como más tranquilidad personal. Además, usted tendrá la posibilidad de compartir experiencias con sus colegas.

• Cuando los padres le consulten sobre una segunda opinión, maneje con discreción y prudencia los comentarios que tenga con respecto al criterio de su colega. Simplemente actúe según su experticia y con ética.

• Evite que el computador o el registro manual de la historia clínica lo distraiga del contacto con el niño o con los acudientes.

• Sea muy meticuloso con su historia clínica y consigne las citas y los controles, incluso las recomendaciones dadas por teléfono. No olvide que es un documento médico legal. Además, hay que estar dispuestos a proporcionar copias cuando sean solicitadas.

• Procure una buena empatía, y con seguridad habrá ganado un nuevo paciente. Sea amigo de los niños y un apoyo para los padres.

• Con los padres agresivos, conserve la calma, y hágales entender que comprende sus angustias y que su intención es ayudar a su hijo. De la misma manera, exíjales respeto, mencionando que la tranquilidad durante su trabajo le permitirá prestar una mejor atención al niño.

• Si va a examinar a dos hermanos, preferiblemente haga las citas por separado o utilice el examen en espejo. Aclárele a la familia que son dos citas independientes.

• No establezca diferencias entre su consulta particular o institucional.

• Hable de su paciente, no de su cliente.

• Si emplea publicidad para su consultorio, hágalo de manera ética y discreta. Esto le confiere credibilidad.

• Si se desempeña en un consultorio en donde se reciben estudiantes practicantes de medicina, cuénteles al acudiente y al paciente sobre la presencia de estos. Pida la autorización a los padres para la permanencia de los estudiantes en la consulta, modere el comportamiento de los alumnos y no haga comentarios con ellos que puedan angustiar a los pacientes. Delegue actividades a los estudiantes que estén en la capacidad de hacerlas, y asígnelas con previa autorización del paciente o de su acudiente.

• Si con fines académicos o médicos usted necesita tomar una foto, hacer una filmación o revelar datos de la historia clínica de un paciente en un entorno docente-asistencial, solicite el consentimiento informado de los padres o acudientes, así como el asentimiento del paciente que esté en condiciones de hacerlo.

¿Cómo manejar la consulta telefónica y las redes sociales (Whatsapp, Facebook, Instagram, Twitter, entre otras)?

• Si decide estar en contacto con sus pacientes por la vía telefónica o virtual, comuníquese con cordialidad y claridad.

• Hay que aconsejar que las medidas de cuidado recomendadas por teléfono o por la red social son transitorias, mientras se llega el momento de examinar al niño personalmente.

• En caso de llamadas o consultas repetitivas por las redes sociales, recomiéndele al paciente que tome una cita de urgencia.

• Apague su teléfono cuando esté descansando, a menos que usted tenga un paciente muy enfermo y haya acordado con los padres que estará disponible todo el tiempo. En este aspecto es muy importante la claridad que haya suministrado a los padres sobre el uso de las llamadas a su teléfono o de las consultas mediante redes sociales. Incluso puede mencionarles a los padres o acudientes desde la primera cita cuál es el horario en el que usted recibirá llamadas o atenderá alguna inquietud por una red social, o de entrada puede mencionarles que solo los atenderá en su consultorio durante su horario laboral y que no acostumbra a usar estos medios para resolver consultas.

• Responda oportunamente las llamadas y los mensajes en las redes sociales si se ha comprometido a hacerlo por estas vías.

• Recuerde que actualmente cualquier consulta telefónica puede generar una responsabilidad médico-legal que difícilmente puede ser soportada si no se es claro y preciso con el empleo de estos medios de comunicación para generar un diagnóstico o una conducta médica. Los mensajes en redes sociales pueden ser empleados como prueba judicial. Si los usa, la sugerencia es que simplemente usted dará orientaciones básicas, sin prescripciones y con el compromiso de que el paciente acuda a una cita oportuna. Además, la privacidad de su paciente puede verse vulnerada y la relación entre el médico y el paciente puede diluirse en vez de estrecharse.

• Usted puede usar las redes sociales para enterar a la comunidad sobre su perfil de desempeño y sus logros, todo dentro de la discreción y de la ética que hoy permiten las estrategias publicitarias.

• Antes de poner en marcha una consulta por medios virtuales, es importante evaluar cómo se va a utilizar este medio de comunicación, así como acordar los aspectos prácticos necesarios para su correcto uso. Este tipo de consultas deben permitir resolver los problemas planteados, y no deben convertirse en una fuente de inconvenientes para el profesional.

En general, estos medios deben usarse principalmente como canales educativos u orientadores, y no para resolución de asuntos médicos que idealmente deben atenderse en consulta personal.

A pesar de que lo escrito en los párrafos anteriores, referente al manejo de la consulta telefónica y de la educación de los pacientes y las familias por medio de las redes sociales, mantiene su vigencia, su implementación depende de la autonomía del profesional de la salud. No obstante, hoy en día, debido a la presentación de la pandemia por SARS-CoV-2/covid-19, se ha adoptado la virtualidad como un medio muy importante para mantener contacto con los pacientes y sus familias, evaluar la evolución y el cumplimiento de los manejos indicados, entre otras actividades; de hecho, se adaptó la normativa vigente a esta modalidad de atención denominada telemedicina. La intención de este modelo de servicios médicos, además de lo ya mencionado, es disminuir el riesgo de contagiosidad tanto para los pacientes como para el personal de la salud y la comunidad en general. Su ejecución se ha vuelto todo un reto, porque se asume una gran responsabilidad profesional, debido a las limitaciones propias de no estar en contacto directo con el paciente y sus familias, la infraestructura que hay que implementar y las dificultades que surgen alrededor del manejo de las tecnologías de la comunicación y de las interconexiones.

Atención a visitadores médicos y convenios con casas farmacéuticas

• Tenga en cuenta que uno de los objetivos del trabajo de los profesionales en visita médica es recordarles a los médicos cuáles son los productos éticos (de investigación) elaborados por sus compañías, los cuales podrían favorecer a los pacientes. Por tal razón, hay que atenderlos con cordialidad. Su juicio como clínico y su experiencia con los medicamentos es lo que finalmente guiará la formulación que realice.

• Para recibir a estos profesionales establezca horarios y limite el número de visitas que se atenderán cada día. Ellos atenderán estas normas preestablecidas. Además, debe tener en cuenta que, en época de pandemia, se han establecido plataformas virtuales y llamadas para mantener el contacto y la retroalimentación con el profesional de la visita médica.

• Solicíteles amablemente que solo le presenten productos éticos y de interés para la especialidad.

• No permita la imposición de nuevos productos, sin analizar la evidencia científica existente sobre la utilidad del medicamento.

• Nunca formule presionado por la promesa de “premios” ofrecidos por las casas farmacéuticas. Con seguridad, los laboratorios farmacéuticos de reconocido liderazgo no necesitan de estas estrategias para que prescribamos un medicamento de alta calidad que beneficiará a nuestros pacientes. No hay que olvidar que la formulación debe estar libre de prejuicios, y que los buenos productos siempre serán recetados; de esta manera se le confiere dignidad al ejercicio de la profesión.

• Si lo invitan a eventos lúdicos y de educación médica continuada o a las actividades varias de interés bilateral, agradezca el gesto y procure asistir. Participe en estos eventos siempre y cuando las estrategias de mercadeo empleadas hayan sido respetuosas. En caso de que los eventos impliquen desplazamientos a otros sitios a los cuales usted no pueda acudir, coméntele con anticipación esta excusa al representante para que los recursos sean asignados a otro colega o para que no se les generen gastos onerosos a los laboratorios.

• Cuando solicite el apoyo de las compañías en actividades de interés médico, se entiende que se establece una relación comercial de mutua conveniencia, y como tal esta debe ceñirse a la ética y al cumplimiento bidireccional. El respeto mutuo genera alianzas estratégicas sólidas. No obstante, nunca olvide que el objetivo final de esta relación debe ser el bienestar del paciente. Además, desde hace varios años los códigos de ética establecidos por la industria (compliance) han limitado cualquier beneficio que pudiera sesgar al médico en su prescripción, y esto se entiende en ambas direcciones.

Conclusiones

Seguramente en los párrafos anteriores se escapan un sinnúmero de estrategias, recomendaciones y “trucos” para abordar la consulta de pediatría. Los listados anteriores son apenas una breve recolección de sugerencias, pues cada día se añade una experiencia más que enriquece la lista y que permite brindarles a los niños y los adolescentes los cuidados que se merecen. Es importante que durante la cotidianidad del ejercicio se desarrollen distintas habilidades que permitan una mejor atención de los pacientes y un ejercicio más gratificante de la labor del médico pediatra.

Los niños, sus padres y los médicos descubrirán cuáles son las mejores maneras para realizar una consulta más humana, profesional, dinámica, social, integral y trascendente. Todo lo que se hace por los niños es poco, pues son ellos el futuro de la sociedad.

Lecturas recomendadas

Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Teleconsulta. Recomendaciones generales para la implementación de tele consultas para los neumólogos pediatras de la ACNP que trabajan en Colombia. 2020 abr. Disponible en: https://portal.neumopediatriacolombia.com/teleconsulta/

COVID-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020;368:m1182 doi: 10.1136/bmj.m1182 (Publicado 2020 mzo. 25). Disponible en: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1182

Farnan JM, Snyder Sulmasy L, Worster BK. Online medical professionalism: patient and public relationships: policy statement from the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards. Ann Intern Med. 2013;158(8):620-627.

Garvi- Soler P, Villanueva- Rodríguez C, Andrés- Martínez E. Puesta en marcha de una consulta por correo electrónico, para dar soluciones y no para crear problemas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:311-6.

Guevara-Chabacana, G. La consulta pediátrica: reflexiones en torno a un ideal. Paediatrica. 2007;9(2):89-91.

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Kind T. Professional guidelines for social media use: a starting point. AMA J Ethics. 2015;17(5):441-44.

Malka ST, Kessler CS, Abraham J, Emmet TW, Wilbur L. Professional e-mail communication among health care providers: proposing evidence-based guidelines. Acad Med. 2015;90(1):25-29.

Melamud A, Otero P. Facebook y Twitter, ¿están ya en el consultorio de los pediatras? Encuesta sobre el uso de las redes sociales. Arch Argent Pediatr. 2011;109(5):437-444.

Ministerio de salud y protección social. Telesalud y telemedicina para la prestación de los servicios de salud en la pandemia por COVID-19. Colombia, 2020 abr.

Organización médica colegial de España. Ética y redes sociales. Manual de estilo para médicos y estudiantes de medicina. 2014:1-78.

Organización Panamericana de la Salud. Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina. Washington, DC: OPS, 2016.

Sociedad Colombiana de Pediatría y Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Recomendaciones de la sociedad colombiana de pediatría y la asociación colombiana de neumología pediátrica para la consulta externa ante la alerta de coronavirus. 2020 mzo. Disponible en: https://scp.com.co/covid-19/recomendaciones-para-la-consulta-externa-por-la-scp-y-la-acnp-ante-alerta-por-coronavirus/

Telemedicina en el Contexto de la Pandemia de Coronavirus Proyecto de Telemonitoreo Domiciliario. Revista de la AITT. Número 7. Publicación original 2020 mzo. 16. Disponible en: http://revista.teleiberoamerica.com/numero-7/Revista-AITT-numero.7-Telemedicina-Coronavirus-Final.pdf

Telemedicina y Telesalud durante la epidemia de COVID-19 en Chile: Guía de Buenas Prácticas y Recomendaciones. Disponible en: https://www.paho.org/ish/images/docs/covid-19-teleconsultas-es.pdf?ua=1

Lactancia materna: generalidades, técnica y dificultades frecuentes

Paola Andrea Rueda García

El consumo de leche humana debe ser el patrón normal de alimentación de todos los recién nacidos y lactantes menores de 6 meses, pues tiene todos los nutrientes que estos necesitan en las cantidades justas, se la digiere con facilidad y se la utiliza eficientemente. Tiene, además, factores bioactivos que fortalecen el sistema inmunológico, por lo que se considera como la primera vacuna del bebé, pues está demostrado que incrementa las posibilidades que tienen los niños para sobrevivir, principalmente en países en desarrollo o en familias de escasos recursos.

Son muchos y bien conocidos los riesgos de no amamantar, pero estos han sido poco divulgados, debido a presiones económicas, sociales y culturales. Los lactantes que no reciben leche materna tienen mayor probabilidad de sufrir infecciones respiratorias y gastrointestinales, así como de morir por cualquier causa, incluso por muerte súbita. Se ha descrito un aumento en la prevalencia de alergias respiratorias, alimentarias y cutáneas, así como en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, metabólicas e incluso leucemia y linfomas. Además, se ha observado que la actividad corporal y el desarrollo neurológico es más demorado y menos eficiente en los niños que son alimentados con sucedáneos, comparados con aquellos que sí han recibido leche materna. Cabe destacar que la protección que brinda la leche humana ante estas situaciones depende de la dosis.

En la madre también es muy claro el aumento de los riesgos para su salud cuando no amamanta a su hijo; puede presentar involución uterina más lenta, lo cual incrementa el riesgo de sangrado; demora en el retorno al peso previo; periodo intergenésico más corto, lo que lleva a mayor morbimortalidad materna y perinatal por complicaciones en embarazos subsecuentes, así como un aumento en la probabilidad de presentar patologías cardiacas, metabólicas y oncológicas durante su vida. Cuando la mujer no amamanta, aumenta el riesgo de presentar depresión posparto y de abandonar o maltratar a sus hijos, pues la lactancia favorece el vínculo entre la mamá y el bebé, debido al aumento en los niveles de oxitocina liberada y al mayor tiempo de contacto piel con piel. Este último, además, mejora la termorregulación del recién nacido, ahorrándole energía, disminuyendo la probabilidad de hipoglicemia neonatal y el estrés biológico y emocional en la mamá y en el bebé. De otro lado, los niños que son amamantados presentan mayor interacción social, y también las madres se aíslan menos, dado que pueden regresar más rápido a algunas de sus actividades cotidianas. Además, el bebé comparte con la madre el control de su alimentación, de modo que disminuye la probabilidad de sobrealimentación y la obesidad resultante; además, las madres están más seguras y contentas consigo mismas y con su papel maternal, pues pueden cumplirlo a cabalidad.

A pesar de la divulgación de este tema, sobre todo en los años recientes, las tasas de lactancia total y lactancia materna exclusiva (LME) se han mantenido por debajo de las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud: menos de la mitad de los menores de 6 meses en el mundo reciben LME, y, aunque los niveles globales de lactancia materna son relativamente altos durante el primer año de vida, solo la mitad de los niños todavía son amamantados a los 2 años.

En Colombia, la última Encuesta Nacional de la Situación Nutricional, ENSIN 2015 [1], de la cual se tienen resultados, conocida como Ensin 2010, generó una alarma respecto a la duración de la lactancia exclusiva y total: mostró una tendencia a la disminución en la LME, pasando de 2,2 meses en 2005 a 1,8 meses, con una duración total de 15 meses. Con esto es evidente la responsabilidad que los trabajadores de la salud tenemos en la promoción de este patrón normal de alimentación para el recién nacido. Es obligación del médico conocer en detalle la fisiología de la lactancia, la técnica de amamantamiento y las contraindicaciones reales y con sustento científico. El médico, y en particular el pediatra, debe estar capacitado para explicar cómo continuar la lactancia cuando la madre regresa al trabajo, y, sobre todo, debe conocer y divulgar los riesgos que corre un niño cuando no es alimentado al pecho, así como los beneficios económicos de la lactancia materna para la sociedad y las técnicas para la gestión y el apoyo a la díada.

Los obstáculos más frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna se relacionan con una insuficiente educación prenatal, políticas y prácticas inadecuadas en las salas de maternidad, falta de seguimiento oportuno y apoyo competente, mala información y orientación por parte de profesionales de salud, escaso cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, regreso precoz al trabajo y poco apoyo familiar y social. Por tal razón, es fundamental que todos los trabajadores de la salud tengan adecuados conocimientos respecto al tema, promuevan la lactancia materna como un estilo de vida saludable, realicen consejería durante la gestación y hagan buen acompañamiento en el parto y el posparto, para fomentar el contacto inmediato y continuado piel con piel entre la madre y el recién nacido. Además, en cada encuentro con una madre lactante, el profesional de la salud debe revisar la técnica de amamantamiento y corregirla si hay fallas; escuchar las preocupaciones de la madre y su familia y aclarar las dudas que surjan; facilitar la continuación de la lactancia enseñando técnicas de extracción, conservación y administración de leche cuando la madre deba regresar al trabajo; y, por último, tener muy claro en qué momento es necesario remitir a un experto en lactancia.

Evaluación de la técnica adecuada para amamantar

Apoyo a la familia lactante

Es necesario favorecer una decisión informada sobre la manera adecuada de alimentar al recién nacido, explicándole a la familia los riesgos que acarrea la alimentación artificial. Esto implica darle confianza a la mujer sobre su capacidad de amamantar y empoderarla en su papel de madre. Además, permite el aprendizaje de la técnica al interactuar con otras familias lactantes, y favorece el intercambio de saberes.

El agarre del seno

La estrategia más efectiva para favorecer el agarre es el contacto continuo piel con piel en la primera hora posterior al nacimiento, ya sea que haya sido por vía vaginal o cesárea, y el alojamiento conjunto. Es fundamental permitir que el recién nacido se agarre del pecho tan pronto muestre señales de hambre, pues el llanto es un signo tardío. Se desaconseja el uso de pezoneras, chupos o tetinas, ya que pueden incrementar los problemas de agarre.

Revisar y mostrar la posición adecuada

La madre debe encontrarse cómoda y relajada, con la espalda apoyada sobre una superficie firme. El seno debe estar completamente descubierto y la madre debe sostenerlo colocando sus dedos en forma de C, con el pulgar en el cuadrante superior externo de la mama y el dedo índice en el cuadrante inferior externo, lejos de la areola y contra la reja costal. La madre debe sostener todo el cuerpo del bebé, bien pegado al suyo (“barriga con barriga”) y apuntar la nariz del bebé hacia su pezón, permitiendo una ligera extensión del cuello, luego estimularlo mediante el roce del labio superior con el pezón, para que él abra la boca en su máxima amplitud.

Características del agarre correcto

La cabeza del bebé debe encontrarse a la altura del seno, alineada con su cuerpo, y este ha de estar bien pegado al de la madre. La boca debe estar abierta en su máxima amplitud, con los labios evertidos. El mentón del bebé estará en contacto con la porción inferior del seno, la nariz puede quedar despegada pero cerca de la porción superior de la areola. La lengua envuelve al pezón por debajo, para permitir que los movimientos peristálticos extraigan la leche depositada en los senos galactóforos. La succión inicia con un ritmo rápido (nibbling o chupeteo) que estimula el reflejo de eyección de la leche, y posteriormente se hace más pausado y profundo. No deben escucharse sonidos de chasquido. Las mejillas se observan redondeadas y sin hoyuelos. Se puede observar el movimiento amplio del maxilar inferior hacia arriba y hacia abajo, que indica que la boca del bebé se está llenando de la leche que después será deglutida. Algunas veces, se alcanza a escuchar la deglución, pero esto no es exclusivo de un agarre adecuado. El pabellón auricular se desliza ligeramente con cada movimiento mandibular. Lo más importante es que la madre no sienta dolor en el pezón ni sensación de pellizco en él. El pezón no debe salir aplanado o deformado cuando el bebé termina la toma. El bebé suelta el pezón espontáneamente cuando se siente satisfecho.

Señales precoces de hambre

Se debe enseñar a la madre a reconocer tempranamente cuando el bebé tiene hambre, para que ofrezca el seno en este momento y no espere a la aparición del llanto, que es un signo tardío de hambre, y que se acompaña de irritabilidad, lo cual va a hacer más difícil el agarre correcto del bebé. La madre debe, entonces, estar atenta al aumento de actividad de su hijo, como los movimientos rápidos de los ojos; la aparición de movimientos de búsqueda, girando la cabeza a ambos lados y abriendo la boca; o el tacto, en ocasiones, de la boca con las manos; también pueden chasquear la lengua e incluso pueden emitir quejidos suaves. Si se han perdido estas señales, y el bebé se torna ansioso, es necesario calmarlo primero antes de ofrecer el seno.

Frecuencia de la alimentación

Para tener éxito con la lactancia, la madre debe ofrecer el seno según la demanda del bebé, es decir, leyendo las señales de hambre que él emite y olvidándose del reloj y los horarios estrictos. En general, la mayoría de los recién nacidos se alimentan 12 o más veces en 24 horas durante los primeros días, teniendo en cuenta que debe ofrecerse el seno mínimo 8 veces en 24 horas. Siempre debe dejar que el bebé suelte espontáneamente, esperar unos minutos y ofrecer el otro seno.

Cantidad adecuada

Como no hay manera de medir con exactitud la cantidad de leche que el bebé extrae en cada toma, es necesario que los padres estén atentos a la diuresis del bebé, asegurándose de que debe estar utilizando entre 6 y 8 pañales en las 24 horas. Tras su uso, los pañalaes deben estar bien mojados; además la orina es clara, y el recién nacido no debe presentar signos de deshidratación. El bebé que está recibiendo suficiente leche recupera su peso del nacimiento alrededor del cuarto o quinto día de vida, y no tiene una pérdida de más del 10 % del peso al nacer, aunque es importante tener en cuenta que, con frecuencia, el peso del nacimiento está sobreestimado, debido a la utilización de líquidos endovenosos en la madre durante el trabajo de parto o la preparación de la cesárea. En general, el recién nacido bien alimentado tiene buen color y su estado general es adecuado, con aspecto sano. Siempre debe recalcársele a la madre que cuanta más leche extraiga el bebé, su cuerpo producirá una mayor cantidad de este alimento, por eso es necesario asegurarse de que el bebé tiene un buen agarre.

Administrar con vaso la leche extraída

Si por alguna razón la madre no puede amamantar, y siempre que no esté contraindicada la leche humana, según el caso, se le debe enseñar a la madre la técnica de extracción manual y almacenamiento de la leche. También se le ha de explicar la manera de administrar el alimento sin usar biberones o chupos, pues estos pueden interferir con la lactancia, debido a que la mecánica de succión con estos implementos es muy diferente al movimiento de protrusión y peristalsis de la lengua que se hace en el seno. En estos casos se recomienda administrar la leche por medio de un vaso, con el lactante semisentado, poniendo el vaso sobre su labio inferior, inclinándolo hasta que la leche toque sus labios, entonces el bebé protruye la lengua para obtener la leche.

Insuficiente cantidad de leche

Esta es una de las dificultades que pueden presentarse con la lactancia, aunque en la mayoría de las ocasiones se trata de la percepción de la madre o la familia y no de una insuficiencia real. Las razones frecuentes por las cuales se puede presentar una disminución en la cantidad de leche son el inicio tardío de la lactancia; la alimentación infrecuente o con horarios rígidos; el hecho de no amamantar durante la noche; el agarre inadecuado; el uso de teteros o chupo; la administración de otros líquidos; la madre con poca confianza en sí misma, deprimida o angustiada; la aversión a la lactancia o el rechazo del bebé. Otras razones, menos frecuentes, son el uso de hormonas contraceptivas, medicamentos diuréticos, un nuevo embarazo, la desnutrición grave en la madre, el uso de alcohol o tabaco, la retención de restos placentarios, la falla hipofisiaria o mamaria, la enfermedad del recién nacido y la presencia de anomalías congénitas que afecten el aparato oral del bebé.

Contraindicaciones de la lactancia

Son muy pocas las situaciones en las que realmente está contraindicada la lactancia (tabla 1).

Tabla 1. Contraindicaciones de la lactancia

No se lo amamanta ni se le administra leche humana	• Infección por virus linfotrópico tipo I o II.• Brucelosis no tratada.• Infección por VIH.• Tuberculosis activa no tratada.• Uso de alcohol o sustancias sicoactivas.• Uso de antineoplásicos, fenindiona, amiodarona, derivados del ergot y yoduros.• Galactosemia.• Fenilcetonuriaa.• Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arcea.
No se lo amamanta, pero es posible darle leche materna extraída	• Lesiones por herpes en el pecho.• Infección por varicela.• Infección por influenza H1N1.
No se contraindica	• Infecció por SARS-CoV-2 (covid-19) [2], [3].• Infección por citomegalovirus.• Tabaquismo.
a En estas patologías podría permitirse la leche humana en pequeñas cantidades si se hace una adecuada monitorización de los niveles en sangre.

Problemas frecuentes en la lactancia

Pechos llenos

Sucede entre el tercer y el quinto día posparto. Es una situación normal y transitoria. La madre siente sus pechos pesados, calientes, duros; puede sentirse incómoda. En este caso es importante corregir el agarre y aumentar la frecuencia de las tomas. Mejora con el ajuste de la producción a las necesidades del bebé

Congestión mamaria

Es bilateral. Se presentan los senos hinchados, dolorosos y edematosos, con la piel brillante, puede verse enrojecimiento difuso y hay fiebre ocasional. Los pezones se observan estirados y aplanados, lo que dificulta el agarre. Está causada por agarre inadecuado y succión inefectiva. La solución es mejorar el agarre, incrementar frecuencia de las tomas y, si es necesario, realizar extracción manual para favorecer el vaciamiento de la glándula. La aplicación de compresas calientes antes de la toma y de frío local después de esta puede ayudar a mejorar los síntomas.

Obstrucción del conducto

En este caso se presenta tensión o sensación de nódulo en la mama, con una zona de piel enrojecida. Sucede por falla en remoción de la leche en alguno de los conductos o por obstrucción por leche espesa. Mejora al ofrecer el pecho comprometido con mayor frecuencia, realizando un masaje suave en el área comprometida durante la succión y variar la posición del bebé para desocupar todos los lóbulos.

Mastitis

Se presenta como una zona inflamatoria dura, con enrojecimiento, dolor localizado, fiebre y malestar general. Ocurre por tiempo prolongado entre tomas, mal agarre, remoción incompleta de leche o trauma; generan estasis láctea, seguida por inflamación del tejido adyacente, y posteriormente puede producir sobreinfección bacteriana. Es fundamental no suspender la lactancia, dar analgésicos, aplicar calor local. Si no hay mejoría en 24 horas, es necesario iniciar tratamiento antibiótico con dicloxacilina o cefalexina.

Absceso mamario

Esta situación se presenta como complicación de una mastitis que no se ha manejado adecuadamente. Con frecuencia obliga a realizar drenaje, idealmente guiado por ecografía, y a administrar antibióticos resistentes a penicilinasa. En lo posible, se recomienda continuar la lactancia si el dolor lo permite, o, de lo contrario, se sugiere realizar extracción manual. En ningún caso se debe suprimir la producción de leche.

Fisuras del pezón

Esta condición es causada por mal agarre, generalmente debido a una apertura oral inadecuada del bebé. La madre refiere intenso dolor durante la succión, y, después de la lactancia, el pezón se observa aplastado. Por tanto, se requiere mejorar la posición y el agarre del bebé. Asimismo, la situación puede mejorar al aplicar leche en el pezón al finalizar las tomas. No se recomienda el uso de pezoneras, pues estas generan interferencia con la lactancia.

Candidiasis del pezón

Se caracteriza por un dolor lancinante intenso que se origina en el pezón y se dirige hacia dentro de la glándula; no mejora con el tiempo entre las mamadas ni al corregir la posición. Puede acompañarse de erupción en areola, descamación, despigmentación y escozor en la piel adyacente. En ocasiones puede observarse que el lactante presenta aftas en la cara interna de las mejillas o en lengua, que sangran al intentar limpiarlas; puede presentar también dermatitis en la zona de uso del pañal. Generalmente es secundario al uso de antibióticos en la madre o en el bebé, o si la madre padeció candidiasis vaginal durante la gestación. Se debe tratar con nistatina oral para el bebé, y con nistatita tópica, que se aplica 4 veces al día, y hasta 7 días después de la desaparición de las lesiones, en los pezones y la areola de la madre. Otra opción de tratamiento es el fluconazol oral para la madre, administrado semanalmente.

Puntos clave

• La leche humana es el alimento óptimo para todo recién nacido. Son muy pocas las contraindicaciones reales de la lactancia; pero su éxito depende en gran medida de la participación adecuada y oportuna de los profesionales de la salud, en especial de quienes atienden a la población materno-infantil.

• En todas las situaciones de dificultad con la lactancia es fundamental hacer un acompañamiento a la madre, tranquilizándola y fortaleciéndole su autoconfianza y autoestima, para que pueda sentirse en capacidad de brindar a su hijo la alimentación óptima y para que, de esta manera, la tarea de amamantar sea placentera para la mamá y el bebé.

• Finalmente, es importante reconocer que algunas situaciones requieren la participación de personas capacitadas y entrenadas en medicina de la lactancia, por tanto, es deber del médico tratante hacer la remisión correspondiente en estos casos.

Bibliografía

[1] Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Instituto Nacional de Salud, Departamento Administrativo para la Prosperidad Social Universidad Nacional de Colombia. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2015. Resumen ejecutivo. Disponible en: http://www.ensin.gov.co/Documents/Resumen-ejecutivo-ENSIN-2015.pdf

[2] Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos provisionales para la atención en salud de las gestantes, recién nacidos y para la lactancia materna, en el contexto de la pandemia de COVID-19 en Colombia. Bogotá, junio 2020. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPS14.pdf

[3] Organización Mundial de la Salud. Preguntas frecuentes: lactancia materna y COVID-19 para trabajadores de la salud, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/breastfeeding-covid-who-faqs-es-12may2020.pdf?sfvrsn=f1fdf92c_8

Lecturas recomendadas

American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Policy Statement. Pediatrics. 2012;129;e827.

Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia: libro clínico. 3.a ed. Documento electrónico. Bogotá. OPS; 2012.

For every child, breastfeeding [Internet]. UNICEF. 2017 [citado 2017 ag. 16]. Disponible en: https://www.unicef.org/breastfeeding/

Iniciativa instituciones amigas de la mujer y la infancia en el marco de los derechos. Manual para su aplicación [Internet]. UNICEF. 2005 [citado 2017 ag. 16]. Disponible en: https://www.unicef.org/colombia/pdf/IAMI-1.pdf

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2010 - ENSIN, 2010. Resumen ejecutivo. Disponible en: http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/NormatividadC/ENSIN1/ENSIN2010/Resumenfi.pdf

Lawrence R, Lawrence R. Breastfeeding: a guide for the medical profession. 7th ed. Marylands Heights: Elsevier; 2011.

