Читать книгу Ćwiczenia propriocepcji w rehabilitacji - Группа авторов - Страница 5

Testy diagnostyczne systemu przedsionkowego (równowagi) zawierają elektronystagmografię ENG, wideonystagmografię (VNG), testy rotacji, dynamiczną posturografię komputerową (CDP). Do innych badań wykorzystywanych w diagnozowaniu zaburzeń równowagi należą testy systemu słuchu, audiometria czystego tonu, audiometria mowy, odruch akustyczny, elektrokortikografia (ECoG), emisja otoakustyczna (OAE) i test odpowiedzi mózgowej oraz słuchowej (ABR albo BER, BSER lub BAER). Ponadto dokładną metodą obrazową jest rezonans magnetyczny (MRI).

Profilaktyka i leczenie zaburzeń równowagi ciała

Istnieją różne sposoby leczenia zaburzeń równowagi. Jedna możliwość to leczenie schorzenia, które może być połączone z zaburzeniami równowagi (np. infekcje ucha, udar, stwardnienie rozsiane, uszkodzenie rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, schorzenia nerwowo-mięśniowe i przetrwałe uszkodzenia mózgu, dysfunkcja móżdżku i ataksja). Indywidualne leczenie jest oparte na ocenie wyników pochodzących z objawów historii choroby, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz przeprowadzonych testów. Płynny i systematyczny wzorzec ruchu, np. tai-chi, może być metodą zapobiegania upadkom w wieku starszym.

Wiele rodzajów zaburzeń równowagi wymaga odpowiedniego treningu.

Testy wykorzystywane do oceny równowagi:

● test sięgania – functional reach test,

● kliniczny test integracji w równowadze – clinical test for integration in balance (CTSIB),

● wstań i idź – timed up and go,

● próba Romberga,

● marsz po linii,

● próba Unterbergera,

● test dwóch wag,

● test Tinetti,

● test Berga.

Test sięgania

Test sięgania – functional reach test, określany jako test Duncana, jest testem jednopunktowym, służącym do szybkiej oceny problemów z równowagą i ryzykiem upadków u osób starszych.

Przeprowadzenie testu:

Badany stoi bokiem do ściany, ze stopami ustawionymi na szerokości bioder, miednica dotyka ściany. Kończyna górna bliższa ściany jest zgięta w stawie ramiennym do 90 stopni. Aby prawidłowo przeprowadzić test, można na ścianie zaznaczyć punkt stykania się wybranego palca ze ścianą.

Przeprowadzenie testu:

Pacjent wychyla się w przód w taki sposób, aby stopy pozostały nieruchomo na podłożu w kontakcie z nim całym swoim podbiciem, miednica pozostaje w miejscu. W maksymalnym wychyleniu zaznacza się kolejny punkt na ścianie, a następnie mierzy się odległość pomiędzy dwoma punktami.

Interpretacja wyników:

Jeżeli badany uzyskał wynik od 15 do 25 cm, uważa się, że ryzyko upadku podwyższone jest dwukrotnie, natomiast jeżeli uzyskał wynik poniżej 15 cm, ryzyko upadku jest zwiększone czterokrotnie.

Rycina 1.7. Test sięgania.

Kliniczny test integracji w równowadze – clinical test for integration in balance (CTSIB)

Test ten najczęściej jest wykonywany na platformie stabilometrycznej. Polega on na ocenie reakcji równowagi pacjenta przy otwartych i zamkniętych oczach na stabilnym oraz miękkim podłożu. Dzięki swojej złożoności pomaga określić, który z poniższych systemów jest wykorzystywany przez pacjenta do utrzymania równowagi:

● oddziaływanie na podłoże (somatosensoryka),

● zmysł wzroku (oczy otwarte lub zamknięte),

● system westybularny – wychylanie ciała pacjenta (pacjent powinien utrzymywać pozycję wyprostowaną stojącą).

Test CTSIB jest wykorzystywany w programie zapobiegania upadkom, a dzięki porównaniu z wynikami normatywnymi grup wiekowych pozwala określić ryzyko upadku i w miarę potrzeby wprowadzić ćwiczenia zapobiegające zaburzeniom równowagi. Jest zalecany przez American Geriatrics Guidelines for Fall Risk Assessment. Dla ośrodków, które nie mają platformy stabilometrycznej wprowadzono jego uproszczoną wersję.

