Читать книгу Puntos gatillo y puntos acupunturales (Color) - Juan Gonzalo Miñano Vigo - Страница 8

Definición

“El punto gatillo muscular (PGM) es un punto altamente irritable de dolor exquisito en un nódulo en una banda tensa palpable de músculo esquelético“ (Travell y Simons, 1993) (16) (17).

El punto gatillo es doloroso a la palpación/presión y puede desencadenar dolor irradiado característico, disfunciones motoras e incluso reacciones vegetativas o autonómicas.

Clasificación

Puntos gatillo centrales o primarios

Son los puntos gatillo que se localizan en la zona central de la fibra muscular y que por lo tanto, se encuentran muy relacionados con las placas motoras en disfunción.

Puntos gatillo satélites o secundarios

Son los que se forman en respuesta a un punto gatillo central situado en un músculo cercano. Normalmente, desaparecen tratando y resolviendo el punto gatillo central.

En ocasiones, en algunas alteraciones posturales existen numerosos puntos gatillo centrales y, en consecuencia, numerosos puntos gatillo secundarios. En estas ocasiones dichos puntos secundarios se denominan puntos gatillo difusos.

Puntos gatillo insercionales

Son los puntos gatillo situados en la unión miotendinosa o en la inserción del músculo en el hueso.

Puntos gatillo inactivos o latentes

Son los puntos gatillo que no producen síntomas excepto al ser palpados. Estos puntos gatillo latentes o inactivos pueden volverse activos por diversas circunstancias como la sobrecarga, el sobrestiramiento o la vida sedentaria.

Puntos gatillo activos

Son los puntos gatillo que ocasionan la queja de dolor por parte del paciente; son dolorosos a la palpación, no permiten la elongación total del músculo y al ser estimulados de forma concreta provocan una respuesta de espasmo local (REL). Asimismo provocan, al ser comprimidos, un dolor referido característico para cada músculo, además de respuestas autonómicas y vegetativas.

Fisiopatología

Concepto de unidad motora

Se entiende por unidad motora el conjunto de fibras musculares que reciben inervación de una misma motoneurona. Una motoneurona puede abarcar 1.500 fibras musculares, por ejemplo, en algunos músculos posturales; sin embargo, cuanto menor sea el número de fibras musculares que estén controladas por una motoneurona, más fino será el control.

Para provocar la contracción muscular, la motoneurona inicia un potencial de acción que se propaga hasta el axón de dicha motoneurona, hasta la unión neuromucular o placa motora. Dicho potencial de acción se transmite por la hendidura sináptica hasta la membrana postsináptica de la fibra muscular. Una vez que el potencial de acción está en la fibra muscular, se transmite hacia los dos extremos de ésta, provocando la actividad contráctil.

Placa motora (unión neuromuscular)

La placa motora es el lugar donde la motoneurona se asocia con la fibra muscular; también se conoce con el nombre de unión neuromuscular y suele localizarse en la zona central de la fibra muscular. La acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor del que depende esta zona de sinapsis para que se produzca la contracción muscular.

Hipótesis de la crisis energética

Se basa en una liberación mantenida de calcio del retículo sarcoplasmático (RS). El RS es un conjunto de membranas que rodean las miofibrillas del músculo esquelético y es el principal almacén de calcio, participando de manera fundamental en el mecanismo de acoplamiento-excitación-contracción en el músculo esquelético (por ejemplo, por un traumatismo o por un incremento de la liberación de acetilcolina en la placa terminal) que conlleva una contractura mantenida en las sarcómeras (contracción sin actividad neurógena = contractura).

Esto determina, por una parte, un aumento del metabolismo y, por otra, una isquemia local que impide el suministro de energía, produciéndose así la CRISIS ENERGÉTICA.

Esta crisis energética provocará el fallo del transporte de calcio al retículo sarcoplasmático, cerrándose así el círculo vicioso.