Organización Mundial de la Salud. Declaración del 15 de enero de 2011. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/breastfeeding_20110115/es/index.html

Strathearn L, Mamun A, Najman J, O’Callaghan M. Does breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort study. Pediatrics. 2009;123(2):483-493.

The State of the World’s Children 2014 in Numbers [Internet]. Unicef.org. 2017 [citado 2017 ag. 15]. Disponible en: https://www.unicef.org/sowc2014/numbers/

Victora C, Bahl R, Barros A. Franca GVA, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st Century: Epidemiology, Mechanisms and Lifelong Effect. The Lancet 387 (10017):475-490. 2016. [citado 2020 sept. 2].

Adherencia al tratamiento

Argénida Blanco Gómez

Alejandra Villamizar Arciniegas

Definición y epidemiología

Se define como el grado de acatamiento o cumplimiento por parte del paciente de las instrucciones del médico o cualquier miembro del equipo de salud, con el propósito de mejorar su estado de salud.

Adherirse al tratamiento significa tomar el medicamento en su horario, dosis y tiempo sugerido, asistir a citas o controles, tomarse los exámenes solicitados, hacer cambios en el estilo de vida y estar comprometido realmente con el cuidado y el mantenimiento de la salud.

Los pacientes rara vez dicen que incumplen con el tratamiento; los médicos subestiman esto y solo algunas veces identifican el problema, lo cual acarrea altos costos médicos, aumenta la cantidad de visitas médicas y hospitalizaciones innecesarias, genera pérdida de la productividad de las personas, así como complicaciones de su enfermedad [1, 2] y discapacidades. Además, se aumenta la insatisfacción por parte del paciente y del médico por la falta de solución de los problemas.

En general, aproximadamente una tercera parte de los pacientes cumple con el tratamiento, otra tercera parte algunas veces lo cumple, y otra tercera parte no cumple el tratamiento.

Factores que afectan la adherencia al tratamiento

Características del paciente

• Ambiente familiar: si el paciente encuentra apoyo en su familia y motivación para tomar el tratamiento, la adherencia a este mejorará.

• Cultura: la creencia o hipótesis personal que tiene el paciente sobre su enfermedad y sobre los medicamentos prescritos puede interferir con la adherencia al tratamiento médico convencional.

• Ganancia secundaria: ciertos pacientes o sus familiares derivan una ganancia secundaria importante de la enfermedad, y por ello no se adhieren a un plan de tratamiento que lleve a la mejoría.

• Enfermedad concomitante: trastornos del ánimo, de memoria o complicaciones de otras patologías (cardiovascular, metabólicas, neurológicas, etc.) interfieren con la adherencia a nuevos tratamientos.

• Edad: en la infancia la adherencia depende de la relación que el niño tenga con el cuidador primario, que no siempre pertenece a la familia nuclear.

• Historia de no adherencia: estos pacientes necesitan una intervención especial psicoterapéutica y seguimiento para que se adhieran al régimen de tratamiento.

Características del proceso patológico

• Enfermedad aguda: mejora la adherencia durante el tiempo limitado del tratamiento respectivo.

• Enfermedad crónica: se evidencia menor adherencia por la mayor duración del tratamiento, incluso puede durar toda la vida. Además, influye la variabilidad de los síntomas, algunos son no aparentes y pueden requerir cambios en el estilo de vida [3].

Interacción médico-paciente

Si hay una buena relación entre el médico y el paciente, es mayor la adherencia al tratamiento [1, 4]. Para lograr esto, el médico o cualquier miembro del equipo de salud debe realizar una explicación clara del problema y su tratamiento, demostrar interés, respeto, apoyo y empatía, reconocer las barreras de la comunicación y resolverlas, desarrollar habilidad para promover cambios de conducta en pequeños pasos y realizar un monitoreo o seguimiento al tratamiento.

Régimen de tratamiento

Las estrategias que están asociadas con una mayor adherencia del paciente al tratamiento son las siguientes: formular pocos medicamentos, que estos tengan mínimos efectos adversos, o ninguno; que los tratamientos sean breves, de bajo costo, y que su modalidad sea acorde a la edad, las características y las preferencias del paciente.

Diagnóstico de no adherencia

Métodos directos

Determinación de niveles del fármaco presentes en líquidos orgánicos como plasma, saliva u orina. Aunque este es uno de los métodos más fiables, tiene el inconveniente del costo, la variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos, así como la posibilidad de concentraciones plasmáticas alteradas por la aparición de interacciones medicamentosas. Por otra parte, el hecho de encontrar niveles correctos del fármaco en plasma el día de la extracción de la muestra no garantiza que el cumplimiento sea continuo [5].

Métodos indirectos

Son métodos menos fiables, pero tienen la ventaja de su aplicación sencilla en la práctica diaria.

• Entrevista: es un método subjetivo, con valor predictivo positivo cuando el paciente refiere incumplimiento. Se basa en preguntas sencillas en un clima de mutua confianza, en donde se indica la forma en que se ha tomado la medicación (la frecuencia, los errores u omisiones y los motivos) [6].

• Asistencia a las citas programadas: sugiere cumplimiento, aunque el paciente puede estar compartiendo la medicación con otro miembro de la familia o dar un uso inadecuado a la prescripción (vender o hacer trueque).

• Recuento de la medicación sobrante: consiste en contar el número de unidades del medicamento que quedan en el envase y calcular el número de unidades teóricas tomadas, según la fecha de formulación. Se puede realizar el recuento por sorpresa en el domicilio para evitar la manipulación del contenido del envase por parte del paciente o de su familia.

• Evolución clínica y datos de laboratorio: los niveles de glucemia o las cifras de presión arterial persistentemente elevadas, a pesar del aumento de la dosis del medicamento, entre otros datos, pueden ser un indicio de incumplimiento del tratamiento.

Estrategias para mejorar la adherencia

• Durante la consulta, el médico debe conocer la situación social, laboral y familiar del paciente, su estilo de vida, horarios y actividades cotidianas, situación psicológica y actitudes o creencias acerca de la enfermedad y su tratamiento [5].

• Explique el problema: el paciente debe conocer su situación clínica y la dinámica de la enfermedad, las metas del tratamiento, las alternativas de este, la dosificación, las razones y la importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de estos [5].

• Busque las reacciones emocionales al diagnóstico: si el paciente parece emocionalmente trastornado, trate de determinar cuál es la causa de su reacción, resuelva las inquietudes identificadas. Si el paciente permanece trastornado, no debe empezar el tratamiento. A menos que este aplazamiento sea riesgoso para su supervivencia, considere postergarlo hasta una siguiente visita o apoyarse en un cuidador para la administración de este.

• Pregunte directamente sobre el cumplimiento en la toma de medicamentos. Por ejemplo, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultades para recordar la toma del medicamento? Si no hay cumplimiento, trate de encontrar la causa: olvido, costo, temor a efectos secundarios, multidosis, etc. [1].

• Responda las preguntas del paciente, motívelo a manifestar sus inquietudes con relación al plan de tratamiento.

• Evalúe el entendimiento del paciente: verifique que el paciente o sus padres hayan entendido sus indicaciones pidiéndoles que expliquen con sus palabras cómo van a realizar el tratamiento.

• Haga modificaciones si es necesario y refuerce las respuestas correctas del paciente o sus progenitores.

• Formule y simplifique el plan de tratamiento. La adherencia es mayor si el paciente está de acuerdo con el tratamiento recomendado.

• Proporcione al paciente información escrita de forma clara y sencilla.

• Revise los efectos secundarios y especifique por qué pueden presentarse.

• Planee la próxima cita y su propósito específico, explique cómo monitoreará el tratamiento; por ejemplo, mediante control de la presión arterial, del peso o del nivel de glucemia.

• Utilice herramientas como correos electrónicos, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias para el seguimiento y el control de la adherencia.

La adopción de hábitos saludables como proceso

Prochaska y Di Clemente [7] formularon la hipótesis de que los cambios de conducta, tanto los espontáneos como aquellos que siguen las recomendaciones terapéuticas, se producen siguiendo las etapas de un proceso. Las etapas de este proceso son las siguientes:

• La precontemplación: en esta etapa, el individuo no se plantea la necesidad del cambio, y cree que no necesita el tratamiento. Según Ockene (1992), como estrategia de manejo se debe transmitir información, tratando de personalizar los riesgos y los beneficios, así como ayudar a la persona a creer en su capacidad de cambio (autoeficacia) y dar expectativas de éxito [8].

• La contemplación: es la etapa en la que los individuos están pensando seriamente en intentar el cambio de conducta en los próximos 6 meses. Sin embargo, muchas personas pueden permanecer en esta etapa durante mucho tiempo. Como estrategias se deben enseñar las habilidades o los “trucos” para el cambio, ofrecer apoyo y entregar material educativo.

• La preparación: el paciente está dispuesto a intentar un cambio, y, en consecuencia, está planeándolo en el plazo de 1 mes. Como estrategia de intervención se debe apoyar el esfuerzo realizado en la dirección del cambio.

• La acción: corresponde al momento del cambio. Como estrategia de intervención se debe ofrecer apoyo y ayuda para anticipar los posibles problemas que aparecen en los primeros días del cambio de conducta, por ejemplo, al dejar de fumar, o al empezar a hacer ejercicio.

• Mantenimiento: es la etapa de la consolidación del nuevo hábito. Como estrategia se propone reforzar la conducta positiva, motivando su continuidad.

• Recaída: es volver a tener la conducta o el hábito inadecuado. Como estrategia se ayuda a la persona a comprender los motivos de la recaída, se estimulan los planes para el próximo intento, se refuerza la confianza en su capacidad de cambio y se ofrece apoyo.

Puntos clave

• Recuerde que los pacientes olvidan mucho de lo que se les dice, y si se les da demasiada información, seguramente la olvidarán; sea breve. Ellos recuerdan mejor las informaciones que reciben al principio de la conversación y la información que fue enfatizada y reforzada.

• Los pacientes son renuentes a hacer preguntas para aclarar sus dudas, sobre todo, cuando el médico usa términos incomprensibles para ellos; en estos casos, el material audiovisual o escrito es un excelente refuerzo, y debe ser usado tan frecuentemente como sea posible [1].

• Los pacientes con mitos o ideas erradas acerca de su enfermedad o del tratamiento deben ser convencidos de las bondades de este con hechos bien fundamentados.

• Todo el equipo de salud debe sumar esfuerzos, tanto para el abordaje integral del paciente como para mejorar la adherencia al tratamiento.

Bibliografía

[1] Brown M, Sinsky C. Medication adherence: we didn`t ask and they didn`t tell. Fam Pract Manag. 2013;20(2):25-30.

[2] Carmody JK, Plevinsky J, Peugh JL, et al. Longitudinal non-adherence predicts treatment escalation in paediatric ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2019;50(8):911-918. doi:10.1111/apt.15445

[3] Booster GD, Oland AA, Bender BG. Treatment Adherence in Young Children with Asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2019;39(2):233-242. doi:10.1016/j.iac.2018.12.006

[4] Rotenberg KJ, Petrocchi S. A longitudinal investigation of trust beliefs in physicians by children with asthma and their mothers: Relations with children’s adherence to medical regimes and quality of life. Child Care Health Dev. 2018;44(6):879-884. doi:10.1111/cch.12604

[5] Czaja-Bulsa G, Bulsa M. Adherence to Gluten-Free Diet in Children with Celiac Disease. Nutrients. 2018;10(10):1424. Published 2018 Oct 4. doi:10.3390/nu10101424

[6] García I, Juárez M. Promoción de una mayor adherencia terapéutica en niños con VIH/SIDA mediante entrevista motivacional. Universitas Psychologica. 2014; 13(2):15-24.

[7] Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot. 1997;12(1):38-48. doi:10.4278/0890-1171-12.1.38

[8] Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, et al. Smoking cessation and severity of disease: The Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol. 1992;11(2):119-126. doi:10.1037//0278-6133.11.2.119

Lecturas recomendadas

Brown M, Sinsky C. Medication adherence: we didn`t ask and they didn`t tell. Fam Pract Manag. 2013;20(2):25-30.

García I, Juárez M. Promoción de una mayor adherencia terapéutica en niños con VIH/SIDA mediante entrevista motivacional. Universitas Psychologica. 2014; 13(2):15-24.

Kirkman M, Rowan-Martin M, Levin R, Fonseca V, Schmidt J, Herman W, et al. Determinants of adherence to diabetes medications: findings from a large pharmacy claims database. Diabetes Care. 2015;38:604-609.

McGovern A, Tippu Z, Hinton W, et al. Systematic review of adherence rates by medication class in type 2 diabetes: a study protocol. BMJ Open 2016; 6: e010469. doi:10.1136/bmjopen-2015-010469.

Pacheco B, Aránguiz C. Factores relacionados a la adherencia al tratamiento en adolescentes con depresión. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2011;49(1):69-78.

Sánchez O, Romero A, Rodríguez V, Rangel B, Muñoz F. Adolescentes diabéticos: el problema de la no adherencia al tratamiento. Acta Pediatr Mex. 2012;33(3):148-149.

Manejo de la linfadenitis

Patrik Eliana Sarmiento Wilches

María Mónica Rangel Gutiérrez

Definición y generalidades

El ganglio linfático es una formación ovalada con una cápsula fibrosa exterior. Histológicamente se divide en dos regiones: una cortical, con folículos germinales, y otra interfolicular y medular, con cordones de células plasmáticas y linfocitos B pequeños. Hay varios grupos de ganglios linfáticos en el organismo. Algunos grupos son palpables clínicamente, en cambio otros solo son visibles con técnicas de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada.

Las adenopatías constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría, ya que durante la infancia hay más cantidad de tejido linfoide y mayor respuesta de este a la inflamación que en la época adulta. La región cervical es la ubicación más frecuente de las adenopatías y se presente entre los 3 y los 5 años de edad del infante.

Se denomina adenopatía o linfadenopatía al aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, y se conoce como adenitis o linfadenitis al aumento del tamaño de los ganglios linfáticos acompañado de signos de inflamación. Se pueden clasificar como enfermedades agudas, cuando presentan hasta 2 semanas de evolución, y como subagudas-crónicas, si tienen de tres a más semanas de evolución. El tamaño ganglionar en el cuello que se considera normal puede medir hasta 10 mm; en la parte inguinal se acepta un tamaño de hasta 15 mm, y en la parte troclear, de hasta 5 mm.

Desde el punto de vista anatomopatológico, el aumento del volumen ganglionar obedece a diversos mecanismos:

Linfadenopatía hiperplásica reactiva: son las adenopatías más frecuentes en pediatría. Consiste en un aumento numérico de células normales del ganglio, en respuesta a diferentes antígenos infecciosos o inmunoalérgicos. Suelen ser adenopatías generalizadas. Las causas más frecuentes son las enfermedades virales sistémicas y, con menor frecuencia, tuberculosis (TB), enfermedad de Kawasaki, enfermedades del colágeno, enfermedad del suero o sarcoidosis.

• Adenopatía linfoproliferativa: es causada por trastornos linfoproliferativos, linfomas y leucemia.

• Adenopatía tumoral metastásica: es secundaria de tumores sólidos en la región drenada por los ganglios afectados; usualmente son carcinomas que metastatizan por vía linfática.

• Adenopatía reticulohistiocitaria tumoral: histiocitosis de células de Langerhans.

• Adenopatía reticulohistiocitaria de depósito: enfermedad de Gaucher y Niemann- Pick.

• Adenitis: es causada por el drenaje linfático del territorio donde asienta un foco inflamatorio, generalmente local y bacteriano. Son las segundas adenopatías más frecuentes en pediatría.

Etiología y clínica

Adenopatía infecciosa

Las infecciones virales y bacterianas son la causa más común en la infancia, mientras que los parásitos o las infecciones por hongos son menos frecuentes. La linfadenitis bilateral o la generalizada es más frecuente en la infección viral, mientras que el compromiso unilateral lo es en la infección bacteriana.

Patógenos virales

Son la causa más frecuente de linfadenitis en la infancia. Entre estos patógenes virales se encuentran los virus asociados con infecciones de las vías respiratorias superiores (virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, entre otros).

Otros agentes virales que causan linfadenopatías subagudas o crónicas son el virus Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma gondii, particularmente en la etapa escolar y en la adolescencia. Estas infecciones posnatales son sintomáticas solo en el 10 % de los casos, y se presentan de forma similar a la influenza con linfadenopatías en el 50 % de los casos. Con menos frecuencia, la linfadenopatía también es causada por los virus de parotiditis, sarampión, rubéola, varicela, parvovirus B19, virus de herpes simple y Coxsackievirus. La linfadenopatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana es menos común en niños que en adultos, peroesto depende del perfil de riesgo del paciente.

Los principales síntomas están relacionados con la infección de vías respiratorias superiores: fiebre, faringitis acompañada de odinofagia, ocasionalmente otitis, sialoadenitis. Además, en los casos subagudos sistémicos descritos puede presentarse exantema maculopapular, artralgias, hepatomegalia, linfocitosis reactiva, meningitis, encefalitis, coriorretinitis. Las adenopatías frecuentemente son bilaterales, sin eritema, no supurativas, sin fluctuación si no hay sobreinfección bacteriana, a veces son dolorosas y generalmente persisten durante varios meses.

Patógenos bacterianos

Las infecciones bacterianas pueden dividirse en infecciones agudas y crónicas. La mayoría (40-80 %) de las infecciones bacterianas agudas son causadas por estafilococos y estreptococos del grupo A (SGA). Francisella tularensis (tularemia); Pasteurella spp.; Haemophilus influenzae y organismos anaerobios, como Propionibacterium spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp., son poco frecuentes y están asociados a infecciones dentales o de la cavidad oral.

Los ganglios linfáticos en las infecciones bacterianas agudas suelen ser dolorosos, muestran un crecimiento progresivo e irregular, con claros signos inflamatorios, como el eritema y el calor local. Los sitios frecuentes en donde aparacen estos ganglios suelen ser las regiones submentoniana, submandibular, yugular y occipital.

Las infecciones bacterianas crónicas de los ganglios linfáticos son causadas principalmente por micobacterias no tuberculosas (MNT), seguidos de otros agentes como Bartonella henselae (enfermedad del arañazo del gato), complejo Mycobacterium tuberculosis y Brucella spp. (brucelosis).

Micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium complex es el más frecuente y Mycobacterium scrofulaceum está en segundo lugar): actualmente el 92 % de las infecciones cervicales por micobacterias en niños menores de 5 años son causadas por micobacterias atípicas, debido a su tendencia a levantar objetos contaminados con tierra, polvo y llevarlos a la boca, con mayor incidencia en niños que viven en ambiente rural. La manifestación más frecuente es la linfadenitis de los nódulos cervicales superiores anteriores o submandibulares; los ganglios cervicales posteriores se involucran ocasionalmente. Suelen ser adenopatías firmes, no dolorosas, con movilidad libre, de tamaño entre 1,5 y 4 cm, que en algunos casos se resuelven espontáneamente, pero la mayor parte presenta rápida evolución a supuración después de varias semanas. El centro del nódulo comienza a ser fluctuante y la piel suprayacente adquiere un tinte eritematoso violáceo y se vuelve apergaminado, a veces termina con supuración y fístulas crónicas.

Bartonella henselae: enfermedad por arañazo de gato. Consiste en una adenopatía caliente, levemente eritematosa y sensible que aparece entro los 5 y 50 días de la inoculación; su tamaño varía entre 1,5 y 5 cm. Hay supuración asociada en el 10-15 % de los casos y una pápula en el lugar de inoculación en el 70 %. Hasta el 30 % de los pacientes presenta fiebre, cefalea y malestar general.

Mycobacterium tuberculosis: la TB de los nódulos linfáticos, referida como “escrófula”, es la forma más común de TB extrapulmonar en niños, la mayoría ocurre entre los 6 y 9 meses posteriores a la infección inicial por M. tuberculosis. Las cadenas ganglionares del cuello afectadas son la cervical anterior y la preauricular. Los nódulos tonsilares, cervicales anteriores, submandibulares y supraclaviculares se comprometen posteriormente a la extensión de una lesión primaria de los campos pulmonares superiores o del abdomen.

Los nódulos linfáticos suelen ser firmes, pero no son duros ni sensibles, y a menudo se los descubre fijos al tejido subyacente. Pude haber indicios de su existencia si una persona tiene contacto íntimo o familiar con otra persona diagnosticada de TB y si presenta sintomatología compatible. Puede resolverse sin tratamiento, pero la mayoría de las ocasiones progresa a caseificación y necrosis. Un diagnóstico definitivo de adenitis tuberculosa generalmente requiere confirmación histopatológica o bacteriológica.

Parásitos y protozoos

En la anamnesis es de vital importancia interrogar al paciente acerca de los viajes que haya realizado y de los factores ambientales a los que haya estado expuesto. Los parásitos y protozoos pueden adquirirse por ingesta (leche no pasteurizada, carne, agua contaminada) o a través de heridas y contacto cercano con animales.

Las infecciones parasitarias se caracterizan por la afectación asociada de diferentes órganos, por ejemplo: la Toxocara spp. afecta pulmones y ojos; la toxoplasmosis, los ojos y el sistema mononuclear fagocítico; la tripanosoma, el corazón y las células nerviosas; la leishmaniasis, los riñones, el intestino y la piel; las filarias, el sistema linfático, la piel y los ojos.

Hongos

Histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y tiña son infecciones fúngicas causadas por contaminación ambiental a través de la piel o el tracto respiratorio.

Los síntomas característicos son las manifestaciones cutáneas y la afectación pulmonar (en las tres primeras). Con frecuencia, los ganglios linfáticos resultan afectados en relación con los órganos comprometidos: si el daño está en el pulmón, se afectan los ganglios supraclaviculares; si está en el cuero cabelludo en tiñas, se resienten los ganglios suboccipitales; si la vía de entrada es la piel, se perjudican los ganglios locales cutáneos.

Trastornos linfoproliferativos e histiocíticos

Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos neoplásicos de las líneas sanguíneas. Los nódulos linfáticos presentan adenopatías, que suelen ser firmes, y que generalmente están adheridas a planos y comprometen 2 o más cadenas ganglionares.

Leucemia

Esta es la neoplasia más común en la infancia, mientras que la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia hematológica más frecuente en la edad pediátrica. El pico de incidencia se encuentra en la edad preescolar.

Los niños presentan anemia, astenia y adinamia; además, pueden tener petequias, gingivorragia, epistaxis por trombocitopenia, mayor susceptibilidad a las infecciones y adenopatías, que pueden ser cervicales o estar diseminadas en varias zonas, incluso en la parte epitroclear. Asimismo, pueden presentar hepatoesplenomegalia (HEM), dolor óseo, pérdida de peso y síndrome febril agudo o prolongado.

Linfoma

El linfoma Hodgkin presenta adenopatía axilar, inguinal y cervical (80-90 % de los casos). Algunas personas con linfoma de Hodgkin tienen lo que se conoce como síntomas B, una fiebre que puede ser intermitente por varios días o semanas, aunque no haya infección; y está acompañada de sudoración profusa en la noche y pérdida de peso. El 40 % de los casos de linfoma no Hodgkin tienen adenopatía cervical.

Neuroblastoma

Se encuentra con frecuencia en la región de la cabeza y el cuello en menores de un año. Puede presentarse acompañado de síntomas relacionados con la liberación de catecolaminas (hipertensión arterial, diarrea secretora) y compresión medular.

Otros

Rabdomiosarcoma, histiocitosis de células de Langerhans.

Enfermedades autoinmunes y reumáticas

Artritis idiopática juvenil sistémica

El niño luce enfermo, presenta exantema macular color rosado salmón, que, durante los picos febriles, suele ser lineal en el tronco y en las extremidades. También puede tener artralgias, mialgias, HEM y linfadenopatía.

Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad del colágeno causada por autoanticuerpos y complejos inmunes. Muchos pacientes tienen una predisposición genética, que puede ser desencadenada por factores como la infección por VEB. Los signos clínicos varían considerablemente dependiendo del órgano afectado (riñones, válvulas cardiacas, huesos, vasos, pulmones). Los síntomas generales son fatiga, dolor en las articulaciones y sensibilidad a la luz. La linfadenopatía se presenta en alrededor del 15 % de los casos de LES en la infancia. El examen histológico muestra zonas de necrosis con cuerpos de inclusión de hematoxilina.

Síndrome de Kawasaki

El paciente presenta fiebre por más de 5 días; además, se presentan los siguientes síntomas durante 4 días:

• Eritema o edema en palmas y plantas, seguido de descamación en los dedos.

• Exantema polimorfo no vesicular, usualmente generalizado, que puede limitarse a la ingle o las extremidades inferiores.

• Eritema, fisura y costras de los labios; lengua de fresa, inyección difusa de la mucosa orofaríngea.

• Conjuntivitis bulbar bilateral no exudativa no dolorosa.

• Linfadenopatía cervical aguda no purulenta con ganglio mayor de 1,5 cm generalmente unilateral.

Otros

Dermatomiositis juvenil, sarcoidosis (infrecuente en la niñez), síndrome linfoproliferativo autoinmune.

Inmunodeficiencias

Dentro de las inmunodeficiencias primarias, en estas tres entidades, aparte de la predisposición a infecciones, hay aumento del tejido linfoide, inmunodeficiencia variable común, síndrome de hiper IgM autosómico recesivo y enfermedad granulomatosa crónica.

Metabólico

Se presentan enfermedades de almacenamiento, como la enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Niemann-Pick, que es una rara esfingolipidosis hereditaria autosómica recesiva en la que un defecto en la esfingomielinasa provoca acumulación de esfingomielina en los lisosomas en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y el cerebro. La enfermedad se divide en varios subtipos, el más común es el tipo IA, conocido como la forma neuropática infantil aguda. Los niños afectados presentan en los primeros meses de vida debilidad de succión, distrofia, HEM, adenopatías generalizadas y alteraciones cutáneas. Los síntomas neurológicos, como ceguera, sordera y espasticidad, progresan rápidamente, y pueden llevar a una muerte prematura. El curso de la forma visceral crónica sin afectación del SNC es mucho más leve. Los ganglios linfáticos son afectados con frecuencia, en particular en el tipo I. Los lisosomas se pueden teñir en las células del sistema mononuclear fagocítico (incluyendo ganglios).

Hipersensibilidad

Enfermedad del suero.

Otros

Medicamentos, enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, linfohistiocitosis hemofagocítica, enfermedad de Castleman.

Clínica

El primer paso es determinar si se trata de un ganglio o de otra estructura, y si el tamaño del ganglio linfático corresponde a adenopatía. Hay varios parámetros para evaluar un paciente con adenitis cervical (tabla 1):

• Tiempo de evolución: se considera una enfermedad aguda cuando tiene un inicio rápido y menos de 2 semanas de evolución. Las subagudas tienen entre 2 y 6 semanas de evolución, y las crónicas, más de 6 semanas. Estas dos últimas tienen un comienzo más insidioso y generalmente persisten por más de 6 semanas.

• Localización: pueden estar localizadas (unilaterales o bilaterales) o extendidas. Si están localizadas en la zona supraclavicular o cervical posterior, hay un mayor riesgo de que sean malignas, a diferencia de lo que sucede con las ubicadas en la zona cervical anterior. La linfadenitis cervical posterior aguda aparece clásicamente en el sarampión y la mononucleosis.

• Características: puede presentar una consistencia blanda, similar al caucho, o dura, renitente. Los signos de inflamación están relacionados con una sensación de calor, así como rubor o dolor en la zona afectada. También se perjudica la movilidad. En las patologías no oncológicas, los ganglios suelen ser blandos, mientras que en las neoplasias suelen ser duros.

• Presencia o no de manifestaciones sistémicas, como fiebre, astenia, adinamia, pérdida de peso, síntomas respiratorios, HEM.

• Antecedentes: datos epidemiológicos como Combe, contacto con gatos, ingesta de leche sin pasteurizar (Brucella), viajes o lugar de procedencia (Chagas, TB), inmunizaciones inmediatas (bacilo de Calmette-Güerin).

• Adherencia a planos adyacentes. Las adenopatías benignas suelen ser móviles; las tumorales suelen estar adheridas a planos adyacentes.

• Dolor: Sugiere un proceso agudo infeccioso. Las adenopatías por micobacterias no generan dolor.

• Historia de infecciones recurrentes, como inmunodeficiencias.

• Medicación: fenitoína, isoniacida.

• Traumas y lesiones locales asociadas, como caries dentales, abscesos, enfermedad de las encías, seborrea, pediculosis, tiña, impétigo, vesículas, faringoamigdalitis, enfermedades de la conjuntiva, etc.

No hay datos clínicos específicos que distingan las adenitis ocasionadas por bacterias o virus; sin embargo, es importante diferenciar las adenitis neoplásicas de los procesos de causa bacteriana. Para ello es importante tener en cuenta que la multiplicidad de los ganglios, la localización unilateral o bilateral en el cuello, la presencia de síndrome febril agudo y el hallazgo de focos primarios de infección (piel, cavidad oral) establecen el diagnóstico de adenitis bacteriana. En cambio, las lesiones ganglionares únicas, que al palparlas se sienten similares al caucho; el compromiso del estado general del paciente; la localización en el triángulo posterior del cuello; la escasa respuesta a los antibióticos; el hallazgo de manifestaciones sistémicas y el síndrome febril prolongado sugieren una neoplasia, y no una infección bacteriana o viral.

La etiología más importante de las adenopatías agudas son los virus (adenovirus, CMV, EBV, herpes virus tipo 6, rubéola) y bacterias como Staphylococcus aureus, SGA y anaerobios de cavidad oral.

