Читать книгу Введение в аддиктологию - Коллектив авторов, Ю. Д. Земенков, Koostaja: Ajakiri New Scientist - Страница 7

Одна из острых дискуссий в области наркологии посвящена вопросу, является ли аддиктивное поведение свободным выбором человека или проявлением компульсии (Heilig et al., 2021). В пользу первого утверждения опубликовано несколько книг (Hari, 2015; Heather, N., Segal, 2017; Heyman, 2009; Schaler, 2011), которые вызвали споры между исследователями в области аддиктологии. Дискуссии сосредоточены вокруг различных значений термина «компульсивность». Классическим примером компульсивного поведения является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), где под компульсией понимается многократное и стереотипное выполнение действий, которые сами по себе могут быть осмысленными, но теряют свою изначальную цель и становятся вредными, когда выполняются в избытке, например, постоянное мытье рук до появления повреждений кожи. Важной чертой является сознательное желание поступить иначе, однако попытки или невыполнение действий приводят к нарастающей тревоге (Stein et al., 2019). Такая трактовка несколько отличается от значения компульсии в теориях аддикции, где компульсивное употребление наркотиков обычно относится к негибкому поведению, ориентированному на употребление ПАВ, которое нечувствительно к неблагоприятным последствиям (Vanderschuren, Everitt, 2004). Например, совместное использование игл для инъекции наркотика, несмотря на знание о рисках заражения инфекционными болезнями, или пренебрежение видами деятельности, которые ранее были важны. Данное явление свойственно не всем пациентам, но отражено в диагностических критериях зависимости. Несмотря на сходство компульсии у пациента с ОКР и пациента с аддикцией, есть важные различия, что требует отказа от «психопатологической интерпретации аддиктивного влечения» (Менделевич, 2013). Например, «компульсивное» употребление ПАВ необязательно сопровождается сознательным желанием воздержаться от такого поведения, и аддиктивное поведение иногда поддается изменениям. Однако такой отход от понимания «аддикции как компульсии» может привести к выводу, что аддикция – это выбор. Возможно, необходимо изменение интерпретации «компульсии» применимо к аддикции, так как на выбор употребления или воздержания от употребления ПАВ влияют такие факторы, как, например, наличие альтернативного подкрепления и состояние организма. Например, первое употребление – это выбор, однако данному выбору могут способствовать доступность алкоголя, скука или социальное давление. Для иллюстрации того, что внешние факторы могут влиять на выбор, можно рассмотреть пассивное курение как поведение выбора. В большинстве случаев можно оградить себя от курящего рядом человека, однако часто ситуация не позволяет это сделать в силу разных обстоятельств (например, на совещании в кабинете курящего директора). Осознанный выбор редко приводит к частому и регулярному употреблению, и в большинстве случаев выбор подвержен влиянию многих факторов.

Важность роли альтернативных подкреплений и состояния организма подтверждается результатами экспериментов на животных. В 1940 году обнаружено, что шимпанзе обычно выбирают банан, а не дозу морфина, однако при физической зависимости и в состоянии синдрома отмены их предпочтения в выборе менялись на противоположные (Spragg, 1940). Позднее было показано, что крысы, обученные самовведению героина, с готовностью отказываются от наркотика, если им в качестве альтернативы предлагался раствор сахарина (Lenoir et al., 2013). Более того, эффективность подходов к лечению, при котором систематически предъявляются стимулы награды за воздержание от употребления (например, денежная оплата за отрицательный тест мочи на наркотик) (Higgins et al., 2004), поддерживает идею о том, что выбор поведения у пациентов с зависимостями чувствителен к подкреплению. Таким образом, способность выбирать употребление ПАВ – это не феномен «все или ничего», а скорее вероятность, на которую влияет множество факторов, как внешних, так и внутренних, и их взаимодействия.