La hipótesis más aceptada en la actualidad sobre la formación y el desarrollo de los puntos gatillo miofasciales es la Hipótesis Integrada (expuesta por Simons [62] y posteriormente modificada y ampliada [50] [59], que une la teoría de la crisis energética y postula que los puntos gatillo miofasciales se forman debido a placas motoras disfuncionales.

Es decir, se liberaría ACh en exceso en una situación de reposo. Esta liberación excesiva de ACh causaría un aumento de la liberación de calcio en el RS, provocando un acortamiento excesivo de las sarcómeras y dando lugar a la crisis energética antes mencionada; es decir, debido a la excesiva liberación de calcio, aumentan las demandas metabólicas y se produce una isquemia local, fracasando la llegada de calcio (recaptación) por parte del retículo sarcoplasmático. Todo este desajuste también provoca la llegada a la zona de células inflamatorias, con las consiguientes sustancias de sensibilización, como la sustancia P, siendo estimuladas las fibras locales y autonómicas del dolor, lo que a su vez causa más liberación de acetilcolina, cerrándose así el círculo vicioso.

Otras teorías que se han desarrollado postulan que el problema inicial para la formación de los puntos gatillo miofasciales se encuentra en husos musculares disfuncionales (55) (56) (es decir, el problema estaría localizado en los receptores situados en el músculo esquelético, que son sensibles a la distensión y que son fundamentales para mantener un tono muscular adecuado).

Otra hipótesis postula que el problema reside en la disfunción del nervio encargado de inervar el músculo en el que se encuentra el punto gatillo miofascial (52).

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico de los puntos gatillo musculares es útil una serie de pasos o procedimientos:

Como en todo diagnóstico, será fundamental una correcta anamnesis o interrogatorio, preguntando al paciente acerca de antecedentes traumáticos, mejoría o empeoramiento del dolor asociado con algún movimiento, postura…

En ocasiones es útil reproducir en el cuerpo del paciente el patrón de dolor referido que aquel describe.

Valoración o exploración del músculo implicado: estiramiento, test de fuerza, contracción concéntrica, etc.

Palpación:

Palpación plana.

Palpación en pinza; entre el índice y el pulgar del terapeuta, palpar el punto gatillo dentro de la banda tensa o hipertónica.

Signos frecuentes encontrados:

Signo de jump: sobresalto del paciente a la palpación del punto gatillo, estremeciéndose, expresando su dolor o retirándose.

Respuesta de espasmo local (REL): contracción espontánea, de localización limitada y que es típica de los puntos gatillo musculares.

Será fundamental saber realizar un diagnóstico diferencial para distinguir entre el dolor de origen muscular y el de otros orígenes:

Neural

Reumático

Tumoral

Psicógeno

Vascular

Inflamatorio…

La clave del dolor originado por los puntos gatillo musculares es que dicho dolor aparece cuando actuamos sobre él, ya sea con contracción concéntrica, excéntrica, isométrica, estiramiento, posiciones de carga…

Mediante pruebas por la imagen se ha obtenido resultados diagnósticos evidentes, tales como:

Evidencia en una ecografía de alta resolución de una respuesta de espasmo local (REL) tras la inserción de una aguja en un PG.

Reactividad aumentada al contraer voluntariamente un músculo afectado (es decir, con PG).

Fatigabilidad acelerada, evidenciada electromiográficamente, en músculos con PG.

Retraso de la recuperación funcional, evidenciado mediante electromiografía de superficie.

Retraso de la relajación muscular, evidenciado mediante electromiografía de superficie.

Se ha demostrado también mediante electromiografía de superficie que un PG activo en un músculo puede provocar un espasmo referido en un músculo a distancia.

También mediante electromiografía de superficie se objetiva el fenómeno de inhibición referida (por ejemplo: PG del cuadrado lumbar que inhibe la musculatura glútea).

Existen una serie de criterios recomendados para identificar un PG activo o latente:

En primer lugar, criterios fundamentales para su reconocimien to:

Se puede palpar una banda tensa.