Tabla 1. Características clínicas de las adenopatías según la etiología

	Bacteriana	Viral	Neoplasia
Número de ganglios	Múltiples.	Múltiples.	Única.
Localización	Unilateral o bilateral.	Bilateral.	Triángulo posterior.
Adenopatía mediastinalNo.	No.	Sí
Tamaño	Variable.	Pequeñas.	Mayor tamaño.
Consistencia	Blanda.	Blanda.	Dura.
Fijación a piel	Sí.	No.	Raro.
Fijación a músculo	No.	No.	Sí.
Tiempo de evolución	Agudo.	Agudo o subagudo.	Crónico.
Dolor	Sí.	Variable.	No.
Síntomas generales	Variable.	Raro.	Variable.
Signos inflamatorios	Sí.	Usualmente no.	No.
Supuración	Variable.	No.	No.
Puerta de entrada	Presente.	No.	No.
Contacto animal	Sí.	Variable.	No.

Cuando se trata de una adenopatía crónica hay que descartar malignidad (leucemias, linfomas, neuroblastomas), TB ganglionar (escrófula), VIH, micobacterias atípicas, hongos, toxoplasmosis, actinomicosis, adenitis BCG, sífilis y toxocariasis.

Diagnóstico diferencial

Este diagnóstico se realiza con respecto a las lesiones que no se originan en ganglios linfáticos, como el quiste tirogloso de la línea media, el quiste branquial, el lipoma, las malformaciones vasculares (hemangioma), el linfangioma, el paraganglioma, la neurinoma, las lesiones de las glándulas salivales o tiroides, el teratoma epidermoide y el tejido tiroideo ectópico.

Diagnóstico

Además de contar con una historia clínica detallada, se debe solicitar lo siguiente:

• Hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR).

• Extendido de sangre periférica.

• Si hay signos de enfermedad sistémica o sospecha de malignidad, se requiere extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos, enzimas hepáticas, LDH, función renal, ELISA VIH.

• Cultivo de material drenado por incisión o punción-aspiración en casos de adenitis abscedadas.

• En caso de sepsis, se requiere realizar dos hemocultivos y pruebas para evaluar respuesta inflamatoria sistémica y falla multiorgánica (función hepática, renal, pruebas coagulación y reactantes de fase aguda), además de otros cultivos de posibles focos infecciosos.

• Estudios complementarios según diagnóstico presuntivo:

• Derivado proteico purificado (PPD) y BK en jugo gástrico o esputo inducido, Genexpert, radiografía de tórax (evaluar mediastino ante sospecha de malignidad y hallazgos sugestivos de TB).

• Tinción de Whartin Starry.

• IgM e IgG para CMV, VEB, toxoplasma (incluye IgA), VDRL para sífilis.

• Ecografía de la masa en casos seleccionados para diagnóstico diferencial y definir drenaje.

• Biopsia de todo el ganglio con impronta (preferiblemente si se sospecha malignidad o MNT)

• Si a las 2 semanas no hay resolución, se debe realizar serología para Bartonella y tularemia si hay factores de riesgo.

La ecografía tiene un papel importante en el diagnóstico diferencial de la adenopatía en los niños y es útil para responder a una de las preguntas críticas del diagnóstico: ¿existe sospecha de malignidad? Si es así, puede ser necesaria la disección completa del ganglio linfático más visible para obtener confirmación histológica.

Tratamiento

• Expectante ante la sospecha de etiología viral en la forma aguda.

• Se recomienda hospitalizar si no es posible hacer seguimiento ambulatorio, o garantizar el tratamiento quirúrgico si hay compromiso general, según el tamaño y la localización de las adenopatías.

• Antibióticos cuando se considera que es una etiología bacteriana.

• Se sugiere por vía endovenosa (EV) una cefalosporina de primera generación a 50 mg/kg/día en 4 dosis u oxacilina 200 mg/kg/día dividida cada 6 horas; esperando respuesta favorable a las 72 horas. Si no la hay, pero el paciente está estable hemodinámicamente, se puede cambiar a clindamicina 30-40 mg/kg/día en 4 dosis, que cubre S. aureus meticilinorresistente (SAMR) comunitario y anaerobios (es de elección en instituciones con epidemiología conocida con incidencia superior al 10-15 % de SAMR).

• Se puede cambiar a vía oral una vez que haya buena evolución clínica, disminución de VSG o PCR y cuando se haya drenado, con duración del tratamiento de 2-3 semanas.

• Cuando se determine que sea tratada ambulatoriamente, se recomienda usar cefalosporina de primera generación vía oral o dicloxacilina (no muy buena palatabilidad).

• En pacientes alérgicos a los betalactámicos, se debe usar clindamicina o eritromicina. En caso de SIRS o sepsis asociada, se adiciona un glicopéptido como vancomicina EV.

• Si es evidente el origen periodontal, se cubrirán anaerobios de cavidad oral con penicilina V o clindamicina.

• En la enfermedad por arañazo de gato se espera resolución espontánea en 2-4 meses y de forma opcional se usan macrólidos (azitromicina 5 mg/kg/día por 5 días), trimetoprim sulfametoxazol o rifampicina. Si se trata de tularemia, se utilizan aminoglucósidos, doxiciclina (4 mg/kg/día en 2 dosis) o ciprofloxacina.

• En infecciones por MNT los tratamientos se basan en rifampicina, etambutol y trimetoprim sulfametoxazol.

• Antiinflamatorios en la fase aguda como ibuprofeno de 5 a 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas por 3 días.

• Biopsia del ganglio completo, cuando en evaluación conjunta con cirugía pediátrica o hematooncología pediátrica se considere necesario. Las indicaciones de biopsia son adenopatías de más de 2 semanas de evolución que no mejoran con tratamiento antibiótico, antiinflamatorio o con conducta expectante; adenitis que empeora con el tiempo; adenopatías crónicas en mayores de 10 años; fiebre persistente; pérdida de peso y adenopatías generalizadas; adenopatías y HEM; localización supraclavicular y epitroclear; fijación a planos profundos y adenopatías crónicas sin diagnóstico etiológico.

• Interconsulta a oncología pediátrica en casos sospechosos de malignidad. Siempre tratar inicialmente como etiología bacteriana, excepto si hay o aparecen evidencias fuertes de enfermedad neoplásica.

• Interconsulta con infectología cuando se considere etiología infecciosa no usual, haya evolución inadecuada con el manejo antibiótico recomendado, aislamiento de bacterias con resistencia o cursan con sepsis.

• Otros tratamientos específicos según la etiología, por ejemplo, tratamiento anti-TB, etc.

• En la consulta externa de infectología pediátrica, se debe evaluar clínicamente cómo sigue el paciente tras una semana de haber finalizado el tratamiento. Se puede monitorizar VSG y PCR. Allí se definirá si requiere reevaluación por oncología y cirugía pediátrica.

Lecturas recomendadas

Butler K, Baker C. Cervical lymphadenitis. In: Cherry J, Demmler-Harrison G, Kaplan S, Steinbach W, Hotez P, editors. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Eighth edition. Philadelphia: Elsevier; 2018.

González V y Alonso A. Adenopatía cervical. Anales de Pediatría Continuada. 2009;7(4):187-95.

Thorell E. Lymphatic system and generalized lymphadenopathy. En: Long S, Prober C, Fischer M, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Fourth edition. Philadelphia: Elsevier; 2018.

Dermatitis del área del pañal

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Término general utilizado para referirse a un trastorno inflamatorio de la piel que se presenta en el área de contacto con el pañal. Es una de las dermatosis más frecuentes en infantes y niños pequeños. Puede ser ocasionada por múltiples causas, de las cuales las más frecuentes son la dermatitis irritante primaria, que puede ser provocada por limpiadores o toallitas húmedas, y la candidiasis, que puede agravar la afección hasta en un 50 %; por lo tanto, solo se revisarán estas dos últimas patologías.

Etiología y fisiopatología

En la actualidad se acepta que el factor inicial más importante es la sobrehidratación de la piel por el contacto prolongado con un pañal húmedo. Este ambiente altera la integridad física de la piel y la hace más susceptible al daño por aumento en el coeficiente de fricción de la piel, así como por la mayor permeabilidad de esta, lo que permite la penetración de sustancias irritantes. En este trastorno también influyen el pH alto, la presencia de irritantes primarios contenidos en la orina y las heces, los detergentes, los antisépticos en pañales, los jabones, los limpiadores y la medicación.

Se observa sinergia entre los irritantes que contiene la orina y la materia fecal. Las ureasas presentes en la materia fecal aumentan el pH cutáneo al interactuar con la orina y llevan a la activación de proteasas y lipasas fecales que predisponen a la irritación e inflamación de la piel, además alteran la flora normal, y ocasionan predisposición a infecciones bacterianas, principalmente por Staphylococcus o Streptococcus, así como a infecciones micóticas, especialmente por Candida albicans.

El área perineal es susceptible de ser colonizada por Candida albicans. Se encontró que el 30 % de los lactantes sanos y el 92 % de los afectados por dermatitis del área del pañal presentaron Candida en las heces. Esto indica una relación definida entre la colonización de las heces por C. albicans y la presencia de dermatitis en esa zona.

Epidemiología

Es una patología frecuente; se estima que el 7-35 % de los lactantes se encuentra afectado por ella en un momento dado. Su prevalencia más alta se presenta entre los 9 y los 12 meses de edad, aunque puede presentarse en el periodo neonatal.

Diagnóstico

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico. La dermatitis irritativa primaria se caracteriza por erupciones que comprometen el área del pañal respetando los intertrigos; mientras que, en la dermatitis por Candida, hay compromiso de dicha zona con lesiones intensamente eritematosas.

Manifestaciones clínicas

La dermatitis irritante primaria se caracteriza, en sus formas leves, por una erupción eritematosa y una exfoliación en el área del contacto con el pañal. El eritema puede desarrollar una apariencia vidriosa y pueden aparecer pápulas. Puede afectar todas las áreas convexas contra las cuales se frota el pañal, como los glúteos, el abdomen bajo, los genitales y la parte superior de los muslos. Las zonas intertriginosas generalmente quedan preservadas.

En sus formas moderadas, se presentan lesiones pápuloerosivas o maceradas, que pueden volverse violáceas y liquenificadas; y en sus formas graves, se presentan úlceras superficiales o profundas en las convexidades.

La resolución de las lesiones se da en 2 o 3 días, con tratamiento adecuado. Si estas persisten, después de 3 días, sin realizar ningún tratamiento, se aumenta la susceptibilidad de sobreinfección, principalmente por Candida.

La dermatitis por Candida se presenta con un intertrigo en las áreas inguinal y perineal que con frecuencia está fisurado con un eritema fuerte y bien demarcado que puede extenderse a los glúteos, el abdomen inferior y la región interna de muslos. Suelen verse micropústulas o papulovesículas flácidas externas que se desprenden rápidamente de la zona central y dejan collares con escamas blancuzcas, además de lesiones satélites. Puede asociarse a la diarrea, la candidiasis oral y el uso de antibióticos.

Exámenes de laboratorio

La dermatitis irritativa primaria puede confirmarse por antecedente de exposición a irritantes o sensibilizantes, y la dermatitis candidiásica se confirma con un examen positivo de hidróxido de potasio (KOH), a partir de una muestra de las lesiones, o por cultivo micológico.

Diagnóstico diferencial

Incluye varios trastornos; entre ellos se encuentran la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica, la dermatitis psoriasiforme, el granuloma glúteo infantil, la dermatitis por contacto, la miliaria, el impétigo, la acrodermatitis enteropática, la deficiencia de biotina, la sífilis congénita, la escabiosis.

Tratamiento

Medidas específicas

La prevención es el mejor tratamiento, por lo que se hace fundamental mantener la piel del área tan seca como sea posible. Debe cambiarse el pañal con frecuencia en el día y, por lo menos, una vez en la noche. La limpieza del área durante los cambios de pañal se realizará con agua tibia, utilizando solo el jabón suave para limpiar la piel cuando esté sucia de materia fecal. Es preferible secar con papel o al aire que con toalla. Los irritantes primarios deben identificarse y evitarse. Si la madre utiliza pañales de tela, se le debe indicar que debe lavarlos con jabón de coco, y, después de enjuagarlos, debe dejarlos sumergidos en una solución de agua con vinagre blanco, con el fin de eliminar los rastros de sustancias irritantes. Actualmente existen pañales desechables súper absorbentes, algunos de ellos con liberación gradual de vaselina (aún no se encuentran en Colombia), que contribuye a reducir la prevalencia y la gravedad de la dermatitis en esa área.

Medidas farmacológicas

Las dermatitis leves mejoran con las medidas generales más la aplicación de una barrera oclusiva, como el óxido de zinc, después de cada cambio de pañal; también se ha utilizado, sobre todo, en neonatos, la aplicación de vaselina blanca, que actúa como agente de barrera y es un producto no sensibilizante y económico. En caso de no haber respuesta a este tratamiento, puede ser útil un antimicótico tópico en crema, como nistatina, miconazol o ciclopiroxolamina. No deben utilizarse los corticoides tópicos potentes, como el dipropionato de betametasona, o las combinaciones de corticoides y antimicóticos, por los posibles efectos secundarios, como atrofia y estrías en el sitio de aplicación.

Hay estudios que promueven el uso de la leche materna para la limpieza y como barrera protectora en el área del pañal. Dadas sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas, resulta tan eficaz como la hidrocortisona al 1 % o las cremas protectoras para el área del pañal.

En ocasiones, la dermatitis del área del pañal progresa, a pesar de las medidas antes indicadas. En estos casos cabe la posibilidad de que la madre tenga una infección por Candida en los pezones o en el tracto genital. Una madre infectada puede inocular repetidamente a un lactante. Erradicar la infección materna puede contribuir con la mejoría del lactante. En casos graves es útil administrar fluconazol oral 3 mg/kg/día por un ciclo corto de 3-5 días. Sin embargo, este tratamiento debe estar reservado para casos graves, únicamente después de haber considerado y descartado otras posibilidades diagnósticas, puesto que cualquier dermatitis de la zona del pañal que no mejore con facilidad con tratamiento estándar debe investigarse más para buscar la enfermedad subyacente. En los casos graves también deben tenerse en cuenta las infecciones bacterianas secundarias.

Puntos clave

• Es una de las dermatosis más frecuentes en infantes y niños pequeños.

• Puede ser ocasionada por múltiples causas. Entre las más frecuentes se encuentran la dermatitis irritante primaria y la dermatitis por Candida.

• La dermatitis irritativa primaria respeta los intertrigos, mientras que en la dermatitis por Candida los intertrigos están comprometidos.

• La prevención es el mejor tratamiento, por lo que hay que mantener el área del pañal lo más seca posible.

Lecturas recomendadas

Burdall O, Willgress L, Goad N. Neonatal skin care: Developments in care to maintain neonatal barrier function and prevention of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 2019; 36:31-35

Gozen D, Caglar S, Bayraktar S, Atici F. Diaper dermatitis care of newborns human breast milk or barrier cream. J Clin Nurs. 2014; 23:515-23.

Shin HT. Diagnosis and management of diaper dermatitis. Pediatr Clin North Am. 2014; 61(2):367-82.

Blume-Peytavi U; Hauser M; Lunnemann L; Stamatas GN; Kottner J; Garcia Bartels N. Prevention of diaper dermatitis in infants--a literature review. Pediatr Dermatol. 2014;31(4):413-29.

Fölster-Holst R. Differential diagnoses of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 2018;35 Suppl 1:10

Ersoy-Evans S, Akıncı H, Doğan S, Atakan N. Diaper Dermatitis: A Review of 63 Children. Pediatr Dermatol 2016;33:332.

Dermatitis atópica

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Trastorno cutáneo de causa desconocida, crónicamente recidivante, que se presenta en la lactancia, la infancia y la adolescencia, y se caracteriza por piel seca con intenso prurito. Se asocia frecuentemente con niveles séricos elevados de IgE y, en un 70 % de los casos, con antecedentes personales y familiares de dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma.

Etiología y fisiopatología

Su etiología es multifactorial. Aún no se ha determinado su causa precisa, pero se han implicado varios factores, entre ellos los factores genéticos, inmunológicos, metabólicos, infecciosos, neuroendrocrinos y los relacionados con el medioambiente. Las alteraciones en la función de la barrera epidérmica y la inflamación cutánea son las principales características de la dermatitis atópica.

La piel sana actúa como barrera protectora contra factores agresores del medioambiente, esto evita la pérdida de agua transepidérmica. Por esta razón, las alteraciones genéticas en los componentes de dicha barrera, como la mutación del gen de la filagrina, la proteína epidérmica, componente de la barrera cutánea; las anormalidades de los lípidos del estrato córneo, en especial los niveles bajos de ceramidas, y los niveles elevados de enzimas proteolíticas exógenas generan el incremento de la pérdida de agua transepidérmica. Esto ocasiona producción de xerosis, incrementa la absorción de los alérgenos a través de la piel y promueve la colonización bacteriana. La alteración en el gen de la filagrina se ha encontrado en pacientes con ictiosis, dermatitis atópica grave y dermatitis atópica persistente.

Entre los mecanismos que se han implicado en la producción de inflamación cutánea, se encuentran la activación de citoquinas con lesiones por trauma, infección o el rascado ocasionado por el intenso prurito. Esto produce liberación de interleucina 1 y factor de necrosis tumoral, que se adhieren al endotelio vascular y ocasionan extravasación de mediadores inflamatorios a la piel. Dependiendo de si la evolución es aguda o crónica, hay diferencia en la liberación de mediadores inflamatorios. Entre los factores inmunológicos que se liberan en la fase aguda, se encuentra un aumento en la síntesis de interleucinas 4, 13 y 17, mientras que en la fase crónica se produce liberación de interleucina 5 y producción de interleucinas tipo TH1 como interleucina 12 y 18, además de algunas interleucinas asociadas a la remodelación, como la interleucina 11 y el factor de crecimiento beta 1.

La inmunoglobulina E (IgE) sérica total se encuentra elevada en el 80 % de los pacientes, y al parecer este aumento guarda relación con un déficit funcional de las células T supresoras específicas del isotipo IgE.

No se ha establecido un modelo de herencia para la dermatitis atópica. La atopia tiene una base familiar para el asma y la dermatitis atópica; el 42 % de los familiares en primer grado de las personas con dermatitis atópica se encuentran afectados y el 28 % tiene atopia respiratoria; el 56 % de los pacientes tiene un progenitor afectado. Si ambos padres presentan atopia, el 81 % de los hijos también presentarán la enfermedad. Entre gemelos homocigotos, el 86 % tiene dermatitis atópica si el hermano la padece, pero disminuye al 21 % en gemelos dicigotos. Hay una relación importante entre la dermatitis atópica y los antecedentes, tanto personales como familiares de otras enfermedades atópicas, como rinitis, conjuntivitis y asma.

Epidemiología

La prevalencia en países desarrollados es del 10-20 %, mientras que en los países en vía de desarrollo es un poco menor. Esta frecuencia tiende a aumentar al parecer por factores ambientales, aunque también debe tenerse en cuenta el impacto que tiene el mejoramiento de los métodos diagnósticos. Se puede presentar en cualquier etnia, aunque es más frecuente en caucásicos y chinos. Es común que se presente en el primer año de vida (85 %), y especialmente en menores de 5 años (95 %). En cuanto a la prevalencia según el sexo del paciente, se presentan 1,4 casos en el sexo femenino por cada caso en el sexo masculino. Los niños que viven en zonas urbanas y los que viven en hogares con mayor nivel de educación se ven más afectados.

Factores predisponentes

La dermatitis atópica es un padecimiento recidivante. Con frecuencia, la recaída se relaciona con factores ambientales (frío, calor, sequedad, ambientes cálidos y húmedos), irritantes (jabón de baño, detergente, baños de burbuja, ropa de lana, telas ásperas y gruesas, sudoración, cosméticos y ropa), que una vez que se los ha identificado y restringidos o eliminados llevan a un mejor control de la enfermedad. También se ha implicado el estrés emocional que desencadena el ciclo prurito-rascado-prurito, que perpetúa la enfermedad. Dentro de los alérgenos implicados, se han encontrado los ácaros del polvo doméstico y alérgenos aéreos, así como los alérgenos de los alimentos, aunque aún hay controversia en el papel que desempeñan estos últimos. Los alimentos frecuentemente implicados son los huevos, la leche de vaca, los productos de soya, el trigo, el maní y el pescado; se recomienda la alimentación con leche materna exclusiva por 6 meses como medida preventiva para su desarrollo.

También cursa con episodios intercurrentes de infección que pueden exacerbar la dermatitis atópica, especialmente ocasionados por Staphylococcus aureus en el 40-60 % de los casos. La colonización de los niños con dermatitis atópica por Staphylococcus aureus varía del 40 al 93 %, mientras que en los niños sanos puede variar del 24 al 30 %. Algunos pacientes que cursan con asma concomitante pueden presentar exacerbación al contacto directo o indirecto con las mascotas o presentar recaídas sin causa aparente. Puesto que los desencadenantes son multifactoriales no se recomienda realizar dietas restrictivas ni deshacerse de las mascotas a menos que haya una relación directa entre la exacerbación y la ingestión de determinado alimento o contacto con mascotas.

Manifestaciones clínicas

La xerodermia es la alteración cutánea más constante que se ve en la dermatitis atópica; causa una mayor susceptibilidad al prurito, así como descamación fina, acentuación folicular y placas hipocrómicas. El cuadro clínico cambia según la edad. En los lactantes, el proceso se inicia usualmente en la frente, las mejillas, el cuero cabelludo, y se extiende comprometiendo el cuello, las superficies extensoras de las extremidades y el tronco. Las lesiones en este grupo de edad tienden a ser más húmedas, exudativas y costrosas que en los niños mayores. El prurito puede ser tan grave que ocasiona irritabilidad e inquietud nocturna.

De los 3 a 12 años la distribución típica de la xerodermia incluye las fosas poplíteas y antecubitales, los párpados, las muñecas, el cuello, la espalda, los glúteos y los muslos. Las lesiones se tornan menos exudativas, más secas y papulosas, el prurito persiste. Las lesiones predominantes son eritema, pápulas y liquenificación. Las manos se mantienen secas y agrietadas. Los labios y la región perioral pueden estar secos o con escamas, y pueden aparecer fisuras. Después de la pubertad presentan lesiones sobre las superficies flexoras o extensoras, o sobre ambas; además, se ven comprometidos la cara, el cuello y la parte superior del tronco. La liquenificación y el prurito son la anormalidad predominante.

La dermatitis atópica tiende a mejorar con la edad. No obstante, los pacientes asintomáticos tendrán siempre la piel más propensa a prurito e inflamación que los que no tienen una historia de dermatitis atópica.

Los pacientes con dermatitis atópica, en especial los que tienen lesiones diseminadas, tienden a presentar impétigo, foliculitis, verrugas vulgares, herpes simple y molusco contagioso, con mayor frecuencia que los niños sanos.

Se recomienda el uso de escalas de gravedad para la valoración objetiva de la dermatitis atópica. EASI (Eczema Area and Severity Index) y SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) son las escalas que tienen los mejores parámetros de evaluación, y pueden ser consultadas y utilizadas virtualmente.

Diagnóstico

El diagnóstico es primariamente clínico. Los antecedentes personales y familiares de enfermedad atópica, la presencia de prurito, xerosis y el tipo y la distribución de las lesiones de piel son criterios mayores que siempre deben ser considerados en el diagnóstico de la enfermedad.

Exámenes de laboratorio

No hay un examen de laboratorio específico de la enfermedad, pero se observa un aumento en la producción de IgE en el 80-85 % de las dermatitis atópicas.

La detección de ácaros del polvo, a través de pruebas cutáneas, o las pruebas del RAST para alérgenos pueden ser útiles en pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento convencional o en aquellos pacientes con historia clínica de inicio de síntomas posterior a contacto con factores desencadenantes.

Fundamentación diagnóstica

Hanifin y Rajka han utilizado desde 1980 criterios diagnósticos mayores y menores para dermatitis atópica, los cuales, por su complejidad, han sido modificados y simplificados en el Reino Unido. Estos criterios tienen una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 97 % al ser comparados con el diagnóstico de un dermatólogo. A continuación, estos criterios se detallan en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica de Hanifin y Rajka

Criterios mayores

Criterios menores

• Prurito.• Distribución y morfología típicas:-Compromiso de zonas flexoras en adultos.-Superficies extensoras y cara en niños.• Dermatitis crónica y recurrente.• Antecedentes familiares de atopia.

• Inicio de los síntomas a edad temprana.• Xerosis.• Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar.• Eritrodermia.• Pitiriasis alba - dermografismo blanco• Acentuación perifolicular.• Hipersensibilidad a alimentos.• Intolerancia a irritantes como lana, solventes lipídicos.• Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan).• Conjuntivitis recurrente, cataratas, queratocono, ojeras.• Susceptibilidad a infecciones cutáneas.• Alteraciones de la inmunidad celular.• Pruebas cutáneas positivas.• IgE sérica elevada.• Evolución influenciada por factores emocionales y ambientales.• Lengua geográfica.• Eczema de manos y pies.• Palidez facial.• Prurito secundario a sudoración.• Queilitis.• Eczema de pezón.

Tabla 2. Criterios del Reino Unido para el diagnóstico de la dermatitis atópica

Lesiones de piel con prurito durante el último año, más, al menos, tres de los siguientes criterios:

• Historia de dermatitis en pliegues.• Antecedente personal de rinitis o asma (o historia familiar de primer grado con enfermedad atópica para los menores de 4 años).• Comienzo de la enfermedad antes de los 2 años.• Signos de dermatitis de los pliegues (o compromiso de cara o cuero cabelludo en menores de 4 años).

Diagnóstico diferencial

Comprende la dermatitis seborreica, escabiosis, dermatitis por irritantes primarios, dermatitis alérgica de contacto, dermatitis eczematoide infecciosa, ictiosis, fenilcetonuria, acrodermatitis enteropática, histiocitosis X, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE, dermatitis numular y psoriasis.

Tratamiento

El enfoque más benéfico para el paciente y para sus padres es una explicación adecuada del tipo de padecimiento, su naturaleza crónica y las diversas medidas que deben tomarse para evitar el brote de lesiones. Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito, la inflamación, evitar los irritantes conocidos, controlar la infección y crear expectativas realistas en la familia.

Medidas no farmacológicas

Durante el baño se debe usar un jabón suave, tipo syndet, pH neutro y agua tibia; la limpieza debe durar como mínimo entre 5 y 10 minutos y como máximo 15 minutos. Se debe evitar el secado frotando la piel, porque produce irritación; en cambio, se recomienda el secado con toques. Después del baño, el uso de humectantes ayuda a controlar la pérdida de agua transepidérmica y la xerosis. La mayoría contienen cantidades variables de agentes humectantes o emolientes, cuya composición tiene agua; no obstante, se prefieren los humectantes que contengan base lipídica, porque su efecto es más duradero que el efecto transitorio de los de base acuosa, puesto que los que contienen emolientes, lubricantes, suavizantes de piel, agentes oclusivos y humectantes forman una capa en la epidermis que retarda la evaporación de agua, atrapándola y reteniéndola en la zona transepidérmica. Deben aplicarse en todo el cuerpo, 2 veces al día, en cantidades generosas, de forma permanente, lo cual ayuda a mantener la hidratación cutánea y a disminuir las recaídas, y así mejora la calidad de vida.

Medidas farmacológicas

Los medicamentos para su tratamiento son los corticoides tópicos. En la actualidad, se encuentran varios corticoides tópicos que pueden ser utilizados, como hidrocortisona, aceponato de metilprednisolona, furoato de mometasona, desonida, prednicarbato y propionato de fluticasona; deben evitarse los corticoides fluorados. La elección de los corticoides depende de varios factores, entre los cuales se encuentran la edad, las áreas del cuerpo que se va a trata, el grado de xerosis y el costo de la medicación. Es importante utilizar corticoides suaves en párpados, cara, genitales y cuello. Hay evidencia de su eficacia con solo realizar una aplicación diaria, de preferencia en la noche.

Los macrólidos tópicos, como el pimecrolimus y tacrolimus, son recomendados como tratamiento de segunda línea en la dermatitis atópica moderada y grave. Hay estudios que demuestran que el tacrolimus es más efectivo que el pimecrolimus, aunque ambos reducen la inflamación y el prurito asociados. Se utilizan 2 veces al día y son una alternativa útil para los tratamientos prolongados, puesto que, a diferencia de los corticoides, no presentan efectos secundarios y son bien tolerados. Aunque hay que tener en cuenta que la Food and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta sobre su uso, debido al reporte de potencial riesgo de desarrollar cáncer (reportes en adultos de cáncer de piel y linfoma; aún no se ha reportado dicho riesgo en niños), todavía no es clara dicha asociación.

Cuando las lesiones son graves y no responden al tratamiento convencional, se utilizan, entre otros medicamentos, la ciclosporina oral y la fototerapia con psoralenos, los cuales deben ser manejados exclusivamente por dermatólogos.

El antibiótico de elección en los pacientes con sobreinfección secundaria es la cefalexina (50 mg/kg/d c/6-8 horas durante 10-14 días), también puede utilizarse eritromicina (50 mg/kg/día c/8-12 horas durante 10-14 días).

Complicaciones

Infecciones bacterianas (S. aureus), infecciones virales (molusco contagioso, herpes simple, verrugas vulgares), eritrodermia exfoliativa, queratocono, entre otras.

Puntos clave

• La dermatitis atópica cutánea de causa desconocida, crónicamente recidivante, se presenta en la lactancia, la infancia y la adolescencia.

• La dermatitis atópica se caracteriza por piel seca con intenso prurito, y está frecuentemente asociada con niveles séricos elevados de IgE.

• Se asocia en un 70 % de los casos con antecedentes personales y familiares de dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma.

• Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito y la inflamación, evitar los irritantes conocidos, controlar la infección y crear expectativas realistas en la familia.

Lecturas recomendadas

Sierra W, Harper P. Atopic dermatitis. Pediatr Clin N Am. 2014; 61: 241-260.

Yang EJ, Sekhon S, Sánchez IM, Beck KM, Bhutani T. Recent Developments in Atopic Dermatitis. Pediatrics. 2018;(4):142.

Tollefson MM, Bruckner AL. Atopic dermatitis: skin-directed management. Pediatrics. 2014;134(6):e1735-44.

Eichenfield LF, Wynnis LT, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM Simpson ER, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-51.

Simon D, Wollenberg A, Renz H, Simon H, Atopic Dermatitis: Collegium Internationale Allergologicum (CIA) Update 2019. Int Arch Allergy Immunol 2019;178:207-218.

Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):116-32.

Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches J Am Acad Dermatol. 2014;71(6):1218-33.

Dermatitis seborreica

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Es un proceso inflamatorio cutáneo, autolimitado, que aparece en las áreas con mayor concentración de glándulas sebáceas.

Etiología y fisiopatología

Su causa es aún desconocida, aunque se ha tratado de correlacionar con la actividad de las glándulas sebáceas. Al nacer, el influjo de los andrógenos maternos lleva al aumento de la actividad de dichas glándulas. Esto produce la alteración de la microflora cutánea, puesto que la secreción aumentada de sebo sirve de sustrato para las escasas levaduras de Malassezia que se encuentran presentes. Sin embargo, no es claro el papel de la Malassezia en la patogenia de la dermatitis seborreica.

Hay estudios que han demostrado el rol de la Malassezia en la génesis de la dermatitis seborreica. En ellos se explica que la Malassezia, en cuanto levadura lipofílica, genera un aumento en la actividad de las glándulas sebáceas que lleva a la degradación del sebo y de los ácidos grasos libres a partir de los triglicéridos; así se consumen los ácidos grasos saturados y se liberan los ácidos grasos insaturados, y estos últimos son los causantes de la irritación cutánea.

Se cree que la dermatitis seborreica está asociada a la disfunción de la glándula sebácea o a la alteración de la composición de sus productos; sin embargo, esto aún no se ha comprobado. Según algunos autores, la presencia de hongos altamente lipofílicos del grupo Malassezia sería un factor agravante, y otros consideran que son ellos los causantes de la enfermedad; estas consideraciones se sustentan en el hecho de que estos hongos, in vitro, activan la vía alterna del complemento y producen respuesta inflamatoria. Una vez que el cuero cabelludo se inflama, afecta el estrato córneo, y al exponerse al sebo, se activa el complemento, se altera la respuesta inmune y se potencia el proceso inflamatorio.

Por lo tanto, la interacción de tres factores sería la causa más frecuente de dermatitis seborreica: 1) el estímulo de las glándulas sebáceas por los andrógenos maternos, que promueve la proliferación de la Malassezia, 2) la activación del metabolismo lipídico de la levadura con la liberación de ácidos grasos insaturados irritantes y 3) la susceptibilidad individual a la inflamación cutánea con la liberación de dichos ácidos grasos.

Se han estudiado otros factores, entre los que se encuentran los pacientes con depresión o estrés (por aumento en la secreción hormonal esteroidea por las glándulas suprarrenales), el déficit inmunológico (sida, el 40-80 % pueden presentar dermatitis seborreica) y la predisposición genética (se cree que el déficit en la enzima d-6 desaturasa que convierte el ácido linoleico en ácido gamma linolénico puede ser también un factor implicado en la génesis de la enfermedad). Esta deficiencia parece normalizarse entre los 6 y 7 meses de vida, coincidiendo con la resolución de la dermatitis seborreica).

Existen otros factores etiológicos especulativos, entre ellos los siguientes: incidencia aumentada en la parálisis facial, cuadriplejías, siringomielia (por aumento en la actividad de glándulas sebáceas), en pacientes con limitación de la actividad por alteración neurológica y en pacientes con dieta rica en grasas de origen animal y bajo consumo de ácidos grasos esenciales. También pueden aparecer lesiones similares a la dermatitis seborreica en pacientes desnutridos gravemente con déficit de zinc y nicotinamida.

Al parecere existe una relación entre la dermatitis seborreica y el desarrollo ulterior de dermatitis atópica, psoriasis y dermatitis seborreica en el adulto; sin embargo, los estudios muestran resultados contradictorios, por lo que es necesario continuar investigando sobre estas posibles asociaciones

Epidemiología

La dermatitis seborreica afecta a todas las etnias y a ambos géneros por igual, aunque hay un ligero predominio en los varones. Se ha distribuido por todo el mundo y es causa frecuente de dermatitis en las poblaciones pediátrica y adulta. Se la considera una de las cuatro enfermedades cutáneas más frecuentes en el primer mes de vida de los infantes, aunque también puede presentarse entre las 3 semanas de vida y los 12 meses, con un pico de desarrollo hacia los 3 meses de edad. Parece ser más notoria en primavera y en otoño; se cree que se exacerba con la baja humedad y la exposición al sol.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad es fundamentalmente clínico. Resulta útil tener en cuenata las siguientes claves: edad de aparición (antes de los 3 meses), localización y características de las lesiones (las glándulas sebáceas se distribuyen en todo el cuerpo, principalmente en áreas seborreicas: vértex, pliegue nasogeniano, párpados, conducto auditivo externo, región frontal, interciliar y retroauricular, tórax anterior, axilas, línea media de la espalda y a nivel inguinal, pliegue interglúteo y genitales externos) y ausencia de síntomas asociados.

Manifestaciones clínicas

En su forma típica, la dermatitis seborreica se presenta a manera de placas redondeadas de tono rosado, bien delimitadas en sus bordes, localizadas en zonas seborreicas, que tienden a reagruparse. Sobre el fondo eritematoso se nota una fina descamación untuosa, adherente, que a veces está acompañada de una exudación que da lugar a la formación de costras amarillentas. En general, en la dermatitis seborreica no existen síntomas generales ni prurito. En la población pediátrica se presentan tres formas clínicas:

• Costra láctea: tiene una evolución característica, que suele comenzar en el primer mes de vida (2-8 semanas) y se autolimita alrededor del cuarto o quinto mes. Se presenta como una gran placa del cuero cabelludo, con láminas adherentes, gruesas, untuosas y descamativas, ocasionalmente fisuradas, localizadas principalmente en la coronilla o vértice craneal. Puede extenderse a la región frontal sin afectar el cabello. No siempre se presenta como una forma de dermatitis seborreica, sino que también puede ser una forma de dermatitis atópica (el 19 % de los atópicos tiene dermatitis seborreica).

• Dermatitis seborreica infantil: en el lactante, las lesiones son eritematosas, descamativas y en ocasiones con vesículas muy pequeñas que se observan en la frente, la región retroauricular, las cejas, los párpados, las mejillas, los pliegues nasolabiales y los pliegues axilar, inguinal e interglúteo. Cuando se localiza en el área del pañal, se presenta como una erupción psoriasiforme, con placas eritematosas, redondeadas y bien definidas, finamente descamativas (por el efecto queratolítico de la urea de la orina), con tendencia a confluir comprometiendo grandes zonas. En el 25 % de los casos, la Candida albicans coloniza secundariamente este lugar. Tiende a permanecer entre 2 y 6 meses, y luego desaparece.

• Síndrome de Leiner-Moussous: también se lo conoce como eritrodermia seborreica. Es la forma grave de la dermatitis seborreica. Es una eritrodermia exfoliativa generalizada que aparece en niños menores de 3 meses de edad, y está asociada a diarrea persistente, retardo del crecimiento y quimiotaxis anormal de polimorfonucleares (posiblemente falla en la formación del factor C5a). Lo anterior debe estar presente para que este síndrome se considera como una verdadera enfermedad de Leiner. Algunas hipótesis tratan de explicar su etiología, y la han relacionado principalmente con la ingesta de leche de vaca (aunque algunos autores la relacionan con la ingesta de leche materna). Se caracteriza por la aparición de una descamación furfurácea abundante y eritrodermia rojo brillante que inicia en el cuero cabelludo o en zonas seborreicas y se disemina rápidamente hasta generalizarse. Puede existir, además, anemia grave, vómito, pérdida de peso y una alta predisposición a infecciones secundarias. Estos niños pueden tener bajos niveles de biotina en suero y orina.

Exámenes de laboratorio

El cultivo de las lesiones se usa con fines diagnósticos e investigativos. La biopsia de piel puede mostrar paraqueratosis focal, acantosis, espongiosis y un infiltrado inflamatorio mínimo inespecífico. En la dermis superficial se puede observar un infiltrado linfohistiocítico perivascular.

Diagnóstico diferencial

Dermatitis atópica infantil

Las lesiones aparecen más tardíamente, luego de los 3 meses de edad. Se presenta como escamas secas blanquecinas altamente pruriginosas, de evolución prolongada y frecuentes recidivas, localizadas en superficies extensoras y asociadas a niveles altos de IgE. En la cara respeta el triángulo nasolabial, pero afecta principalmente las extremidades superiores. Es frecuente que haya antecedentes familiares y signos de atopia.

Dermatitis del pañal irritativa

Se caracteriza por eritema intenso y pruriginoso, lesiones satélites y compromiso de pliegues. Existe el antecedente de maceración por pañales húmedos, irritación secundaria a detergentes o contaminación fecal. Se resuelve en un periodo más corto que la dermatitis seborreica y el cultivo es positivo.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Suele manifestarise como una erupción eccematosa refractaria al tratamiento sobre la cual se observan lesiones purpúricas.

Acrodermatitis enteropática

Es causada por el déficit de zinc. Las lesiones eccematosas en superficies de flexión están asociadas a cuadro diarreico.

Escabiosis

Está principalmente asociado a bajas condiciones socioeconómicas y de aseo. Se presenta como pápula, vesícula y pústula localizada en axilas, genitales, glúteos y zonas interdigitales. Es característico el intenso prurito de predominio nocturno.

En ocasiones, la dermatitis seborreica profusa acompaña trastornos metabólicos e inmunológicos graves (deficiencia múltiple de carboxilasa, síndrome de DiGeorge, síndrome de Omenn, VIH), en los cuales existe una eritrodermia descamativa, retardo del crecimiento y diarrea; está asociada al aumento en incidencia de infecciones, adenopatías y hepatoesplenomegalia.

La eritrodermia de Leiner debe diferenciarse de la eritrodermia ictiosiforme, el eccema atópico eritrodérmico, la psoriasis, la dermatitis por contacto, histiocitosis X, el síndrome de piel escaldada estafilocóccica y la enfermedad de Kawasaki.

Tratamiento

Medidas específicas

Estas medidas buscan reducir las exacerbaciones o limitar la gravedad de los cuadros en la fase aguda. En niños, las lesiones son autolimitadas y desaparecen entre 3 y 4 semanas, pero el cuadro puede persistir hasta los 6 meses. Para reducir su impacto hay que aumentar las medidas higiénicas y evitar el uso de cremas grasosas y ropa gruesa o apretada que aumente la sudoración.

Medidas farmacológicas

Una de estas medidas es usar diariamente un champú suave para el cuero cabelludo del bebé. Si persisten las lesiones, se usa champú a base de ácido salicílico, el cual debe ser aplicado con un masaje de 5 minutos durante 10-14 días. Si no hay mejoría, se puede utilizar champú a base de sulfuro de selenio al 2,5 %, o de alquitrán de hulla al 1 %, o de piritionato de zinc al 1-2 % o de ketoconazol al 2 %; estos champús deben aplicarse cada 2-3 días, y hay que dejarlos actuar durante 10 minutos antes de retirarlos. En casos graves, el chamú de ketoconazol al 2 % se puede usar diariamente por 2 semanas, y luego se aplica una loción de corticoide tópico suave, de baja potencia (hidrocortisona al 1 %, desonida al 0,05 %), de 1 a 2 veces al día en la zona afectada.

En la dermatitis seborreica del área del pañal asociada a sobreinfección por cándida, se recomineda usar un derivado imidazólico por 2-3 veces al día, y en la noche aplicar pasta de Lassar, durante 2-3 días. Si persiste la inflamación tras haber resuelto la infección, se sugiere usar corticoides tópicos suaves. Si las lesiones están en fase aguda, hay que usar medidas secantes con solución de Burow (acetato de aluminio al 5 %).

En lesiones de otras áreas, el ketoconazol tópico al 2 % es el tratamiento de mantenimiento de elección, con una tasa de curación del 80 % tras 10 días de aplicación; debe usarse en pacientes de más de un mes de edad. Actualmente, el antimicótico ciclopiroxolamina en crema al 1 % ha mostrado similar efectividad en dermatitis seborreica tanto leve como moderada. También se ha encontrado que el uso de metronidazol tópico ha sido efectivo.

La eritrodermia de Leiner es la única variedad de dermatitis seborreica que requiere manejo intrahospitalario. El tratamiento es sintomático, con medidas de hidratación y aporte calórico. En su inicio se tratará como un eccema agudo y se evitarán los corticoides tópicos. Se aplicará biotina 5 mg IM por 1-2 semanas e infusión de plasma fresco congelado de 10 mL/kg/día 2 veces por semana. En casos graves y resistentes al tratamiento, se usan derivados imidazólicos (ketoconazol, fluconazol) por vía oral.

Complicaciones

Se presenta blefaritis, orzuelos y otras infecciones bacterianas secundarias en casos no tratados o en afecciones graves. En ocasiones, provoca erupciones pápulo-escamosas más generalizadas e incluso eritrodermia.

Puntos clave

• Es un proceso inflamatorio cutáneo autolimitado que aparece en las áreas con mayor concentración de glándulas sebáceas, generalmente antes de los 3 meses de edad.

• De causa desconocida, aunque se ha implicado la actividad de las glándulas sebáceas en su aparición.

• La forma clínica más frecuente es la costra láctea.

• El tratamiento está encaminado a reducir las exacerbaciones o a limitar la gravedad de los cuadros en fase aguda. En niños, las lesiones son autolimitadas y desaparecen en 3-4 semanas, pero el cuadro puede persistir hasta los 6 meses.

Lecturas recomendadas

Falusi OO. Seborrhea. Pediatr Rev 2019; 40(2):93-95.

Clark GW, Pope SM, Jaboori KA. Diagnosis and treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Physician. 2015;91(3):185-90.

Alexopoulos A, Kakourou T, Orfanou I, Xaidara A, Chrousos G. Retrospective analysis of the relationship between infantile seborrheic dermatitis and atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2014;31(2):125-30.

Klunk C, Domingues E, Wiss K. An update on diaper dermatitis. Clin Dermatol. 2014;32(4):477-87.

Dermatofitosis

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Son un grupo de micosis superficiales provocadas por hongos conocidos como dermatofitos, que pueden parasitar la capa córnea de la piel y otras estructuras ricas en queratina, como el pelo y las uñas. Los dermatofitos son un grupo de hongos que incluyen tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Su prevalencia varía dependiendo de la localización geográfica, aunque algunos de estos hongos están distribuidos por todo el mundo.

Etiología y fisiopatología

Las especies de Trichophyton producen lesiones en todos los tejidos queratinizados, como la piel, las uñas y el pelo; el patógeno más frecuente es el T. rubrum. La especie Microsporum invade principalmente el cabello, y la especie Epidermophyton ataca las zonas intertriginosas.

Se dividen en varias formas clínicas de acuerdo con la región del cuerpo que suelen afectar, entre ellas se encuentran las tiñas capitis, corporis, pedis, cruris, manum, barbae y unguium (prácticamente no se ha observado en niños). La tiña capitis se presenta casi exclusivamente en niños, cuyo pelo es invadido por dermatofitos del género Microsporum y Trichophyton; el hongo más frecuente es el Microsporum canis, aunque otros autores señalan que el más frecuente es el Trichophyton tonsurans.

La tiña corporis se desarrolla en personas de todas las edades, aunque es más frecuente en niños. En ella la piel lampiña es invadida por dermatofitos de cualquier género; en el ámbito mundial se reconoce que es causada por el Trichophyton rubrum y mentagropphytes, pero en nuestro medio es causada por el Microsporum canis. Las áreas afectadas incluyen el tronco, las extremidades, la cara y las partes desprovistas de pelo en cualquier parte del cuerpo; se excluyen las palmas y las plantas.

Estos hongons también se dividen según su origen y su hábitat natural. Se denominan geofílicos aquellos hongos que son adquiridos en el suelo y que inician una reacción inflamatoria; afectan al humano esporádicamente. Los dermatofitos zoofílicos son los hongos adquiridos a través del contacto directo o indirecto con el animal infectado; generalmente los animales son asintomáticos. Los antropofílicos son adquiridos por el ser humano y pueden cursar con procesos inflamatorios crónicos o agudos. La especie Epidermophyton se transmite solo entre seres humanos, mientras que las especies Microsporum y Trichophyton se pueden adquirir a partir de humanos o de otras fuentes.

Epidemiología

Las dermatofitosis se distribuyen en todo el mundo y son contagiosas. La humedad, el calor, la mala higiene y bajas condiciones socioeconómicas favorecen la aparición de las lesiones.

Si el huésped tiene bajas las defensas, la infección puede agravarse más fácilmente. Se ha encontrado que la enfermedad es más grave en personas con diabetes mellitus, neoplasias del sistema linfático, inmunodepresión y estados con niveles plasmáticos elevados de cortisol, como el síndrome de Cushing. Además, la frecuencia y la gravedad de la infección están relacinadas con la zona geográfica, la virulencia de la cepa del dermatofito y la predisposición genética del huésped.

La tiña capitis es muy común en niños de etnia negra y de origen hispánico entre los 4 y 14 años. Se transmite por el contacto con cabellos y células epiteliales infectadas que se encuentran en la superficie de asientos en lugares públicos, peines y sombreros.

La tiña corporis es frecuente y casi exclusiva de los niños, y se adquiere por contacto directo con la persona infectada o por contacto con pelos o escamas infectadas que se encuentran en el ambiente o a través del contacto directo en actividades deportivas, como la lucha libre.

Diagnóstico

Luego de la sospecha clínica, el diagnóstico se comprueba con el estudio micológico.

Manifestaciones clínicas

La tiña capitis, dependiendo del tipo de invasión, del agente etiológico y de la reacción del huésped, se presenta en cuatro formas clínicas, que usualmente se acompañan de adenopatía cervical o retroauricular; las más frecuentes se mencionan a continuación:

• Tiña no inflamatoria o de placas grises: esta es la forma más frecuente. Se presenta como placas alopécicas, únicas o múltiples, con descamación y cabellos fracturados de pocos milímetros de longitud; es poco sintomática. Es posible que se desarrolle una infección del tipo ectotrix.

• Tiña tricofítica o tiña de puntos negros: se caracteriza por pequeñas placas múltiples y redondas de alopecia; posiblemente no son visibles porque el pelo afectado se encuentra entremezclado con el pelo sano en las áreas escamosas. Los pelos dañados son muy cortos, escasamente llegan a la superficie a manera de pequeños grupos, o se rompen dentro del folículo y parecen puntos negros. Los cabellos infectados son invadidos por esporas del tipo endotrix.

• Tiña inflamatoria o querion de Celso: se presenta como una placa alopécica eritematosa con pústulas y a veces abscesos y fístulas que drenan material purulento. En esta forma se encuentran con frecuencia lesiones de tipo pustuloso, vesicular o liquenoide, diseminadas en algunas áreas del tronco o sobre las extremidades; estas lesiones son conocidas como dermatofitides (reacciones a distancia de hipersensibilidad al hongo, que, paradójicamente, a menudo se inician con el tratamiento).

• La tiña corporis suele iniciar con una lesión papuloeritematosa, con escamas que se extienden excéntricamente con gran rapidez hasta volverse una lesión ovoide o circular, de bordes bien definidos y elevados, papuloescamosa, tipo vesícula, siempre con bordes activos. La resolución hacia el centro de la lesión adquiere una forma anular clásica. En el centro puede aparecer una pequeña zona eritematosa, la cual después adquiere un aspecto concéntrico, en forma de anillo. A veces, algunas lesiones pueden confluir y formar más placas de configuración geográfica y de bordes policíclicos. También pueden presentarse marcadas variaciones clínicas que dificultan el diagnóstico cuando el paciente ha usado esteroides, los cuales disminuyen la respuesta inflamatoria (tiña incógnita).

Exámenes de laboratorio

En el directo con KOH con el 10 % del material obtenido adecuadamente, bien sea del borde activo o de los cabellos infectados, se observan filamentos alargados, a veces, ramificados, y que son informados como “restos de micelio”. En el cultivo con los medios convencionales, como Sabouraud, el hongo crece como un moho, a temperatura ambiente en 2-3 semanas, y se identifica por sus macroconidias (géneros Microsporum y Epidermophyton) o microconidias (género Trichophyton). La tiña capitis produce una fluorescencia verdosa a la luz de Wood, que ayuda en el diagnóstico y es útil para identificar el género Microsporum.

Diagnóstico diferencial

La tiña capitis debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, la psoriasis, la alopecia areata, la tricotilomanía, la histiocitosis de células de Langerhans y algunas enfermedades distróficas del cabello. El querion debe diferenciarse de una infección bacteriana primaria o secundaria.

La tiña corporis suele confundirse con granuloma anular, eccema numular, pitiriasis rosada, psoriasis, dermatitis seborreica y eritema crónico migratorio.

Tratamiento

Medidas farmacológicas

Para tratar la tiña capitis la droga de elección es la griseofulvina por vía oral, en dosis de 10-15 mg/kg/día durante 2-4 meses (hasta 2 semanas de desaparecida la lesión clínica), con evaluación clínica cada 6 semanas, con el fin de determinar la evolución clínica y la continuidad del tratamiento. En los casos en los que la terapia con griseofulvina ha fallado, en lesiones extensas o muy crónicas, se indica la terbinafina oral, cuyo uso está aprobado para niños mayores de 4 años. La dosis, que se administra diariamente, varía de acuerdo con el peso del niño; para pesos menores de 25 kg, se suministran 125 mg (media tableta); para pesos de 25-35 kg, 187,5 mg (3/4 de tableta); y para mayores de 35 kg, 250 mg (una tableta), durante 3-4 semanas. Además del tratamiento sistémico, se recomienda el uso de champú esporicida, como el sulfuro de selenio al 2,5 % o el ketoconazol al 2 % durante las 2 primeras semanas de tratamiento, con el fin de reducir el contagio. Para verificar que la tiña se ha curado completamente, debe hacerse un cultivo. La infección se puede diseminar a través de los objetos de higiene personal, por lo que no se deben compartir las toallas, los cepillos o los peines.

Las lesiones de la tiña corporis responden bien y con rapidez al tratamiento tópico. Entre los medicamentos tópicos se encuentra en primera línea la terbinafina, la cual se aplica una vez al día. También puede utilizarse miconazol en crema al 2 %, isoconazol, clotrimazol o ciclopiroxolamina; todos son bien tolerados, y presentan mínimos efectos secundarios. Se aplican 2 veces al día en crema o loción. La terapia debe prolongarse por periodos de 4-6 semanas (hasta 1 semana después de desaparecida la lesión clínica).

Puntos clave

• Son un grupo de micosis superficiales provocadas por hongos, que se conocen como dermatofitos, los cuales invaden la capa cornea de la piel, como también el cabello y las uñas.

• Se dividen en varias formas clínicas relacionadas con la región del cuerpo que suelen afectar; la tiña capitis y la tiña corporis son las más frecuentes en niños.

• Se distribuyen en todo el mundo y son contagiosas. La humedad, el calor, la mala higiene y las bajas condiciones socioeconómicas favorecen la aparición de las lesiones.

• En la tiña capitis el tratamiento sistémico debe administrarse de manera conjunta con tratamiento tópico; en cambio, en la tiña corporis se realiza el tratamiento tópico.

Lecturas recomendadas

Hawkins DM, Smidt AC. Superficial fungal infections in children. Pediatr Clin North Am. 2014 Apr;61(2):443-55.

Kaushik N et al: Superficial fungal infections. Prim Care. 2015;42(4):501-16.

Ely JW et al: Diagnosis and management of tinea infections. Am Fam Physician. 2014;90(10):702-710.

Impétigo

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Infección primaria superficial de la pMiliel, altamente contagiosa causada por Staphylococcus aureus o por estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes). Se reconocen dos variantes clínicas de esta infección: el impétigo contagioso o no ampolloso y el impétigo ampolloso

Etiología y fisiopatología

El impétigo contagioso es causado por Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A (SGA), aunque actualmente se considera que Staphylococcus aureus es una de sus principales causas en países industrializados, mientras que S. pyogenes sigue siendo el responsable de esta infección en los países subdesarrollados. S. aureus produce toxinas que afectan a Streptococcus; estas toxinas pueden ser la causa del aislamiento de S. aureus en las lesiones causadas predominantemente por Streptococcus. Las lesiones de impétigo pueden desarrollarse dentro de las 2 semanas siguientes a un trauma menor, como la picadura de un insecto, las abrasiones, las laceraciones o las quemaduras.

El impétigo ampolloso es ocasionado por S. aureus fago 71 del grupo II. Aproximadamente, el 30 % de la población es colonizada en las fosas nasales por dicho microorganismo. La bacteria a menudo se disemina desde la nariz hasta la piel normal en 11 días. S. aureus se transmite de una persona a otra a través del contacto directo, entrando por la piel aparentemente sana.

En la actualidad, en un 60 % se encuentran formas mixtas en algunos pacientes, en quienes se hospedan ambos agentes. En recién nacidos el estreptococo del grupo B es causante de impétigo.

Epidemiología

Es la infección cutánea bacteriana más común en los niños; comprende aproximadamente el 10 % de los trastornos cutáneos. El pico de incidencia se presenta durante el verano y el otoño. Su incidencia es igual en ambos sexos.

El impétigo contagioso representa más del 70 % de los casos de impétigo; es más común en niños entre los 2 y 5 años de edad; mientras que el impétigo ampolloso es más frecuente en neonatos y lactantes, aunque cualquiera de los dos puede presentarse a cualquier edad.

Es muy frecuente la historia de hacinamiento, mala higiene y trauma menor de la piel. La infección se disemina por contacto directo de una persona a otra y por autoinoculación a través de los dedos, las toallas o la ropa.

Diagnóstico

Usualmente el diagnóstico se basa en las características clínicas.

Manifestaciones clínicas

El impétigo contagioso se desarrolla después de una colonización bacteriana de piel previamente lesionada (un rasguño, una abrasión o una picadura de un insecto). Las extremidades, el tronco o la cara pueden estar comprometidos. Al principio se presenta como una pequeña pápula o vesícula eritematosa; posteriormente va creciendo hasta que se rompe de manera repentina y produce una vesícula amarillenta que al secarse deja una costra mielicérica (por el color similar al de la miel). Las lesiones pueden ser pruriginosas y se pueden encontrar adenopatías regionales, aunque los síntomas sistémicos son inusuales. Si no se administra el tratamiento, las lesiones se diseminan por autoinoculación y se resuelven espontáneamente en 2 semanas sin dejar cicatrices.

El impétigo ampolloso puede desarrollarse sin evidencia de trauma en piel, se observan lesiones de mayor tamaño, con ampollas flácidas y de contenido inicialmente amarillo claro que evoluciona a purulento, las ampollas se rompen fácilmente y dejan expuesta una erosión húmeda rodeada por un borde delgado de escamas. Usualmente se presenta en tronco, axilas y extremidades, aunque también se afecta el área del pañal. El cuadro es asintomático, pero ocasionalmente puede haber febrícula o sensación de ardor.

Exámenes de laboratorio

La tinción de Gram del material obtenido de las lesiones puede proporcionar un diagnóstico de presunción. Un cultivo en un antibiograma confirma el diagnóstico y sirve como ayuda para determinar la susceptibilidad antibiótica; no obstante, los cultivos rutinarios de las lesiones del impétigo no están indicados, ya que, a menudo, ponen de manifiesto tanto estreptococos como estafilococos, y, además, es posible que no se pueda determinar el patógeno primario a partir de los resultados del cultivo.

Diagnóstico diferencial

El impétigo contagioso puede confundirse con varicela, dermatitis aguda por contacto y algunas dermatofitosis. En el recién nacido el diagnóstico diferencial del impétigo ampolloso incluye la epidermolisis ampollosa, la mastocitosis ampollosa, la infección herpética y las fases iniciales del síndrome de piel escaldada. En los niños mayores, especialmente los que no respondan al tratamiento, hay que descartar la dermatitis alérgica de contacto, las quemaduras, el eritema multiforme, la dermatosis ampollosa crónica de la niñez, el pénfigo y el penfigoide ampolloso.

Tratamiento

Medidas específicas

Una buena higiene, especialmente el lavado de manos y el tratamiento precoz de los pacientes infectados, ayuda a limitar su diseminación en la comunidad. Los niños con impétigo deben ser retirados de las guarderías o colegios hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. Se debe evitar el contacto físico cercano mientras las lesiones estén presentes.

Medidas farmacológicas

El tratamiento sistémico es discutido por algunos profesionales, pero es muy efectivo ya que ayuda a resolver la infección más rápido y definitivamente disminuye las complicaciones. El antibiótico sistémico de elección en el impétigo contagioso es la penicilina, administrada en dosis única intramuscular de penicilina benzatínica (para pesos menores de 25 kg, 600.000 UI, y para pesos mayores de 25 kg, 1’200.000 UI), o penicilina V oral en dosis de 25.000-100.000 UI/kg/día cada 6-8 horas durante 10 días. En pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza la eritromicina oral en dosis de 30-50 mg/kg/día cada 6 horas durante 10 días.

Los pacientes con impétigo ampolloso deben recibir una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina o la cefradina en dosis de 50 mg/kg/día cada 8-12 horas durante 14 días.

El tratamiento tópico es una adición terapéutica valiosa con el uso de fomentos secantes (acetato de aluminio). Los antibióticos tópicos más usados y efectivos son el ácido fusídico y la mupirocina aplicados 2-3 veces al día respectivamente durante 7 días. La profilaxis se realiza utilizando mupirocina intranasal en los pacientes y los portadores sanos, con el objetivo de eliminar el estado de portador de una cepa virulenta.

Complicaciones

Son infrecuentes. El 2-5 % de los pacientes con impétigo contagioso pueden desarrollar glomerulonefritis aguda posestreptocócica, ocasionada por cepas nefritogénicas de Streptococcus pyogenes, sobre todo, entre los 3-7 años. También puede complicarse con ectima, fiebre escarlatina, erisipela, celulitis y linfangitis.

El impétigo ampolloso puede complicarse con celulitis, linfangitis y bacteriemia con subsiguiente neumonía, osteomielitis, artritis séptica y septicemia.

Puntos clave

• Infección primaria superficial de la piel, altamente contagiosa causada por Staphylococcus aureus o estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes).

• Dos variantes clínicas son reconocidas: el impétigo contagioso o no ampolloso y el impétigo ampolloso.

• El impétigo contagioso se presenta con mayor frecuencia en la edad preescolar, mientras que el ampolloso se da durante el periodo neonatal.