Przeprowadzenie testu:

Pacjent staje stabilnie z ramionami ułożonymi wzdłuż tułowia, stopy są ustawione na szerokości bioder. Test wykonuje się w czterech kolejno po sobie następujących wersjach:

● stojąc na stabilnym podłożu – oczy otwarte,

● stojąc na stabilnym podłożu – oczy zamknięte,

● stojąc na miękkim podłożu – oczu otwarte,

● stojąc na miękkim podłożu – oczu zamknięte.

Pacjent w każdej pozycji powinien ustać nieruchomo przez 30 s. Jeżeli ramiona lub stopy zmienią pozycję, próba jest przerywana. Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać stabilnej pozycji przez 30 s, wykonuje się dodatkowo 2 próby. Wyniki z 3 jednakowych prób są uśredniane. Do podstawowej oceny wyników wystarczy analiza postawy pacjenta i monitorowania, czy i jak długo pacjent jest w stanie pozostać w pozycji, którą narzuca próba. Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać równowagi, może to świadczyć o zaburzeniach równowagi. Poszczególne elementy badania (oczy otwarte lub zamknięte, podłoże twarde lub miękkie) powinny być uwzględnione przy interpretacji wyników badania. Zaburzenia równowagi podczas zamykania oczu mogą świadczyć o słabym zmyśle kinestetycznym, zaburzenia równowagi podczas stania na miękkim podłożu mogę świadczyć o zaburzeniach somatosensoryki, natomiast wychylanie ciała – o zaburzeniach w systemie westybularnym. Najczęściej zaburzenia równowagi mają złożone podłoże i dotyczą wszystkich powyższych systemów z mniejszym lub większym stopniu.

Do szczegółowej oceny równowagi u pacjentów wykorzystuje się tablice z referencyjnymi wartościami.

Rycina 1.8. Test CTSIB.

Test timed up and go (TUG) – wstań i idź

1. Wyposażenie: krzesło z poręczami, taśma pomiarowa, znacznik, stoper.

2. Test rozpoczyna się, gdy osoba siedzi poprawnie na krześle z podłokietnikami, tułów powinien być oparty o tylną część krzesła. Krzesło powinno być ustawione stabilnie, tak żeby podczas wstania pacjenta nie przesunęło się.

3. Wykorzystując taśmę pomiarową, należy zaznaczyć punkt na podłodze odległy o 3 m od krzesła, tak żeby był dobrze widziany przez osobę badaną.

4. Instrukcja: „na komendę IDŹ osoba badana wstaje i idzie do zaznaczonego punktu na podłodze, a następnie wykonuje obrót wokół własnej osi i rozpoczyna chód z powrotem do krzesła, na którym ponownie siada”. Chód powinien być płynny.

5. Czas rozpoczęcia pomiaru następuje równo z komendą IDŹ, a czas zakończenia pomiaru w momencie ponownego przyjęcia przez badanego pozycji siedzącej na krześle.

6. Pacjent powinien mieć zwykłe obuwie, nie powinien używać dodatkowych pomocy do chodzenia, którymi na co dzień może się posługiwać. Nie powinien być asekurowany przez inną osobę. W teście nie obwiązują limity czasowe. Test może być przerwany dla odpoczynku, jeżeli jest to konieczne, ale pacjent nie może siadać w przerwie.

7. Zwykle zdrowe starsze osoby wykonują całkowity test w ciągu 10 s lub szybciej. U osób osłabionych lub ze złą mobilnością próba może zająć 2 min lub więcej.

8. Przed przystąpieniem do pomiaru pacjent powinien wykonać próbę bez oceny czasu.

9. Wyniki korelują z szybkością chodu, równowagą, poziomem funkcjonalnym, zdolnością do przejścia i mogą zmieniać się w przeciągu czasu.

10. Interpretacja:

≤ 10 s – stan prawidłowy,

≤ 20 s – dobra mobilność, może iść samodzielnie, może chodzić bez pomocy,

< 30 s – problemy, nie może poruszać się na zewnątrz samodzielnie, wymaga pomocy przy chodzeniu.

Uwaga! Wynik równy 14 s lub więcej wskazuje na duże ryzyko upadków.

Rycina 1.9–1.13. Test time up and go.

Próba Romberga

Badany stoi na baczność ze złączonymi stopami, asekurowany. Badanie polega na ocenie równowagi z otwartymi i zamkniętymi oczami. Wszelkie zachwiania czy tendencje do padania przy oczach zamkniętych świadczą o zaburzeniach czucia głębokiego lub móżdżku.

Rycina 1.14–1.15. Próba Romberga.

