Читать книгу Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца - Группа авторов - Страница 3

Первые попытки прогнозирования перинатальных исходов были сделаны в начале 50-х гг. XX в., когда акушеры и педиатры стали отмечать, что перинатальная смертность выше у группы детей, матери которых имели осложнения беременности, соматическую патологию в анамнезе, вредные привычки.

A. Lilienfeld и В. Pasamanick одними из первых проанализировали причины и частоту нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у детей, матери которых имели осложнения беременности. В дальнейшем авторы провели анализ причин перинатальной смертности и заболеваемости и предложили понятие «совокупности репродуктивных потерь», куда были включены не только перинатальная смертность, но и заболеваемость, представленная патологией ЦНС. При этом замечено, что матери детей, входивших в эту «совокупность», имели одни и те же осложнения при беременности, чаще всего нефропатию тяжелой степени, угрозу прерывания беременности, предлежание и отслойку плаценты во время беременности, неправильные положения плода, мертворождения в анамнезе. Разница в частоте этих осложнений при беременности между исследуемой и контрольной группой была статистически достоверной. Предложенную теорию подтвердили исследования J. F. Donnelly о влиянии неблагоприятных факторов на течение беременности, выявившего статистически значимую связь между наличием этих факторов у матери и высоким уровнем перинатальной патологии.

Как правило, первые попытки выделить факторы риска относились к определенной патологии и в основном были построены по формальному принципу: отягощенный семейный анамнез, перинатальные факторы, заболевания в анамнезе, неблагоприятная микросоциальная среда, социально-гигиенические факторы и т. д. Группы факторов риска определялись временем их воздействия, видом (биологические, средовые и т. д.) и количеством воздействующих факторов. Постепенно этот круг факторов, объединенных в понятие «факторы риска по развитию перинатальной патологии», стал относительно стабильным. В него вошли медицинские и социально-демографические факторы. Однако главная задача заключалась не только в выделении факторов риска, но и в оценке роли каждого из них в формировании уровня перинатальной патологии.

Систематизация факторов риска

Первые классификации факторов риска были предложены E. Hickz и J. Goodwin и соавт. Они были относительно просты и состояли всего из двух групп факторов, относящихся к высокому или низкому риску неблагоприятного исхода. Главное достоинство системы J. Goodwin в том, что он учел не только уже известные факторы, но и предположил, что ряд, казалось бы, несвязанных событий может оказывать кумулятивное влияние на течение беременности, создавая угрозу для плода. Система предназначалась для выявления беременных с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода. В том же 1969 г. J. Goodwin, проанализировав данные ряда обзоров о перинатальной смертности, ввел понятия «идеальной беременной» и «беременной высокого риска» (табл. 1).

Таблица 1

Система Goodwin

Было установлено, что больше половины всех случаев перинатальной смертности детей при беременности отмечено у группы женщин «высокого риска», составляющей не более ¹/₃ от общего числа беременных. «Высокий риск» перинатальной патологии для плода во время беременности был определен как увеличение опасности смерти или болезни плода и новорожденного вследствие наличия неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития.

Исследование E. Hickz проводилось у матерей, дети которых погибли в перинатальном периоде. На первое место среди факторов риска автор поставил поздние токсикозы (25,2 %), кровотечения в поздние сроки беременности (19,5 %), многоплодную беременность (13,8 %), несовместимость крови матери и плода (12,6 %), диабет (10 %), тяжелые общие заболевания матери (7 %), прочие факторы (11,9 %). Беременные, имеющие один и более факторов риска, составили 48,5 %. Было проведено сравнение частоты встречаемости антенатальных и интранатальных факторов риска у 1013 матерей с осложненной беременностью, которые были разделены на 3 группы в зависимости от состояния их детей: здоровые, дети с неврологическими нарушениями и перинатально умершие. Основным фактором риска, повышающим число перинатальных потерь, назывались преждевременные роды, поскольку они занимали первое место в структуре причин перинатальной смертности и заболеваемости. Далее, более важными факторами риска для перинатальной заболеваемости по сравнению со смертностью, указывались тяжелая нефропатия, резус-изоиммунизация, наличие мекония в околоплодных водах, тазовое предлежание плода, двойни, диабет у матери, ожирение, возраст старше 30 лет, длительное бесплодие.