• El tratamiento farmacológico está encaminado a la prevención de la diseminación de las lesiones y a evitar las complicaciones.

Lecturas recomendadas

Mistry RD. Skin and soft tissue infections. Pediatr Clin N Am. 2013;60:1063-1082.

Larru B, Gerber JS. Cutaneous bacterial infections caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes in infants and children. Pediatr Clin N Am. 2014;61:457-478.

Hartman H, Banvard C and Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229-235.

Koning S; Van der Sande R; Verhagen AP; Van Suijlekom-Smit LW; Morris AD; Butler CC; Berger M; van der Wouden JC. Interventions for impetigo. [Review] Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003261; PMID: 15106198. Disponible en: from:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003261.pub3/

Miliaria

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Enfermedad común, benigna, transitoria producida por la obstrucción del conducto sudoríparo ecrino. También llamada erupción por sudor, fiebre miliar, salpullido por calor o sudamina. Dependiendo del nivel de obstrucción del conducto sudoríparo, se clasifica en tres formas:

• Miliaria cristalina, que es la más superficial, en ella la obstrucción se localiza en el estrato córneo.

• Miliaria rubra, en la cual el bloqueo es en la capa granular.

• Miliaria profunda, también llamada mamilliaria o anhidrosis tropical, que se debe a la ruptura del conducto en la unión dermoepidérmica.

Etiología y fisiopatología

El estímulo primario para el desarrollo de la miliaria es la excesiva sudoración desencadenada principalmente por ambientes húmedos y cálidos. Además, la oclusión de la piel debida a exceso de ropa contribuye a la formación de “lagunas de sudor” en la superficie de la piel con la subsiguiente sobrehidratación del estrato córneo. La sobrehidratación de los corneocitos, aunada con la inmadurez de las glándulas sudoríparas ecrinas, lleva a un bloqueo transitorio de la glándula. Entre los causantes de miliaria se han descrito otros factores menos comunes, como los siguientes:

• Algunos medicamentos, como isotretinoína, doxorubicina, clonidina, opiáceos, betabloqueadores, atropina y, en general, cualquier medicamento que afecte el sistema simpático (el sistema autónomo simpático realiza el control de la sudoración).

• Enfermedades que alteran la epidermis, como el síndrome de piel escaldada y el síndrome de Stevens-Johnson.

• Trastornos asociados con el aumento de sodio en el sudor, como la hipernatremia sin fiebre y el seudohipoaldosteronismo.

• Algunas bacterias, especialmente el Stafiloccocus aureus.

• Síndrome de Morvan, que es una rara enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por hiperhidrosis.

Cuando la alteración se encuentra en el estrato córneo se desarrolla la miliaria cristalina, con lesiones que presentan poco o ningún componente inflamatorio, estas lesiones son asintomáticas. En contraste, en la miliaria rubra, la alteración se produce dentro del estrato subcórneo y ocasiona vesículas espongióticas e infiltrado inflamatorio crónico, de predominio linfocitario, periductal en la dermis papilar y en la parte profunda de la epidermis. En la miliaria profunda la salida de sudor dentro de la dermis papilar ocasiona infiltrado periductal linfocítico y espongiosis dentro del conducto intraepidérmico.

Recientemente, hay hallazgos que sugieren que la presencia de miliaria subclínica puede ser la manifestación inicial de dermatitis atópica, así como un factor desencadenante de las lesiones pruriginosas de esta enfermedad.

Epidemiología

Es habitual en el recién nacido; se la observa con más frecuencia en las primeras semanas de vida y alcanza un punto de máximo desarrollo en la primera semana, debido al parecer a la relativa inmadurez del conducto y a la tendencia a abrigar demasiado al bebé. En estudios realizados principalmente en Japón, se encontró que en recién nacidos la miliaria cristalina tiene una incidencia del 4,5 % y la miliaria rubra alcanza una repercursión del 4 %. Además, se han descrito casos de miliaria cristalina congénita, cuya ocurrencia es muy rara. La miliaria cristalina y rubra son más comunes en niños, mientras que la miliaria profunda se presenta con mayor frecuencia en adultos.

Factores predisponentes

Inmadurez de las glándulas sudoríparas ecrinas; falta de adaptación a los ambientes cálidos y húmedos; uso de incubadoras; episodios febriles; oclusión de la piel por exceso de ropa, intensa actividad física.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se realiza con la presencia de lesiones y síntomas típicos que aparecen con el inicio de la sudoración, así como con la identificación de factores desencadenantes concomitantes.

Manifestaciones clínicas

La miliaria cristalina se presenta en forma de vesículas aisladas o confluentes, claras y con pared delgada de 1-2 mm de diámetro. No hay halo inflamatorio. Las vesículas se rompen y dejan una fina descamación; son asintomáticas y más numerosas en la cabeza, el cuello y la parte superior del tronco.

La miliaria rubra forma pequeñas papulovesículas rojas monomórficas que producen más una sensación de hormigueo, ardor o dolor punzante, que de prurito; además, empeoran con la sudoración. Se desarrollan, sobre todo, en los pliegues del cuerpo, como el cuello, las axilas y las regiones inguinales, aunque pueden observarse en la cara o en otras partes. Nunca aparece en palmas o plantas. Tiene una evolución de días o meses después de someter la piel a condiciones húmedas y calientes. En ocasiones se presenta con pústulas, generalmente de etiología bacteriana, especialmente Stafiloccoccus; es entonces llamada miliaria pustulosa o periporitis.

La miliaria profunda es secundaria a cuadros repetidos de miliaria rubra, y es una enfermedad rara, excepto en regiones tropicales. Generalmente es asintomática. Las lesiones son pápulas pálidas y firmes de 1-3 mm de diámetro. El aspecto superficial se parece a la piel de gallina, pero sin el compromiso de los folículos pilosos.

En las formas graves hay lesiones polimorfas que comprenden pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler, papulovesículas y pápulas urticarianas. El niño puede mostrarse inquieto y angustiado. Los pacientes afectados pueden presentar fatiga e intolerancia al calor, y pueden notar disminución o ausencia de sudoración en los sitios afectados.

Diagnóstico diferencial

• La miliaria cristalina puede confundirse con herpes simple, candidiasis cutánea, varicela o sífilis.

• La miliaria rubra debe diferenciarse del eritema tóxico del recién nacido, foliculitis, acné infantil o exantemas virales.

Tratamiento

La evolución de las lesiones depende del manejo de los factores predisponentes. Si la sudoración continúa, seguirán manifestándose episodios, con una duración de varios días cada uno, hasta que haya una aclimatación después de algunos meses. El único tratamiento efectivo consiste en evitar el calor y la humedad. Un breve periodo de ambiente de baja humedad, como lo es una habitación con aire acondicionado, puede producir alivio. El empleo de ropas apropiadas y de baños tibios (2-3 veces al día) también puede ser beneficioso para el paciente. El uso de remedios locales puede aliviar los síntomas, aunque habitualmente son ineficaces, porque pueden secar demasiado la piel, de modo que esta vuelve a lesionarse.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son la infección secundaria (periporitis) ocasionada por Staphylococcus aureus y la intolerancia al calor, que se desarrolla principalmente en los pacientes con miliaria profunda.

Puntos clave

• La miliaria es una enfermedad benigna, transitoria, común durante la primera semana de vida.

• Ocasionada por obstrucción del conducto sudoríparo ecrino.

• Se divide en tres formas clínicas de acuerdo con el sitio de obstrucción: miliaria superficial, miliaria rubra y miliaria profunda. Entre ellas la miliaria rubra es la más común.

• El único tratamiento efectivo consiste en evitar los factores predisponentes.

Lecturas recomendadas

Haque MS, Hailu T, Pritchett E, Cusack CA, Allen HB. The oldest new finding in atopic dermatitis: subclinical miliaria as an origin. JAMA Dermatol.2013 Apr;149(4):436-8.

Engur D, Turkmen MK, Savk E. Widespread miliaria crystallina in a newborn with hypernatremic dehydration. Pediatr Dermatol. 2013 Nov-Dec;30(6):e234-5.

Babu TA, Sharmila, V. Congenital miliaria crystallina in a term neonate born to a mother with chorioamnionitis. Pediatr Dermatol. 2012 May-Jun;29(3):306-7.

Pitiriasis versicolor

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Ana Ilce Vera García

Definición

Infección fúngica superficial y asintomática de la capa córnea, producida por levaduras saprofitas, lipofílicas, del género Malassezia furfur (antes llamada Pityrosporum oval o Pitirosporum orbiculare).

Etiología y fisiopatología

La Malassezia furfur se observa en forma de levadura, cuyo paso a forma filamentosa desencadena la aparición de la enfermedad; es una levadura saprofita que se encuentra con mayor frecuencia en zonas de la piel que presentan abundante producción sebácea.

La Malassezia furfur se ha identificado como el agente causante más frecuente, aunque también han sido implicadas la M. globosa y la M. sympodialis.

Epidemiología

Tiene una distribución mundial. Se presenta con mayor frecuencia en áreas de climas calientes y ambientes húmedos. Se transmite por contacto directo con las lesiones en la fase de descamación.

Tiene mayor prevalencia en los adolescentes y los adultos jóvenes. Entre los factores predisponentes se encuentran la predisposición genética, la desnutrición, la inmunodeficiencia (SIDA), los niveles plasmáticos elevados de cortisol, el ambiente cálido y húmedo, la oclusión, la aplicación de aceites corporales, el uso de anticonceptivos orales y la sudoración excesiva. No está relacionada con la falta de higiene.

Diagnóstico

Además de la sospecha clínica, se realizan estudios micológicos que se detallan más adelante.

Manifestaciones clínicas

La infección se localiza principalmente en la parte superior del tronco, el cuello y los brazos, pero en niños suele aparecer con frecuencia en la cara. Se caracteriza por manchas finas, escamosas, pigmentadas o hipocrómicas, con formas circulares de tamaño medio o pequeño, con bordes bien definidos y con una tendencia a unirse y a afectar áreas extensas. Las escamas se desprenden fácilmente al rascarse con las uñas y producen el “signo de la uñada” o el “signo de la viruta”, que corresponde al desprendimiento fácil y homogéneo de la queratina al hacer un raspado suave con la uña. Por lo general, las lesiones no son pruriginosas, aunque algunos pacientes se quejan de prurito leve. Tiene una evolución crónica y tiende a recurrir con frecuencia.

El color de las lesiones varía de acuerdo con el pigmento y la exposición de la piel. Las lesiones expuestas a la luz solar en general son más claras que la piel normal, pero parecen más oscuras sobre superficies cutáneas cubiertas, de ahí el término versicolor.

Exámenes de laboratorio

Las escamas observadas con el microscopio mediante preparaciones en fresco con KOH o tinciones con azul de metileno revelarán las agrupaciones características de las levaduras y algunos breves fragmentos de hifas (aspecto de “espagueti a la boloñesa”). El estudio con lámpara de Wood revela una fluorescencia amarilla brillante.

Diagnóstico diferencial

Deben excluirse otras dermatosis discrómicas, como la pitiriasis alba, la eritrasma, el vitíligo, la sífilis secundaria, la dermatitis seborreica y la pitiriasis rosada.

Tratamiento

El agente causal es un saprofito humano normal, por lo que a pesar del tratamiento no se erradica de la piel y el trastorno recidiva en las personas predispuestas. Se recomienda tratamiento tópico con un champú de sulfuro de selenio al 2,5 % (selsun amarillo), que debe aplicarse en una capa delgada continua desde la cara hasta las rodillas, durante 30 minutos, una vez al día durante 7-10 días, y usarlo mensualmente durante 3 meses, a fin de evitar recaídas. Se les explicará a los pacientes que la piel se pigmentará nuevamente varios meses después de aplicar el tratamiento correcto. También se puede utilizar ketoconazol champú, ciclopiroxolamina tópica o pitirionato de zinc en champú, con similar eficacia.

En los casos que sean recurrentes, puede emplearse fluconazol oral, en dosis única. Para obtener los mejores resultados del tratamiento y para evitar recurrencias o reinfecciones, es aconsejable tener una higiene personal más cuidadosa, o usar ketoconazol champú, en forma de jabón de baño. No obstante, la afección puede desaparecer espontáneamente. Algunas veces, para que sea evidente la mejoría, solo es suficiente el cambio de clima. El mecanismo del tratamiento debe explicarse claramente a la familia para evitar el sobretratamiento, la desobediencia o la decepción.

Puntos clave

• La pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial y asintomática de la capa córnea, producida por levaduras saprofitas, lipofílicas, del género Malassezia.

• Se transmite por contacto directo con las lesiones en la fase de descamación.

• Se recomienda tratamiento tópico, pero debido a que el agente etiológico hace parte de la flora cutánea saprofita, no se erradica de la piel y tiende a la recurrencia.

Lecturas recomendadas

Rios-Yuil JM. Pityriasis versicolor: clinical spectrum and diagnosis. Current Fungal Infection Reports. 2016;10(3):121-125.

Renati S, Cukras A, Bigby M. Pityriasis versicolor. BMJ. 2015;7:350.

Plensdorf S, Livieratos M, Dada N. Pigmentation Disorders: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2017;96(12):797-804.

Displasia del desarrollo de la cadera

Luis José Céspedes Pinto

Definición y etiología

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) abarca un grupo de anormalidades, que incluyen displasia sin inestabilidad, inestabilidad leve y luxación de la cadera. Ocurre por alteraciones en el desarrollo de la morfología acetabular y femoral, que están asociadas a la excesiva elasticidad de la cápsula articular, la cual es insuficiente para mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo.

Los factores de riesgo para presentar DDC son la presentación podálica del bebé en el tercer trimestre de vida (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), la historia familiar y el hecho de pertenecer al sexo femenino; además, en los recién nacidos y los lactantes, puede ser causada por la envoltura incorrecta de sus miembros inferiores. Algunas comunidades, sobre todo, de climas fríos (como ocurre en nuestra zona andina), o en ciertos grupos indígenas, mantienen a los bebés con las extremidades inferiores fuertemente unidas con mantas en forma de rollo; esta posición en aducción imprime fuerza lateral y anterior a las cabezas femorales, lo cual disminuye el contacto femoro-acetabular y puede aumentar el riesgo de displasia. Lo más apropiado es mantener las extremidades libres, y si el niño va a permanecer en una posición fija, sus caderas deben estar en abducción y flexionadas (figura 1).

No se ha demostrado que ser primogénito, la gestación múltiple de la madre, la macrosomía, las deformidades en los pies, la tortícolis muscular congénita y el antecedente de oligoamnios aumenten el riesgo de DDC no sindromática.

En nuestro país, los problemas del sistema de salud y la poca información que se les brinda a los padres, principalmente en áreas rurales y en estratos socioeconómicos bajos, favorece que a la consulta del ortopedista sigan llegando pacientes mayores de un año con luxación de caderas.

Epidemiología

La incidencia global de DDC no se conoce completamente por falta de una definición universal. Ha sido reportada con un cómputo de 3-4 casos por 1000 nacidos vivos, e incluso con más frecuencia. En el 60 % de los casos se afecta la cadera izquierda; en el 20 %, la derecha, y en el 20 %, ambas. Hasta un 40 % de pacientes a quienes se les había diagnosticado displasia unilateral presentaban displasia leve en la cadera contralateral.

Figura 1. Forma correcta de cargar a los bebés, con abducción y flexión de caderas

Evaluación clínica

Un diagnóstico precoz representa un cambio determinante en el pronóstico de la DDC. A menor edad de inicio, los métodos de tratamiento utilizados son más sencillos, efectivos y usualmente no hay necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales. Para esto se recomienda examinar cuidadosamente a los menores de un año en cada consulta médica por cualquier motivo, así como en los controles de crecimiento.

Clasificación

Se divide en displasia, subluxación y luxación. Es posible que, en el examen físico, las caderas con displasia no presenten inestabilidad, pero que sí manifiesten signos anormales en la ecografía y en la radiografía simple.

Examen físico

En niños menores de 3 meses, los signos de inestabilidad pueden evidenciarse mediante las maniobras de Barlow y Ortolani, que deben realizarse de forma suave, sin hacerlas repetitivamente. Luego de los 3 meses, la utilidad de estas maniobras es limitada, porque una cadera luxada se vuelve fija, de modo que el hallazgo más importante es la abducción asimétrica y limitada de la cadera, y si existe alguna duda o hay factores de riesgo, debe solicitarse una ecografía de las caderas.

Maniobra de Ortolani

Es la maniobra más importante para detectar la DDC; consiste en la reducción hacia el acetábulo de la cabeza femoral luxada o subluxada. Para hacer esta maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito supino, con la cadera flexionada a 90°; el médico pone los puplejos de sus dedos medio e índice sobre el trocánter mayor, en la cara externa y proximal del muslo, y el pulgar sobre la rodilla, y luego realiza una abducción suave de la cadera del niño. Al efectuar este movimiento, debe percibir un chasquido o resalto cuando la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior y entra en el acetábulo.

Maniobra de Barlow

Es una maniobra que determina si la cadera se luxa (evalúa inestabilidad). Para hacer esta maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito supino, con la cadera flexionada a 60°; el médico, con la mano que tenga libre, estabiliza la pelvis sujetándola del pubis. Con los pulpejos de los dedos medio e índice sobre el trocánter mayor en la cara externa de la mitad proximal del muslo y con el pulgar sobre la cara interna de la mitad distal del muslo, el examinador intenta luxar la cabeza femoral mediante un desplazamiento suave del fémur hacia atrás y hacia afuera.

Limitación para la abducción de las caderas

La limitación para la abducción de las caderas se encuentra en niños mayores de 3 meses y en algunos casos con displasia grave al nacimiento. Las caderas inestables presentan contracción de los músculos aductores, que intentan mantener las caderas reducidas. Normalmente, los lactantes deben permitir una abducción de aproximadamente 80°. Cuando se encuentra una abducción menor de 60°, se debe sospechar una DDC, con mayores probabilidades si la limitación es unilateral. Hasta el 30 % de los niños con DDC no presenta limitación para la abducción. Los niños con limitación para la abducción y radiografías normales no necesitan tratamiento, porque el seguimiento de estos pacientes ha permitido demostrar que no se producen alteraciones en el desarrollo de las caderas (figura 2).

Figura 2. Lactante con displasia de la cadera izquierda y limitación para la abducción

Signo de Galleazzi

Al paciente, en decúbito supino, se le flexionan las caderas y las rodillas a 90°, y se evalúa si estas se encuentran al mismo nivel. En las caderas luxadas unilateralmente, la extremidad afectada se presentará con una rodilla a un nivel más bajo (figura 3).

Figura 3. Signo de Galleazzi

Caderas y rodillas flejadas en decúbito supino, la rodilla derecha se ve a un nivel más bajo debido a la luxación de la cadera derecha.

Los pliegues de los muslos tienen poca utilidad, en 1961 Palmen evaluó en forma aleatoria a 500 neonatos y encontró que el 27 % no tenían pliegues, el 40 % eran simétricos y el 33 % asimétricos, 4 de los 500 tenían inestabilidad y de estos 2 tenían pliegues simétricos.

La evaluación de los pliegues inguinocrurales puede ser más útil, ya que se encuentran asimétricos en las caderas luxadas (figura 4).

Figura 4. Lactante con luxación de cadera izquierda, con asimetría de pliegues inguinocrurales

En los pacientes con luxación unilateral que ya caminan se encuentra cojera por acortamiento de la extremidad e insuficiencia del glúteo medio. En la luxación bilateral se presenta la marcha con balanceo o marcha de pato.

Se encuentra también el signo de Trendelenburg, en el que hay un descenso de la hemipelvis contralateral por debilidad del glúteo medio, cuando se le pide al paciente que se pare sobre la extremidad afectada. En el plano sagital se observa aumento de la lordosis, por un desplazamiento hacia atrás de las cabezas femorales y una mayor inclinación de la pelvis hacia adelante (figura 5).

Figura 5. Paciente de sexo femenino, 7 años 11 meses, con luxación abandonada de caderas, presenta hiperlordosis lumbar

Diagnóstico por imágenes

Las imágenes diagnósticas son el complemento para una evaluación apropiada de la DDC. Los signos físicos, aunque son muy específicos, solo tienen una sensibilidad alrededor del 60 %.

Ecografía

En los niños menores de 3 meses, la radiografía simple no permite ver el tejido cartilaginoso, que es el principal componente de la pelvis en esta edad, por lo que, en su lugar, se sugiere realizar una ecografía. Es aconsejable postergar la ultrasonografía para después de las 6 semanas, ya que la mayoría de las caderas inestables mejoran a esta edad. Existen dos métodos:

• El método estático, descrito por Graf en 1980. Este método mide la inclinación del techo óseo, conocido como ángulo alfa, y la inclinación del techo cartilaginoso, conocido como ángulo beta. El método dinámico se realiza durante las maniobras de Ortolani y Barlow.

• La ecografía dinámica de las caderas. Esta ecografía se solicita como tamizaje selectivo a los niños de entre 6 semanas y 6 meses, que tengan hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico, antecedentes de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC, así como en aquellos cuyos miembros inferiores sean envueltos de forma incorrecta.

No se recomienda realizar la ecografía como prueba rutinaria en todos los recién nacidos, porque no disminuye los costos ni el número de cirugías, en comparación con los tamizajes por examen físico y con la valoración de los factores de riesgo. En necesario que los radiólogos empleen las guías al respecto, que se actualizan periódicamente (American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology).

La ecografía también es útil para hacer el seguimiento de las caderas luxadas con arnés de Pavlik en pacientes menores de 6 meses.

Radiografía

En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía simple anteroposterior de pelvis.

Medidas radiográficas

Se trazan dos líneas: una a través del cartílago trirradiado, conocida como línea de Hilgenreiner o línea H, y otra de manera perpendicular a la primera línea, pasando por el borde externo del acetábulo, que se conoce como la línea de Perkin. Estas dos líneas forman cuatro cuadrantes. El borde interno de la metáfisis o el núcleo osificado de la cabeza femoral deben encontrarse en el cuadrante ínfero-interno. En las caderas normales, los arcos de Calvé y Shenton deben ser continuos. Sin embargo, el arco de Shenton puede verse discontinuo en presencia de anteversión femoral aumentada sin subluxación. El arco de Calvé solo se altera si existe subluxación o luxación (figura 6).

Figura 6. Radiografía anteroposterior de pelvis, que muestra los arcos de Shenton y de Calvé

Otra medida utilizada es el índice acetabular, ángulo formado por una línea que une un punto en el borde externo del acetábulo y otro en el borde interno del acetábulo y por la línea H. El índice acetabular es aproximadamente de 30°, más o menos 3, en el nacimiento y disminuye aproximadamente 1° por mes hasta los 6 meses y 0,5° entre los 6 meses y un año. Como regla general, el índice acetabular debe ser menor de 25° al año y menor de 22° a los 2 años (figura 7).

Figura 7. Forma correcta de medir el índice acetabular

Las líneas deben ser discontinuas para poder evaluar la morfología acetabular

El índice acetabular es la medida más difundida y a la que tradicionalmente se le ha dado más importancia en la evaluación radiográfica de la DDC. Sin embargo, la variabilidad intra e interobservador es muy alta (de 2° a 6°), por lo que tiene escaso valor como dato aislado. La evaluación adecuada de las radiografías debe incluir la descripción de la morfología de los acetábulos. A los 6 meses de edad debe observarse una ligera concavidad acetabular. En las caderas displásicas se encuentran acetábulos planos, y, en algunos casos, acetábulos convexos, principalmente en el borde externo (figura 8).

Figura 8. Paciente de 8 meses con displasia de cadera izquierda, acetábulo plano, borde externo convexo, osificación hipoplásica de núcleo femoral izquierdo y arcos de Shenton y Calvé discontinuos

En las caderas luxadas se encuentra pérdida de las relaciones articulares y la displasia acetabular es mayor (figura 9).

Figura 9. Luxación de cadera derecha, ascenso y lateralización femoral, displasia acetabular grave

Tomografía axial computarizada

Se utiliza principalmente para evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo, posterior a la reducción cerrada y espica de yeso. La tomografía con reconstrucción tridimensional permite evaluar en el preoperatorio el tipo de deficiencia acetabular y el cubrimiento femoral, para elegir la osteotomía acetabular, que logre restaurar la anatomía alterada. En el posoperatorio puede mostrar la corrección lograda y los cambios en la posición acetabular.

Resonancia magnética

La resonancia magnética de las caderas permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del acetábulo en diferentes planos. También puede identificar en forma temprana la necrosis avascular como complicación del tratamiento quirúrgico y definir el pronóstico. Es útil cuando se desea evaluar la congruencia articular en pacientes menores de 8 años en los que la osificación incompleta de las caderas impide ver las estructuras condrales en las radiografías simples o la tomografía.

¿Cuándo remitir al ortopedista infantil?

• Hallazgo de maniobra de Ortolani positiva.

• Hallazgo de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la cadera luego de las 4 semanas).

• Lactantes con factores de riesgo y hallazgos dudosos en el examen físico.

• Indicaciones relativas: presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y lactantes cuyos miembros inferiores son envueltos de forma incorrecta.

Tratamiento

El objetivo principal es hacer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento precoz que disminuya la morbilidad y mejore el pronóstico a largo plazo, para evitar tratamientos prolongados y costosos. Es importante tener en cuenta que en el 80 % de los casos de caderas inestables en el momento del nacimiento, estas se estabilizan espontáneamente entre 4 y 6 semanas de edad.

Recién nacidos y menores de 6 meses

Displasia

El tratamiento en los niños menores de 6 meses con caderas displásicas sin luxación se hace con el arnés de Pavlik. El porcentaje de éxito con este tratamiento es de alrededor del 95 %, cuando se inicia a esta edad. Las complicaciones son mínimas, y pueden presentarse en el 0-3 % de los casos. Entre las más importantes se encuentra la luxación, necrosis avascular, con menos del 1 % de los casos; su causa es la excesiva tensión de las correas posteriores del arnés. También se encuentra la neuropraxia del nervio crural, producida por una excesiva flexión del arnés. El arnés debe ser puesto en una posición de 90º o 100º de flexión de caderas, con una abducción no forzada, y debe usarse entre 22 y 23 horas diarias, durante por lo menos 3 meses y hasta la normalización radiográfica de las caderas (figura 10).

Figura 10. Lactante con arnés de Pavlik

La posición ideal es con las caderas flexionadas entre 90º y 100°, y sin abducción forzada.

Caderas subluxadas y luxadas

En los niños con caderas luxadas se utiliza el arnés de Pavlik de manera permanente (24 horas) durante tres semanas, con control en el consultorio cada semana. Si no hay reducción o enfrentamiento de la metáfisis al acetábulo, se retira el arnés de Pavlik y se realiza reducción cerrada e inmovilización de la cadera mediante espica de yeso bajo anestesia general. El tratamiento de la cadera luxada con el arnés de Pavlik requiere de un grupo familiar motivado que entienda los principios del tratamiento.

Niños de 6 a 18 meses

Displasia

En esta edad, debido al tamaño del niño, el arnés de Pavlik es insuficiente para mantener las caderas en abducción; por esa razón, la dispalasia se trata con férulas que mantienen la cadera en flexión y abducción (Milgram, Craig). Generalmente las férulas se utilizan de forma permanente durante algunos meses, según la magnitud de la displasia, hasta que el niño inicia la marcha. A partir de este momento, la férula se usa de manera nocturna hasta los 18 meses o los 2 años (figura 11).

Figura 11. Férula abductora

Subluxación y luxación de las caderas

Se tratan mediante reducción cerrada, tenotomía de aductores e inmovilización con espica de yeso en posición de 100º de flexión y 45º de abducción. El procedimiento se practica bajo los efectos de la anestesia general, realizando maniobras suaves de reducción, flexión, tracción y abducción, similares a la prueba de Ortolani.

El paciente se inmoviliza con una espica de yeso, con flexión de 100º y abducción entre 45º y 60º, sin rotación interna, para evitar la aparición de necrosis avascular de la cabeza femoral (figura 12).

Figura 12. Espica de yeso posterior a reducción cerrada, flexión de 90º-100°, abducción menor a 60º

Después de tres semanas de posoperatorio, hay dudas sobre si se realiza una tomografía axial computarizada. Si la cadera está luxada, se realiza nuevamente reducción cerrada o abierta de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios. Si no se consigue una reducción cerrada adecuada, o la estabilidad de las caderas es insuficiente, se debe realizar una reducción abierta. A las 6 semanas se retira la espica de yeso, idealmente bajo los efectos de la anestesia general, y se toma radiografía anteroposterior de pelvis. El tratamiento puede continuarse con férula de abducción y flexión o con yesos abductores para tratar la displasia del acetábulo.

Pacientes mayores de 18 meses

Displasia

La decisión de realizar una osteotomía del iliaco tipo Salter o Pemberton en las caderas sin subluxación o con displasias leves puede aplazarse si en los controles radiográficos periódicos se observa mejoría en la forma del acetábulo y del índice acetabular. Si la displasia persiste, con índices de 30º o mayores, o si existe subluxación o descubrimiento, debe realizarse osteotomía del iliaco, idealmente antes de los 5 años.

Subluxación y luxación

Se tratan con reducción abierta por la vía anterior acompañada de acetabuloplastia (figura 13). En los niños mayores y en las caderas complejas o con luxación alta de 3 años, debe hacerse siempre osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora.

Figura 13. A. Niña de 18 meses, con luxación del desarrollo de la cadera izquierda. B. Radiografía de control a una edad de 3 años, posterior a la reducción abierta y la osteotomía del iliaco tipo Pemberton

En los niños mayores de 3 años debe hacerse siempre osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora (figura 14).

Figura 14. Radiografía posterior a reducción abierta, osteotomía del iliaco tipo Pemberton y osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora, por luxación de cadera izquierda en niña de 5 años

En los niños mayores de 6 años, el tratamiento es complejo, con tasas de complicaciones mayores. A esta edad generalmente se realiza osteotomía del iliaco tipo Chiari o tectoplastia, asociadas a la reducción abierta y la osteotomía de acortamiento femoral.

La edad límite para realizar la reducción abierta está alrededor de los 9-10 años, para luxaciones unilaterales, y de 8 años, para luxaciones bilaterales. Esto se debe a la pérdida de capacidad de remodelación de la cadera en estas edades, lo cual puede producir incongruencia articular con aparición de dolor. Por tal razón, los resultados de esta cirugía son mejores cuanto más pequeño sea el niño.

