Читать книгу Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова - Коллектив авторов - Страница 5

Форму головы определяет форма черепа. Различают три формы головы: удлиненная (долихоцефалическая), при которой преобладает переднезадний размер, или длина головы; широкая (брахицефалическая), при которой преобладают поперечные размеры, или ширина головы; средняя (мезоцефалическая). В зависимости от высоты черепа выделяют: высокие (гипсицефалические), низкие (платицефалические) и средние (ортоцефалические) головы.

Область головы делят на два больших отдела – мозговой и лицевой. Скелетную основу мозгового отдела составляет мозговой череп, а лицевого отдела – лицевой череп. На наружной поверхности головы в мозговом отделе различают следующие области: лобную, regio frontalis; теменную, regio parietalis; затылочную, regio occipitalis; височную, regio temporalis; область ушной раковины, regio auricularis, и сосцевидную, regio mastoidea. В лицевом отделе головы выделяют область глазницы, regio orbitalis; подглазничную область, regio infraorbitalis; область носа, regio nasalis; область рта, regio oralis; скуловую область, regio zygomatica; боковую область лица, regio facialis lateralis. Боковая область лица в свою очередь представлена тремя областями: щечной, regio buccalis; околоушно-жевательной, regio parotideomasseterica, и глубокой, regio facialis profunda.

Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и прочно связана с сухожильным шлемом головы. В лобной области кожа несколько тоньше, чем в затылочной. В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отделе она несколько утолщается и становится менее подвижной. На большей части мозгового черепа она покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез. С возрастом, особенно у мужчин, передняя граница роста волос смещается кзади. Также в пожилом и старческом возрасте происходит постепенное истончение кожи и подкожной клетчатки, ухудшается ее питание. Этот факт следует учитывать при операциях. У пациентов старших возрастных групп не следует злоупотреблять диатермокоагуляцией, излишне затягивать кожные швы, так как в послеоперационном периоде может развиться некроз краев раны из-за недостаточного кровоснабжения мягких тканей.

Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области имеет выраженное ячеистое строение (рис. 4). Это связано с наличием плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем. В итоге подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды (в основном – ветви поверхностной височной, затылочной, задней ушной, надблоковой и надглазничной артерий) и нервы (I и II ветвей тройничного, лицевого, I и II пары спинномозговых нервов). Упругая подкожная жировая клетчатка является своеобразным амортизатором, защищающим глубжележащие ткани. Следует отметить, что в раннем детском возрасте подкожная жировая клетчатка более рыхлая, соединительнотканные перемычки в ней не выражены.

Рис. 4. Слои лобно-теменно-затылочной области:

1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – сухожильный шлем; 4 – диплоическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка; 8 – пахионовы грануляции; 9 – теменная кость; 10 – средняя менингеальная артерия; 11 – твердая оболочка головного мозга; 12 – паутинная оболочка головного мозга; 13, 16 – подпаутинное пространство; 14 – мягкая оболочка головного мозга; 15 – кора полушарий большого мозга; 17 – серп большого мозга; 18 – мозговые вены; 19 – менингеальные артерия и вены; 20 – эпидуральное пространство; 21 – внутренняя пластинка теменной кости; 22 – губчатое вещество кости; 23 – наружная пластинка теменной кости; 24 – эмиссарная вена; 25 – артериальные и венозные сосуды, располагающиеся в подкожной клетчатке; 26 – соединительнотканные перемычки

Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она начинается на уровне шейки нижней челюсти, проходит вертикально вверх в 1 см кпереди от козелка и, многократно разделяясь, ветвится над большей поверхностью мозгового черепа. Эта артерия кровоснабжает кожу и мышцы латеральной области лица, височной, теменной и лобной областей волосистой части головы, ушную раковину и наружный слуховой проход. В лобной области разветвляются надблоковая артерия, a. supratrochlearis, и надглазничная артерия, a. supraorbitalis, – ветви глазной артерии, анастомозирующие между собой и с ветвями a. temporalis superficialis. В затылочной области распределяются ветви затылочной, a. occipitalis, и задней ушной артерий, a. auricularis posterior, которые также отходят от наружной сонной артерии (рис. 5). Все указанные сосуды сопровождают одноименные вены.

Здесь следует лишь отметить, что все сосуды, принимающие участие в кровоснабжении мягких тканей в области мозгового черепа, имеют радиальное направление и сближаются в области темени. Все они залегают над сухожильным шлемом головы и формируют между собой многочисленные анастомозы. Поверхностное расположение артерий и вен, а также достаточно плотная фиксация их стенок к соединительнотканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом при повреждении сосудов обусловливает зияние их просвета и обильное кровотечение.