Marsz po linii

Inna próba polega na marszu po linii prostej na podłodze. Badany idzie, stawiając stopę przed stopą, a badający obserwuje, czy nie zbacza z tej linii.

Rycina 1.16–1.17. Marsz po linii.

Próba Unterbergera

Próba Unterbergera polega na marszu w miejscu z zamkniętymi oczami około 50 kroków. Obserwuje się obrót badanego wokół własnej osi, który nie powinien przekraczać 45 stopni. Większy obrót świadczy o uszkodzeniu błędnika lub móżdżku.

Rycina 1.18–1.19. Próba Unterbergera.

Test dwóch wag

Ocenia się symetrię obciążania kończyn dolnych. Stosunek wartości większej do mniejszej powinien wynosić prawidłowo 1,0:1,15.

Rycina 1.20. Test dwóch wag z wykorzystaniem platformy stabilograficznej.

Test Tinetti

Testy oceny funkcjonalnej równowagi Tinetti obejmują następujące zadania:

● wstawanie z krzesła,

● obrót o 360 stopni,

● ocenę stabilności w pozycji stojącej i w chodzie.

Tabela 1.1. Równowaga (badany siedzi na twardym krześle bez poręczy)

Równowaga – wynik końcowy/16 pkt

Tabela 1.2. Chód (badany stoi obok badającego, idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój – najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny, korzystając z laski lub chodzika, jeżeli zwykle się nim posługuje)

Chód – wynik końcowy/12 pkt

Łączna liczba punktów do uzyskania w teście Tinetti/28 pkt

Interpretacja wyników:

Wskaźnik mobilności Tinetti jest prognostyczny i pozwala przewidzieć u osoby badanej skłonność do upadków. Skala Tinetti stanowi jedną ze składowych kompleksowej oceny geriatrycznej i pozwala ocenić ryzyko upadków u osoby starszej. Łączny wynik poniżej 26 punktów sygnalizuje problem, natomiast wynik poniżej 19 punktów oznacza aż 5-krotny wzrost ryzyka upadku.

Wartości punktowe:

● poniżej 19 pkt – osoba z wysokim ryzykiem upadku,

● 19–24 pkt – osoba ze skłonnością do upadków,

● powyżej 24 pkt – osoba z niskim ryzykiem upadków,

● 24–26 pkt – osoba, u której warto powtórzyć test w ciągu kolejnych 4–6 tygodni.

Tabela 1.3. Skala równowagi Berga

Suma punktów: 0–56

Interpretacja:

0–20 – pacjent uzależniony od wózka,

21–40 – chodzi z pomocą,

41–56 – niezależny.

Platforma stabilograficzna

Ocenia się zaburzenia równowagi z powodu:

● uszkodzeń OUN,

● uszkodzenia błędnika,

● choroby Ménière'a,

● pogorszenie kontroli równowagi u osób starszych.

Czujniki tensometryczne rejestrują nacisk stóp i pozwalają na obserwację przemieszczania rzutu środka ciężkości na płaszczyznę podstawy. Badanie wykonuje się przy oczach otwartych i zamkniętych.

Parametry przemieszczania środka ciężkości, zachowania postawy ciała są zapisywane i wyliczane przez program komputerowy. Test wykonuje się w warunkach statycznych i dynamicznych; przy oczach zamkniętych i otwartych przez 30 s. Wykonywane testy dotyczą obu kończyn dolnych.

Cele programów treningowych zawierają:

● poprawę kontroli statycznej i dynamicznej postawy ciała,

● poprawę rozłożenia części ciała,

● poprawę rozłożenia ciężaru,

● poprawę stereotypu chodu,

● zapobieganie upadkom.

Podstawowe metody fizjoterapii

Metody kinezyterapii stosowane w schorzenia neurologicznych mają na celu łagodzenie dysfunkcji ruchowych. U osób dorosłych, które z powodu urazu lub schorzenia utraciły umiejętności ruchowe, poprzez metody kinezyterapii powinno się uzyskać ponowne ich wyuczenie celem odzyskania pełnej sprawności lub wypracowanie nowych (kompensacyjnych) wzorców ruchowych.

Usprawnianie pacjentów neurologicznych nosi znamiona reedukacji ruchowej.

Poprzez pracę nad całymi wzorcami ruchowymi (metoda syntetyczna) zachodzi potrzeba działania ukierunkowanego na określony fragment wzorca, konkretną zdolność motoryczną lub element mechanizmu nieprawidłowości i/lub łańcucha przyczynowo-skutkowego.