Понимание аддикции как выбора приводит к рассмотрению аддикции как оправдания желания получить «кайф», почувствовать эйфорию. Например, в рамках экономической теории рациональной зависимости (Becker, Murphy, 1988) для объяснения аддикции применяется теория субъективной ожидаемой полезности (Subjective expected utility). Полезность в данной теории понимается скорее как привлекательность. Согласно этой теории, люди стремятся максимизировать ожидаемую пользу, оценивая последствия альтернативных вариантов поведения с точки зрения их «полезности», а затем взвешивая «полезность» по вероятности ее наступления для каждого из вариантов (Edwards, 1961). В итоге люди выбирают наиболее «полезный вариант» поведения. Так, индивиды с аддикцией выбирают образ жизни, исходя из собственной оценки «полезности» разного поведения, где продолжение употребления связано с наиболее «выигрышным» поведением, которое приводит к личностно значимым «полезным» результатам. Например, удовольствие, чувство принадлежности к подгруппе, избавление от тревоги по степени «полезности» оценивается выше, чем прекращение употребления или, например, снижение риска преждевременной смерти. Таким образом, предполагается, что индивид с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) неправильно оценивает «полезность» отдаленных последствий поведения. В рамках теории рациональной зависимости вводится дополнительное понятие «дисконтированной полезности», когда человек с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) выбирает действия с более низкой полезностью по отношению к действиям, полезность которых выше в отдаленном будущем. Предположения этой теории противоречат результатам современных исследований аддикции. Более того, она не показала практическую ценность для прогнозирования развития аддикции, однако часто цитируется «корыстными рационалистами» из индустрии производства табака и алкоголя, утверждающими, что государство должно воздерживаться от контроля рынка легальных наркотиков. Очевидно, что большинство людей, страдающих аддикцией, сохраняют способность делать более выгодный выбор большую часть времени, однако также очевидно, что по мере прогрессирования аддикции возрастает вероятность выбора поведения, который нанесет ущерб самому человеку или может привести к смерти, даже когда доступны более благоприятные варианты.

Другой теорией, в которой аддикция рассматривается как выбор индивида, является «теория самолечения». В соответствии с ней мотивом употребления ПАВ является не желание получить удовольствие, а потребность облегчить страдания, возникшие в результате генетической детерминированности, раннего негативного жизненного опыта или взаимодействия внешних и внутренних факторов (Khantzian, 1997). Таким образом, употребление ПАВ в краткосрочной перспективе приводит к «анестезии» болезненных переживаний, отвлечению от них, снижению выраженности негативного аффекта или психологического дистресса или возникновению положительного аффекта. Согласно данной теории, человек, экспериментируя с различными ПАВ, находит то ПАВ, которое приводит к желаемому эффекту, меняя или облегчая те эмоциональные состояния индивида, которые для него являются болезненными или нежелательными. Например, опиоиды снижают выраженность гнева, ярости, ажитации; депрессанты (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты) снижают тревожность, напряжение, позволяют расслабиться; стимуляторы дают энергию у людей с депрессивными симптомами, усиливают гипоманиакальные симптомы, улучшают концентрацию внимания среди людей с СДВГ. Гипотеза самолечения основана на клинической оценке пациентов и является «интуитивно привлекательной» теорией аддикции. Данная теория подчеркивает важность биологической предрасположенности и социальных факторов в развитии аддикции, а также подтверждается высокой распространенностью коморбидных состояний (см. Главу 6.1. «КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ»). Теория когнитивной модели аддикции является продолжением теории самолечения.

Доказательства того, что способность к выгодному выбору сохраняется при зависимости, а также клиническая очевидность теории самолечения являются весомыми аргументами против узкой концепции термина «компульсивности» как жесткого, неизменного поведения. Однако это не является аргументом против аддикции как варианта компульсивного поведения. Важнейший вопрос заключается в том, является ли аддиктивное поведение результатом работы здорового мозга, нормально реагирующего на внешние обстоятельства, или же это патология нейрональных сетей, которая способствует вероятности дезадаптивного выбора. Чтобы решить этот вопрос, важно понять, что способность выбирать – это не феномен «все или ничего», а скорее вопрос о вероятностях выбора того или иного поведения, основанного на многочисленных когнитивных способностях и взаимодействии человека с окружающей средой. Без сомнений, при становлении аддикции выбор человека играет определенную роль, однако роль выбора в развитии аддикции является спорным вопросом (выбирает ли человек быть зависимым?).