Службы перинатологии Англии и Америки для идентификации беременных «высокого риска» выделяют следующие категории факторов: акушерский анамнез, экстрагенитальная патология, акушерские, демографические и другие факторы. Ряд перинатологов составили более подробные модификации факторов риска, включающие вредные привычки родителей, нарушения диеты, условия труда, способ предохранения. Из упомянутых выше систем наибольшее распространение получила методика выявления беременных «высокого риска», предложенная S. Babson и соавт. Авторы представили перечень следующих факторов риска, способствующих повышению частоты перинатальной заболеваемости и смертности:

• наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий, таких как дефектный остеогенез или болезнь Дауна;

• рождение самой матери недоношенной или с дефицитом массы тела. Рождение у данной беременной недоношенного или маловесного ребенка;

• серьезные врожденные аномалии центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, костной системы, аномалии развития легких, заболевания крови, в том числе наследственные анемии;

• социальные проблемы, такие как беременность в подростковом возрасте, наркомания, отсутствие отца;

• отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде;

• возраст моложе 18 или старше 35 лет;

• рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20 % ниже или выше нормы для данного роста;

• пятая и последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет;

• очередная беременность, возникшая в течение 3 месяцев после предыдущей;

• наличие в анамнезе длительного бесплодия или гормональной терапии;

• тератогенное вирусное заболевание в I триместре;

• стрессовые состояния, эмоциональные нагрузки;

• неукротимая рвота беременных;

• наркоз, шоковые состояния, подверженность радиации;

• злоупотребление курением;

• осложнения беременности, настоящей или прошлой: гестоз, отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод;

• многоплодная беременность;

• задержка развития плода;

• отсутствие прибавки в весе или минимальная прибавка;

• неправильное положение плода, тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное положение;

• срок беременности более 42 недель.

Авторы отмечали, что перечисленные факторы риска встречаются у 10–20 % беременных. Для более точного их выявления была предложена комплексная поэтапная оценка отдельных факторов риска, причем не только анамнестических, но и возникших постнатально.

Эта методика включала несколько этапов отбора женщин в группу высокого риска неблагоприятного исхода:

• начальный отбор;

• отбор во время посещений женской консультации;

• отбор во время родов: первый – при поступлении в родовспомогательное учреждение, второй – при поступлении в родильное отделение;

• определение высокого риска в родах для матери и новорожденного;

• послеродовая оценка для матери и новорожденного.

Начальный отбор

Биологические и супружеские факторы

А. Высокий риск

• Возраст матери 15 лет и моложе.

• Возраст матери 35 лет и старше.

• Чрезмерное ожирение.

В. Умеренный риск

• Возраст матери от 15 до 19 лет.

• Возраст матери от 30 до 34 лет.

• Незамужняя.

• Ожирение (вес на 20 % выше нормы).

• Истощение (вес менее 45 кг).

• Рост менее 152 см.

Акушерский анамнез

А. Высокий риск

• Аномалии родовых путей (неполноценность шейки матки, неправильное развитие шейки матки, неправильное развитие матки).

• Два и более абортов в анамнезе.

• Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного в предыдущей беременности.

• Двое преждевременных родов в анамнезе, или рождение доношенных детей с массой менее 2500 г.

• Двое предыдущих детей с массой более 4000 г.

• Злокачественная опухоль у матери.

• Миома матки (15 см и более или подслизистая локализация).

• Кистозные изменения яичников.

• Восемь детей и более.

• Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.

• Эклампсия в анамнезе.

• Наличие у предыдущих детей генетических аномалий или врожденных пороков развития.

• Наличие в анамнезе осложнений, требовавших интенсивной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с родовой травмой.

• Прерывание предыдущей беременности по медицинским показаниям.

