Читать книгу Психологическая диагностика в практике врача - Коллектив авторов - Страница 2

1.1. Анамнестический расспрос и наблюдение

Анамнестический расспрос – это сбор сведений от больного для установления диагноза и прогноза заболевания. Анамнез включает расспрос о проявлениях и течении болезни, а также о прошлой жизни, о семье, наследственности, перенесенных заболеваниях, травмах, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках и др. При этом очень важно получить от больного сведения для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему, выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Расспрос целесообразно проводить по определенному плану: наследственность, семейный анамнез, особенности физического и психического развития в младенческом и дошкольном периоде, во время обучения в школе, характерологические особенности, семейная жизнь пациента, перенесенные заболевания, анамнез болезни (когда впервые появились патологические явления, как менялась симптоматика в дальнейшем, были ли периоды полного здоровья), произошли ли с годами изменения личности, памяти и интеллекта. Следует выяснить, как болезнь сказывается на работоспособности больного, на его служебном положении, на отношении с родственниками и сослуживцами, на семейном статусе и интимной жизни больного. Расспросить о наиболее тяжелых событиях прошлой жизни и реакции на них; вредных привычках (употребление алкоголя, наркотиков, курение).

Наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его проявлений. Поведение пациента должно быть оценено во многих ситуациях, где могут раскрыться особенности его психического состояния и черты его личности. К этим ситуациям относятся: осмотр больного специалистами, подготовка и проведение болезненных и ответственных процедур; свидание с родными и близкими; моменты, когда больной узнает или становится свидетелем неблагоприятного исхода у других больных, страдающих сходным заболеванием. При наблюдении выявляются общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость либо осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности.

1.2. Индивидуальная беседа

В результате беседы важно не только получить необходимые сведения о человеке, но и оказать на него положительное психологическое воздействие.

Задавая вопросы, необходимо плавно и непринужденно переходить от одной сферы проблем к другой и уже затем сосредоточиться на деталях. Следует избегать моральных оценок и нравоучений, а также записей во время беседы. Если при обсуждении каких-либо проблем собеседник раздражается или становится подавленным, нужно тактично прокомментировать это («Я заметил, что это вас расстраивает») и снять эмоциональное напряжение.

В ходе беседы целесообразно затронуть следующие темы.

1. Семья – ее состав, жилищные условия, материальное положение, возраст родителей, братьев и сестер (если умерли, какова была причина смерти), их профессии, черты характера, кто из членов семьи занимался воспитанием и с кем наиболее близок, конфликтные отношения внутри семьи, их причины и отношение к ним. В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, сколько было лет пациенту, когда это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживает ли контакт с родителем, ушедшим из семьи.

2. Учеба и трудовой путь – успеваемость, отношения со школьными товарищами и учителями, участие в общественной работе, интерес к неформальной социальной активности, имевшиеся нарушения дисциплины, прогулы, или страх перед школой, чем они были вызваны. Сколько окончил классов, с какими оценками, где и как продолжал образование? В каком возрасте начал работать, имеет ли специальность, какие были отношения с товарищами по работе и администрацией: если рабочих мест было много, каковы причины смены мест работы? Планы на будущее в отношении приобретения профессии, способность учитывать возможные трудности, соотносить желаемое и возможное.

3. Отношения со сверстниками – предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (лидер, преследуемый изгой, независимый одиночка и т. п.), причины выбора приятелей – по общности увлечений, для компании в увеселениях и т. п. Являлся ли членом какой-нибудь подростковой или молодежной группы, какова в ней была ориентация, иерархия власти? Каковы отношения с противоположным полом, есть ли девушка (жена, дети), как переносит разлуку?

4. Увлечения в настоящем и прошлом – занятия, требующие кропотливой аккуратности, силовые виды спорта, азартные игры и поверхностное общение со сверстниками, религия, философия, особые пищевые привычки и т. п. Под чьим влиянием был сделан выбор, препятствовали или поощряли то или иное увлечение родители, каковы были достигнутые результаты, почему были оставлены, нет ли к ним необычного, сверхценного интереса?

