Читать книгу Медицинский ликбез. База - - Страница 10

Но мы немного отвлеклись. Мы говорили о влиянии плацебо-эффекта на течение заболевания. В современных исследованиях на него обязательно делается поправка: контрольная группа обязательно получает плацебо. Причем ничто не должно выдавать в нем пустышку. Плацебо должно быть той же формы, того же цвета и запаха, что и настоящий препарат. Только так ученые могут верно измерить эффект от лекарства. Всё это применимо к так называемым РКИ – рандомизированным контролируемым испытаниям (не пугайтесь, я всё объясню). РКИ – это золотой стандарт исследований в современной медицине. Полностью такие исследования называются еще страшнее: рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания. Звучит сложно и непонятно, согласен. Я сам далеко не сразу понял, что здесь к чему, хоть отдельно взятые слова из определения и звучат знакомо. На самом деле здесь всё максимально просто и логично. Вот смотрите.

«Рандомизированные» – это значит, что в исследовании должно быть несколько групп испытуемых, за состоянием здоровья которых мы будем наблюдать. И эти группы должны быть максимально схожими между собой. Не должно быть такого, чтобы в одной группе были только молодые крепкие спортсмены, а во второй – старики с хроническими заболеваниями и ожирением. Очевидно же, что одно и то же лекарство на таких людей будет действовать по-разному. Молодые, скорее всего, будут лучше переносить заболевание, а старики – хуже. Поэтому для объективности применяется рандомизация, и тогда каждая группа будет равна по составу.

«Двойное слепое испытание» означает, что в нем применено двойное ослепление (внезапно, да?). Это значит, что ни сами участники эксперимента, ни те, кто им выдает лекарство, не знают, дают им испытуемый препарат или пустышку. Существует еще тройное ослепление, когда даже те, кто выдает условные таблетки самим медикам, также не знают, препарат это или плацебо. Такое применяется редко.

Если человек будет знать, что он получает пустышку, у него может не сформироваться эффект плацебо, и тогда мы неверно определим реальную эффективность препарата. Зачем же тогда держать в неведении докторов и медсестер? Это нужно, потому что медики могут неосознанно дать испытуемым понять, что они выдают им пустышку. Кстати, именно поэтому плацебо-эффект может возникать даже у маленьких детей и у животных: они наблюдают за поведением человека, которому они доверяют, и на основании этого ожидают улучшения здоровья. Забегая немного вперед, скажу, что это одна из причин, почему всякая гомеопатия «работает» в педиатрии и ветеринарии. А пока вернемся к нашим РКИ.

Хотя чего там возвращаться, если вам уже и так всё должно быть понятно. «Рандомизированные» означает рандомизацию, т. е. случайный состав групп испытуемых. «Двойные слепые» означает, что испытуемые никак не могут узнать, получают они лекарство или пустышку. А с «плацебо-контролируемыми», думаю, и так всё понятно: эффективность препарата должна сравниваться с эффективностью плацебо.

РКИ – штука крутая, но не всегда и не везде применимая. Когда мы не можем прибегнуть к ним, нас выручают еще два вида исследований: когортные и исследования типа «случай-контроль».

Когортные исследования проводятся следующим образом: мы отбираем группу людей по нужному нам признаку – «когорту» – и решаем, какие показатели мы будем у них наблюдать, и через определенные промежутки времени отслеживаем изменения в этих показателях. Например, отбираем группу молодых вегетарианцев и через каждые пять лет измеряем у них уровень какого-нибудь гемоглобина в крови, а в будущем делаем из этого какие-нибудь выводы.

Исследования типа «случай-контроль» по своей сути очень похожи, но проводятся по обратной схеме. Если в когортных исследованиях мы сначала отбирали людей, а потом смотрели, что с ними будет происходить, то в рамках исследования типа «случай-контроль» мы берем людей, с которыми уже что-то случилось, и смотрим, что у них было помимо этого. Например, отбираем людей с инфарктом миокарда и проверяем, у скольких из них было ожирение.

Виды научных исследований, о которых я вам только что рассказал, не одинаковы по степени эффективности. И на самом деле их существует гораздо больше, а названные мной – лишь ориентир. И качество доказательств, полученных в результате разных видов исследований, тоже будет разным.

Выше всего ценятся РКИ, об этом я уже говорил. Ниже идут когортные исследования, а в самом низу – исследования «случай-контроль». Получается эдакая пирамида, на самом верху которой находится самый надежный источник данных – РКИ, а в основании лежит источник данных куда менее надежный – исследования «случай-контроль». Такая пирамида в максимально упрощенной ее форме называется в медицине «пирамидой доказательности». Дело в том, что ниже разновидности «случай-контроль» располагаются еще несколько способов получения информации, и каждый последующий будет всё менее и менее надежным. Например, описание нескольких клинических случаев. Уровнем ниже будет описание отдельно взятых случаев, а еще ниже – тут многие из вас удивятся – мнения экспертов. Да, мнение самых крутых специалистов, профессоров, гиперсуперпупермегаумных и опытных докторов – это самое днище пирамиды доказательств в медицине! Ниже личного мнения экспертов стоят только испытания на животных или в пробирках (in vitro, что называется).

Как говорится, некоторые доктора десятками лет повторяют одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом. Каждый доктор – это в первую очередь человек. А мы, люди – существа предвзятые, субъективные и вдобавок к этому корыстные. Личное мнение эксперта может быть каким угодно, но если оно не опирается на исследования, то оно ничего не стоит. Когда-то величайшие умы человечества были уверены, что кровопусканием можно лечить пневмонию, а цинга возникает из-за дисбаланса жидкостей в организме, а не из-за нехватки витамина С. Отсюда следует два простых вывода:

1. Если кто-то что-то вам говорит про эффективность или неэффективность метода лечения, он должен предоставить хорошие и внятные доказательства. Те же РКИ или их метаанализы (анализ нескольких РКИ, изучавших одно и то же явление).

2. Если вы сами уверены в эффективности какого-то лекарства, вам стоит перепроверить себя и понять, откуда у вас взялась такая уверенность. Появилась ли она после прочтения научной статьи? Или вы уверены в свой правоте, потому что вас так в детстве бабушка лечила? Привычка проверки своих собственных убеждений и является тем самым критическим мышлением.