В. Умеренный риск

• Одни преждевременные роды в анамнезе, или рождение доношенного ребенка с массой менее 2000 г.

• Один ребенок, рожденный с массой более 4000 г.

• Предыдущие роды, закончившиеся оперативным пособием: кесаревым сечением, акушерскими щипцами, экстракцией за тазовый конец.

• Предыдущие затянувшиеся роды.

• Узкий таз.

• Серьезные эмоциональные проблемы, связанные с предыдущей беременностью или родами.

• Предыдущие операции на матке или шейке матки.

• Число детей от 5 до 8.

• Первичное бесплодие.

• Несовместимость по АВ0 системе в анамнезе.

• Неправильное предлежание плода в предыдущих родах.

• Эндометриоз в анамнезе.

• Беременность, возникшая через 3 месяца или раньше после последних родов.

Медицинский и хирургический анамнез

А. Высокий риск

• Средняя степень гипертонической болезни.

• Заболевание почек средней тяжести.

• Тяжелое сердечное заболевание (II–IV степень сердечной недостаточности) или застойные явления, вызванные сердечной недостаточностью.

• Диабет.

• Удаление желез внутренней секреции в анамнезе.

• Цитологические изменения шейки матки.

• Серповидно-клеточная анемия.

• Наркомания или алкоголизм.

• Наличие в анамнезе туберкулеза или тест ППД (диаметр более 1 см).

• Легочное заболевание.

• Злокачественная опухоль.

• Желудочно-кишечное заболевание или заболевание печени.

• Предшествующая операция на сердце или сосудах.

В. Умеренный риск

• Начальная стадия гипертонической болезни.

• Легкая степень заболевания почек.

• Болезнь сердца легкой степени (I степень).

• Наличие в анамнезе гипертонических состояний легкой степени во время беременности.

• Перенесенный пиелонефрит.

• Диабет (легкая степень).

• Семейное заболевание диабетом.

• Заболевание щитовидной железы.

• Положительные результаты серологического исследования.

• Чрезмерное употребление лекарств.

• Эмоциональные проблемы.

• Наличие серповидных эритроцитов в крови.

• Эпилепсия.

Отбор во время посещений женской консультации, в пренатальном периоде

Ранние сроки беременности

А. Высокий риск

• Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.

• Действие тератогенных факторов (радиации, инфекции, химических агентов).

• Беременность, осложненная иммунизацией.

• Необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде.

• Тяжелая анемия (ниже 90 г/л).

В. Умеренный риск

• Не поддающаяся лечению инфекция мочевыводящих путей.

• Подозрение на внематочную беременность.

• Подозрение на несостоявшийся аборт.

• Тяжелая неукротимая рвота беременной.

• Положительная серологическая реакция на гонорею.

• Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа.

• Вирусное заболевание.

• Влагалищные кровотечения.

• Анемия легкой степени (содержание гемоглобина от 90 до 109 г/л).

Поздние сроки беременности

А. Высокий риск

• Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.

• Тяжелая анемия (ниже 90 г/л).

• Срок беременности более 42,5 недель.

• Тяжелая преэклампсия.

• Эклампсия.

• Тазовое предлежание, если планируются нормальные роды.

• Изоиммунизация умеренной тяжести (необходима внутриматочная трансфузия крови или полное обменное переливание крови плоду).

• Предлежание плаценты.

• Многоводие или многоплодие.

• Внутриутробная гибель плода.

• Тромбоэмболическая болезнь.

• Преждевременные роды (менее 37 недель беременности).

• Преждевременный разрыв плодного пузыря (менее 38 недель беременности).

• Непроходимость родовых путей, вызванная опухолью или другими причинами.

• Преждевременная отслойка плаценты.

• Хронический или острый пиелонефрит.

• Многоплодная беременность.

• Ненормальная реакция на окситоциновый тест.

• Падение уровня эстриола в моче беременной.

В. Умеренный риск

• Гипертоническое состояние во время беременности (легкая степень).

• Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.