Dolor “exquisito“ a la presión sobre el punto más doloroso dentro de esa banda tensa.

Al comprimir el PG, el paciente reconoce los síntomas causantes de la consulta.

Imposibilidad de realizar el estiramiento muscular en su totalidad, debido a la aparición de dolor.

Asimismo, hallazgos u observaciones que confirman los criterios esenciales vistos con anterioridad:

Se puede palpar o visualizar una REL.

Igualmente se puede objetivar la REL al introducir una aguja en el PG.

Al comprimir el PG puede aparecer algia o alteraciones de la sensibilidad.

Evidencias electromiográficas.

Merece la pena destacar una serie de características clínicas que distinguen el dolor miofascial por PG de la fibromialgia:

El dolor miofascial por puntos gatillo es tan frecuente en hombres como en mujeres, mientras que la fibromialgia es más frecuente en mujeres.

El dolor presente en los pacientes con fibromialgia es difuso y generalizado. El dolor miofascial es más local, aunque provoque dolor referido a distancia.

En el dolor miofascial cabe palpar bandas tensas, mientras que en la fibromialgia no se palpan dichas banda; incluso el músculo puede presentar un tono disminuido.

En el dolor miofascial hay una disminución de la movilidad, sobre todo cuando intentamos conseguir la elongación completa del músculo, mientras que en la fibromialgia no se observa dicha limitación.

Los pacientes con dolor miofascial responden mucho mejor a la infiltración de los puntos gatillo que los pacientes con fibromialgia.

Tratamiento

CONSERVADOR

Existen multitud de abordajes terapéuticos posibles para los puntos gatillo musculares, que iremos describiendo a continuación.

Antes de ello cabe recalcar la importancia de dos aspectos:

La existencia de factores de perpetuación, que deben ser eliminados. Esto será de vital importancia, tanta como la de cualquiera de las terapias que explicaremos a continuación.

El paciente debe, como en cualquier terapia, mostrar una actitud positiva ante el tratamiento, así como conocer e intentar erradicar los factores de perpetuación de los PG.

Técnica de rociado y estiramiento (spray & stretching)

El primer terapeuta en usar este método fue Hans Kraus (61), quien utilizaba un spray de cloruro de etilo, sobre todo para el tratamiento de dolores y torceduras en luchadores.

Es una técnica no invasiva de gran eficacia para el tratamiento de los PG y que además no requiere conocer la localización exacta del PG.

Procedimiento:

1.Informar al paciente sobre la técnica.

2.Colocar al paciente lo más cómodamente posible, en la posición en la que se va a realizar el estiramiento. En dicha posición, y antes de estirar, se realiza el primer rociado de spray en dirección a la zona del dolor referido.

3.Se realiza el estiramiento del músculo hasta donde permite el confort del paciente; se vuelve a rociar con el spray mientras se realiza el estiramiento, abarcando la zona del dolor referido.

El rociado del spray no debe realizarse más de 3 veces en el mismo punto, puesto que puede provocar reacciones adversas a nivel dermatológico. Dicho rociado debe realizarse a una distancia de 30 a 50 cm de la piel del paciente, a una velocidad lenta, pero constante (10 cm/seg), y con un ángulo de 30° con la superficie corporal.

4.Cuando se termina el estiramiento y el rociado, se vuelve pasivamente a la posición neutra para posteriormente solicitar al paciente movimientos activos del músculo tratado.

Técnica de spray & stretching en la musculatura epicondílea.

Basado en Simons DG, Travell JG, Simons LS. “Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo”. En: Mitad superior del cuerpo, vol. 1, 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002 (fig. 34.7, p.863)

Al igual que en otras técnicas que aparecen en esta obra, no necesariamente seguiremos todos los pasos que describen los autores en sus libros (16) (17), ya que sólo pretendemos hacer una aproximación, dentro de un contexto de combinación con otras terapias/técnicas.