W praktyce stosuje się obie te metody łącznie (metoda mieszana). Metoda usprawniania może być ukierunkowana na objawy i funkcję (zadania ruchowe). Stosowanie metod neurorehabilitacji wymaga gruntownej wiedzy z zakresu neurofizjologii, neuropatologii, kinezjologii ogólnej i biomechaniki, znajomości podstaw danej metody i umiejętności indywidualnego doboru środków, dobrego opanowania techniki ćwiczeń i oceny stanu pacjenta.

Metody reedukacji nerwowo-mięśniowej ukierunkowane na łagodzenie pojedynczych objawów.

Celem postępowania nie jest przywrócenie izolowanego działania mięśnia, ale przywracanie określonych możliwości ruchowych, w których konkretne mięśnie mają swój udział, czyli przywrócenie funkcji.

Zaburzenia czynności mięśni mogą mieć różne podłoże:

● czynnościowe,

● miogenne,

● neurogenne.

Nasilenie porażenia i niedowłady mogą zależeć od:

● rozległości porażenia lub niedowładu,

● uszkodzenia pojedynczego mięśnia,

● uszkodzenia całej grupy mięśniowej,

● uszkodzenia wielu grup mięśniowych.

Obniżenie siły mięśniowej

Zaburzenia sterowaniem czynności mięśni to: spastyczność, ruchy mimowolne, inkoordynacja, utrata pamięci ruchowej, zaburzenia obrazu ruchu. Konsekwencją tego jest upośledzenie współdziałania mięśni, utrwalanie nieprawidłowych nawyków ruchowych z powodu samoistnej kompensacji.

U podłoża reedukacji nerwowo-mięśniowej leży powtarzana aktywizacja określonych mięśni. Element ten jest stały, a różna jest droga uzyskania aktywności mięśnia.

Metody ukierunkowane na przywracanie siły mięśni są liczne; oto przykłady kilku z nich:

● ćwiczenia izometryczne,

● ćwiczenia w systemie ciężarkowo-bloczkowym,

● ćwiczenia izokinetyczne.

W przypadku uszkodzenia pojedynczego mięśnia można na niego oddziaływać przez:

● selektywne elektrostymulacje,

● ćwiczenia wykonywane w pozycjach izolowanych, tak aby udział współdziałających mięśni był wyeliminowany lub ograniczony,

● elektrostymulację Forestera,

● EMG biofeedback,

● PNF.

Inne metody reedukacji mogą być również ukierunkowane na łagodzenie pojedynczych objawów. Istotne miejsce zajmują tutaj ćwiczenia poprawiające koordynację ruchową i równowagę.

Ćwiczenia według Frenkla

Początkowo były stosowane u osób dotkniętych wiądem rdzenia, ale do dzisiaj są wykorzystywane w usprawnianiu osób z ataksją. Są to ćwiczenia koordynacji, które mają na celu uruchomienie mechanizmów kompensacji ubytków czucia głębokiego (wykorzystanie wzroku i czucia powierzchownego). Są to proste ćwiczenia, a o ich wartości decydują zasady wykonania oraz stopniowanie trudności.

Przykłady

W pozycji leżącej ćwiczy się zakres ruchów lub jego wycinek, w siedzącej opanowanie umiejętności wstawania i siadania, a w stojącej ćwiczenia chodu i zwrotów. Wszelkie kroki ćwiczy się jako odstawno-dostawne, aby w końcu dojść do chodu naprzemiennego. Ćwiczenia rozpoczyna się od chodu bokiem, a później ćwiczy się chód do przodu i do tyłu oraz w górę i w dół po schodach. Jako pomoc do nauki chodu stosuje się chodniki z namalowanymi śladami lub znaczkami uwzględniającymi różną długość kroków (np. ćwierć kroki, półkroki i całe kroki). Odrębne miejsce zajmuje nauka zwrotów (po śladach na podłodze) i chodzenie po schodach.

Badanie czucia powierzchniowego i głębokiego

Zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego są wskaźnikiem pozwalającym na rozpoznanie zaburzeń obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego.

W badaniu aplikuje się pacjentowi bodźce czuciowe i oczekuje się odpowiedzi. Uzyskuje się informację na temat rodzaju bodźca, który jest zaburzony i na jakim obszarze ciała, test wykonuje się symetrycznie.