Puntos claves

• Para diagnosticar la DDC es fundamental la vigilancia clínica adecuada de las caderas en el control de crecimiento y en cada consulta médica en los niños menores de un año.

• Debe ser remitido al ortopedista infantil todo niño con hallazgo de maniobra de Ortolani positiva, con evidencia de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la cadera luego de las 4 semanas), hallazgos dudosos en el examen físico y, como indicación relativa, lactantes con antecedente de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y aquellos cuyos miembros inferiores son envueltos de forma incorrecta.

• La ecografía dinámica de las caderas se solicita como tamizaje selectivo para los niños de entre 6 semanas y 6 meses, que presenten factores de riesgo o hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico. En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía simple anteroposterior de pelvis.

• El diagnóstico oportuno permite iniciar el tratamiento a tiempo y evitar secuelas graves. Por esta razón, la Sociedad Colombiana de Ortopedia Infantil recomienda la realización de Rx Ap de pelvis en todos los bebés entre los 3 y 6 meses de edad, para evitar secuelas por tratamientos tardíos.

Bibliografía

[1] Palmen K. Preluxation of the hip joint. Diagnosis and treatment in the newborn and the diagnosis of congenital dislocation of the hip joint in Sweden during the years 1948-1960. Acta Paediatrica 1961;50(Suppl 129):1-71.

[2] R. Graf. Classification using the sonometer. En: Hip sonography diagnosis and management of infant hip dysplasia. Second edition, Berlin Heidelberg. Springer-Verlag; 2006. 51-56.

Lecturas recomendadas

Robert F. Murphy, Young-Jo Kim. Surgical management of pediatric developmental dysplasia of the hip. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24:615-624.

Shaw BA, Segal LS. AAP section on orthopaedics. Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants. Pediatrics. 2016;138(6): e20163107.

Luis José Céspedes Pinto. Displasia de la cadera en desarrollo en lactantes, preescolares y escolares. En: Rosselli-Duplat. Ortopedia infantil. Instituto Roosevelt. 2.ª edición. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2012. 377-391.

La atención del adolescente en el marco de la ruta integral de atención en salud

Claudia Lucía Durán Chacón

Nathalia Andrea Barajas Ramírez

Introducción

La adolescencia es una etapa de transición entre la infancia y la adultez, que implica cambios en los diferentes aspectos del desarrollo. Estos cambios pueden ser de tipo biológico, psicológico y social, e involucran no solo al adolescente, sino también a los diferentes entornos que lo rodean, incluyendo el ámbito de la salud.

La política actual en salud busca acoger a la población adolescente, brindándole una secuencia de atención integral, con el fin de facilitar y lograr el cumplimiento de los indicadores de salud por parte de todos los actores del sistema. La atención integral en salud es el conjunto de acciones coordinadas, complementarias y efectivas para garantizar el derecho a la salud, que se materializan en atenciones dirigidas a las personas, familias y comunidades para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos.

Las rutas son procesos y procedimientos estandarizados bajo los cuales los actores del sistema deben interactuar para abordar la atención de la población. El objetivo de la ruta es definir las condiciones para garantizar la atención integral en salud de personas, familias y comunidades, con el fin de contribuir al mejoramiento de los resultados en salud y reducir la carga de la enfermedad.

Es importante resaltar que para lograr el bienestar integral del adolescente son fundamentales, además del sistema de salud, el sistema educativo, la recreación, el desarrollo espiritual y la prevención por parte de las autoridades y la comunidad de las conductas delictivas de las que ellos suelen ser víctimas.

Antecedentes normativos

En el marco de la política en salud en Colombia, la ley estatutaria de la salud, Ley 1751 de 2015 [1], en su artículo 2, sitúa el derecho a la salud en el ámbito del sistema de salud y reconoce su carácter de derecho social fundamental. En esta ley se determina al Estado como responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, y se establece también el principio de integralidad en las prestaciones de salud.

En el artículo 20 de esta ley se establece la obligatoriedad por parte del Gobierno nacional de implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial, con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, para influir de manera positiva en los determinantes sociales de la salud.

En concordancia con esto, la Ley 1753 del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 [2], en su artículo 65, dispone la Política de Atención Integral de Salud (PAIS); parte de la reglamentación corresponde a la Resolución 429 de 2016 [3], por medio de la cual se adopta PAIS. Esta política tiene un marco estratégico y un marco operacional definido por el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Este modelo comprende el conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales que orientan de manera coordinada las acciones de cada uno de los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en el cumplimiento de sus competencias, funciones y responsabilidades, con miras a garantizar la integralidad en el cuidado de la salud y el bienestar de la población, a partir de las prioridades y metas definidas en el Plan Decenal de Salud Pública y los Planes Territoriales de Salud. El artículo 5 de la Resolución 429 de 2016 establece que la operación del MIAS comprende 10 componentes, entre los cuales se encuentra la regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS).

El Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 3202 de 2016 [4], mediante la cual brinda la orientación técnica a los integrantes del sistema de salud para la elaboración, la implementación, el seguimiento y la evaluación de las RIAS. La gestión integral del riesgo en salud se concreta en las RIAS, mediante intervenciones en salud, valoración integral del estado de salud (incluye intervenciones de valoración y detección temprana), evaluación del contexto social y de redes de apoyo social y comunitarias, revisión de la dinámica familiar, estimación de las condiciones ambientales y del saneamiento básico de los entornos, así como protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.

La Resolución 3280 de 2018 [5] adopta los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud y establece las directrices y normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

El Ministerio de Salud y Protección Social modifica la política de atención integral en salud (PAIS) y adopta el modelo de acción integral territorial (MAITE) mediante la expedición de la Resolución 2626 de 2019 [6]. El artículo 6 de dicha resolución establece el desarrollo de la PAIS y el uso del modelo MAITE, «conformado por el conjunto de acciones y herramientas que, a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios, orienta la gestión de los integrantes del sistema de salud en el territorio para responder a las prioridades de salud de la población y contribuir al mejoramiento de la salud, la satisfacción de la expectativas de los ciudadanos y a la sostenibilidad del sistema, bajo el liderazgo del departamento o distrito».

La Resolución 2626 de 2019 rige a partir de la fecha de publicación 27 de septiembre de 2019 y deroga las Resoluciones 429 de 2016 y 489 de 2019.

Entrevista clínica del adolescente

Los aspectos para tener en cuenta en la atención del adolescente son mantener la privacidad y la confidencialidad, escuchar con respeto, desarrollar empatía, tranquilizar al paciente que está preocupado por sus cambios y problemas, educar e involucrar a la familia. Se utiliza un lenguaje sencillo, claro, que el adolescente entienda. Se debe ser conscientes del valor que tiene el ser humano que se está atendiendo, recordando que todos hemos sido adolescentes.

Objetivos de la entrevista [7]

• Identificar cuál es el problema en las diferentes áreas, biológica, psicológica, emocional, social o escolar. Es importante establecer quién detectó el problema (los padres, el adolescente, los hermanos, la escuela) y determinar el motivo de la consulta del adolescente y su impacto en el entorno. Siempre hay que tener presente la llamada “agenda oculta”, que es cuando un síntoma es solo el reflejo de otro.

• Valorar el desarrollo madurativo psicosocial, determinando qué redes de apoyo tiene y cómo estas pueden influir.

• Prevenir los problemas de salud que el adolescente pudiera presentar en el futuro, según sus factores de riesgo.

• Establecer una buena relación entre el médico y el paciente para asegurar controles y seguimiento.

• Para hacer esta tarea didáctica, utilizamos acrónimos; por ejemplo, el propuesto por García-Tornel. Factores. Familia. Amistades. Colegio. Tóxicos. Objetivos. Riesgos. Estima. Sexualidad [7].

Tipos de adolescentes

• Hablador: corresponde a los adolescentes que hablan constantemente para no entrar en temas delicados que pudieran ser conflictivos para él, agrandan sus victorias para desviar la atención. Utilizan la palabra como una barrera. En este tipo de pacientes es relevante analizar qué es lo que verdaderamente quiere decir, por ejemplo: “Veo que te gusta mucho hablar de tal tema. ¿Por qué?”.

• Silencioso: el objetivo de la conversación con estos adolescentes es romper la barrera, la cual puede ser generada porque sus padres los han obligado a ir a una consulta, de modo que perciben al médico como una figura de poder que está confabulado con los padres. Se recomienda usar frases como “Me imagino cómo te sientes”.

• Enojado-agresivo: Son los adolescentes más difíciles de abordar; no hay que entrar en discusión o enojarse con ellos. En estos casos la agresividad puede ser reflejo de un mecanismo de defensa; si es posible, es necesario identificar la causa y ofrecer posibles ayudas.

• Triste y llora: las lágrimas pueden favorecer la relación entre el médico y el paciente porque los acerca. En estos casos la recomendación es acompañarlo con el silencio, dar espera y prepararse para escuchar.

Fases de la entrevista

• Fase inicial o acoplamiento: es una etapa fundamental en donde está en juego la confianza que va a facilitar el trabajo. Es importante que el profesional se presente como “el médico del adolescente”, y que atenúe el sentimiento de amenaza que pudiera sentir el adolescente. Es importante explicarle el orden de la entrevista y decirle que posiblemente necesitará un tiempo a solas con él. Si llegara a necesitarse un tiempo a solas con el acompañante, lo recomendado es informar previamente al adolescente y los motivos por los que se justifica su ausencia. De igual manera, es importante que primero se establezca la confianza abordando temas informales, como los pasatiempos o los amigos, para luego abordar temas que pudieran ser más delicados para el adolescente.

• Fase intermedia o exploratoria: durante este proceso es importante explicarle los motivos de la entrevista, qué puede esperar de esta, realizar la exploración física, indagar de una forma organizada todos los aspectos y establecer los objetivos de trabajo.

• Fase de cierre o resolutiva: en esta etapa se explican los hallazgos encontrados durante la entrevista y las conclusiones. Se programagan los controles y se establece un plan terapéutico. Es de gran relevancia aclarar todas las dudas o preocupaciones, siempre felicitar al paciente por los logros y esfuerzos.

Factores que influyen en la entrevista

Relacionados con el adolescente

• Dudas de la garantía y la confidencialidad de la entrevista.

• Tendencia a infravalorar sus problemas en salud, por la idea de que a él no le suceden cosas de los adultos, pero tampoco de los niños (etapa que ya pasaron).

• Temor a que durante la entrevista o el examen físico se conozcan situaciones que el adolescente quiere mantener ocultas o no sabe cómo enfrentar. Por ejemplo, inicio de vida sexual, abuso sexual, uso de psicoactivos, etc.

• Desconocimiento acerca de los lugares donde puede consultar. En Colombia, hoy en día se establecen programas denominados “servicios amigables”, donde se busca dar una atención integral al adolescente.

Relacionados con el sistema de salud

• Exigencia por parte de los diferentes niveles de atención de que el adolescente se identifique; esto puede generar pérdida de la confidencialidad.

• Necesidad de citas previas, a pesar de que muchas veces el horario del adolescente es variable o su problema no da espera para una consulta previamente asignada.

• Espacios adecuados para la atención.

Relacionados con el profesional de salud

• Al profesional de la salud no le gusta la atención del adolescente, por lo que se enfoca solo en las molestias físicas y lo hace con prontitud, mientras deja de lado los demás aspectos psicosociales.

• Limitación del tiempo para la atención del adolescente.

• Estar acostumbrado a minimizar los problemas de los pacientes.

• Dificultad en el abordaje de temas como la sexualidad y la anticoncepción, que pudieran plantear problemas con el adolescente o los padres.

• Presencia de emociones inadecuadas ante el adolescente, resultado de experiencias previas del personal de salud (uso de pornografía, etc.) que afectan su capacidad de brindar una atención adecuada.

Recomendaciones generales

• El profesional de la salud debe bridar un trato adecuado al paciente.

• No debe imponerse, sino dialogar.

• Cuando haya discrepancias entre los padres y el adolescente, no debe tomar posición a favor de una de las partes.

• No es recomendable que el profesional se cite como ejemplo de una adolescencia ideal.

• Debe realizar preguntas abiertas, dado que estas permiten mayor libertad de expresión.

• Se sugiere que haga preguntas y afirmaciones con tranquilidad sobre temas que pudieran ser delicados para el adolescente.

• Debe mantener el interés sobre los temas que el entrevistado quiera abordar.

Ruta de atención integral del adolescente

Valoración integral, detección temprana y protección específica [5, 8]

Valoración del crecimiento y desarrollo

Es importante realizar exploración física completa (signos vitales, toma de presión arterial, examen físico sistemático), con el fin de valorar el crecimiento y el desarrollo físico, motriz (aparato locomotor), cognitivo y socioemocional del adolescente; seguir atentamente el proceso de crecimiento y desarrollo, para detectar desviaciones; valorar maduración sexual y signos puberales; identificar estadio de Tanner; revisar antecedentes familiares, personales y escolares; evaluar consumo de sustancias.

Valoración del estado nutricional

Se debe hacer seguimiento de parámetros antropométricos, alteraciones nutricionales, IMC mayor a 1 o menor a -2 desviación estándar (DE) y talla/edad menor a -2 DE. Es importante valorar las prácticas de consumo de alimentos e identificar desórdenes alimentarios.

Valoración de la salud bucal

Se valoran las estructuras dentales, maxilofaciales, así como su funcionalidad. Se revisan hábitos y prácticas de cuidado bucal, se aplica flúor y se hace remoción de placa bacteriana.

Valoración de la salud auditiva y comunicativa

Se revisa el estado del oído y se realiza otoscopia, audiometría e impedanciometría. Hay que evaluar las habilidades comunicacionales, la fonación, las alteraciones del ritmo y la fluidez de la expresión verbal y las alteraciones de la voz.

Valoración de la salud visual

Es necesario revisar la agudeza visual, los párpados, las órbitas y anexos, así como la movilidad ocular.

Valoración de salud sexual y reproductiva

Hay que identificar trastornos menstruales, valorar el ejercicio responsable de los derechos sexuales y reproductivos y evaluar factores de riesgo de violencia y presión para tener relaciones sexuales. Se debe tener conocimiento sobre conductas sexuales de riesgo, brindar consejería y educación en métodos de anticoncepción, señalar la opción de la abstinencia, educar sobre infecciones de transmisión sexual y prevención de estas. Se debe indagar por antecedentes de infecciones de transmisión sexual y citología vaginal.

Valoración de la salud mental

Es importante valorar las áreas de ajuste social y familiar, identificar factores de riesgo de conducta suicida y consumo de sustancias psicoactivas.

Valoración del estado de vacunación

Es necesasrio verificar que el paciente esté vacunado contra el virus del papiloma humano, la influenza, la varicela, Tdap, la hepatitis A y B, el meningococo y el neumococo, según las condiciones de riesgo.

Valoración de la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral

Se evalúa la dinámica familiar, y se realiza familiograma y APGAR familiar.

Valoración del contexto social y de las redes de apoyo

Hay que identificar los riesgos y las condiciones de vulnerabilidad asociadas con el escenario social, y hacer uso del ecomapa.

Educación para la salud y la protección específica

• Eduque a los pacientes sobre pautas de cuidado y crianza positiva, tales como la promoción del fortalecimiento de vínculos afectivos seguros y protectores entre los padres, los hijos y los cuidadores; el favorecimiento de la comunicación asertiva, las relaciones familiares saludables; el fortalecimiento de la autonomía y del respeto de cada integrante.

• Oriente a los adolescentes sobre la cultura del envejecimiento activo y saludable, estimulando la funcionalidad física, mental, emocional y social.

• Promueva hábitos de higiene corporal.

• Enséñeles sobre la protección de los efectos nocivos del cambio climático.

• Asesore a mujeres y hombre en la realización del autoexamen de mama.

• Oriente al adolescente sobre el autoexamen de testículo.

• Promueva prácticas de cuidado bucal.

• Edúquelos para mantener la salud auditiva y comunicativa.

• Recuérdeles la importancia de mantener la salud postural.

• Asesórelos y ofrézcales la prueba voluntaria para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Edúquelos para la prevención del consumo de sustancias y sobre los riesgos del uso de alcohol.

• Hábleles de la importancia del juego, la recreación y sus beneficios.

• Promueva la actividad física y el deporte.

• Fomente pautas de higiene del sueño.

• Explíqueles sobre el uso seguro de medicamentos.

• Promueva la alimentación saludable.

• Oriente y acompañe en el reconocimiento y la valoración del propio cuerpo, el fortalecimiento de la autoestima y la autonomía, la prácitca una sexualidad responsable y los mecanismos para enfrentar la presión para tener relaciones sexuales no deseadas, bajo efecto de sustancias o por internet o redes sociales.

• Bríndeles orientación sobre la sexualidad, la opción de la abstinencia y los comportamientos sexuales de riesgo.

• Asesórelos sobre la anticoncepción y fomente en ellos la doble protección.

• Enséñeles sobre el desarrollo de habilidades sociales y emocionales.

• Promueva redes de apoyo.

• Impulse la sana convivencia.

• Edúquelos sobre las prácticas de cuidado y la protección del medioambiente.

• Asesórelos sobre el mantenimiento de un ambiente seguro.

• Promueva el ejercicio del derecho a la salud.

Indicadores

• Porcentaje de jóvenes con una consulta anual para la detección temprana de alteraciones en su estado de salud.

• Porcentaje de adolescentes con un adecuado estado nutricional.

• Porcentaje de adolescentes con tamizaje de agudeza visual.

• Porcentaje de adolescentes que asisten, por lo menos, a dos valoraciones de salud bucal al año.

• Tasa de morbilidad específica.

• Tasa de mortalidad específica.

• Porcentaje de mujeres adolescentes con segunda dosis de vacuna para virus de papiloma humano.

• Porcentaje de adolescentes que conocen métodos de planificación familiar.

• Proporción de adolescentes que reciben información, educación y comunicación en el fomento de factores protectores hacia estilos de vida saludable.

Bibliografía

[1] Ley 1751 de 2015. Ley Estatutaria de Salud. Colombia.

[2] Ley 1753 de 2015. Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. Colombia.

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[4] Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3202 de 2016. Colombia.

[5] Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3280 de 2018. Colombia.

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Lecturas recomendadas

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Entrevista y examen físico del adolescente. En: Hidalgo M, Pollán J, Muñoz M, editores. Pediatría extra hospitalaria fundamentos clínicos para la atención primaria. Cuarta edición. Madrid: Ediciones Ergon; 2008.

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Aplicación de la medicina integrativa complementaria

Carlos Julio César Mendoza Contreras

María Angélica Mendoza Cáceres

Introducción

En aras de la empatía médica, la eficiencia y la satisfacción de los pacientes y sus acompañantes con los servicios médicos, es claro que la atención se debe hacer de manera integral. No es posible ver al paciente solo como individuo y abstraerlo de su entorno familiar, social y ambiental. A través de su ejercicio profesional, y mucho más cuando realiza consultas en varias latitudes, un médico puede coincidir con pacientes de diversos contextos culturales, los cuales tienen modos de vivir y ver el mundo igualmente diversos, que pueden diferir de los del propio médico.

Ocurre a menudo que los pacientes y sus familiares tienen la posibilidad de recurrir a alternativas médicas de los métodos convencionales, la mayoría de acervo tradicional que no obstante debe ser seguros. Ante esta circunstancia resulta crucial comprender que, si bien muchos de estos métodos empíricos no tienen suficiente fundamento científico, motivo por el cual son criticados, muchos pacientes y médicos perciben resultados satisfactorios. Una vez que se ha realizado tal acercamiento se tendrá una mejor posición para aprobar o desaprobar un determinado método médico, y se promoverán entonces mejoras, erradicaciones o incluso eventuales pautas para nuevos tratamientos convencionales.

Es un hecho incontestable que la medicina convencional aún no tiene todas las respuestas, y que, de hecho, sus orígenes se remontan al conocimiento empírico. Existen otras opciones de tratamientos médicos distintos a los convencionales, que tienen ante todo un vínculo cultural; esto es lo que se denomina medicina integrativa complementaria (MIC). Esta modalidad no supone equiparar los tratamientos de una u otra variedad, ni mucho menos hacer ver a unos superiores a otros, sino contar con una gama de opciones ante las eventualidades y particularidades de cada caso.

La Academia Americana de Pediatría se ha venido ocupando de la MIC, resaltando tipos comunes de terapias de medicina complementaria y alternativa (CAM por Complementary Alternative Medicine) que revisten legalidad; analizando la deontología de su práctica y promoviendo la información, el uso seguro y el entrenamiento para los practicantes. Mención aparte ha supuesto la sugerencia de las buenas estrategias comunicativas de la CAM con los pacientes y su familia. Es curioso señalar que, según algunos estudios, los médicos con formación en medicina alternativa tienden a tener buenos niveles de empatía, semejantes a los de aquellos especializados en medicina familiar y pediatría. Esta interesante observación sugiere que la práctica alternativa es connatural a una buena relación entre el médico y el paciente, pero que, además, la práctica alternativa en pediatría podría abocar a niveles empáticos superiores.

Adicionalmente, respecto de la importancia del dominio sobre temas integrativos por parte del médico, Ben-Arye sostiene que los padres referidos por los médicos a la medicina complementaria esperan de ellos una conversación explicativa sobre los tratamientos, los procesos y los beneficios. También señala que en los casos convencionales los padres son mucho más receptivos a probar métodos integrativos, a diferencia de lo que sucede en los casos alternativos, cuando los padres están más relacionados con los remedios caseros y tradicionales.

Por tanto, las decisiones que tomen los padres de los pacientes pediátricos respecto de las prácticas alternativos o tradicionales deben ser respetadas y orientadas de una manera adecuada. Para ello el médico debe estar relacionado con estas prácticas, aunque no sea él mismo quien las realice, para que las sugiera o dé visto bueno sobre su uso si esa es la decisión de los padres. Sin embargo, no ha de perderse de vista que se trata de integrar lo alternativo y lo convencional; por tanto, el verdadero reto del pediatra bajo esta modalidad consiste en hallar equilibrios, así como contar con elevadas capacidades empáticas y comunicativas, a fin de que no se desacrediten ninguna de las variedades y se encuentre el mejor tratamiento integral según cada caso.

Finalmente, este enfoque en la elección autónoma por parte del paciente (tratándose de pacientes pediátricos, sus padres o tutores) va de la mano con los principios del quehacer médico en la sociedad moderna.

Contextualización

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1], la salud se define como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». En esta misma línea, Rosen [2] sostiene que:

El término salud, ya sea buena o mala, designa un estado dinámico de un organismo que resulta de la interacción de factores internos y ambientales que operan en un espacio-tiempo determinado. Esta generalización se aplica a todos los organismos vivos y sitúa la salud en un contexto ecológico.

El ser humano es una unidad compleja y multidimensional, cuyo estudio no solo requiere conocimientos moleculares, anatómicos y científicos, sino también la revisión de sus dimensiones sociocultural y espiritual, que están íntimamente ligadas al proceso de salud-enfermedad de cada individuo.

A partir de ese contexto, la MIC consiste en un modelo de asistencia sanitaria que está basado en un método sistemático, diseñado para acercar los mejores conocimientos de la medicina convencional a los de la medicina tradicional y alternativa. El propósito es tratar los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales de la salud y de la enfermedad, a partir de la capacidad humana de la curación, la colaboración entre médicos y el énfasis en la importancia tanto de la empatía como de la asistencia sanitaria basada en las pruebas. Para ilustrar lo anterior se muestra la figura 1, en donde se observa que la MIC procede de la intersección de las otras dos modalidades.

El uso de la MIC en el mundo ha cobrada tal importancia que la OMS la ha reconocido como fuente de servicios de atención primaria «culturalmente aceptable, asequible y sostenible» [3]. Dice la OMS a propósito de dichos servicios:

Incluyen cualquier práctica, método, creencia o conocimiento sanitarios que incorporen medicinas basadas en plantas, animales y minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios aplicados aisladamente o combinados, para tratar, diagnosticar y prevenir enfermedades o para mantener el bienestar.

Figura 1. Medicina integrativa complementaria (MIC)

Definiciones

Medicina convencional

Se denomina medicina convencional a aquella que deriva de la educación formal en instituciones educativas de salud (donde se gradúan médicos cirujanos y enfermeros), cuyo ejercicio está regido por leyes nacionales, protocolos internacionales y códigos deontológicos. La medicina convencional está fuertemente posicionada en la sociedad occidental a través de los sistemas estatales de salud. Está basada en el método científico y su desarrollo, el cual se remonta a las escuelas de la antigüedad y el medioevo; se ve continuamente potenciada por aportes de ciencias como la química, la botánica, la física, la biología, la genética, la electrónica, entre otras, así como por los adelantos tecnológicos.

Este modelo se basa en la mirada cartesiana del mundo, donde el cuerpo humano es equiparable a una máquina, y la enfermedad es aquello que la daña temporal o definitivamente, en uno o varios de sus componentes. En ese contexto, dictaminar el daño supone la búsqueda exhaustiva para llegar a un diagnóstico, y con ello a una finalidad terapéutica encaminada a resolver, de una manera rápida, la sintomatología o el malestar producido, para que no ocurra un daño mayor.

La medicina convencional no solo comprende la curación, sino que también abarca la prevención y la rehabilitación. En este sentido, no se la debe juzgar como excesivamente esquemática o solamente objetiva, por cuanto que, a partir de los análisis psicológicos, también en esta modalidad se trabaja con aquella frase clásica de “mente sana, cuerpo sano”, y, en consecuencia, hoy en día los programas de medicina convencional pueden estar acompañados de métodos tendientes a la distracción (risoterapia, bailoterapia); la persuasión (psicoterapia); la actividad física (ejercitación moderada); la buena alimentación (terapia nutricional), entre otros. Todo lo cual permite apreciar que la medicina convencional es ya, en esencia, integrativa en varios aspectos, los cuales no la reemplazan, sino que la complementan.

Medicina tradicional y alternativa

La CAM es entendida desde la OMS como el conjunto de conocimientos, aptitudes y prácticas basados en teorías, creencias y experiencias de las diferentes culturas, sean o no explicables, «usados para el mantenimiento de la salud, así como para la prevención, el diagnóstico, la mejora o el tratamiento de enfermedades físicas o mentales» [3].

Una de las principales razones por las cuales la medicina tradicional y alternativa no cuenta con total prestigio en el sistema convencional es por su amplísimo espectro de consistencias y categorías: abarca desde la ingesta de infusiones hasta los tratamientos energéticos, la mayoría de tipo empíricos, que no están comprobados según el método científico. Muchos de ellos están soportados en tradiciones del acervo familiar y local de las diversas culturas del mundo; otros corresponden a procedimientos con mayor exigencia experimental, y ya empiezan a aparecer dentro de la educación formal (por ejemplo, la homeopatía); y otros están más enfocados en las dimensiones espirituales del hombre, sobre las cuales poco o ningún dominio tiene la ciencia. Son entendibles entonces las aprensiones por la efectividad, la calidad y la legitimación de los procesos y los actores involucrados.

Se ha venido insistiendo en tomar una posición respetuosa ante las múltiples opciones de medicina alternativa: sea porque en muchos casos se relacionan con la idiosincrasia de las personas; porque pueden corresponder a procedimientos no suficientemente estudiados desde el método científico de modo que se pudieran probar o refutar; o porque finalmente pueden relacionarse con aspectos que sobrepasan los límites de la ciencia moderna. Sin embargo, esta actitud respetuosa no debe confundirse con una actitud distante del médico, sino ante todo muy reflexiva para analizar las opciones con las que cuenta en determinado caso y así proponer un tratamiento integrativo con otras alternativas más apropiadas, toda vez que esas opciones varían de acuerdo con la edad de los pacientes, el lugar de origen y la naturaleza misma de la enfermedad.

A continuación, se brinda una aproximación a diferentes categorías CAM y algunas de sus variedades que se han implementado en pediatría mediante un enfoque complementario integral.

Sistemas médicos alternativos (sistemas médicos complejos)

Dentro de las variedades mostradas en la figura 2 sobresalen por su uso extensivo la homeopatía y la acupuntura. Se llaman complejos porque, por ejemplo, la segunda comprende no solo la terapia con agujas, sino que también incluye remedios herbales, dietas, masajes y un estilo de vida determinado. Sobre este último punto se asemeja a la homeopatía, que por su parte se fundamenta en la teoría de que “lo semejante cura lo semejante”, de tal modo que pequeñas y muy diluidas cantidades de sustancias similares a las que han causado un determinado mal se suministran como su remedio.

Figura 2. Variedades de sistemas médicos alternativos

Intervenciones mente-cuerpo

En la figura 3 se muestran variedades comunes que se usan en casos de dolores agudos y recurrentes, ansiedad y desórdenes de sueño. Generalmente estas terapias no tienen efectos adversos colaterales.

Figura 3. Variedades de intervenciones mente-cuerpo

Terapias biológicas

La figura 4 muestra algunas variedades que incluyen el uso de plantas, derivados animales, vitaminas, minerales, proteínas y probióticos que muy a menudo se emplean como suplementos dietarios, y en algunos casos se usan para combatir las infecciones respiratorias, diarrea y ansiedad. Se advierte que existe una preocupación debido a la pureza y la potencia de estos productos y preparados de manera que puedan garantizar su efectividad en los casos tratados.

Figura 4. Variedades de terapias biológicas

Métodos de manipulación basados en el cuerpo

En la figura 5 se presentan algunas de las variedades de estos métodos, dentro de los que sobresale la quiropraxia. Sobre ella debe advertirse que no puede ser extendida como tratamiento principal de condiciones serias como el cáncer. Por su parte, los masajes según Field han probado sus beneficios en aliviar síntomas como el asma y la artritis reumatoide.

Figura 5. Variedades de métodos de manipulación basados en el cuerpo

Terapias energéticas

Se refiere a aquellas que, como las vistas en la figura 6, tienden a afectar campos energéticos que rodean o penetran el cuerpo humano, trabajando sobre todo con las aplicaciones de presión y la manipulación del cuerpo mediante las manos. En general, son prácticas muy seguras.