• Неустановленное положение плода.

• Необходимость определения степени зрелости плода.

• Переношенная беременность (41–42,5 недель).

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (роды не наступают более 12 ч).

• Возбуждение родов.

• Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.

• Нефиксированные предлежания на 2 недели или меньше до подсчитываемого срока.

Отбор во время родов

А. Высокий риск

• Выявленные ранее факторы, указывающие на высокую степень риска.

• Тяжелая преэклампсия или эклампсия.

• Многоводие или маловодие.

• Амнионит.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек более чем за 24 часа до родов.

• Разрыв матки.

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка плаценты.

• Окрашивание амниотической жидкости меконием.

• Неправильное предлежание.

• Многоплодная беременность.

• Вес плода менее 2000 грамм.

• Вес плода более 4000 грамм.

• Брадикардия у плода (дольше 30 мин).

• Роды в тазовом предлежании.

• Выпадение пуповины.

• Ацидоз у плода (pH 7,25 или меньше в первом периоде родов).

• Тахикардия у плода (дольше 30 мин).

• Дистоция плечиков.

• Предлежащая часть плода, не опустившаяся к моменту родов.

• Утомление матери.

• Ненормальная реакция на окситоциновый тест.

• Падение уровня эстриола в моче беременной.

• Недостаточная или промежуточная степень зрелости плода, установленная при помощи определения лецитин-сфингомиелинового комплекса (индекса) или быстрого исследования сурфоктанта.

В. Умеренный риск

• Гипертензия легкой степени во время беременности.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (более чем за 12 ч до родов).

• Первичная слабость родовой деятельности.

• Вторичная слабость раскрытия шейки матки.

• Промедол (более 200 мг).

• Магния сульфат (более 25 г).

• Роды, длящиеся более 20 ч.

• Продолжительность второго периода родов более 1 ч.

• Клинически узкий таз.

• Медикаментозное возбуждение родов.

• Стремительные роды (менее 3 ч).

• Возбуждение родов как средство выбора.

• Затянувшаяся латентная фаза родов.

• Тетания матки.

• Стимуляция окситоцином.

• Краевая отслойка плаценты.

• Наложение щипцов.

• Вакуум-экстракция плода.

• Общий наркоз.

• Какие-либо нарушения показателей дыхания, пульса и температуры у матери.

• Неправильные сокращения матки.

Критерии риска в постнатальном периоде

А. Высокий риск

• Недоношенность (вес менее 2000 г).

• Количество баллов по шкале Апгар 6 или менее через 5 мин после рождения.

• Реанимация после рождения.

• Аномалии развития плода.

• Синдром дыхательных расстройств.

• Незрелый плод с окрашиванием околоплодных вод меконием.

• Врожденная пневмония.

• Аномалии дыхательной системы.

• Остановка дыхания у новорожденного.

• Другие дыхательные расстройства.

• Гипогликемия.

• Гипокальциемия.

• Крупные врожденные пороки развития, не требующие немедленного вмешательства.

• Застойные явления, вызванные заболеванием сердца.

• Гипербилирубинемия.

• Легкая степень геморрагического диатеза.

• Хромосомные аномалии.

• Сепсис.

• Угнетение центральной нервной системы, длящееся более 24 ч.

• Стойкий цианоз.

• Нарушения мозгового кровообращения или кровоизлияния в мозг.

В. Умеренный риск

• Недостаточная зрелость плода.

• Недоношенность (вес от 2000 до 2500 г).

• Количество баллов по шкале Апгар от 4 до 6 через минуту после рождения.

• Затруднения при кормлении.

• Рождение нескольких новорожденных.

• Преходящее учащение дыхания.

• Гипомагниемия или гипермагниемия.

• Гипопаратиреоидизм.

• Отсутствие прибавки веса.

• Заторможенное состояние или гиперактивность вследствие специфических причин.

• Сердечные аномалии, не требующие немедленной катетеризации.

• Сердечный шум.

• Анемия.

• Угнетение центральной нервной системы, длящееся не менее 24 ч.