Рис. 5. Артерии головы:

1 – ветви a. temporalis superficialis; 2 – a. temporalis superficialis; 3 – a. occipitalis; 4 – a. carotis externa; 5 – a. carotis communis; 6 – a. supratrochlearis; 7 – a. supraorbitalis

Как правило, вышеназванные артерии сопровождают и нервы. Лобный нерв, n. frontalis, самый крупный из ветвей глазного нерва, проходит под верхней стенкой глазницы примерно посередине. Он делится на две ветви:

– надглазничный нерв, n. supraorbitalis, выходит из глазницы через надглазничную вырезку, делится на медиальную и латеральную ветви, иннервирует кожу лба;

– надблоковый нерв, n. supratrochlearis, проходит над блоком косой мышцы глазного яблока, иннервирует кожу корня носа, нижней части лба и верхнего века в области медиального угла глаза.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, сопровождает поверхностную височную артерию и отдает следующие ветви:

– нерв наружного слухового прохода, n. meatus acustici externi, идет к коже и хрящу наружного слухового прохода и к капсуле височно-нижнечелюстного сустава;

– передние ушные ветви, rami auriculares anteriores, идут к коже и хрящу ушной раковины;

– ветви барабанной перепонки, rami membranae tympani, идут к барабанной перепонке;

– поверхностные височные ветви, rami temporales superficiales, идут к коже височной области;

– соединительные ветви идут к ушному узлу, ramus communicans cum ganglion oticum.

В височной области в передневерхнем направлении проходят височные ветви лицевого нерва, rami temporales, – к лобному брюшку надчерепной мышцы, к круговой мышце глаза, к верхней и передней ушным мышцам.

Заднюю ушную артерию сопровождает ветвь лицевого нерва – задний ушной нерв, n. auricularis posterior. Он иннервирует заднюю ушную мышцу и затылочное брюшко надчерепной мышцы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва – большой затылочный нерв, n. occipitalis major, отчасти сопровождает ветви затылочной артерии. Он делится на короткие мышечные ветви, иннервирующие m. longissimus capitis, m. splenius capitis, m. semispinalis capitis. Его длинная ветвь (чувствительная) прободает m. semispinalis capitis et m. trapezius, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области.

Отток лимфы от лобно-теменно-затылочной области осуществляется в поверхностные околоушные, заушные, затылочные лимфатические узлы. В проекции свода черепа лимфатических узлов нет.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, представленный надчерепной мышцей в лобно-теменно-затылочной области и височной мышцей в одноименной области.

Надчерепная мышца, m. epicranius, – широкая, тонкая мимическая мышца, покрывающая почти всю крышу черепа. В свою очередь, она состоит из затылочнолобной мышцы (постоянной) и височно-теменной мышцы (непостоянной).

Затылочно-лобная мышца, m. occipitofrontalis, располагается спереди, сверху и сзади в пределах крыши черепа. Она начинается на границе между основанием и крышей черепа, в теменной области, образует обширное сухожильное растяжение – сухожильный шлем, galea aponeurotica. Последний имеет вид прочной фиброзной пластинки, рыхло соединен с надкостницей и очень прочно – с кожей. В связи с этим при сокращении m. epicranius волосистая часть головы приходит в движение вместе с сухожильным шлемом.

Передний отдел m. occipitofrontalis – лобное брюшко, venter frontalis, тонкое, широкое, занимает одноименную область. Оно начинается от galea aponeurotica (приблизительно на границе волосистой части головы), прикрепляется к коже бровей. Лобное брюшко поднимает брови, образует ряд поперечных складок на лбу.

Затылочное брюшко, venter occipitalis, составляет задний отдел m. occipitofrontalis, занимает латеральную часть regio occipitalis. Это брюшко начинается над linea nuchalis superior и от основания processus mastoideus, направляется вверх и латерально и заканчивается в galea aponeurotica. Затылочное брюшко m. occipitofrontalis оттягивает кожу головы назад, создает опору для лобного брюшка.

Боковой частью надчерепной мышцы является височно-теменная мышца, m. temporoparietalis, непостоянная, рудиментарная. Пучки этой мышцы начинаются на внутренней стороне хряща ушной раковины, веерообразно расходятся и прикрепляются к сухожильному шлему. По бокам сухожильный шлем, отдав отрог к верхней височной линии, истончается в височной области, переходя в височную фасцию.

