Читать книгу Право граждан на лекарственное обеспечение - Коллектив авторов, Ю. Д. Земенков, Koostaja: Ajakiri New Scientist - Страница 6

Как было упомянуто, право граждан на лекарственное обеспечение трактуется в юридической литературе и используется в законодательстве РФ в различных контекстах.

В широком смысле право на лекарственное обеспечение рассматривается в качестве элемента закрепленного в Конституции РФ права каждого на охрану здоровья[14] и регулируется в значительной степени нормами Закона об основах охраны здоровья, Закона об обязательном медицинском страховании, а также иными нормативными правовыми актами, регламентирующими правоотношения, связанные с охраной здоровья граждан.

В узком смысле право граждан на лекарственное обеспечение принято рассматривать в качестве элемента права на социальное обеспечение, которое выражается в предоставлении определенным категориям лиц (в первую очередь социально незащищенным) лекарственных средств на льготной основе[15]. В данном контексте наряду с законодательством об охране здоровья граждан право на лекарственное обеспечение в значительной степени регулируется нормативными правовыми актами в сфере социального обеспечения. Кроме того, зачастую, даже в рамках одного нормативного акта, лекарственное обеспечение рассматривается как в широком, так и в узком смысле. Так, в Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года термин «лекарственное обеспечение» применяется и в широком смысле – как обеспечение доступности лекарств для всего населения, и в более узком значении – в смысле предоставления лекарств бесплатно или со скидкой отдельным категориям граждан[16].

Применительно к гарантиям права граждан РФ на лекарственное обеспечение в широком смысле необходимо отметить следующее. Оказание эффективной медицинской помощи в большинстве случаев невозможно без лекарственных препаратов. Более 95 % всех врачебных назначений – лекарственные препараты[17]. В Российской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 18 Закона об основах охраны здоровья право на охрану здоровья обеспечивается в том числе посредством производства и реализации качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов. При этом бесплатный характер лекарственное обеспечение всех категорий граждан в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан носит лишь в ограниченных случаях – в рамках программ обязательного медицинского страхования (базовой и территориальной).

В настоящее в Российской Федерации перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи установлены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403[18] (далее – Программа).

На основании ч. 1 ст. 80 Закона об основах охраны здоровья, а также раздела II Программы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Исходя из сформулированных в законодательстве в сфере охраны здоровья граждан дефиниций указанных видов медицинской помощи можно сделать вывод о том, что лекарственное обеспечение граждан в рамках ее оказания осуществляется бесплатно исключительно медицинскими работниками, преимущественно в стационарных условиях. При этом в ч. 3 ст. 80 Закона об основах охраны здоровья законодатель конкретизирует гарантии реализации права на бесплатное лекарственное обеспечение при оказании перечисленных видов медицинской помощи. Так, при оказании медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) назначение и применение по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Какие именно показания являются жизненными, не раскрывается в нормативных правовых актах, регулирующих правоотношения в сфере охраны здоровья граждан, что едва ли способствует эффективной реализации права граждан на лекарственное обеспечение.

В юридической литературе режим лекарственного обеспечения, осуществляемый в рамках рассмотренных положений Закона об основах охраны здоровья и Закона об обязательном медицинском страховании, принято относить к общему правовому режиму лекарственного обеспечения[19]. В границах данного режима государственные гарантии бесплатного лекарственного обеспечения распространяются фактически на всех граждан.

Вместе с тем наряду с общим можно выделить также специальный правовой режим лекарственного обеспечения. Установление законодательных гарантий права граждан на лекарственное обеспечение в данном режиме характеризуется тем, что эти гарантии закрепляются за ограниченным кругом лиц, выделенным по признаку наличия у них того или иного заболевания, отнесенного законодателем к соответствующему перечню, либо определенного правового статуса.

К первой категории относятся, например, больные 7-ю нозологиями. В частности, для данной категории лиц устанавливаются законодательные гарантии бесплатного лекарственного обеспечения согласно Перечню лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденному распоряжением Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р[20]. При этом немаловажно отметить, что в целях обеспечения указанных лиц бесплатными лекарствами Минздрав России в порядке, определенном Правительством РФ, осуществляет ведение Федерального регистра лиц больных 7-ю нозологиями, а органы государственной власти субъектов РФ ведут региональный сегмент данного регистра.

Аналогичные указанным законодательные гарантии лекарственного обеспечения установлены также в отношении лиц, страдающих орфанными заболеваниями. Граждане, страдающие заболеваниями, включенными в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 № 403[21], обеспечиваются лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания за счет государства и включаются в соответствующий Федеральный регистр.