5. Нарушения поведения в прошлом – прогулы, мелкое хулиганство, курение, выпивки и знакомство с другими дурманящими веществами (в каком количестве, как часто, на протяжении какого времени, с какими последствиями, имеется ли зависимость), побеги из дома; задерживался ли милицией (за что и когда), состоял ли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних и почему. Если на этот счет имеется дополнительная информация, следует предложить объяснить ее, опровергнуть, прокомментировать.

6. Наиболее неприятные события в прошлой жизни и реакция на них. Наличие в прошлом мыслей о самоубийстве и обстоятельства, при которых они возникли, совершались ли суицидные попытки, когда, каким способом, кому они были адресованы? При затруднениях ответить на вопрос о наиболее тяжких событиях в жизни следует прибегнуть к наводящим вопросам: с кем пришлось расстаться, о ком потом скучал, как переносит разлуку с теми, к кому привязан, когда и кто несправедливо наказал, где, в каком обществе, при контактах с кем почувствовал себя невыносимо тяжело, в чем или в ком разочаровался? Как переносит и ищет выход из подобных ситуаций? Не находится ли в настоящее время в какой-то психотравмирующей ситуации?

7. Перенесенные заболевания и травмы – как они сказались на самочувствии, на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем и прошлом жалоб на здоровье, нарушение сна, аппетита, настроения. Даже если при затрагивании этой темы складывается впечатление, что обследуемый симулирует, стремится изображать наличие у себя несуществующей болезни, необходимо помнить о том, что такое поведение нередко наблюдается у лиц, имеющих те или иные психические отклонения, и в этом случае следует направить его на консультацию к врачу. 8. Особенности характера. Можно начать с вопроса: «Я хотел бы узнать, каким вы видите самого себя. Расскажите мне, какой вы человек». Дальнейшие вопросы должны коснуться социальных навыков и отношений: открытость или сдержанность, количество друзей, самокритичность, уровень самооценки. Легко или с трудом устанавливает контакты? Справляется ли с одиночеством без особых проблем? Находится ли в сильной зависимости от других лиц? Является ли застенчивым, замкнутым, бойким, жизнерадостным, способен без труда выразить себя? Настроение: быстрые перепады или незначительные колебания? Озабоченный или веселый? Обидчивый или уравновешенный? Злопамятный или отходчивый? Является педантичным или беспечным, импульсивным, имеет живую фантазию, раздражителен, агрессивен, склонен ли к насилию? Как реагирует на неприятности и на перемены в жизни?

Ниже приведен ориентировочный план беседы (табл. 1), в котором даны темы для обсуждения, позволяющие получить сведения о личности обследуемого и условиях его жизни. План беседы дополняется перечнем признаков нервно-психической неустойчивости, которые могут быть выявлены в беседе и при наблюдении за поведением обследуемого.

При выяснении ряда моментов, особенно касающихся интимной сферы, предпочтительна постановка вопросов в косвенной форме. Не следует в ходе беседы давать какие-либо оценки обследуемому, сообщать ему свое мнение по поводу ответов на поставленные вопросы. В тех случаях, когда обследуемый не желает отвечать на поставленный вопрос, не следует настаивать на немедленном и прямом ответе. Целесообразно вернуться к интересующему моменту в другой части беседы, поставив соответствующий «скрытый», косвенный вопрос.

Таблица 1

Ориентировочный план индивидуальной беседы с целью выявления признаков нервно-психической неустойчивости

С момента первой беседы с пациентом начинается его всестороннее изучение. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость и поспешность в мыслях и действиях, болтливость или осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная неуравновешенность.

1.3. Опросник Мини-Мульт (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI)

ММРI был предложен американскими психологами в 1940–1950-х годах. Адаптация ММРI была проведена в СССР в 1960-х годах в Институте им. В. Н. Бехтерева Ф. Б. Березиным и М. П. Мирошниковым (Приложение 1).

Опросник Мини-Мульт представляет собой сокращенный вариант ММРI, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них три – оценочные. Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.