Figura 6. Variedades de terapias energéticas

Influencia de la MIC en pediatría

La medicina integrativa se ha convertido en un tema de interés y trabajo para el gremio de pediatras del país. Al observar las intervenciones recientes que se han venido suscitando al respecto en los congresos y simposios de la Sociedad Colombiana de Pediatría, se puede dar cuenta de una influencia creciente de la MIC en esta especialidad.

En el 28.° Congreso Colombiano de Pediatría, el pediatra Carlos Arturo Moreno, magíster en Medicina Alternativa, analizó con un enfoque histórico y antropológico las diferentes medicinas tradicionales (medicinas étnicas como las de las culturas indígenas en Colombia) y las medicinas ancestrales (por ejemplo, la medicina tradicional china, medicina ayurvédica, medicina natural), recalcando que hay una enorme riqueza en ellas toda vez que aportan diferentes curas para los mismos quebrantos de salud que ocupan a la medicina convencional. Moreno, desde la teoría multidimensional del hombre (tres dimensiones, físico, emocional y espiritual, en estricta articulación una con la otra), así como desde los desarrollos de la psiconeuroendocrinoinmunología, propone entender la medicina como una sola, al reconocer su carácter integrativo, porque se la entiende como la articulación entre lo corpóreo, lo mental, lo espiritual y lo social del paciente, además de su contexto familiar, cultural y ambiental; y porque en ella es posible fusionar reflexivamente diferentes opciones de las modalidades tradicional y alternativa con la convencional.

Más adelante, la medicina integrativa vuelve a ser objeto de interés en el 29.° Congreso Colombiano de Pediatría, con la intervención del médico Eduardo Beltrán Dussán, magíster en Medicina Alternativa, para quien la MIC consiste en la utilización científica y ordenada de los diversos sistemas médicos complejos que hacen parte de la medicina, contando con diagnósticos propios que permiten plantear estrategias terapéuticas específicas encaminadas a mantener la estabilidad biológica del paciente. Todos estos sistemas médicos cumplen con la misión fundamental de la medicina: curar y mantener el estado de salud; por tanto, no son excluyentes sino complementarios.

En el mismo evento, Beltrán volvió a intervenir para abordar la homotoxicología y la homeopatía. Por su parte, el ya citado Moreno comunicó sus experiencias en el tratamiento de las diferentes patologías gastrointestinales por medio de la homeopatía y la auriculoterapia.

Con mucha más fuerza que en los anteriores eventos se viene trabajando este tema en los Simposios de Pediatría Integrativa que organiza la Sociedad Colombiana de Pediatría. Particularmente, durante el V Simposio de Pediatría Integrativa, Crecimiento y Desarrollo del Niño: Visión Integrativa, realizado en Bogotá del 26 al 27 de agosto de 2016, se trataron, entre otros, los siguientes temas:

• Tratamiento integral del síndrome de inflamación de las mucosas.

• La homeopatía en la infancia.

• La homeopatía en el contexto de la medicina basada en la evidencia.

• Ayurveda y pediatría.

• Talla baja y epigenética.

• Sanación pránica.

Una lista como la anterior no puede ser menos que categórica en cuanto a la importancia de permitir y fomentar cada vez mayores integraciones entre las modalidades de la medicina, en aras de aprovechar lo mejor de cada una y ofrecer las mejores posibilidades de bienestar para los pacientes, respetando su autonomía y la de sus padres, y como un reconocimiento de la equidad social.

Comentarios finales

La integración comienza con la inclusión de cambios en el estilo de vida, los cuales comprenden el ejercicio físico, la alimentación adecuada y las condiciones ambientales propicias para el estado de completo bienestar físico, mental y social. Una vez que se ha realizado lo anterior, es importante conocer los tipos de disciplinas que se van a utilizar. Para ello es indispensable conocer la filosofía y los fundamentos de cada una de ellas, partiendo de la idea de que no existen unas mejores que otras, sino de que se pueden complementar entre sí.

Así pues, dentro de la MIC, el papel del médico es servir de guía y orientador frente a la decisión que tome el paciente; lo mismo hará el médico pediatra, pero en su caso con los familiares o tutores del niño, independientemente de las opciones terapéuticas que ellos hayan escogido. Como se ha venido insistiendo, lo anterior no implica que el médico deba también ejercer la medicina alternativa, pero sí supone que este debe tener los conocimientos básicos y suficientes para poder discutir y saber cuándo derivar a su paciente si este lo necesita o desea, y si es el caso poder referirlos a fuentes de información pertinentes, seguras y confiables, así como a personal debidamente capacitado.

Bibliografía

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[3] National Center for Complementary Medicine (NC-CAM). [Sitio web]. What is complementary and alternative medicine? Disponible en: http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/

Lecturas recomendadas

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Beltrán E. Toxicidades asociadas a enfermedades pediátricas [archivo de video]. En: 29º Congreso Colombiano de Pediatría; 2015 Jul 2-4; Cartagena, Colombia. Disponible en: http://www.scp.com.co/MEMORIAS_2015/JUEVES/Barahona%202/04.%20Toxicidades%20asociadas%20a%20enfermedades%20pedi%e1tricas/presentation.html

Moreno C. Trastornos gastrointestinales [archivo de video]. En: 29º Congreso Colombiano de Pediatría; 2015 Jul 2-4; Cartagena, Colombia. Disponible en: http://www.scp.com.co/MEMORIAS_2015/JUEVES/Barahona%202/03.%20Trastornos%20gastrointestinales/presentation.html

Otitis, sinusitis y faringoamigdalitis

Ana Ilce Vera García

Claudia Paola Acevedo Villafañe

Otitis media

Definiciones

Otitis media aguda (OMA)

Es la inflamación aguda del oído medio con inicio rápido de síntomas locales o sistémicos, como dolor, fiebre o supuración, y con cambios característicos cuando se realiza la otoscopia; es causada por infección viral o bacteriana.

La mayoría de los casos ocurre entre los 6 y 24 meses de edad, con pico de incidencia entre los 9 y 15 meses. Entre el 50 y 80 % de los niños han sufrido un episodio de otitis media al año, y entre el 83 y 90 %, a los 3 años.

Las bacterias que con mayor frecuencia causan esta inflamación en la niñez son Streptococcus pneumoniae (12 %) y Haemophilus influenzae no tipificable (56 %), Moraxella catarrhalis (22 %). Los neonatos, además de ser vulnerables a las anteriores bacterias, también pueden resultar afectar por los bacilos Gram negativos (10 %), Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo B. Las infecciones por S. pneumoniae han disminuido por la implementación de la vacuna contra este germen. La historia natural de la OMA tiene 5 etapas: tubotimpanitis, hiperemia, exudación, supuración (perforación) y mastoiditis aguda.

OMA recurrente

Consiste en la presentación de 3 o más episodios de OMA en 6 meses, o también de 4 o más episodios en 12 meses, con al menos algún episodio en los últimos 6 meses.

Otitis media con efusión o serosa (OME)

Es la presencia de líquido en el oído medio con ausencia de síntomas y signos agudos, como dolor, fiebre, otorrea, abombamiento de la membrana timpánica o eritema. Es causada por disfunción de la trompa de Eustaquio desencadenada por un proceso viral o como consecuencia de OMA, así se ha reportado entre el 40 y 60 % de los casos en niños. Entre las causas no infecciosas pueden encontrarse las alergias y alteraciones inmunológicas o mecánicas de la trompa de Eustaquio.

Inicialmente, el líquido acumulado en el oído medio es estéril, pero puede ser colonizado por bacterias de la nasofaringe, que dan origen a la OMA. Al realizar la otoscopia, el tímpano se nota opaco, inmóvil, con pérdida o desplazamiento del cono de luz, y puede estar abombado o retraído.

OME persistente u otitis media crónica (OMC) con efusión

Es la persistencia de líquido en el oído medio mayor durante 3 meses. Esta afección puede o no acompañarse de trastornos de audición y alteraciones en el comportamiento o el aprendizaje. No hay perforación de la membrana timpánica ni infección activa a diferencia de la OMC supurativa.

OMC supurativa

Esta es la forma más grave de otitis media, y se caracteriza por perforación de la membrana timpánica con persistencia de drenaje del oído medio por más de 6 semanas. El principal germen asociado es S. aureus resistente a meticilina. Pero también se encuentran otros gérmenes causates, como S. aureus sensible a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Mycobacterium tuberculosis y anaerobios como Peptostreptococcus y Fusobacterium, así como hongos.

Su diagnóstico es clínico y puede presentarse con o sin colesteatoma, pero puede sospecharse de la existencia de esta alteración si el paciente presenta mareo, parálisis facial y restos de queratina en el oído medio.

La prevalencia de OMC supurativa en países en desarrollo puede llegar hasta el 45 %; su etiología es multifactorial y los factores de riesgo son los mismos que para OMA y OME. Estudios recientes han encontrado que en países desarrollados la inserción de tubos de timpanostomía podría ser un factor de riesgo para OMC supurativa y colesteatoma.

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo para sufrir OMA (tabla 1), pero la disfunción de la trompa de Eustaquio parece ser el factor más importante en la etiología de la OMA, ya sea por obstrucción funcional o mecánica, o por permeabilidad exagerada que permite el flujo bacteriano hacia el oído medio desde la nasofaringe.

Tabla 1. Factores de riesgo para otitis media aguda y media con efusión

• Edad.• Amamantamiento inadecuado.• Fumador pasivo.• Parto prematuro.• Alimentación en posición supina.• Ausencia de vacuna para neumococo.• Asistencia a guardería.• Historia familiar de OMAa recurrente.• Reflujo gastroesofágico.• Uso de chupete o biberón.• Hipertrofia de adenoides.• Rinitis alérgica.• Obesidad.• Síndrome de inmunodeficiencia.• Anomalías faciales o nasales congénitas.• Épocas de lluvia o invierno.

a OMA: otitis media aguda.

Diagnóstico

En niños pequeños, el diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden ser leves o superponerse a los de infecciones agudas del tracto respiratorio superior.

El diagnóstico de OMA es clínico, requiere observar signos de inflamación y efusión del oído medio. Aunque entre el 30 y 50 % de los pacientes con OMA pueden ser asintomáticos; la fiebre y otalgia de inicio rápido o de signos inespecíficos, como la palpación, la tracción del pabellón o la necesidad de frotarse la oreja, son comunes en lactantes.

El diagnóstica se confirma si el paciente presenta abombamiento leve de la membrana timpánica y eritema intenso del tímpano, o abombamiento que pasa de moderado a grave, o si se hay inicio de otorrea no causada por otitis externa. La presencia de conjuntivitis purulenta puede indicar infección con H. influenzae no tipificable. Las técnicas utilizadas para detectar otitis media son las siguientes:

La otoscopia neumática

Esta técnica permite evaluar el tímpano en cuanto a posición y translucidez. Es común encontrarlo retraído o abombado y opaco cuando se padece OMA, también puede haber movilidad disminuida, cambio de color, eritema, niveles líquidos, perforación, bulas o retracciones.

La membrana timpánica opaca con disminución de la movilidad o presencia de nivel hidroaéreo en un niño con membrana timpánica neutral, sin signos inflamatorios, sugiere la existencia de OME.

La timpanometría

Es una prueba no invasiva que permite graficar la motilidad de la membrana timpánica como resultado de los cambios de presión de aire en el canal auditivo externo y comprobar una conducción auditiva normal (figura 1). Existen curvas que sugieren normalidad (curva A), efusión (curva B) o disfunción tubárica (C).

El líquido en el oído medio disminuye la distensibilidad de la membrana y la transmisión del sonido.

La reflectometría acústica

Esta técnica se emplea en el estudio de OME, y permite descartar con alta seguridad la presencia de líquido en el oído medio (especificidad del 99 %); sin embargo, su baja sensibilidad (57 %) hace necesario realizar la timpanometría (gold standard) cuando la reflectometría se considera alterada.

La audiometría

Con esta técnica es posible descartar alteraciones neurosensoriales y de conducción, y es muy importante para definir si se realiza o no tratamiento quirúrgico de la OME. No se puede efectuar en menores de 2 años; en ellos la audición se evalúa con potenciales evocados.

La timpanocentesis diagnóstica

Está indicada cuando los síntomas sistémicos persisten luego de 48 horas de haber iniciado la terapia antibiótica adecuada y en los siguientes pacientes: lactantes menores de 6 semanas con OMA; inmunocomprometidos; con recurrencia de OMA pocos días después de finalizada la terapia; con persistencia de derrame en el oído medio por más de tres meses; con sospecha de tener bacterias con resistencia al antibiótico. La timpanocentesis también es útil para estudios epidemiológicos.

Tratamiento

En el tratamiento de OMA (tabla 2) se tienen en cuenta la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) propone no usar antibióticos en niños mayores de 6 meses con otitis unilateral no grave o en mayores de 2 años con otitis uni o bilateral no grave. En tales casos solamente se sugiere tratar el dolor. Es importante entregar información precisa a los padres y realizar control médico entre las 48 y 72 horas posteriores a la consulta inicial, teniendo en cuenta que el 20, 50 y 90 % de los episodios de otitis causados por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis tienen resolución espontánea. Si en este tiempo el paciente empeora, hay que iniciar la administración de antibiótico.

Esta conducta podría disminuir costos, efectos adversos y resistencia bacteriana; sin embargo, es difícil realizarla en nuestro medio por la dificultad de llevar un seguimiento estricto. Cuando las complicaciones ocurren, estas suelen ser graves, y no se realiza un tratamiento adecuado; por tanto, es preferible recomendar el uso racional de antibióticos.

Antibióticos

Con una adecuada antibioticoterapia los síntomas se resuelven en 24-72 horas, pero más lentamente en casos en los que se da manejo expectante. Un metaanálisis realizado en 2013 (1409 niños) mostró resolución del dolor en los 3 primeros días en el 50 % de los pacientes tratados, mientras que el 90 % de los que no recibieron antibiótico presentaron resolución a los 7-8 días.

Tabla 2. Tratamiento de otitis media aguda

Antibiótico	Dosis mg/kg/día	Frecuencia y vía de administración	Indicación
Amoxicilina	90	Cada 8 horas, VOa	Paciente sin riesgo de neumococo resistente y como primera línea en caso de existir este riesgo.
Amoxicilina más clavulanato	90	Cada 12 horas, VOa	Respuesta no adecuada a amoxicilina a las 48 horas, OMAb recurrente o sospecha de infección por H. influenzae (conjuntivitis purulenta)
CefuroximaCefpodoxime	3010	Cada 12 horas, VOaCada 12 horas, VOa	Alergia a penicilina con reacción tardía.
Azitromicina	10	Cada 24 horas, VOa	Alergia a penicilina con reacción inmediata
Ceftriaxona	50	Cada 24 horas, IMc	Alergia a penicilina con reacción tardía, falla con amoxicilina más clavulanato en OMAb recurrente
Clindamicina	30	Cada 8 horas, VOa	Falla con amoxicilina más clavulanato en OMAb recurrente
a VO: vía oral. b OMA: otitis media aguda. c IM: intramuscular.No debe superarse la dosis máxima diaria de un adulto.

En pacientes con riesgo de neumococo resistente (tabla 3), se usa como medicamento de primera línea la amoxicilina en dosis altas; esto mejora la penetración del antibiótico en el oído medio, incrementa la concentración inhibitoria mínima (CIM) y supera la resistencia a la penicilina asociada con proteína ligada a la penicilina (penicillin binding protein, PBP) en S. pneumoniae.

Tabla 3. Factores de riesgo de neumococo resistente

• Menores de 2 años.• Acudir a guarderías.• Antibióticos en los últimos 3 meses.• Fumadores pasivos.

En caso de que el paciente presente alergia por el uso de penicilina, existen otras opciones, como macrólidos y cefalosporinas de segunda o tercera generación.

La resistencia a macrólidos o lincosamidas es común (25 a 35 %) en las cepas de S. pneumoniae, y generalmente estos antibióticos no erradican H. influenzae. Se ha abandonado el uso de trimetoprim sulfametoxazol y eritromicina sulfisoxasol por la ineficacia asociada a la resistencia.

La amoxicilina sigue siendo el medicamento de elección para pacientes de bajo riesgo. Todos los demás antibióticos mencionados se emplean en las dosis usuales. No se aconseja emplear cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de OMA.

La duración del tratamiento con antibiótico oral debe ser de 10 días para niños menores de 2 años y de 7 días para niños mayores de 2 años con síntomas leves o moderados. La duración del tratamiento con ceftriaxona IM es de 3 días.

Ocurren fallas en el tratamiento por infección viral asociada, no adherencia al manejo, resistencia bacteriana, CIM en oído medio disminuida, inmunosupresión, reinfección y fármacos mal seleccionados.

Otras medidas adicionales

• Analgésico o antiinflamatorio en los pacientes sintomáticos. No se recomiendan antihistamínicos a menos que haya sustrato alérgico, tampoco vasoconstrictores tópicos o sistémicos, esteroides ni inmunoterapia.

• Es recomendable permeabilizar las fosas nasales con suero salino isotónico.

• La lactancia o alimentación debe hacerse con el niño en posición semisentado.

• En los casos de supuración aguda o crónica se puede secar el conducto auditivo externo con una mecha absorbente acondicionada para tal fin.

• En otorrea crónica son útiles las gotas óticas de ciprofloxacina al 0,3 % con o sin corticoide.

OME

Requiere observación durante máximo 3 meses. Si persiste se debe evaluar la audición y revisar si hay trastornos del comportamiento o dificultades en el aprendizaje. En los casos de pérdida de audición superior a 20 decibeles o cambios en el comportamiento o rendimiento escolar, se recomienda timpanostomía con o sin tubos de ventilación. Otros autores prefieren antibióticos hasta por 3 ciclos, tratamiento corto de esteroides sistémicos (prednisolona), especialmente en mayores de 3 años; si no mejoran, hacen el abordaje quirúrgico, incluso con adenoamigdalectomía.

Otitis media recurrente

Implica realizar un tratamiento con amoxicilina clavulanato. Si hay falla terapéutica, se recomienda usar ceftriaxona o clindamicina. Si no hay mejoría clínica, se aconseja la remisión a otorrinolaringología. No se aconsejan tratamientos profilácticos.

Conducta quirúrgica

Se realiza en casos recurrentes sin respuesta al tratamiento médico, cuando hay pérdida de 20 decibeles de audición bilateral en OME o cuando se sospechan complicaciones. La miringotomía terapéutica se reserva para pacientes con otalgia intensa que no cede; en estos casos, se utilizan antibioticoterapia y analgesia adecuadas.

Complicaciones

Pueden ser locales o sistémicas: OME y sordera, perforación timpánica, colesteatoma, otomastoiditis, alteración del lenguaje, meningitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral. Cada una de estas complicaciones requiere un manejo y una rehabilitación específicos.

Remisión al otorrinolaringólogo

Esta remisión se efectúa luego de hacer un manejo adecuado en los casos de OMA recurrente, OME con pérdida de audición o trastornos del aprendizaje, OMC, complicaciones, otras patologías respiratorias superiores asociadas (sinusitis y faringoamigdalitis crónica, hipertrofia de adenoides muy sintomática).

Prevención

La vacuna antineumocócica conjugada tiene efectividad en el 9 o 12 % de los casos para prevenir la OMA o sus recurrencias; también ha sido útil para erradicar el estado de portador. Otra inmunización importante para disminuir la frecuencia de OMA es la vacuna contra el virus influenza. En cambio, la vacuna contra el H. influenzae tipo b (Hib) no resulta útil, puesto que el H. influenzae no tipificable es el principal causante de OMA.

Sinusitis

Definiciones

Sinusitis

Es la inflamación de la mucosa de uno o más senos paranasales causada por irritantes ambientales, alergia, infección viral, bacteriana o micótica. Generalmente hay compromiso de la mucosa nasal, por lo que se utiliza el término de rinosinusitis de manera intercambiable.

Sinusitis aguda

Consiste en la inflamación o infección de las cavidades paranasales que se resuelve en un tiempo inferior a 30 días.

Sinusitis subaguda

Los síntomas se resuelven entre 30 y 90 días.

Sinusitis crónica

Tiene una evolución de más de 3 meses con persistencia de síntomas (tos, rinorrea, obstrucción nasal). Puede derivarse de infecciones o causas no infecciosas, como alergia, disquinesia ciliar, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística o efecto de la contaminación ambiental.

Sinusitis aguda recurrente

Recibe este nombre porque en 6 meses se presentan 3 episodios de menos de 30 días de duración, separados por intervalos asintomáticos superiores o iguales a 10 o 4 días, o más episodios en un año.

Etiología

El rinovirus, la influenza, la parainfluenza y los adenovirus desempeñan un papel importante en la etiología de las sinusitis, y también actúan como factores predisponentes de esta enfermedad.

Los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia en la sinusitis aguda bacteriana son los mismos que causan OMA, S. pneumoniae (30 %), H. influenzae no tipificable (30 %) y M. catarrhalis (10 %). En menor porcentaje se han encontrado Streptococcus de grupos A y C, Eikenella corrodens y Moraxella spp.

S. aureus es hallado raras veces en el aspirado de senos paranasales, mientras que sí es frecuente en sinusitis maxilar aguda asociada con infección de origen dentario y en sinusitis esfenoidal; además, es causa usual de complicaciones como infecciones orbitarias e intracraneanas. Los anaerobios del tracto respiratorio superior se encuentran en 8 % (infección de origen dental). P. aeruginosa y otros bacilos aeróbicos facultativos son hallados en pacientes con infección asociada al cuidado de la salud, inmunocomprometidos o con fibrosis quística.

La infección puede ser polimicrobiana en la tercera parte de los pacientes.

En los casos crónicos, los anaerobios (Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., etc.) ocupan el primer lugar junto con S. aureus y Streptococcus viridans.

Aproximadamente, entre el 5 y 10 % de las infecciones respiratorias superiores (IRS) en niños pequeños se complican con sinusitis aguda. Las IRS virales son el principal factor predisponente para tener sinusitis en el 80 % de los casos; el 20 % restante son secundarios a rinitis alérgica y a defectos anatómicos.

Fisiopatología

La neumatización de los senos paranasales varía durante la vida humana: los etmoidales y maxilares son permeables en el neonato a término; también lo son los esfenoidales aproximadamente hacia los 2 años de edad del niño, y los frontales, luego del sexto año. Igualmente, la anatomía, la ubicación, el tamaño y el trayecto de los ostium u orificios de drenaje se modifican con el transcurso de la edad.

El funcionamiento anormal de los senos paranasales, debido a la obstrucción del ostium de drenaje, la alteración de la actividad ciliar y el espesamiento de la secreción mucosa sinusal, favorece la sinusitis. Si la obstrucción del ostium es completa se genera presión negativa, reducción de la presión parcial de oxígeno, vasodilatación y trasudado. Las bacterias alcanzan el interior de los senos por los gradientes de presión originados.

Otros factores predisponentes son la obstrucción mecánica (hipertrofia adenoidea, desviación septal, tumor, cuerpo extraño, atresia de coanas), los factores sistémicos (inmunodeficiencia, trastornos de la motilidad ciliar, fibrosis quística), el trauma local (intubación nasotraqueal), los inflamatorios (rinitis alérgica, abuso de vasoconstrictores tópicos) y los factores ambientales (contaminación, cigarrillo, natación en agua contaminada).

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Debe sospecharse la existencia de rinosinusitis aguda bacteriana no complicada en pacientes con IRS aguda, cuando presentan alguno de los siguientes patrones:

• Síntomas persistentes como tos, congestión o descarga nasal o ambas por más de 10 días y menos de 30 días, sin mejoría.

• Empeoramiento o reaparición de síntomas como tos, cefalea o fiebre después de mejoría inicial.

• Síntomas graves como fiebre superior a 39 °C y descarga nasal purulenta por más de 3 días consecutivos, duración de la fiebre por más de 48 horas, diferencia de infección respiratoria aguda (IRA) no complicada de origen viral. Los niños mayores pueden presentar dolor facial o dentario.

El examen físico puede mostrar secreción mucopurulenta en nariz o faringe posterior, eritema de mucosa nasal o faríngea, halitosis, OMA u OME concomitante, sensibilidad al palpar sobre senos maxilares o frontales; estos son signos de limitada utilidad para el diagnóstico etiológico.

Imágenes

En la radiografía de senos paranasales se hallan signos de opacificación difusa del seno, edema de mucosa de al menos 4 mm o nivel hidroaéreo. Estos indicios se observan tanto en sinusitis viral como bacteriana. La ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de senos paranasales no diferencian la sinusitis aguda bacteriana de la IRA no complicada, por lo tanto, no están indicados.

La TC y la RM (con contraste) se indican si se sospechan complicaciones orbitarias como absceso subperióstico, celulitis orbitaria, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Las complicaciones neurológicas incluyen empiema subdural o epidural, trombosis venosa, absceso cerebral y meningitis.

Otras ayudas diagnósticas

La endoscopia puede localizar pus dentro de la cavidad nasal y tomar muestras para cultivo en el seno comprometido.

En la sinusitis aguda recurrente se realizan estudios en busca de la causa (inmunodeficiencias IgA e IgG, fibrosis quística, trastornos de la motilidad ciliar, reflujo gastroesofágico o anomalías anatómicas que obstruyan uno o más senos).

Las indicaciones para referir a otorrinolaringología para aspiración de seno maxilar son las siguientes: no mejoría con antibioticoterapia, dolor facial intenso, huéspedes inmunocomprometidos, complicaciones orbitarias o intracraneanas.

Tratamiento

Aunque, como en OMA, se puede plantear una conducta expectante, pues algunos casos mejoran sin tratamiento antibiótico, los estudios muestran mejores tasas de curación con la terapia antibiótica (tabla 4).

La AAP en su guía de 2013 recomienda el uso inmediato de antibiótico en casos con inicio grave o empeoramiento de los síntomas, por el riesgo de complicaciones orbitarias y neurológicas en estos pacientes.

Tabla 4. Tratamiento de sinusitis bacteriana

Antibiótico	Dosismg/kg/día	Frecuencia, vía administración	Indicación
Amoxicilina	90	Cada 8 horas, VOa	Casos no complicados sinsospecha de resistencia
Amoxicilina más clavulanato	90	Cada 12 horas, VOa	Sospecha de resistencia, enfermedad moderada o grave, sinusitis crónica.
Ceftriaxona.cefotaxime	50150-200	Cada 24 horas, IMbCada 6 horas, EVc	No tolerancia a VOa,sinusitis no complicada que requiera tratamiento parenteral
Cefuroximacefpodoxima	3010	Cada 12 horas, VOa	Alergia a amoxicilina
Vancomicina	40-60	Cada 6 a 8 horas, EVc	Asociada a cefalosporina, sinusitis complicada, SIRSd
a VO: vía oral. b IM: intramuscular. c EV: endovenosa. d SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.No debe superarse la dosis máxima diaria de un adulto.

Las irrigaciones nasales con solución salina evitan la acumulación de secreciones, disminuyen su viscosidad, permeabilizan el meato y tienen efecto vasoconstrictor leve. Los antihistamínicos no se usan para tratar la sinusitis aguda bacteriana, pero se emplean si hay rinitis alérgica subyacente igual que los corticoides intranasales. Los descongestionantes y mucolíticos no están indicados.

Indicación quirúrgica

Si hay factores anatómicos predisponentes (pólipos, espolones, etc.) o complicaciones. La punción directa del seno o la aspiración selectiva de los meatos se emplea para aliviar el dolor y obtener una mejoría más rápida en niños gravemente enfermos o tóxicos, pacientes sin respuesta a terapia adecuada, inmunocomprometidos y en estudio de fiebre de origen desconocido. Obviamente hay que manejar la patología de base.

Indicaciones para hospitalización

Compromiso sistémico, complicaciones locales o de sistema nervioso (celulitis orbitaria y periorbitaria, trombosis del seno cavernoso, osteomielitis del maxilar o frontal, meningitis, abscesos cerebrales, etc.) o si no hay evolución favorable con el tratamiento ambulatorio.

Se solicita interconsulta con otorrinolaringología en todos los pacientes y con oftalmología, neurología e infectología pediátricas, según sea el caso.

Faringoamigdalitis aguda

Definición

Es un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y las amígdalas faríngeas, en donde se puede observar eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas.

Etiología

En niños sanos los siguientes agentes infecciosos representan más del 90 % de las causas de faringoamigdalitis aguda (FAA): Streptococcus pyogenes o Streptococcus del grupo A (SGA); adenovirus; virus de la influenza A y B; virus parainfluenza 1, 2, y 3; virus de Epstein Barr y enterovirus.

La causa más frecuente es viral (80 %). Dentro de las bacterias, el SGA es la principal causa (30 a 40 % en niños de 3 a 13 años; 5 a 10 % en niños de 2 a 3 años y solo 3 a 7 % en menores de 2 años). En cuanto a los gérmenes, los menos comunes son los anaerobios (fusobacterias y Peptoestreptococcus), Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Son inusuales el neumococo, S. aureus, Hib, M. catarrhalis y Chlamydia trachomatis. Hoy en día es exótico encontrar Corynebacterium diphteriae. En menores de tres años la causa más frecuente es viral, y está relacionada principalmente con los adenovirus.

Diagnóstico

En los sitios donde no hay disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas o cultivo específico, el diagnóstico se realiza con la presentación clínica. En niños mayores con FAA estreptocócica, el inicio de la afección es súbito con dolor faríngeo, mal estado general, disfagia, dolor abdominal, y en el examen físico se halla hiperemia orofaríngea, adenopatía cervical dolorosa, fiebre mayor de 38,5 ºC, exudado faríngeo, petequias en paladar y exantema semejante a la escarlatina en algunos casos. La presencia en el paladar de pequeñas pápulas eritematosas con centro pálido (lesiones donuts) es específica de FAA por SGA.

Generalmente la FAA se autolimita aun sin tratamiento antibiótico; la fiebre cede entre 3 y 5 días, y el dolor faríngeo, en una semana, pero pueden ocurrir complicaciones.

Padecer conjuntivitis, rinorrea, afonía, tos o diarrea, a cualquier edad, sugiere un origen viral; en estos casos no se recomienda realizar estudios para búsqueda de SGA ni usar antibióticos. En la FAA por adenovirus, más frecuente en menores de 3 años, los hallazgos son similares a la causada por SGA, con presencia de exudado blanquecino, adenitis submaxilar bilateral y asociado en algunos casos a conjuntivitis catarral. En este caso es útil realizar una prueba de detección rápida de adenovirus en exudado nasofaríngeo.