Височная мышца, m. temporalis, относится к жевательным мышцам. Она имеет веерообразную форму, начинается от всей поверхности planum temporale и от глубокой пластинки одноименной (височной) фасции. Пучки ее сходятся книзу (передние идут вертикально, задние – почти горизонтально) и, проходя под скуловой дугой, прикрепляются к верхушке и медиальной поверхности processus coronoideus mandibulae. Передними пучками височная мышца тянет нижнюю челюсть кверху и прижимает ее к верхней челюсти, задними пучками она тянет нижнюю челюсть назад.

Под мышцами и сухожильным шлемом головы залегает слой рыхлой клетчатки, переходящий в надкостницу. Надкостница, в свою очередь, отделена от кости рыхлой поднадкостничной клетчаткой. Это позволяет довольно легко отделить ее от костных структур во время оперативных вмешательств с помощью распатора. Плотное сращение надкостницы обычно отмечается только в области швов. Общая толщина мягких тканей, покрывающих мозговой череп, как правило, не превышает 1,5 см. При этом они имеют наименьшую толщину в лобной области; в височной области объем мягких тканей увеличивается за счет m. temporalis. Ниже linea nuchalis superior наблюдается значительное прогрессивное увеличение толщины мягких тканей по направлению к большому отверстию за счет подзатылочной группы мышц.

Таким образом, в лобно-теменно-затылочной области можно выделить три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический и поднадкостничный. Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие развитие патологических процессов и клиническое проявление некоторых симптомов. Так, например, гематома или гнойник, образующиеся в подкожной клетчатке, имеют локальное распространение в виде выбухания или «шишки», так как их распространение по плоскости ограничено соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Аналогичные образования в подапоневротической (подшлемной) клетчатке имеют разлитой характер, свободно перемещаясь (перетекая) по рыхлой клетчатке над поверхностью свода черепа. Такие же поднадкостничные процессы повторяют форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно приращена к области швов между костями черепа, препятствуя распространению гематомы или гнойника. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран в лобно-теменно-затылочной области.

Фасции головы. Поверхностная фасция, fascia capitis superficialis, на голове выражена слабо, она представлена в виде перимизия, покрывающего мимические мышцы.

Собственная фасция головы, fascia capitis propria, имеет 4 части, каждая из которых носит название отдельной фасции.

1. Височная фасция, fascia temporalis, – прочная фиброзная пластинка, покрывающая одноименную мышцу. Эта фасция начинается от надкостницы костей черепа вдоль linea temporalis superior и над скуловой дугой делится на две пластинки – поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка, lamina superficialis, прикрепляется к верхнему краю и к наружной поверхности arcus zygomaticus и processus frontalis скуловой кости. Глубокая пластинка, lamina profunda, заканчивается на верхнем крае и внутренней поверхности скуловой дуги и выражена лучше. В небольшом промежутке, ограниченном этими пластинками, размещается жировая клетчатка и проходят височные ветви лицевого нерва.

2. Фасция жевательной мышцы, fascia masseterica, покрывает m. masseter.

3. Фасция околоушной железы, fascia parotidea, образует капсулу для glandula parotidea, выражена довольно хорошо. Впереди фиксирована на arcus zygomaticus, сзади – на processus mastoideus и хряще ушной раковины, внизу (у угла нижней челюсти) переходит в поверхностную пластинку надподъязычной части собственной фасции шеи.

4. Щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngea, развита сравнительно слабо.

В височной области головы имеются два клетчаточных пространства: межапоневротическое и подапоневротическое височные пространства.

Межапоневротическое височное пространство, spatium interaponeuroticum temporale, ограничено поверхностным и глубоким листками височной фасции и надкостницей скуловой дуги. В этом замкнутом костно-фиброзном пространстве содержится не только жировая клетчатка, но и височные ветви лицевого нерва.

Подапоневротическое височное пространство, spatium subaponeuroticum temporale, находится под глубоким листком височной фасции. Данное пространство также является костно-фиброзным, так как с медиальной стороны оно ограничено надкостницей костей черепа. В нем находится височная мышца, жировая клетчатка, сосуды и нервы, идущие к височной мышце. В этом пространстве располагается глубокая височная артерия, a. temporalis profunda, снабжающая кровью околоушную железу, височную мышцу. Следует отметить, что по ходу височной мышцы подапоневротическое пространство сообщается с глубокими клетчаточными пространствами лица.