Como estamos ocupándonos de una técnica de estiramiento, recordamos que dichas técnicas presentan algunas contraindicaciones, como procesos agudos, inestabilidad articular, roturas fibrilares y puntos gatillo que se han activado por una contracción excéntrica.

Compresión isquémica (liberación por presión del punto gatillo)

Pasos que se han de realizar:

Se realiza el estiramiento del músculo afectado hasta el límite del dolor del paciente.

Con el dedo pulgar se realiza una compresión del punto gatillo hasta que el paciente experimente una molestia tolerable.

A medida que la molestia va disminuyendo, se aumenta la presión sobre el PGM, si es necesario, ayudándonos con el otro dedo pulgar.

La técnica se realiza durante 20 segundos a un minuto, y es de especial utilidad cuando no se puede realizar la técnica de spray & stretching.

Es una técnica muy útil para instruir al paciente para que la realice en casa, ayudándose para los músculos menos accesibles con una pelota de tenis.

Compresión isquémica en el músculo infraespinoso

Técnica de Jones

Se llama también técnica de liberación espontánea por posicionamiento y técnica de tensión contratensión (6). (Cada vez que nombremos esta técnica-autor remitimos a esta referencia bibliográfica.)

Se localiza correctamente el PGM, se realiza presión sobre él hasta que sea molesto y se busca una posición en la que el dolor desaparezca (normalmente en acortamiento). Se mantiene la presión durante 90 segundos y se vuelve de forma pasiva a la posición neutra.

Masaje

Para el tratamiento de los PGM, cabe utilizar diferentes maniobras de masaje, aunque sí parece haber unanimidad de criterios respecto a que el masaje no debe ser excesivamente fuerte o vigoroso, ya que se podría aumentar la irritación sobre el PGM y empeorar los síntomas.

Son útiles diversas técnicas de masaje como amasamiento, vibración y técnica neuromuscular. Quizá la maniobra más utilizada sea el masaje de roce profundo o masaje de fricción profunda (deep friction). El paciente debe situarse en una posición cómoda, si es necesario lubricando la piel, presionando el PGM y deslizando en una sola dirección, mientras el paciente experimenta una sensación incómoda, pero no dolorosa.

Se puede repetir la maniobra posteriormente, haciendo los roces en dirección contraria.

Estiramiento sin aplicación de spray frío

Cabe destacar que el frío sirve como distracción en el tratamiento de los PGM, por lo que lo fundamental de la técnica es el estiramiento en sí.

Mencionaremos alguna de las técnicas de estiramiento más utilizadas:

Estiramiento pasivo. Se lleva el músculo hasta la longitud en la que aparece el dolor. También es de utilidad como autotratamiento por parte del paciente, incluso debajo de una ducha caliente

Técnica de Lewit (9) (58). (Cada vez que nombremos esta técnica-autor remitimos a esta referencia bibliográfica.) La finalidad es lograr la relajación del músculo, consiguiendo su liberación y así recuperar la longitud normal, sin realizar un estiramiento propiamente dicho. Se lleva el músculo a posición de estiramiento hasta el umbral doloroso del paciente, asociando, a partir de aquí, cuatro factores:

Relajación postisométrica. Se lleva el músculo a la posición de estiramiento, se pide una contracción isométrica (entre 10 y 25 % de la contracción máxima) durante 3-10 segundos, mientras el terapeuta impide el desplazamiento, y a continuación se lleva el segmento a la nueva posición, intentando ganar recorrido.

Respiración. En la mayoría de los casos se pide al paciente un ciclo inspiratorio mientras el paciente realiza la contracción isométrica, y una fase espiratoria durante la fase de relajación postisométrica.

Movimientos oculares. Los movimientos de los ojos facilitan el movimien - to de la cabeza y el tronco en la misma dirección en la que se mira, aunque no deben ser movimientos exagerados, porque podríamos conseguir un efecto inhibidor del movimiento.

Gravedad. Siempre que sea posible, la técnica se realizará de modo que la fuerza de la gravedad favorezca la relajación postisométrica y se oponga a la contracción isométrica.