Авторы указывали на целесообразность наблюдения беременных «высокого риска» перинатологом с последующим родоразрешением в специализированных центрах.

У беременных с высокой степенью перинатального риска присутствует мультифакторное сочетание, при этом часто наблюдается определенный синергизм между факторами риска, усиливающими их неблагоприятное влияние на мать и плод. Единым выводом всех авторов было выделение группы женщин «высокого риска» с организацией за ними интенсивного наблюдения за состоянием матери и плода буквально с самого начала беременности.

Такая концепция получила подтверждение в Финляндии, где сумели добиться самых низких показателей перинатальной смертности в Европе за счет расширенного дородового обследования беременных, централизации наблюдения за группой повышенного риска в крупных акушерских стационарах, оснащенных современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами, что было отмечено в докладе ВОЗ (Хроника ВОЗ).

Таким образом, сформировалась концепция перинатального риска, направленная на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного, созданная на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, и изучающая особенности течения беременности, характер ее осложнений и означающая планирование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи беременным и детям.

Помимо диспансерных мероприятий одним из вариантов снижения осложнений у контингента высокого перинатального риска был поиск оптимизации методов родоразрешения. Начало этим поискам положило исследование корреляций между степенью перинатального риска и частотой оперативных родоразрешений, проведенное A. Zacutti и др. Автор отмечал, у женщин группы низкого перинатального риска частота оперативных родов составляет 15,6 %, у имеющих его среднюю степень – 23,9 %, а при высокой степени частота возрастает до 30 %. Перинатальные исходы также разнились: из 642 детей, родившихся от матерей с низкой степенью риска, ни один не имел при рождении оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов, в то время как в группе «среднего риска» таких детей было 2,7 %, а в группе «высокого» – 3,6 %. Соответственно изменялись показатели неонатальной заболеваемости, составляя 30%о в группе низкого перинатального риска и 181 ‰ – в группе высокого перинатального риска. Перинатальная смертность в группе низкого риска составила 4 % и возрастала соответственно степени перинатального риска до 90 % в группе высокого.

Балльная оценка факторов риска

При анализе данных для прогнозирования риска было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости. Это влияние интегративно, т. е. их воздействие не является результатом простого суммирования. Поэтому возникла необходимость выявления и изучения комплексного сочетанного действия факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности. В совокупности неблагоприятных факторов было тяжело определить степень влияния одного фактора на другой, их совместное влияние, возможность синергизма или антагонизма факторов. Для решения этой проблемы применяли различные способы количественной оценки факторов с помощью математических систем расчета и с предоставлением высочайшей оценки на высочайший риск. Применение математических расчетов давало возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов для плода при каждом факторе риска, но и получить суммарное выражение действия этих факторов. R. Nesbitt и R. Aubry применили арбитражную систему баллов, где каждый фактор шкалы оценивался определенным количеством баллов в зависимости от его влияния на перинатальный исход. Максимальная оценка равнялась 30 баллам, минимальная – 5. Степень перинатального риска определялась разностью из максимальной оценки – 100 очков минус сумма баллов, полученных пациенткой при скрининге. Чем меньше разность, тем выше степень риска. Таким образом, беременных разделили на 3 группы – высокой, средней и низкой степени риска. Пациентки с разностью 70 и менее относились к высокой, с разностью 70–84 – к средней, с разностью 85 и более – к низкой степени риска. Авторы предлагали обследовать беременных методом балльного скрининга на сроке до 12 недель беременности и повторно в 36 недель. При этом было отмечено, что группа беременных «высокого риска» увеличивается при указанных измерениях с 20 % в начале беременности до 30 % в конце ее. Эти данные о возрастании степени перинатального риска соответственно прогрессированию беременности впоследствии подтвердились исследованиями A. Zacutti.

По аналогичной системе Е. Papiernick и J. Centene, A. Zacutti, F. Coppello был разработан ряд модификаций оценки степени влияния факторов риска на исход родов для плода.