La mononucleosis infecciosa es frecuente en adolescentes, cursa con FAA y adenopatías cervicales laterales, puede confundirse con FAA por SGA y llevar a un uso inapropiado de antibiótico que, al administrarse, puede generar un exantema maculopapular hasta en el 90 % de los casos. La presencia de hepatoesplenomegalia sugiere el diagnóstico, y se confirma con la prueba de Paul-Bunnell (monotest) o con serología específica para este virus.

Detección del SGA

Hay dos tipos de pruebas complementarias: las pruebas de diagnóstico rápido de antígeno estreptocócico (que cuentan con alta especificidad, del 85 al 100 %) y el cultivo de muestra de faringe y amígdala, que es el estándar de oro para el diagnóstico. Este último tiene sensibilidad del 90 al 95 % y especificidad hasta del 99 %, pero demora en el resultado hasta 48 horas y la cuantificación de colonias no diferencia entre infección aguda y el estado de portador previo. El cultivo es el único método recomendado para detección de portadores asintomáticos.

Los títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO) aumentan a partir de la primera semana de la infección, y alcanzan un punto máximo entre la tercera y la quinta semana; luego, continúan elevados durante 2 o 3 meses y, después, bajan lentamente hasta hacerse negativos. En este contexto es útil hacer un título en la primera semana de la enfermedad y repetirlo 3 o 4 semanas después; es significativo si se obtiene un aumento de 4 veces el título inicial. Para el tratamiento se debe tener en cuenta que el hallazago de ASTO elevados no indica infección activa. Los ASTO se elevan también en las complicaciones no supurativas de la FAA por SGA.

Tratamiento

Las metas de la terapia antimicrobiana para la erradicación del SGA de la faringe en caso de FAA son las siguientes:

• Reducir la gravedad y la duración de síntomas y signos.

• Disminuir las complicaciones supurativas y no supurativas, como la fiebre reumática aguda, y reducir la transmisión a contactos estrechos.

Antibiótico

En los pacientes con FAA por SGA que no son alérgicos a penicilina, los fármacos de elección son amoxicilina a 50 mg/kg/día durante 10 días, dividida cada 8 o cada 12 horas. Para pacientes que no pueden cumplir el tiempo indicado, es preferible formular penicilina benzatínica IM 600.000 UI en menores de 27 kg y 1’200.000 UI en mayores de 27 kg, lo cual facilita la adherencia al tratamiento y ofrece una mejor evidencia en la prevención de la enfermedad reumática. Otras alternativas incluyen cefalosporinas de primera generación, como cefadroxilo a 50 mg/kg/día, cefalexina o cefradina a 50 mg/kg/día cada 12 horas por 10 días; o de segunda generación, como cefaclor a 30 mg/kg/día cada 12 horas; macrólidos, como azitromicina a 10 mg/kg/día entre 3 y 5 días, o eritromicina a 50 mg/kg/día, ambas cada 8 horas; amoxicilina clavulanato a 45 mg/kg/día cada 12 horas; clindamicina a 30 mg/kg/día cada 8 horas.

El manejo de los portadores se realiza con un antimicrobiano diferente al usado en el tratamiento inicial y con mayor estabilidad a betalactamasas, como las cefalosporinas de segunda o tercera generación y la amoxicilina más clavulanato o clindamicina.

Se pueden emplear analgésicos, como acetaminofén o ibuprofeno; tomar medidas para facilitar la alimentación y evitar la odinofagia, como la dieta sin alimentos salados, calientes o ácidos, y aplicar anestésicos tópicos cono bencidamida o suavizantes caseros, como miel de abejas.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda realizar amigdalectomía en caso de que existan hipertrofia masiva de amígdalas o hipertrofia asimétrica con sospecha de malignidad, apneas obstructivas del sueño, absceso periamigdalino y retrofaríngeo, FAA recurrente comprobada por SGA, que no mejora con antibioticoterapia usual.

Complicaciones

• Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino y retrofaríngeo, adenitis cervical, otitis, sinusitis, mastoiditis, celulitis, fascitis, osteomielitis, bacteriemia, empiema, meningitis.

• Complicaciones no supurativas: fiebre reumática, escarlatina, glomerulonefritis y síndrome de choque tóxico.

Puntos clave

• La OMA es una infección bacteriana aguda del oído medio, y debe diferenciarse de la OME, la cual cursa con líquido en el oído medio, que es estéril. El diagnóstico de OMA es clínico, con síntomas como fiebre y otalgia y cambios característicos en la otoscopia, como eritema, abombamiento de la membrana timpánica, perforación de esta o presencia de otorrea purulenta.

• La Amoxicilina sigue siendo el antibiótico de elección para el tratamiento de OMA no complicada. En caso de resistencia o recurrencia se indica amoxicilina más clavulanato o cefalosporina de segunda o tercera generación.

• Las IRS virales son el principal factor predisponente para sufrir sinusitis. El funcionamiento anormal de los senos paranasales por obstrucción del ostium de drenaje, la alteración de la actividad ciliar y el espesamiento de la secreción mucosa son las causas de la sinusitis. La sinusitis bacteriana y la OMA se asemanjan en que el diagnóstico de ambas es clínico, y para su tratamiento utilizan los mismos antibióticos, ya que los gérmenes causantes de estas dos afecciones son usualmente los mismos.

• La principal causa de FAA es viral. El tratamiento de FAA bacteriana busca erradicar el SGA, reducir la gravedad y la duración de los síntomas, evitar las complicaciones y reducir la transmisión a contactos estrechos.

Lecturas recomendadas

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats T, Hoberman A, Jackson M, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999.

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Le Saux N, Robinson JL, Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Management of acute otitis media in children six months of age and older. Paediatr Child Health. 2016;21(1):39-50.

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Pérez R, Pavez D, Rodríguez J, Cofré J, Sociedad Chilena de Infectología. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento etiológico de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica en pediatría. Revista Chilena de Infectología 2019;36(1):69-77

Salud oral

Helga Lineth Ramírez Velásquez

Jairo Criado Pacheco

Enrique Carlos Pitta Peñaranda

Definición

Estado de normalidad y funcionalidad eficiente de los dientes, las estructuras de soporte, los huesos, las articulaciones, las mucosas y los músculos de todas las partes de la cavidad bucal, relacionadas con la masticación, la comunicación oral y la expresión facial. La salud oral trasciende en el proceso de crecimiento y desarrollo, en los cambios somáticos y funcionales del ser, y se convierte en uno de los fundamentos del ciclo vital humano.

Hábitos de higiene bucal

En los países desarrollados, los hábitos de higiene bucal mantienen su importancia junto con los hábitos alimentarios. En países en desarrollo se ha comprobado que las prácticas de higiene bucal están relacionadas con el nivel socioeconómico. El objetivo es el control de la biopelícula dental y el mantenimiento de las superficies dentarias limpias, por medio del uso del cepillo de dientes y la seda dental, a fin de prevenir las caries, la gingivitis y la enfermedad periodontal.

La remoción de la biopelícula dental, por medio del cepillo, el hilo y otros elementos complementarios, alcanzan eficacia cuando son aplicados adecuadamente. Sobre esa eficacia influyen aspectos como el diseño de los cepillos, el tipo de dentífrico utilizado y el método y la frecuencia del cepillado. Se recomienda el uso de cepillos dentales de cerdas suaves, de mango largo y grueso para una fácil manipulación por parte del niño. El cepillado dental debe efectuarse 3 veces al día, haciendo énfasis en la importancia del cepillado antes de dormir, debido a que durante 7 horas de sueño se desarrolla, crece y actúa sobre el esmalte dental y el tejido gingival la flora bacteriana productora de caries en el medio ácido bucal, que no puede modificarse en las horas de reposo por la xerostomía fisiológica del sueño. Un instrumento complementario es el uso del hilo dental, para remover la placa bacteriana alojada en los espacios interdentales; esto evita el riesgo de la caries interproximal. El uso de enjuague bucal fluorado también es un método de prevención de caries.

Tabla 1. Recomendaciones de higiene bucal en niños

Recomendaciones referidas a la higiene bucal en niños
Desde la aparición de los dientes hasta los 2 años	• El cepillado debe ser realizado por el adulto responsable.• Si la dieta del niño incluye hasta 4 consumos de azúcar diarios, es suficiente un cepillado nocturno.• Si la dieta incluye más de 4 consumos de azúcar diarios, es conveniente aumentar la frecuencia.• Si existen medidas de ingesta de fluoruro, no es conveniente incorporar pastas dentales con fluoruro durante estas edades, debido al potencial riesgo de producir fluorosis dentaria por el tragado de la solución.• Las características recomendadas para los cepillos manuales son las siugientes: cabeza pequeña, con 3 o 4 hileras de penachos parejos, con mango recto de longitud que permita la manipulación por parte del adulto.
De 3 a 6 años	• El cepillado debe ser realizado por un adulto responsable.• En niños con espacios interdentales cerrados, se puede recomendar el uso de la seda dental por parte del adulto responsable.
De 7 a 9 años	• El cepillado debe ser realizado o controlado por un adulto responsable.• El estímulo precoz del control de placa en niños depende principalmente de la motivación de los adultos responsables, quienes deben estimular a los niños a realizar su higiene bucal desde que tengan la habilidad suficiente para hacerlo, supervisándolos adecuadamente.• La higiene interdentaria es necesaria en niños con espacios interdentales cerrados y con especial riesgo de caries o enfermedad periodontal.• Los cepillos eléctricos presentan ventajas en niños portadores de ortodoncia o en aquellos que precisan ser cepillados por otras personas.
De 10 a 12 años	• Reforzar la recomendación del control de la placa (biopelícula dental) cercana al margen gingival, mediante nuevos diseños de cepillos o técnicas de cepillado.• Estimular el uso de sistemas de higiene interdental por su papel preventivo de la gingivitis.• Es recomendable introducir el control de placa interdental mediante el uso de hilo dental.
Mayores de 13 años	• Recomendar adecuadas técnicas de cepillado manual y controlar la calidad de los cepillos para minimizar los efectos adversos del cepillado.• Podría justificarse el uso de cepillos eléctricos (oscilantes rotatorios y contrarrotacionales) en la prevención y control de la gingivitis, así como en pacientes en mantenimiento periodontal.

La higiene oral se inicia desde la primera semana de vida. La cavidad oral del recién nacido se debe limpiar con una gasa humedecida en suero fisiológico, por lo menos una vez al día. Entre los 2 y 9 años, el dentífrico debe tener hasta 500 ppm de flúor, además hay que asegurarse de que el niño escupa la pasta tras el cepillado y que realice un adecuado enjuague bucal con agua. A partir de los 9 años, la pasta debe contener entre 1000 y 1450 ppm, y se recomienda no enjuagar excesivamente la boca tras el cepillado para aprovechar el efecto tópico.

Crecimiento y desarrollo de la dentición y la oclusión

La aparición de los dientes es uno de los aspectos del desarrollo del niño de más fácil observación. Los órganos dentarios se forman a partir de la lámina dental ectodérmica y del tejido conjuntivo mesodérmico adjunto. Las papilas dentales surgen de células del ectomesénquima que se derivan de la cresta neural.

El feto humano de 6 semanas muestra 10 sitios de actividad epitelial sobre el margen oclusal (tejido blando) del maxilar y la mandíbula en desarrollo, y anticipan la posición de los 10 futuros dientes deciduos o temporales en ambos maxilares. La dentición permanente se forma a partir de la lámina dental, desde el quinto hasta el noveno mes de vida intrauterina, comenzando por los incisivos centrales y finalizando con los segundos premolares. Los primeros molares permanentes se inician a partir de extensiones de la lámina dental, durante el cuarto mes de vida intrauterina. Los segundos y terceros molares comienzan a formarse después del nacimiento progresivamente a las edades de 1, 4 y 5 años. La lámina dentaria se desintegra cuando la cripta ósea que rodea el gérmen dentario ha acabado de formarse. La cronología de la formación dental y de la erupción dental se utiliza como índice de desarrollo y maduración en el niño.

Primera dentición o dientes de leche

En esta etapa aparecen 20 dientes primarios, los cuales serán reemplazados por 32 dientes permanentes o definitivos. La cronología de la erupción de las piezas primarias está sujeta a influencias genéticas de forma más acentuada que para la dentición permanente.

El proceso de la erupción se realiza en 3 periodos que se suceden ininterrumpidamente, y que corresponden a la salida de distintos grupos dentarios de la siguiente manera:

• En un primer grupo hacen erupción los dientes centrales inferiores, a los 6 meses; luego, los centrales superiores, los laterales superiores y, finalmente, los laterales inferiores. El intervalo de separación cronológica de cada par de dientes homólogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupción los incisivos, hay un periodo de descanso en la salida dentaria de 4 a 6 meses.

• En un segundo grupo erupcionan los primeros molares, alrededor de los 16 meses, y los caninos, a los 20 meses; el periodo de erupción es de 6 meses, y le sigue unperiodo silente de 4 a 6 meses.

• Un tercer grupo abarca la erupción de los cuatro segundos molares, que tardan unos 4 meses. Aproximadamente, a los 2 años y medio ya debería estar completa la dentición primaria.

Se considera dentro de los límites normales que la dentición primaria se encuentre completa en cualquier momento comprendido entre los 2 y 3 años, cuando los segundos molares han alcanzado la oclusión. Sin embargo, no debe ser motivo de preocupación el hecho de que los dientes broten algún tiempo después, siempre que estos sigan un orden normal en el desarrollo.

Los dientes aparecen en pares, alternando 2 inferiores y luego 2 homólogos superiores, de modo que entre los 2,5 y 3 años se completa la fórmula dentaria temporal (figura 1) que permanece invariable (llamado periodo de reposo) hasta los 5,5 y 6 años, momento en que comienza el recambio dentario. La pérdida prematura de los dientes primarios, por caries o traumatismo, muchas veces origina una pérdida de espacio para los sucesores y puede generar múltiples problemas en la dentición permanente.

Figura 1. Tabla de erupción y caída de los dientes primarios

Entre los 5 y 7 años comienza la segunda dentición o dentición permanente (32 dientes definitivos), con la erupción de los 4 primeros molares definitivos o permanentes y la erupción de los incisivos permanentes inferiores simultánea o alternativamente; este periodo puede prolongarse hasta los 12 años (figura 2). El momento de la erupción de los dientes permanentes es variable; no es frecuente la dentición precoz, pero la aparición tardía se asocia con algunos síndromes y enfermedades que se deben conocer.

Dentición tardía

Puede ser local o afectar la totalidad de la dentición. Hay una gran variación en la cronología de la erupción dentaria, por lo que no se deben considerar como anormales las pequeñas desviaciones respecto a los datos calculados para la población general. La erupción de la dentición temporal se ve afectada principalmente por enfermedades sistémicas, y la dentición permanente, por problemas locales (tabla 2).

Tabla 2. Enfermedades sistémicas y problemas locales que afectan la erupción dental

Enfermedades sistémicas	Problemas locales
• Hipotiroidismo.• Hipo/avitaminosis D.• Síndrome de Down.• Osteoporosis.• Displasia ectodérmica.• Acondroplasia.• Amelogénesis imperfecta.• Disostosis cleidocraneal y cleidofacial.	• Falta de espacio en la arcada.• Secuela de traumas.• Restos radiculares persistentes.• Quistes.• Dientes supernumerarios.• Formaciones dobles.

Figura 2. Erupción de los dientes permanentes

Dientes natales y neonatales

En algunos casos, los dientes están presentes en el nacimiento o aparecen en los primeros 28 días de vida del niño; a estos dientes se les denomina dientes natales y neonatales, respectivamente; también se considera que son de erupción prematura, y, por lo general, pertenecen a la fórmula temporal. De este tipo de dientes que aparecen de manera temprana, los más frecuentes son los incisivos inferiores, y en el 61 % de los casos estos vienen por pares; solo del 1,1 al 5 % de los casos son supernumerarios. Es menos frecuente la aparición temprana de los molares y los caninos natales. Aunque clínicamente semejan a los dientes temporales normales, son más pequeños y móviles, debido a la falta de formación radicular, lo que se puede corroborar radiográficamente; son amarillos, hipoplásicos, de bordes irregulares y agudos, y pueden causar una úlcera de fricción o úlcera de Riga-Fede en la superficie ventral anterior de la lengua y laceración del pecho materno, lo que dificulta la alimentación.

Dientes retenidos

Son los dientes primarios que permanecen en el arco más allá de su época de recambio. La etiología suele ser la posición ectópica o la ausencia del diente sucesor; los casos más frecuentes se presentan en el segundo molar primario mandibular, el incisivo lateral maxilar; y son menos frecuentes en los incisivos mandibulares.

Dientes en infraposición o sumergidos

Son dientes anquilosados por traumatismos o por alguna razón que produce unión del cemento y el hueso alveolar.

Epidemiología

Entre junio de 2013 y mayo de 2014 se realizó el IV Estudio Nacional de Salud Bucal, por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. En este estudio, que incluyó encuestas y valoraciones clínicas a niños con edades de 1, 3, 5, 12, 15 y 18 años, de zonas rurales y urbanas de 197 municipios de todos los departamentos del país, se encontró que la caries dental es la enfermedad más frecuente en la población de Colombia, tal como ocurre en el resto del mundo.

Las enfermedades de las encías (enfermedades periodontales) se manifiestan incluso en los adolescentes, aunque con poca frecuencia. Por el contrario, tanto el número de personas afectadas como el grado de gravedad aumentan a medida que incrementa la edad del paciente.

Los traumas dentales, las caries y las enfermedades de las encías afectan la salud bucal, y, en consecuencia, generan pérdida dental a lo largo de la vida. Esto afecta funciones como la masticación, los procesos digestivos, el habla y la interacción social. Adicionalmente, la fluorosis presenta niveles entre muy leve y grave en el 51,6 % de los niños.

Según los indicadores básicos de la situación de salud en Santander del año 2016, las enfermedades bucodentales se encuentran dentro de las primeras causas de morbilidad de las enfermedades no transmisibles.

Patología bucal frecuente

Durante la vida, los dientes y los tejidos orales se ven expuestos a muchos factores ambientales que pueden originar patologías o incluso la pérdida dentaria. Las caries y las enfermedades periodontales (tejidos que soportan los dientes) son las patologías bucodentales más comunes, a pesar de que se las puede prevenir.

Placa bacteriana o biopelícula

Es una densa capa de microorganismos organizados, de forma cocoide, filamentosa o bacilar, embebidos en una matriz intermicrobiana, que se desarrollan sobre las superficies dentarias, encías y otras superficies bucales donde los mecanismos de autolimpieza oral son escasos o nulos (figura 3).

Sobre el desarrollo de la biopelícula influyen la anatomía, la posición y la estructura de los dientes; la nutrición bacteriana; las variaciones y la composición de la saliva y del fluido crevicular (exudado inflamatorio que proviene del tejido conectivo); la dieta, la consistencia, la frecuencia, la cantidad consumida y la velocidad de barrido de la cavidad bucal; así como los hábitos personales de higiene bucal.

Figura 3. Placa bacteriana o biopelícula

Caries dental

Es producto del desequilibrio fisiológico entre los minerales del tejido dental y la presencia de los fluidos generados por la actividad metabólica de las bacterias que se acumulan en la biopelícula (placa bacteriana) cuando permanece por periodos prolongados sin ser removida. La caries inicia con la desmineralización de la superficie del esmalte y continúa, de no ser atendida y controlada, con la destrucción de los tejidos del diente (esmalte y dentina) hasta producir cavidades. Dentro de sus complicaciones está la afectación de la pulpa dental y de los soportes dentales por la diseminación de la infección; esto produce incluso abscesos y celulitis faciales.

El modelo teórico actual describe que la caries dental requiere tres elementos para desarrolarse: presencia de bacterias cariogénicas, abundancia de carbohidratos refinados en la dieta y superficies dentales en un huésped susceptible.

Adicionalmente, puede haber otros condicionantes inherentes al huésped y al medio ambiente externo. La caries dental se asocia al incremento del consumo de la sacarosa, que constituye el factor etiológico más importante al lado del Streptococcus mutans (figura 4).

Figura 4. Caries dental

Caries dental de la niñez temprana o caries por biberón

Se observa entre los 6 meses y los 2 años de edad, con lesiones inicialmente localizadas sobre la superficie vestibular o externa de los incisivos centrales superiores, primarios y los primeros molares primarios superiores. Se presenta en niños que permanecen con el biberón en la boca durante largos periodos o que duermen con él. El continuo contacto de la leche y del azúcar con los dientes causa una desmineralización generalizada, y, por tanto, la acción cariogénica en estos casos es extremadamente rápida.

Pulpitis

Es una inflamación de la pulpa dentaria causada por la invasión de los gérmenes orales, bien sea por progresión de una caries o de una enfermedad periodontal por vía retrógrada, desde una infección periapical. Aunque se presenta como un cuadro agudo, traduce usualmente la exacerbación de una inflamación crónica. La pulpa coronaria carece de una irrigación sanguínea colateral, lo que no permite la llegada de nutrientes o factores de defensa a la zona afectada. Dado que el lecho pulpar es limitado en espacio, toda reacción patológica aumenta su volumen y crea presiones intensas que ocasionan una sintomatología dolorosa muy fuerte (figura 5).

Figura 5. Ubicación de la pulpa

Absceso periapical o absceso alveolar agudo

Es la inflamación de los tejidos periapicales que ocasionan dolor localizado, el cual aumenta con la masticación o con la percusión; a veces se presenta salida de exudado purulento por vía alveolar (figura 6).

Figura 6. Absceso dental

Traumatismos dentoalveolares

Es el daño que resulta de una fuerza externa que impacta sobre el diente, la porción alveolar del maxilar o mandíbula y los tejidos blandos adyacentes.

Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa dental

Entre estas lesiones se encuentran la infracción del esmalte, la fractura del esmalte, la fractura coronal no complicada y complicada y la fractura radicular. En las fracturas complicadas son importantes el tamaño de la exposición de la pulpa y el tiempo transcurrido desde el traumatismo.

Lesiones a los tejidos periodontales

Concusión

Traumatismo en las estructuras de soporte del diente, sin incremento de la movilidad o desplazamiento del diente, con dolor ante la percusión, aunque sin sangrado gingival.

Los signos diagnósticos son transitorios por lo que no es posible diagnosticar la concusión si el examen clínico se hace varios días después del traumatismo.

Subluxación

Traumatismo en las estructuras de soporte del diente, con incremento de la movilidad y dolor al momento de la percusión, aunque sin desplazamiento del diente. Se aprecia sangrado en el surco gingival (figura 7).

Figura 7. Subluxación

Extrusión

Desplazamiento parcial del diente dentro de su alveolo (figura 8).

Figura 8. Extrusión

Intrusión

Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar en el fondo del alveolo dentario. Este traumatismo se acompaña de fractura de la cavidad alveolar (figura 9).

Avulsión o exarticulación

El diente está completamente fuera del alveolo. Clínicamente, la cavidad alveolar está vacía o rellena por un coágulo (figura 10).

Figura 10. Avulsión

Fractura alveolar

Fractura del proceso alveolar que puede involucrar o no al alveolo dentario. Los dientes asociados a una fractura alveolar se caracterizan por movilidad del proceso alveolar; varios dientes se mueven al unísono cuando se explora la movilidad (figura 11).

Lesiones de la encía o de la mucosa oral

Anquiloglosia

Falta absoluta o parcial del movimiento de la lengua, causada por un frenillo lingual muy corto que impide los movimientos adecuados de la lengua y causa disturbios motores en este órgano de la fonación y de la articulación. La frenillectomía solo está indicada cuando existen retracciones gingivales marcadas o diastemas muy amplios en los incisivos inferiores; el procedimiento quirúrgico de la eliminación del frenillo debe realizarse bajo anestesia general.

Diagnóstico y clasificación

Para el diagnóstico de la enfermedad bucodental, se recomienda orientarse por el esquema indicado en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).

• Preguntas para la evaluación de la salud oral: ¿tiene dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?, ¿tiene dolor específicamente en algún diente?, ¿ha tenido algún trauma en la cara o en la boca?, ¿los padres, los hermanos o el cuidador tienen caries o enfermedad periodontal?, ¿con qué frecuencia le limpia la boca a su hijo?, ¿cómo realiza la limpieza bucal de su hijo?, ¿cómo supervisa la limpieza bucal de su hijo?, ¿con qué frecuencia lo hace, ¿con qué le limpia la boca al niño?, ¿cuándo fue la última consulta con el odontólogo?, ¿usa biberón o chupo?, ¿le limpian los dientes al niño antes de dormir?

• Parámetros de observación y palpación en salud oral: se puede identificar la presencia de inflamación dolorosa con algún grado de edema facial. Se debe valorar en la mucosa oral la presencia de exudado purulento, vesículas, úlceras o placas en los labios, las encías, la lengua o el paladar, así como enrojecimiento e inflamación localizada de la encía. Si hay antecedente de trauma, se debe observar el cambio de color evidente del diente, la fractura del tejido dental, la movilidad no asociada al recambio dental, la avulsión completa (pérdida del diente) y la lesión de la encía o mucosa. También es posible identificar la presencia de manchas blancas o cafés en los dientes, caries, placa bacteriana.

Clasificación según estrategia AIEPI

Tabla 3. Clasificación de la salud oral según la estrategia AIEPI

Inflamación dolorosa con algún grado de edema facial.	Celulitis facial	• Hospitalizar o remitir urgentemente según normas de estabilización y transporte “refiera”.• Inicie primera dosis de antibióticos.• Valoración para manejo por odontólogo.
Uno de los siguientes:• Inflamación dolorosa del labio que no involucra surcos.• Enrojecimiento e inflamación dolorosa localizada, con deformación del contorno de la encía o paladar (absceso).• Presencia de exudado purulento.• Caries cavitacionales.• Dolor dental.	Enfermedad bucal grave	• Remitir urgentemente para tratamiento por odontología en las siguientes 24 horas.• Iniciar antibiótico oral si hay absceso según recomendación.• Tratar el dolor.
Antecedente de trauma y alguno de los siguientes:• Cambio de color evidente del diente.• Fractura evidente del tejido dental.• Movilidad, desplazamiento, extrusión o intrusión del diente.• Avulsión completa (pérdida del diente).• Lesión de la encía o mucosas bucales.	Trauma bucodental	• Remitir urgentemente para tratamiento por odontología en el menor tiempo dentro de las siguientes 24 horas.• Descartar compromiso mayor.• Realizar manejo inicial de la lesión.• Tratar el dolor con acetaminofén.• Dieta líquida.• Manejo inmediato de avulsión de diente permanente.
Uno de los siguientes:• Presencia de vesículas, úlceras o placas en labios, encías, lengua o paladar.• Enrojecimiento e inflamación generalizada de la encía.	Estomatitis	• Tratar la fiebre y el dolor con acetaminofén.• Manejo de las lesiones con antibiótico, nistatina y/o analgésico, según corresponda.• Dar abundantes líquidos fríos.• Signos de alarma para regresar de inmediato.• Control en 2 días si no mejora la estomatitis.• Enseñanza, refuerzo y motivación para prácticas de higiene bucal y adecuada alimentación.
Uno de los siguientes:• Enrojecimiento e inflamación localizada de la encía (gingivitis).• Presencia de manchas blancas o cafés.	Enfermedad dental y gingival	Uno de los siguientes:• Remitir a consulta odontológica en un periodo no mayor de 8 días.• Enseñanza, refuerzo y motivación para prácticas de higiene bucal y adecuada alimentación.
Uno de los siguientes:• Presencia de placa bacteriana.• Inadecuados hábitos de cuidado bucal: padres no cepillan los dientes del niño, no han consultado a odontología en los últimos 6 meses.• Uso de biberón durante la noche.• Historia personal o familiar de caries o enfermedad periodontal.	Alto riesgo de enfermedad bucal	• Remitir a consulta odontológica en los siguientes 15 días.• Enseñanza, refuerzo y motivación para prácticas de higiene bucal y adecuada alimentación.• Control al mes para evaluar la corrección de hábitos.• Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
Todos los siguientes:• No cumple criterios para clasificarse en las anteriores.• Familia realiza limpieza de la boca del niño y tiene hábitos de cuidado dental.• Consulta odontológica en los últimos 6 meses.	Bajo riesgo de enfermedad bucal	• Felicitar al niño y a los padres como familia protectora de la salud bucal.• Reforzamiento de hábitos adecuados de higiene bucal y adecuada alimentación.• Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.• Control por odontólogo cada 6 meses.

Fuente: elaborado con base en el cuadro de procedimientos de la Organización Panamericana de la Salud et al. Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), 2015.

Tratamiento

Según la estrategia AIEPI, en la enfermedad bucal grave se recomienda el uso de antibiótico para el absceso dentoalveolar.

• Si la enfermedad está localizada en la encía y si no se extiende al labio, formule amoxicilina a 90 mg/kg/día, dividida en 2 dosis por 10 días, por vía oral.

• Si hay celulitis que no involucra surcos, prescriba amoxicilina clavulanato a 90 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por 10 días, por vía oral.

• Si la celulitis se extiende e involucra surcos, recete lindamicina más penicilina cristalina. Clindamicina 40 mg/kg/día, dividida en 4 dosis, por vía intravenosa. Penicilina cristalina 200.000 UI/kg/día, dividida en 6 dosis, vía intravenosa.

Puntos clave

• La salud oral hace parte del crecimiento y el desarrollo de los niños; por tanto, es muy importante seguir las medidas de higiene adecuadas para su prevención.

• La caries dental constituye una de las primeras causas de morbilidad en la consulta externa entre los 0 y 18 años de edad del paciente.

• La higiene oral se inicia desde la primera semana de vida. Para realizar la higiene, se requiere cepillo, hilo dental y enjuague bucal, que constituyen las medidas preventivas.

Lecturas recomedadas

Velásquez M, Garcés D, Herrera R. Aspectos pediátricos de la salud oral. En: Plata E, Leal F, editores. El pediatra eficiente. Quinta edición. Colombia, Bogotá: Panamericana; 2013.

Espinal G. Salud Oral. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R, editores. Fundamentos de pediatría. Tomo IV. Cuarta edición. Colombia, Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); 2014.

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