Técnica de Mitchell (10). (Cada vez que nombremos esta técnica-autor remitimos a esta referencia bibliográfica.) También denominada técnica de energía muscular (muscle energy). Fue desarrollada por Mitchell, osteópata, como alternativa a las manipulaciones cuando estas eran imposibles o desaconsejadas. Se debe llevar el músculo a la posición de máximo estiramiento. Se realizan 3-5 contracciones isométricas de 5-7 segundos cada una. Al final de cada contracción se aumenta el estiramiento para conseguir una nueva barrera motriz.

Inhibición recíproca. Se basa en el principio de Sherrington, según el cual la contracción de un músculo provoca la relajación del músculo antagonista. Así pues, pediremos la contracción del músculo antagonista al que estamos tratando.

Percusión y estiramiento. La técnica es similar a la del spray & stretching; es decir, se lleva el músculo a la posición de estiramiento y se sustituye la aplicación del rociado con spray por la percusión con un martillo de reflejos, diez veces, sobre el mismo punto (punto gatillo).

Termoterapia

Ultrasonidos. Su eficacia para el tratamiento de los PGM no ha sido definida de forma absoluta, ni existe consenso sobre la forma de aplicación continua o pulsante. La técnica más utilizada es la que se aplica realizando movimientos lentos, a dosis bajas, durante 3 minutos por cada PGM. Posteriormente se realiza el estiramiento del músculo de forma pasiva.

Calor húmedo. El calor húmedo se aplica en forma de compresas, hidrocollator, baños, etc. Relaja la musculatura subyacente y disminuye, por tanto, el dolor a la presión y el dolor referido.

Técnica suiza (swiss approach)

Consiste en una combinación de técnicas, que podemos resumir así:

Compresión + contracción. Se realiza la compresión del punto y en posición neutra se hacen 10 contracciones isométricas mientras se practica esta compresión.

Compresión isquémica

Masaje.

Estiramiento analítico, con o sin spray y con relajación postisométrica.

Autoestiramiento.

Punción seca.

Electroterapia

Terapia combinada de ultrasonidos y electroterapia.

Corrientes diadinámicas.

TENS.

…

El tratamiento con electroterapia no sustituye el tratamiento manual, pero sí puede ser un complemento de gran utilidad.

Inducción miofascial®

La fascia es la forma de tejido conjuntivo que rodea todos los tejidos y órganos corporales de manera continuada, por lo que es el medio de unificación del cuerpo. Entendiendo esto, podemos razonar que una restricción en una fascia puede afectar partes distantes del cuerpo. La fascia da al cuerpo forma, sostén y protección.

La inducción miofascial es la técnica que trata las restricciones fasciales mediante técnicas suaves (movimientos y presiones sostenidas, tridimensionales), para eliminar dichas restricciones y recuperar la homeostasia corporal. Además, es un modo de evaluación y diagnóstico (14). (Cada vez que nombremos esta técnica-autor remitimos a esta referencia bibliográfica.)

En algunos estudios se postula la relación entre los diversos planos fasciales (tejido conjuntivo) con la ubicación de los puntos acupunturales (57).

INVASIVO

Punción seca (dry needling) (16) (17) (cada vez que nombremos esta técnica remitimos a esta referencia bibliográfica)

Técnica de tratamiento de los PGM de modo invasivo con la inserción de agujas de acupuntura. Se denomina punción seca para diferenciarla de la inyección de anestésicos, corticoides, etc.

La técnica tiene una gran importancia diagnóstica, puesto que suele reproducir mucho más fielmente que la palpación o la compresión el patrón de dolor referido del PGM, así como importancia terapéutica al actuar a niveles más profundos que las técnicas manuales.

Punción superficial. Desarrollada por Peter Baldry (1) (18) (46), sólo se inserta la aguja en la piel y el tejido celular subcutáneo, sin llegar al PGM, a una profundidad máxima de 1 cm.