Niektóre poziomy unerwienia (czucia) można wyznaczyć orientacyjnie:

● Th₄ przebiega przez linię sutków,

● Th₁₀ przebiega na poziomie pępka,

● Th₇ przebiega na poziomie dolnych kątów łopatek,

● Th₁₀ – to linia łącząca szczyty talerzy biodrowych,

● L₁ – to linia łącząca pachwiny.

Czucie dotyku

Czucie dotyku bada się za pomocą pędzelka lub waty; czucie bólu czubkiem igły, czucie temperatury przy użyciu próbki z ciepłą lub zimną wodą, albo zimnym metalowym przedmiotem.

Badanie czucia głębokiego

Czucie głębokie odbiera bodźce z receptorów zlokalizowanych w ścięgnach, torebkach, mięśniach i na powierzchniach stawowych. Przekazuje informacje o położeniu ciała w przestrzeni, kierunku ruchu, nacisku na powierzchnie stawowe. Propriocepcja obejmuje czucie ułożenia w spoczynku i podczas ruchu (kinestezja).

Badanie wymaga współpracy z pacjentem. Badając czucie ułożenia, wykonuje się ruch bierny w stawie z zatrzymaniem go w odpowiedniej pozycji, a następnie prosi się pacjenta, aby określił położenie kończyny lub wykonał ruch drugą kończyną.

Przy badaniu kinestezji wykonuje się ruch bierny i prosi pacjenta, żeby określił kierunek ruchu lub go powtórzył.

Stereognozja

Podaje się pacjentowi do ręki przedmiot i prosi o określenie jego kształtu i rozmiaru bez kontroli wzroku.

Badanie czucia wibracji

Używa się widełek stroikowych o częstotliwości 128 Hz i po wprowadzeniu w drgania przykłada się podstawą do leżących na powierzchni kości: wyrostka sutkowatego, wyrostka rylcowatego kości promieniowej, obojczyka i rzepki. Dla porównania przykłada się stroik bez drgań, a pacjent określa, czy odczuwa drgania stroika.

Badanie palpacyjnie tkanek miękkich i pni nerwowych

Celem badania jest rozpoznanie zmian patologicznych w tkankach.

Odczucia pacjenta należy badać po prawej i lewej stronie ciała. Zmiany tkankowe powinny być rozpoznawalne na powierzchni i w głębi ciała.

W badaniu palpacyjnym ocenia się:

● ciepłotę skóry,

● potliwość,

● przesuwalność względem powięzi,

● zwiększony opór przy przesuwaniu i rolowaniu.

Rycina 1.38. Test Kiblera.

Punkty spustowe

Są to miejsca w tkankach o zwiększonej gęstości i nadmiernej wrażliwości. Występują w mięśniach, powięziach i ścięgnach. Punkt spustowy jest wyczuwalny jako punkt zwiększonego napięcia w tkankach, który wyzwala ból miejscowy lub rzutowany do innej okolicy ciała.

Lokalizacja punktów spustowych:

● okolica kręgosłupa,

● okolica talerzy biodrowych,

● okolica kości krzyżowych,

● okolica mięśni pośladkowych.

Badanie pni nerwowych

Badanie pni nerwowych polega na drażnieniu, sprawdzaniu napięcia i ruchomości.

W warunkach prawidłowych adaptacja układu nerwowego niweluje zwiększone napięcie, a w warunkach patologicznych dodatkowym objawem jest ból.

Testy napięciowe kończyny górnej dotyczą nerwu pośrodkowego, łokciowego i promieniowego.

Test napięciowy dla nerwu pośrodkowego

Stawy kończyny górnej muszą znajdować się w odpowiednich pozycjach – z obniżeniem łopatki, odwiedzeniem i rotacją zewnętrzną, supinacją przedramienia, wyprostem stawu promieniowo-nadgarstkowego i palców. Głowę przechyla się w stronę przeciwną – badanie wykonuje się w pozycji supinacyjnej. Napięcie zwiększa się poprzez pogłębienie wyprostu w stawie nadgarstkowo-promieniowym i palców lub w stawie łokciowym albo przez pogłębienie rotacji i zgięcie odcinka szyjnego kręgosłupa.

Test napięciowy dla nerwu łokciowego

Test napięciowy dla nerwu łokciowego wykonuje się przy obniżeniu łopatki, ustawiając kończynę górną w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawie z pronacją przedramienia, z odchyleniem łokciowym nadgarstka i zgięciem palców. Napięcie zwiększa się przez pogłębienie zgięcia nadgarstka i palców, wyprost w stawie łokciowym lub rotację i przechylenie głowy w stronę przeciwną.