Кроме того, специальный режим правового регулирования лекарственного обеспечения распространяется на лиц, страдающих некоторыми социально значимыми заболеваниями, а также на граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. К таким лицам относятся, в частности, СПИД/ВИЧ-инфицированные, больные туберкулезом, лепрой и т. д. Граждане, страдающие указанными заболеваниями, также включаются в Федеральный регистр и обеспечиваются бесплатно, в зависимости от заболевания, либо всеми лекарственными средствами, либо необходимыми только для лечения конкретного заболевания.

При этом немаловажно отметить, что, учитывая социальное значение определенных заболеваний, а также потенциальную опасность некоторых из них для общества, законодатель на уровне специальных Федеральных законов урегулировал правоотношения, связанные в том числе с установлением гарантий лекарственного обеспечения больных отдельными социально значимыми заболеваниями, а также заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. К таким нормативным правовым актам, например, относятся Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[22], Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»[23], Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[24] и др.

Применительно к специальному правовому режиму лекарственного обеспечения особого внимания также заслуживают отдельные положения Закона об основах охраны здоровья, а также Закона об обязательном медицинском страховании, касающиеся территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В частности, согласно ч. 1 ст. 81 Закона об основах охраны здоровья органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий период, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

При этом согласно п. 5 ч. 2 ст. 81 Закона об основах охраны здоровья в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии:

1) с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

2) с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50 %-ной скидкой.

Вышеуказанные Перечни утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»[25]. Таким образом, в указанных Перечнях лица, на которых распространяется их действие, дифференцируются либо в зависимости от заболевания, которыми они страдают, либо, исходя из правового статуса данных лиц.

Еще одной категорией лиц, лекарственное обеспечение которых осуществляется в рамках специального правового режима, являются граждане из числа категорий, приведенных в ст. 6¹ Закона о государственной социальной помощи (инвалиды, участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, жители блокадного Ленинграда и др.). В отношении данных категорий граждан указанным Федеральным законом закреплено право на обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в качестве оказываемой им социальной услуги, т. е. в рамках реализации права на социальное обеспечение.

Кроме того, при рассматриваемом режиме законодательные гарантии лекарственного обеспечения установлены также в отношении некоторых категорий граждан, обладающих определенным правовым статусом, связанным с осуществлением этими лицами профессиональной деятельности. К таким категориям лиц относятся, например, военнослужащие, судьи, сотрудники органов внутренних дел. Законодательные гарантии лекарственного обеспечения этих граждан закреплены в соответствующих Федеральных законах[26], а также в принятых в их развитие подзаконных нормативных правовых актах.

Исходя из изложенного представляется возможным дать следующее резюме. Существующая модель правового регулирования в указанной сфере предусматривает дифференциацию в части установления и реализации гражданами законодательных гарантий права на лекарственное обеспечение. В широком смысле право на лекарственное обеспечение выступает в качестве элемента права на охрану здоровья, и носит бесплатный характер для всех категорий граждан в соответствии с законодательными гарантиями права на охрану здоровья граждан – в рамках программ обязательного медицинского страхования (базовой и территориальной). В данном контексте лекарственное обеспечение осуществляется в так называемом общем правовом режиме и охватывает фактически все население страны. В узком смысле право граждан на лекарственное обеспечение рассматривается как элемент права на социальное обеспечение, а законодательные гарантии проявляются в предоставлении определенным категориям лиц лекарственных средств на льготной основе, согласно специальному правовому режиму лекарственного обеспечения.

Вместе с тем бóльшая часть населения реализует свое право на бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с законодательными гарантиями по программам обязательного медицинского страхования. С учетом того, что разными формами возмещения стоимости лекарственных средств в Российской Федерации охвачено примерно 15 % населения, основной проблемой реализации права на лекарственное обеспечение является доступность лекарственных средств для остальных граждан, в частности при получении амбулаторной помощи в рамках ОМС[27].

Возможным направлением расширения законодательных гарантий права на лекарственное обеспечение в рамках общего режима могло бы стать лекарственное страхование. В связи с этим необходимо отметить, что Стратегией лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года предусматриваются мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения населения, не имеющего права на лекарственное обеспечение бесплатно или со скидкой, в целях формирования подходов к лекарственному страхованию населения Российской Федерации. Но мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения населения трудоспособного возраста бесплатно или со скидкой, не отнесены к основным[28].

Одновременно необходимо отметить, что проведенный анализ нормативных правовых актов, регулирующих правоотношения, связанные с лекарственным обеспечением граждан, позволяет сделать вывод об отсутствии системного подхода при осуществлении такого регулирования. Как отмечает Т.К. Миронова, «состояние правового регулирования российской системы лекарственного обеспечения показывает, что нормативный правовой материал в данной сфере характеризуется объемностью, бессистемностью, разрозненностью, превалированием количества специальных норм над общими»[29]. Таким образом, законодатель обладает значительным потенциалом для дальнейшего совершенствования законодательства в части расширения гарантий права граждан РФ на лекарственное обеспечение.