Punción profunda. En este tipo de punción la aguja sí alcanza el punto gatillo muscular. Lo que parece ampliamente demostrado es que la efectividad de la terapia está directamente relacionada con la cantidad de REL conseguida con la punción. Asimismo, la cantidad de REL parece estar directamente relacionada con la velocidad de la punción o picoteo.

Esto llevó a Hong (53) (54) a desarrollar una técnica de punción agresiva, basada sobre todo en la velocidad de la técnica; es el denominado picoteo, esto es, introducir y sacar la aguja (sin extraerla de modo total). Se repetirá la técnica hasta que desaparezcan las REL.

El inconveniente de la técnica es su agresividad, que puede provocar síntomas bastante dolorosos en el paciente. Por otra parte, para evitar que las agujas se doblen durante el picoteo, son necesarias agujas de mayor calibre La técnica de Gunn (5) (51) (52) o estimulación intramuscular se realiza con agujas de acupuntura de 29 o 30 gramos, introducidas en el cuerpo del paciente con un inyector. Se insertan las agujas en los músculos paravertebrales de los niveles vertebrales que estén relacionados a nivel metamérico con las zonas de dolor del paciente. También se podría punturar los músculos distales que aparezcan acortados en la valoración.

Inyecciones

Asimismo, los puntos gatillo musculares pueden ser infiltrados mediante la aplicación de inyecciones, utilizando toxina botulínica tipo A, anestésicos locales, corticoides, suero salino isotónico y suero glucosado.

Existen diversos peligros que, aunque no son frecuentes en la práctica diaria, merece la pena mencionar:

Síncope vasovagal.

Infección. Problema bastante remoto si se siguen las normas de asepsia básicas (agujas estériles de un solo uso, uso de guantes, algodón, alcohol…).

Hemorragia pospunción.

Mioedema. En caso de que aparezca es transitorio, durando 1-2 días.

Neumotórax. Muy poco frecuente; en el tórax, mejor empezamos con un tratamiento conservador. Si hay que realizar punción, se debe optar por la punción superficial.

Lesión nerviosa. Es casi imposible ocasionar una lesión nerviosa; en caso de estimular un nervio determinado, se podría notar una parestesia, un entumecimiento…

Contraindicaciones:

Miedo insuperable a las agujas.

Punción profunda en mujeres embarazadas.

Punción profunda en pacientes con problemas de coagulación.

Pacientes inmunodeprimidos o inmunosuprimidos.

En niños, por el miedo a las agujas.

Punción seca en el músculo bíceps braquial

Electroacupuntura para PGM

Existe unanimidad sobre el hecho de que las corrientes deben asegurar la existencia de períodos de reposo entre contracción y contracción para evitar la tetanización.

Para ello se suele aconsejar los siguientes parámetros (1) (5) (7):

FRECUENCIA: 1-10 Hz.

ANCHURA DEL PULSO: 40 microsegundos.

TIEMPO DE APLICACIÓN: inferior a 30 minutos.

INTENSIDAD ALTA, según la tolerancia del paciente.

Factores de perpetuación de los PGM

Existen diversos factores que mantienen los PGM, entre los que destacan:

Factores mecánicos.

Asimetrías:

Diferencia de longitud de piernas o brazos.

Escápulas aladas.

Hipercifosis o hiperlordosis.

Vicios posturales:

Gestos repetitivos en la vida cotidiana.

Sobrecarga de un determinado segmento corporal.

Factores sistémicos:

Deficiencia de vitaminas A, B1, B6, B12, ácido fólico y vitamina C.

Anemia.

Gota.

Hipoglucemia.

Estrés psíquico.

Alteraciones de los electrólitos (calcio, cobre, magnesio, hierro…).

Debilidad del sistema inmunitario.

Infecciones crónicas.

Alergia.

Radiculopatías.

Enfermedad visceral crónica.

En todo el Bloque A remitimos al lector a las obras (16) (17) (12).